Южаков внутриглазная раневая инфекция

Внутриглазная раневая инфекция — одно из наиболее тяжелых осложнений проникающих ранений глаза. Частота ее развития, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах — от 6 до 24 %. Слепота и гибель глаза в результате эндофталь-мита наблюдаются в 60—80 % случаев.

Основными источниками внутриглазной раневой инфекции при проникающих ранениях глаза являются микрофлора ранящего предмета, в том числе внутриглазного инородного тела, а также микроорганизмы, присутствующие в конъюнктивальном мешке. Микробы проникают в полость глазного яблока непосредственно в момент ранения (первичная микробная инвазия), но могут попасть туда спустя некоторое время после травмы (вторичная микробная инвазия). Если в первом случае раневая инфекция развивается, как правило, в первые 2—3 сут после проникающего ранения глаза, то во втором ее клинические признаки могут проявиться в более поздние сроки. Вторичной микробной экзогенной инвазии способствуют недостаточная адаптация краев раны, ее зияние, размозжение краев, случайное ранение фильтрующего рубца, очаги хронической инфекции в организме (кариозные зубы, синуситы) и т. д.

Наиболее часто (до 82,2 % случаев внутриглазного инфекционного поражения) возбудителем раневой инфекции глаза является стафилококк. Другие микроорганизмы значительно реже служат причиной развития данного патологического процесса. Обращают на себя внимание участившиеся в последние годы случаи развития внутриглазной инфекции, вызванной некоторыми палочковидными бактериями и так называемыми слабо- и непатогенными микроорганизмами (сенной палочкой), палочкой ксероза, кишечной и синегнойной палочками, которые раньше редко являлись причиной внутриглазного инфекционного поражения. Следовательно, применительно к глазу деление бактерий на патогенные, слабо- и непатогенные следует считать условным: практически любой микроб, попавший в полость глазного яблока, может вызвать внутриглазное гнойное воспаление.

Немаловажное значение имеют локализация и величина проникающей раны глазного яблока, выпадение и ущемление в ране внутренних оболочек, наличие внутриглазного инородного тела, кровоизлияния в полость глаза, сочетание травмы глазного яблока с повреждением его защитного аппарата. Выявлено закономерное увеличение частоты развития гнойных иридоциклитов и особенно эндо- и панофтальмитов в тех случаях, когда ранение переднего отдела глазного яблока сопровождается внедрением инородного тела, выпадением и ущемлением внутренних оболочек.

Внутриглазной инфекционный процесс, как правило, начинается с развития экссудативного гнойного воспаления ресничного тела и радужки с последующим формированием абсцесса стекловидного тела и вовлечением в процесс сетчатки, хориоидеи и склеры. Эндо- и панофтальмит могут быть последовательно развивающимися стадиями внутриглазного гнойного процесса.

Гнойный иридоциклит начинается с возникновения сильных болей в глазу, соответствующей половине головы и при пальпации глаза в области цилиарного тела. К ним быстро присоединяется перикорнеальная инъекция сосудов, появляются экссудат гнойного характера, гипопион, преципитаты на задней поверхности роговицы. Легко образуются задние синехии. В случае проведения адекватной консервативной терапии иридоциклит быстро купируется, но иногда он принимает затяжной характер, приводя к прогрессирующему ухудшению зрительных функций. В связи с обилием белкового экссудата, набуханием травмированного хрусталика, образованием передних и задних синехий нарушается гидродинамика глаза, развивается вторичная глаукома.

Эндофтальмит — гнойное воспаление в стекловидном теле — наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Клинические признаки эндофтальмита — быстро нарастающие гиперемия и отек век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и слезотечением. Вместо яркого розового рефлекса непосредственно за хрусталиком видно желтовато-серое содержимое стекловидного тела (рис. 23.13). Это скопление гнойного экссудата (абсцесс стекловидного тела. Глаз становится гипотоничным, резко снижается зрение, вплоть до слепоты. У большинства больных отмечаются субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение процентного содержания нейтрофилов и увеличение СОЭ.

Степень выраженности эндофтальмита различна, иногда происходит полное расплавление роговицы и хрусталика. В ряде случаев очаговые эндофтальмиты могут быть следствием воспаления вокруг разрушенного хрусталика, железо- или, чаще, медьсодержащего осколка. Инфекция, развивающаяся после проникающих ранений в заднем отрезке глаза, по внутренним оболочкам распространяется на значительном протяжении, вовлекая в процесс и передние отделы сосудистого тракта. Прогноз относительно зрения всегда крайне неблагоприятный.

Контроль за динамикой изменений в стекловидном теле и сетчатке проводят с помощью исследования в проходящем свете, биомикроскопии, ультразвукового сканирования и электрофизиологических исследований.

Панофтальмит — это острое гнойное воспаление, охватывающее все среды и оболочки глаза, в том числе склеру. Оно быстро переходит на мягкие ткани орбиты, при этом всегда существует угроза распространения инфекции в мозг.

Пациента беспокоят не только сильные боли в глазу и голове, но и общая слабость, повышение температуры. Значительно выражен отек век и конъюнктивы. Отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазной щели (хемоз), веки не смыкаются. Вследствие отека и воспалительной реакции тканей орбиты возникает экзофтальм. Роговица мутная, передняя камера заполнена гноем, другие отделы глаза не посматриваются. Он не реагирует на свет. Процесс всегда заканчивается гибелью глаза и крайне опасен для жизни пациента.

Профилактика внутриглазной инфекции после проникающих ранений глаза. Большое значение имеет оказание квалифицированной помощи пострадавшим с травмами глаза в ранние сроки. При выполнении первичной хирургической обработки ран глазного яблока в 1-е сутки после травмы инфекционные осложнения развиваются у 3—4 % пострадавших. Если же хирургическую обработку производят на 2-е сутки или позднее, частота развития внутриглазной инфекции значительно увеличивается, составляя 20 % и выше.

Микробиологические исследования позволяют выявить потенциального возбудителя инфекции и установить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Лечение, особенно в случаях распространения ее на задний отдел представляет значительные трудности. Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим антибиотикам и сульфаниламидам, обусловливает нередко отсутствие эффекта от проводимой терапии. Несмотря на самое энергичное лечение эндофтальмита, нередко ситуация заканчивается не только функциональной, но и анатомической гибелью глаза. При переходе эндофтальмита в панофтальмит целью лечебных мероприятий уже является профилактика менингита. Неудачи терапии эндофтальмита заключаются в трудности создания терапевтической концентрации антибиотиков в заднем отделе глазного яблока (из-за гематоофтальмического барьера).

Длительное время лечение внутриглазного гнойного воспаления после травм ограничивалось применением антибиотиков в виде инстилляций, местных инъекций на фоне парентерального их назначения, а интравитреальное введение считалось опасным. На сегодняшний день уточнены нетоксичные дозы антибиотиков для интравитреального введения.

Инстилляции дают мизерное проникновение антибиотиков в переднюю камеру, а тем более в стекловидное тело. Частые, каждые 15-20 минут, закапывания антибиотиков поддерживают минимальную терапевтическую дозу в передней камере более длительное время. Лучше использовать мази, лекарственные пленки.

Субконъюнктивальные инъекции не должны быть единственным методом лечения. В/венное и в/мышечное введение не всегда дают жедаемое проникновение в глаз антибиотиков. В/артериальное введение возможно при катетеризации надглазничной артерии. Эндолимфатическое введение антибиотиков. Интравитреальные инъекции. По мнению многих авторов наиболее эффективным методом лечения развившегося эндофтальмита является витрэктомия. Известное правило гнойной хирургии – разрез и дренирование абсцесса любой локализации.

Аминогликозиды – стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Сочетаются с цефалоспоринами. Гентамицин антагонист с левомицетином.

Тобрамицин вводят 3 мг/кг в сутки в/в, в/м. Под конъюнктиву 20-40 мг. Интравитреально 200 мкг. Амикацин менее токсичен, чем гентамицин. Назначают 7,5 мг/кг в сутки; под конъюнктиву – 25 мг. Интравитреально 400 мкг. Нетилмицин 3-7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Интравитреально 250 мкг. Гентамицин под конъюнктиву 10-40 мг, интравитреально 0,1мг/0,1 мл NaCl.

Пенициллины. (Ампициллин, Карбенициллин, Метициллин, Пенициллин G). Пенициллин G под конъюнктиву 500000-1000000 ЕД в комбинации с эпинефрином 1:1000.Во время витрэктомии в инфузионный раствор добавляют его в дозе 80 мгк/мл. Метициллин 4-6 г в сутки. Под конъюнктиву 40-100 мг. Интравитреально 10 мкг/мл. Оксациллин – под конъюнктиву 500 мг. Интравитреально 500 мкг. Клоксациллин 2-4 г в сутки, местно в виде 10% глазных капель. Ампициллин от 2-4 до 12 г в сутки. Под конъюнктиву 2,5-250 мг. Интравитреально 10 мг.

Цефалоспорины. (Цефазолин, Цефатоксим, Цефалотин, Моксалактам). Цефазолин в/м и в/в по 0,5 г каждые 8 часов. Под конъюнктиву 50-100 мг. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Интравитреально 2,25 мг. Цефотаксим под конъюнктиву 100 мг, интравитреально 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и в/венного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин под конъюнктиву 75 мг. Интравитреально 1,5 мг.

Кортикостероиды в лечении эндофтальмита. Интравитреально 400 мкг-1 мг дексаметазона.

Скальпированное ранение роговицы – неполное отделение более или менее толстого пласта поверхностной ткани. Если лоскут невелик, но имеет тенденцию к заворачиванию, т.е. не лежит в раневом ложе, то после эпибульбарной анестезии достаточно отвернуть его и промыть дезинфицирующим раствором обе стромальные поверхности, уложить в раневое ложе и надеть мягкую гидрогелевую контактную линзу. Если лоскут большой, то удержать его на месте без швов, особенно если к моменту обработки наступил уже заметный отек, удается редко. В зависимости от характера раны накладывают либо непрерывный шов с погружением его концов в толщу неповрежденной роговицы, либо узловые швы.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОФТАЛЬМИТА

Аминогликозиды – стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Сочетаются с цефалоспоринами. Гентамицин антагонист с левомицетином.

Тобрамицин вводят 3 мг/кг в сутки в/в, в/м. Под конъюнктиву 20-40 мг. Интравитреально 200 мкг. Амикацин менее токсичен, чем гентамицин. Назначают 7,5 мг/кг в сутки; под конъюнктиву – 25 мг. Интравитреально 400 мкг. Нетилмицин 3-7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Интравитреально 250 мкг. Гентамицин под конъюнктиву 10-40 мг, интравитреально 0,1мг/0,1 мл NaCl.

Пенициллины. (Ампициллин, Карбенициллин, Метициллин, Пенициллин G). Пенициллин G под конъюнктиву 500000-1000000 ЕД в комбинации с эпинефрином 1:1000.Во время витрэктомии в инфузионный раствор добавляют его в дозе 80 мгк/мл. Метициллин 4-6 г в сутки. Под конъюнктиву 40-100 мг. Интравитреально 10 мкг/мл. Оксациллин – под конъюнктиву 500 мг. Интравитреально 500 мкг. Клоксациллин 2-4 г в сутки, местно в виде 10% глазных капель. Ампициллин от 2-4 до 12 г в сутки. Под конъюнктиву 2,5-250 мг. Интравитреально 10 мг.

Цефалоспорины. (Цефазолин, Цефатоксим, Цефалотин, Моксалактам). Цефазолин в/м и в/в по 0,5 г каждые 8 часов. Под конъюнктиву 50-100 мг. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Интравитреально 2,25 мг. Цефотаксим под конъюнктиву 100 мг, интравитреально 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и в/венного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин под конъюнктиву 75 мг. Интравитреально 1,5 мг.

Кортикостероиды в лечении эндофтальмита. Интравитреально 400 мкг-1 мг дексаметазона.

Оглавление диссертации Карякина, Светлана Ивановна :: 2003 :: Москва

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении эндофтальмитов. 10

1.2. Классификация, этиопатогенез эндофтальмитов. 11

1.3. Морфологическая характеристика внутриглазных гнойных процессов. 16

1.4. Клинико-анатомическая особенность и микробиологическая диагностика эндофтальмитов. 19

1.5. Практическое значение применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения внутриглазных инфекционных осложнений. 23

ГЛАВА II. Материалы и методы клинического и экспериментального исследований

2.1. Клинические исследования. 30

2.1.1. Характеристика клинического материала. 30

2.1.2. Методика клинического и специального обследования больных. 32

2.2. Экспериментальные исследования. 34

2.2.1. Изучение токсического действия ванкомицина, амикацина, офлоксацина на ткани глаза, а также комбинированного применения ванкомицина и амикацина. 35

2.2.2. Изучение действия антибиотиков в условиях экспериментального экзогенного эндофтальмита 36

2.2.3. Введение растворов в глаза кроликов 37 -

2.2.4. Патоморфологические исследования. 38

ГЛАВА III. Клинический анализ больных (собственные исследования). 39

ГЛАВА IV. Экспериментальное исследование токсического действия антибактериальных препаратов на ткани глаза

4.1. Клинико-морфологические исследования. 50

4.1.1. Изучение токсического действия ванкомицина при интравитреальном введении. 50

4.1.2. Изучение токсического действия офлоксацина при интравитреальном введении. 52

4.1.3. Изучение токсического действия амикацина при интравитреальном введении. 54

4.1.4. Изучение токсического действия комбинации антибиотиков. Интравитреальное введение ванкомицина и амикацина. 56

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Карякина, Светлана Ивановна, автореферат

Актуальность проблемы. Одним из наиболее опасных и грозных осложнений проникающих ранений глаза с внедрением инородного тела и операций со вскрытием фиброзной оболочки глаза является развитие внутриглазной инфекции, оказывающей существенное неблагоприятное влияние на течение и исход травмы глаза. Проблема диагностики, лечения и профилактики внутриглазной инфекции постоянно находится в центре внимания офтальмологов. Актуальность данной проблемы обуславливается тяжестью развития инфекционных процессов, нередко приводящих не только к утрате зрительных функций, но и к потере самого глаза как анатомического органа. (18,41,111)

По данным литературы, частота развития внутриглазной инфекции, после прободных травм глаза колеблется от 6.6% до 18.6% случаев. Частота послеоперационного эндофтальмита варьирует от 0.05% до 5%. Последствием инфекционных осложнений травм глаза является слепота, при этом сохранение глаза как косметического органа отмечается в 43.0-60%, субатрофия глазного яблока - в 25-35% и энуклеация глаза - в 10.0-40.0%. Преобладание среди пострадавших лиц мужского пола работоспособного возраста придает этой проблеме социальный характер. (3,16,18)

В последние годы наметилась тенденция к росту глазного травматизма, в связи с чем травмы, как причина инвалидности по зрению, вышла на одно из первых мест - 22,8% первичных инвалидов по зрению. По данным Южакова A.M., (1991) ежегодно в лечебных учреждениях России лечатся около 100000 пациентов с внутриглазной инфекцией, большая часть которых становиться инвалидами по зрению, причем 85,2% из них составляют высококвалифицированные специалисты.(23,66,96) Это обуславливает особую актуальность проблем офтальмотравматологии в настоящее время, предъявляя повышенные требования к качеству оказания неотложной помощи при повреждении глаза. (Гундорова Р.А., Степанов А.В. ,1995).

В клинической офтальмологии при лечении внутриглазной бактериальной инфекции применяют различные методы введения антибактериальных препаратов. При применении антибиотиков можно отметить три основных метода их введения: медикаментозный, хирургический, комбинированный.

В зависимости от отдела, который поражается бактериальной инфекцией, все способы лечения внутриглазной инфекции условно можно разделить на две группы: лечение гнойной инфекции переднего отдела глаза (гнойная язва роговицы, гнойный иридоциклит) и лечение инфекции заднего отрезка глаза (эндофтальмит). Своевременное и адекватное лечение бактериальной инфекции переднего отрезка глаза является надежной профилактикой развития той или иной формы эндофтальмита. Однако наибольшие трудности для лечения представляет поражение инфекцией заднего отдела глаза. Наиболее эффективным методом лечения эндофтальмита, в настоящее время, остается закрытая субтотальная витрэктомия с введением антибактериальных препаратов в полость глаза. (3,29,122,133,148,190) Удаление инфильтрированного гноем стекловидного тела устраняет мощные медиаторы воспаления, создает более благоприятные условия для действия естественных защитных механизмов. При этом улучшаются условия для антибиотикотерапии за счет равномерного распределения препаратов во внутриглазных средах. В ходе витрэктомии удаляется патологический субстрат, снижается повреждающее действие микробных протеаз на сетчатку, аспирированное стекловидное тело используется для бактериологических и цитологических исследований. (149,177)

Когда речь идет о больных с инфекционной патологией, к числу наиболее применяемых лекарственных препаратов, относятся антибиотики. Несмотря на определенные успехи при лечении эндофтальмитов, частота неблагоприятных исходов остается довольно высокой. В последние годы отмечено появление все большего числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. К этому привело бесконтрольное часто нерациональное применение лекарственных препаратов. В зарубежной литературе первостепенное место при лечении посттравматической и послеоперационной внутриглазной инфекции, которая вызывается грамположительными микроорганизмами, отводится антибиотику группы гликопептидов - ванкомицину. При инфекционном процессе, вызванном грамотрицательными микробами, предпочтение отдается препарату группы аминогликозидов - амикацину. В настоящее время данный препарат является предпочтительнее гентамицина, так как менее токсичен для сетчатки. Широко применяются за рубежом комбинации этих препаратов, что диктуется необходимостью воздействия на грамположительную и на грамотрицательную микробную флору. В последнее время за рубежом ведутся экспериментальные исследования по применению синтетического антибиотика, относящегося к фторхинолонам - офлоксацина для профилактики и лечения внутриглазных бактериальных инфекций. (109,143,147,156,204,218)

Необходимость внедрения в офтальмологическую практику современных антибактериальных препаратов, преодолевающих основные механизмы резистентности требует детального экспериментального изучения их эффективности и переносимости, что и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы: Экпериментальное обоснование возможности применения и сравнительная оценка эффективности ванкомицина, амикацина и офлоксацина, а также их комбинаций при лечении и профилактике экзогенного бактериального эндофтальмита на животных. Задачи:

1. Выявить частоту, этиологическую структуру внутриглазных инфекций, у больных с различными ранениями глазного яблока и послеоперационными осложнениями, наблюдавшихся в Офтальмологической клинической больнице в период с 1997 по 1999 годы, а также оценить антибиотикочувствильность выделенных возбудителей.

2. Изучить в эксперименте клинико-гистологичекие особенности действия на внутриглазные структуры интравитреального применения различных доз ванкомицина, амикацина, офлоксацина.

3. Изучить эффективность применения нетоксичных для тканей глаза доз антибактериальных препаратов в условиях экспериментального экзогенного эндофтальмита, вызванного грамположительной и грамотрицательной микрофлорой.

4. Изучить эффективность применения нетоксичных для тканей глаза доз антибактериальных препаратов в условиях экспериментального экзогенного эндофтальмита, вызванного микстинфекцией.

5. Обосновать оптимальные режимы интравитреального введения антибактериальных препаратов для лечения и профилактики внутриглазных инфекций.

• Показана высокая терапевтическая эффективность ванкомицина при эксперментальном экзогенном эндофтальмите, вызванном метициллинустойчивым стафилококком.

• Выявлена эффективность амикацина в терапевтической дозе при экспериментальном экзогенном заражении глаз кишечной палочкой.

• Показана высокая терапевтическая эффективность комбинации ванкомицина и амикацина при экспериментальном экзогенном эндофтальмите, вызванном смешанной (стафилококково - эшерихиозной) инфекцией.

• Выявлены и изучены клинико-гистологические особенности действия на тканевые структуры глазного яблока различных доз ванкомицина, офлоксацина, амикацина, введенных в стекловидное тело, проявляющиеся в макулярных инфарктах, субретинальных кровоизлияниях и тракционных отслойках сетчатки.

Практическая значимость работы:

• Обоснованы режимы введения ванкомицина и амикацина, а также их комбинации, обеспечивающие клинический эффект и не обладающие токсическими воздействиями на внутриглазные структуры.

• На модели экзогенного бактериального эндофтальмита, вызванного грамотрицательной, грамположительной микрофлорой и микстинфекцией, показана эффективность интравитреального способа введения ванкомицина, офлоксацина, амикацина.

• Определены терапевтически эффективные дозы антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекционных бактериальных осложнений в офтальмологической практике.

• Даны рекомендации о применении антибактериальных препаратов, об их терапевтических дозах, в зависимости от видовой принадлежности микроорганизмов, вызвавших внутриглазной инфекционный процесс.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение чувствительности к химиопрепаратам микрорганизмов, выявленных при клиническом анализе случаев внутриглазной инфекции, обуславливает целесообразность поиска и применение наиболее современных антибактериальных препаратов с широким спектром действия для профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции.

2. Клиническая и морфологическая оценка токсического влияния ванкомицина, амикацина, офлоксацина при инъекционном введении в глаза кроликов свидетельствует о том, что степень токсичности определяется дозой антибиотика: 1мг ванкомицина, 0.4мг амикацина, 0.15 мг офлоксацина не оказывают при этом токсического действия на тканевые структуры глаза. Растворы с большей дозой оказывают выраженное повреждающее действие, что доказано экспериментально. Внутриглазные инъекции антибиотиков: 1 мг ванкомицина, 0.4 мг амикацина, 0.15 мг офлоксацина оказывают высокий профилактический и лечебный эффект в условиях экспериментального экзогенного бактериального эндофтальмита.

3. Оптимальными терапевтическими дозами антибиотиков, вводимых в стекловидное тело для профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции и не оказывающими токсического влияния на ткани глаза, являются: 1 мг ванкомицина, 0.4 мг амикацина, 0.15 мг офлоксацина.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты проведенных экспериментальных исследований, подтвержденные клинико-гистологически, являются обоснованием целесообразности для проведения клинических испытаний с применением раствора ванкомицина и амикацина в дозах, не являющихся токсичными для внутриглазных структур.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Ожидаемое поступление (если вы сделаете заказ прямо сейчас): 17.04.2020; планируемая отправка: 20.04.2020

Ожидаемое поступление (если вы сделаете заказ прямо сейчас): 22.04.2020; планируемая отправка: 23.04.2020

Освещены вопросы этиологии и патогенеза посттравматического инфекционного воспалительного процесса после прободного ранения глазного яблока, приведены клинические формы гнойных осложнений и современная классификация внутриглазной инфекции. Рассмотрены методы диагностики, лечения и профилактики внутриглазной раневой инфекции. Для врачей-офтальмологов и студентов медицинских ВУЗов.

Издательство:	МИА
Дата выхода:	ноябрь 2007
ISBN:	5-89481-519-3
Тираж:	3 000 экземпляров
Объём:	240 страниц
Размеры(высота, ширина), см:	20 x 13
Обложка:	твёрдая

Специалисты из медицинской школы Стэнфорда рассказывают о влиянии микрофлоры на наше здоровье, самочувствие и вес. Микробы живут на Земле миллиарды лет. На одной нашей руке их больше, чем людей на земле. Когда-то они искали в человеке пищу и убежище, но в процессе эволюции стали частью нашего метаболизма. Сотрудники медицинской школы Стэнфордского университета расскажут, как эта древняя и чрезвычайно.

Издательство: Манн, Иванов и Фербер
Дата выхода: февраль 2019

После изнасилования в гостиничном номере, где останавливалась во время научной конференции, врач-психиатр Эмма Штайн больше не выходит из дома. Она единственная из нескольких жертв маньяка-психопата осталась в живых и боится, что преступник снова настигнет ее, чтобы завершить свое страшное дело. Доведенная до паранойи, в безопасности Эмма чувствует себя только в своем маленьком особняке на окраине.

Производитель: Центрполиграф
Дата выхода: сентябрь 2017

Пропал миллиардер Рассел Пикет, и за любую помощь в его поисках объявлено солидное вознаграждение. Именно тогда Дейзи вместе с лучшей подругой Азой Холмс решают найти его во что бы то ни стало. Но для Азы это приключение грозит стать настоящим испытанием. Ведь ей придется общаться с людьми — а наедине с собой быть куда приятнее. Думать о других — но ей сложно отделаться от собственных навязчивых мыслей. И.

Издательство: АСТ
Дата выхода: декабрь 2018

Счастье начинается в детстве, а правильное воспитание — с правильной книги. Эта книга станет для родителей той самой волшебной палочкой, благодаря которой в семье появятся гармония и взаимопонимание. Как преодолеть детские страхи, неуверенность и трудности общения, справиться с эмоциями и агрессией, развить самостоятельность и мотивацию? Самые важные секреты волшебного воспитания без криков.

Издательство: АСТ
Дата выхода: февраль 2019

Лечение, особенно в случаях распространения ее на задний отдел представляет значительные трудности. Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим антибиотикам и сульфаниламидам, обусловливает нередко отсутствие эффекта от проводимой терапии. Несмотря на самое энергичное лечение эндофтальмита, нередко ситуация заканчивается не только функциональной, но и анатомической гибелью глаза. При переходе эндофтальмита в панофтальмит целью лечебных мероприятий уже является профилактика менингита. Неудачи терапии эндофтальмита заключаются в трудности создания терапевтической концентрации антибиотиков в заднем отделе глазного яблока (из-за гематоофтальмического барьера).

Длительное время лечение внутриглазного гнойного воспаления после травм ограничивалось применением антибиотиков в виде инстилляций, местных инъекций на фоне парентерального их назначения, а интравитреальное введение считалось опасным. На сегодняшний день уточнены нетоксичные дозы антибиотиков для интравитреального введения.

Инстилляции дают мизерное проникновение антибиотиков в переднюю камеру, а тем более в стекловидное тело. Частые, каждые 15-20 минут, закапывания антибиотиков поддерживают минимальную терапевтическую дозу в передней камере более длительное время. Лучше использовать мази, лекарственные пленки.

Субконъюнктивальные инъекции не должны быть единственным методом лечения. В/венное и в/мышечное введение не всегда дают жедаемое проникновение в глаз антибиотиков. В/артериальное введение возможно при катетеризации надглазничной артерии. Эндолимфатическое введение антибиотиков. Интравитреальные инъекции. По мнению многих авторов наиболее эффективным методом лечения развившегося эндофтальмита является витрэктомия. Известное правило гнойной хирургии – разрез и дренирование абсцесса любой локализации.

Аминогликозиды – стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Сочетаются с цефалоспоринами. Гентамицин антагонист с левомицетином.

Тобрамицин вводят 3 мг/кг в сутки в/в, в/м. Под конъюнктиву 20-40 мг. Интравитреально 200 мкг. Амикацин менее токсичен, чем гентамицин. Назначают 7,5 мг/кг в сутки; под конъюнктиву – 25 мг. Интравитреально 400 мкг. Нетилмицин 3-7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Интравитреально 250 мкг. Гентамицин под конъюнктиву 10-40 мг, интравитреально 0,1мг/0,1 мл NaCl.

Пенициллины. (Ампициллин, Карбенициллин, Метициллин, Пенициллин G). Пенициллин G под конъюнктиву 500000-1000000 ЕД в комбинации с эпинефрином 1:1000.Во время витрэктомии в инфузионный раствор добавляют его в дозе 80 мгк/мл. Метициллин 4-6 г в сутки. Под конъюнктиву 40-100 мг. Интравитреально 10 мкг/мл. Оксациллин – под конъюнктиву 500 мг. Интравитреально 500 мкг. Клоксациллин 2-4 г в сутки, местно в виде 10% глазных капель. Ампициллин от 2-4 до 12 г в сутки. Под конъюнктиву 2,5-250 мг. Интравитреально 10 мг.

Цефалоспорины. (Цефазолин, Цефатоксим, Цефалотин, Моксалактам). Цефазолин в/м и в/в по 0,5 г каждые 8 часов. Под конъюнктиву 50-100 мг. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Интравитреально 2,25 мг. Цефотаксим под конъюнктиву 100 мг, интравитреально 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и в/венного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин под конъюнктиву 75 мг. Интравитреально 1,5 мг.

Кортикостероиды в лечении эндофтальмита. Интравитреально 400 мкг-1 мг дексаметазона.

Скальпированное ранение роговицы – неполное отделение более или менее толстого пласта поверхностной ткани. Если лоскут невелик, но имеет тенденцию к заворачиванию, т.е. не лежит в раневом ложе, то после эпибульбарной анестезии достаточно отвернуть его и промыть дезинфицирующим раствором обе стромальные поверхности, уложить в раневое ложе и надеть мягкую гидрогелевую контактную линзу. Если лоскут большой, то удержать его на месте без швов, особенно если к моменту обработки наступил уже заметный отек, удается редко. В зависимости от характера раны накладывают либо непрерывный шов с погружением его концов в толщу неповрежденной роговицы, либо узловые швы.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОФТАЛЬМИТА

Аминогликозиды – стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Сочетаются с цефалоспоринами. Гентамицин антагонист с левомицетином.

Тобрамицин вводят 3 мг/кг в сутки в/в, в/м. Под конъюнктиву 20-40 мг. Интравитреально 200 мкг. Амикацин менее токсичен, чем гентамицин. Назначают 7,5 мг/кг в сутки; под конъюнктиву – 25 мг. Интравитреально 400 мкг. Нетилмицин 3-7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Интравитреально 250 мкг. Гентамицин под конъюнктиву 10-40 мг, интравитреально 0,1мг/0,1 мл NaCl.

Пенициллины. (Ампициллин, Карбенициллин, Метициллин, Пенициллин G). Пенициллин G под конъюнктиву 500000-1000000 ЕД в комбинации с эпинефрином 1:1000.Во время витрэктомии в инфузионный раствор добавляют его в дозе 80 мгк/мл. Метициллин 4-6 г в сутки. Под конъюнктиву 40-100 мг. Интравитреально 10 мкг/мл. Оксациллин – под конъюнктиву 500 мг. Интравитреально 500 мкг. Клоксациллин 2-4 г в сутки, местно в виде 10% глазных капель. Ампициллин от 2-4 до 12 г в сутки. Под конъюнктиву 2,5-250 мг. Интравитреально 10 мг.

Цефалоспорины. (Цефазолин, Цефатоксим, Цефалотин, Моксалактам). Цефазолин в/м и в/в по 0,5 г каждые 8 часов. Под конъюнктиву 50-100 мг. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Интравитреально 2,25 мг. Цефотаксим под конъюнктиву 100 мг, интравитреально 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и в/венного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин под конъюнктиву 75 мг. Интравитреально 1,5 мг.

Кортикостероиды в лечении эндофтальмита. Интравитреально 400 мкг-1 мг дексаметазона.