Зоткин евгений германович остеопороз

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: остеопороз, дженерики, золедроновая кислота, Резокластин

Остеопороз (ОП) считается одним из самых распространенных хронических заболеваний костно-мышечной системы, поражающим как женщин, так и мужчин старшего возраста.

Эпидемиология остеопороза

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах и регионах, свидетельствуют о высокой заболеваемости ОП. Реальную картину распространенности ОП в популяции удалось установить благодаря внедрению в клиническую практику денситометрии.

Так, в США около 55% лиц старше 50 лет имеют низкие показатели минеральной плотности костной ткани (МПК). При этом согласно прогнозу количество больных ОП к 2020 г. вырастет примерно в 1,5 раза [1], что обусловлено старением населения.

ОП в России выявляется в среднем у 30,5–33,1% женщин и у 22,8–24,1% мужчин старше 50 лет, что составляет более 10 млн человек [2].

Эпидемиология остеопоротических переломов

Низкоэнергетические переломы рассматриваются не только как основное проявление ОП, но и как его осложнение.

Частота переломов в популяции достаточно хорошо изучена. Крупное эпидемиологическое исследование EVOS ( European Vertebral Osteoporosis Study ) показало, что распространенность вертебральных переломов среди жителей Европы составляет 11,5% у женщин в возрасте 50–54 лет и достигает 34,8% в возрастной категории 75–79 лет [3]. Установлено, что частота вертебральных переломов у мужчин и женщин в возрасте 65–69 лет примерно одинаковая – 12–13%. Однако среди лиц более старшего возраста таковые преобладали у женщин. Этот факт может быть обусловлен более высокой продолжительностью жизни женщин по сравнению с мужчинами.

По данным литературы, около 40% женщин в возрасте старше 50 лет в будущем будут иметь хотя бы один вертебральный перелом [4]. При этом потенциальный риск перелома бедра у женщин старше 50 лет составляет 17,5%, а перелома костей предплечья – 16%. Среди мужчин расчетные показатели составили 6 и 2,5% соответственно.

Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что частота вертебральных переломов зависит не только от пола и возраста, но и этнической принадлежности и места проживания. Так, распространенность позвоночных переломов выше у белых американцев, немцев, шведов. Самая низкая частота переломов отмечена среди финнов и испанцев.

Единственное проспективное популяционное исследование, проведенное в России, показало, что частота новых случаев вертебральных переломов в год составляет 5,9% у мужчин и 9,9% у женщин 50 лет и старше [5].

Факторы риска снижения МПК

Факторы риска снижения МПК представлены в таблице. Именно на основании выявления факторов риска ОП следует направлять пациентов на денситометрию. Необходимо отметить, что МПК в отсутствие низкоэнергетических переломов в анамнезе является лучшим предиктором переломов.

Факторы риска переломов

Низкая МПК не единственный фактор риска переломов. В настоящее время для расчета абсолютного риска переломов во многих странах принята модель FRAX, позволяющая оценить вероятность развития переломов (перелома бедра и всех основных остеопоротических переломов) в течение последующих десяти лет жизни.

Стратегия лечения

Учитывая высокую медико-социальную значимость ОП, несколько десятков лет назад стали разрабатывать лекарственные методы лечения, направленные на укрепление костной ткани и повышение ее качества.

Опыт клинического применения антиостеопоротических лекарственных средств антирезорбтивного (антикатаболического) или анаболического действия позволяет утверждать, что ОП – курабельное заболевание. Это означает, что в подавляющем большинстве случаев на фоне применения антиостеопоротических препаратов наблюдается увеличение МПК. Повышение МПК ассоциируется со снижением риска переломов.

Однако переносить результаты, полученные в ходе клинических исследований, на практику достаточно сложно: снижение риска переломов не всегда приводит к достижению основной цели лечения – отсутствию переломов. Снижение относительного риска остеопоротических переломов не тождественно излечению или выздоровлению.

В то же время благодаря арсеналу доступных методов лечения ОП в большинстве случаев удается достичь значений МПК, соответствующих возрастной норме. Иными словами, Z-критерий, указывающий на разницу между значением МПК у конкретного пациента и возрастным референтным показателем, стремится к нулю (в стандартном отклонении) или к 100%.

Одним из первых методов лечения ОП стала заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами. Крупномасштабные исследования подтвердили эффективность такого подхода: в первые несколько лет происходило повышение МПК. Получены также данные о снижении относительного риска переломов позвоночника и некоторых периферических переломов, включая перелом бедра [6]. Однако после прекращения терапии эстрогенами МПК вновь снижалась. Кроме того, продолжительность ЗГТ имеет возрастные ограничения.

Необходимо отметить, что эффективность ЗГТ доказать достаточно сложно, поскольку пик остеопоротических переломов приходится на 65–75 лет, когда ЗГТ уже не применяется.

Существуют также опасения в отношении использования эстрогенов из-за повышения риска развития некоторых онкологических заболеваний у женщин (инвазивный рак молочной железы, рак яичников).

Поскольку в ранний период менопаузы значительно ускоряется костная резорбция, осуществлялся поиск лекарственных средств, способных ее затормозить. В конце 1960-х гг. появился первый специфический препарат для лечения остеопороза – кальцитонин лосося. Однако впоследствии выяснилось, что он уступает по эффективности новому классу препаратов – бисфосфонатам.

На фармацевтический рынок для лечения ОП были одновременно выведены два препарата: алендронат и ризедронат. Ранее бисфосфонаты применялись при метастазах в кость и миеломной болезни.

Преимущества бисфосфонатов оказались неоспоримы. Во-первых, клинические исследования подтвердили их высокую эффективность. Результаты многочисленных метаанализов, систематических обзоров, рандомизированных клинических исследований свидетельствовали о том, что длительное применение антиостеопоротических препаратов у пациентов с диагнозом ОП приводит к снижению риска переломов проксимального отдела бедренной кости в среднем на 30–40%, вертебральных переломов – на 40–75%, основных остеопоротических переломов – на 20–30%. Относительный риск переломов снижался достаточно быстро. Уже через год от начала терапии достоверно уменьшался риск компрессионных переломов позвонков. К третьему году непрерывного использования антиостеопоротических препаратов достоверно снижался риск переломов бедра и других невертебральных переломов. Во-вторых, пероральные бисфосфонаты обладали хорошей переносимостью. Частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта была низкой. В-третьих, удобство применения (один раз в неделю) способствовало сохранению высокой приверженности пациентов лечению. В-четвертых, стоимость лечения ОП бисфосфонатами оказалась невысокой, особенно в последние два десятилетия, когда на фармацевтическом рынке появились дженерики алендроната и ризедроната.

Трудности в лечении постменопаузального ОП появились тогда, когда была зафиксирована плохая переносимость пероральных бисфосфонатов. На фоне проводимой терапии на первый план вышли такие нежелательные явления, как эзофагит и гастрит, сопровождающиеся болями в эпигастральной области, изжогой, горечью во рту, эндоскопически проявляющиеся дефектом слизистой оболочки пищевода и желудка. Для их предотвращения были синтезированы бисфосфонаты для парентерального (внутривенного) введения.

Золедроновая кислота

В 2007 г. опубликованы результаты большого по своей статистической мощности международного многоцентрового рандомизированного плацебоконтроли­руемого двойного слепого исследования HORIZON-PFT ( Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly – Pi ­ votal Fracture Trial ) [7]. Пациентки с ОП были рандомизированы на две группы: одна группа получала внутривенно золедроновую кислоту в дозе 5 мг, которая вводилась в течение 15 минут (день 0, месяц 12 и 24), вторая группа получала плацебо. Обе группы дополнительно получали терапию кальцием (1000–1500 мг/день в пересчете на элементарный кальций) и нативными формами витамина D 3 (400–1200 МЕ/день). Больные наблюдались в течение трех лет.

В исследование включались женщины в возрасте 65–89 лет, у которых МПК шейки бедренной кости составила -2,5 стандартного отклонения по Т-критерию при наличии или отсутствии компрессионных переломов, установленных с помощью рентгеноморфометрии, или ≤ -1,5 стандартного отклонения при наличии двух компрессионных переломов легкой степени или одного средней степени тяжести.

Пациентки были разделены на две страты. В первую вошли те, кто не получал специфической антиостеопоротической терапии до рандомизации, во вторую – принимавшие ранее антиостеопоротические препараты (ЗГТ, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонин лосося). Критериями исключения служили выявленная в период скрининга гипо- или гиперкальциемия, а также низкая скорость клубочковой фильтрации ( 2 ) или протеинурия. Основная конечная точка – новые вертебральные переломы в первой страте и переломы проксимального отдела бедренной кости в обеих стратах. Вторичные конечные точки – любые невертебральные переломы, клинические вертебральные переломы. Кроме того, изменение МПК в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника, а также изменения маркеров костного обмена (сывороточного С-телопептида коллагена 1-го типа, костно-специфичной щелочной фосфатазы и N-терминального пропептида коллагена 1-го типа).

Три инфузии золедроновой кислоты в дозе 5 мг способствовали снижению риска всех основных остеопоротических переломов, включая вертебральные и переломы шейки бедра. Относительный риск вертебральных переломов уменьшился на 70% (рис. 1), что оказалось значительно выше по сравнению с бисфосфонатами, которые принимались внутрь (от 40 до 59%). Достоверно уменьшалась частота переломов шейки бедра – относительный риск через три года снизился на 41% (рис. 2). Отмечено также сокращение риска всех невертебральных переломов, клинических переломов, включая клинические вертебральные переломы, – на 25, 33 и 77% соответственно (р вертебральных переломов был более выраженным среди женщин более молодого возраста.

Следующий этап клинических исследований был посвящен доказательству эффективности золедроновой кислоты для лечения ОП у мужчин [8], глюкокортикостероидного ОП [9]. Результаты, полученные в ходе сравнительных клинических исследований (с другими пероральными бисфосфонатами), позволили авторам утверждать, что эффект золедроновой кислоты на показатели МПК и маркеры костного обмена был не хуже, чем эффект алендроната и ризедроната соответственно. Продолжительность наблюдения за пациентами в сравнительных исследованиях, как правило, ограничивается одним или двумя годами, при этом не ставится задача доказать антипереломный эффект используемого лекарственного средства.

Возможность использования ибандроната (внутривенное введение) при постменопаузальном ОП оценивалась в клиническом исследовании DIVA ( Dosing IntraVenous Administration ) . Авторы доказали сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных режимах внутривенного введения (2 мг каждые два месяца или 3 мг каждые три месяца) по сравнению с ежедневным пероральным приемом 2,5 мг [10]. Через два года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3%, в группе, получавшей ибандронат перорально, только 4,8% (р

В результате бисфосфонаты для внутривенного введения стали использоваться наравне с пероральными бисфосфонатами. Основным показанием для назначения первых является плохая переносимость вторых. Желание пациента получать внутривенные формы дискретно (один раз в год для золедроновой кислоты и один раз в квартал для ибандроновой кислоты) может считаться относительным показа­нием.

Основные результаты исследования опубликованы в 2014 г. Авторы показали, что Резокластин ФС обладает антирезорбтивным эффектом: снижение маркера костной резорбции С-телопептида коллагена 1-го типа на 79% через три месяца после первой инфузии. Отмечен прирост МПК в позвоночнике на 3,4% через год и на 5,7% через два года наблюдения после повторной инфузии, в шейке бедра – на 1,6 и 2,5% соответственно [11].

Внутривенные формы бисфосфонатов стали широко использоваться при лечении ОП различного генеза. Появление отечественного препарата золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5 мг) повысило доступность терапии при сохранении ее эффективности.

На правах рукописи

САФОНОВА

Юлия Александровна

ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 – внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зоткин Евгений Германович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук

профессор Шишкин Александр Николаевич

доктор медицинских наук профессор

А.Е. Филиппов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеопороз (ОП) относится к системным заболеваниям скелета, встречается преимущественно у женщин, вступивших в период менопаузы. Частота этого заболевания увеличивается с возрастом (WHO Technical Report Series, 1994). В мире насчитывается более 200 млн. больных ОП, но диагностируется это заболевание только в 25% случаев (Nguyen T.V. et al., 2004; Tarantino U. et al., 2007).

Социальная значимость ОП определяется развитием осложнений в виде переломов позвонков и периферических костей скелета, которые ведут к росту заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и требуют больших материальных затрат (Myers A.J. et al., 1991; Cramer J.A. et al., 2007). Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечался, по крайней мере, один клинически выраженный перелом (Михайлов Е.Е., 1998).

Для ОП не существует характерной ранней симптоматики. Как правило, развившийся перелом является первым клиническим проявлением заболевания (Brown J.P., Josse R.G., 2002). Наиболее тяжелыми осложнениями ОП являются переломы проксимального отдела бедра (Hirani V., Primatesta P., 2005; Mauck K.F., Clarke B.L., 2006). Согласно имеющимся данным в течение 1 года после перелома шейки бедренной кости умирают до 20% пациентов, 30% остаются ограниченными в самообслуживании (Kertes J. et al., 2008).

Одной из основных проблем недостаточной эффективности лекарственной терапии является низкая приверженность пациентов назначенному лечению, которая при ОП может составлять менее 50% (Caro J.J. et al., 2004). В основе складывающейся ситуации лежит недостаточная информированность самого больного о своем заболевании и его последствиях (Badamgarav E., Fitzpatrick L.A., 2006; Pharm E.L. et al., 2008).

Приверженность пациентов лечению во многом определяет течение и прогноз заболевания (Лесняк О.М. и др., 2008). Важно выявить причины низкой приверженности больных лечению (Curtis J.R. et al., 2008; Briesacher B.A. et al., 2008).

Наиболее эффективным методом повышения приверженности пациентов лечению является их обучение. Стройная система образования позволяет эффективно управлять заболеванием, грамотно использовать как лекарственные, так и нефармакологические методы терапии, уменьшить риск переломов и инвалидизации (Reginster J.Y., Rabenda V., 2006).

Для эффективного лечения ОП пациенты должны взять на себя ответственность за состояние своего здоровья и овладеть навыками самоконтроля над заболеванием. Для успешного лечения у врача появляется дополнительная обязанность, заключающаяся в обучении больных (Clowes J.A., Peel N.F.A., Eastell R., 2004).

Таким образом, выявление причин низкой приверженности пациентов с ОП назначенному лечению и изучение влияния на ее формирование разных форм обучения является актуальной задачей.

Цель исследования

Изучить приверженность пациентов с остеопорозом антиостеопоротической терапии и оценить влияние обучения на изменение отношения к медикаментозному и немедикаментозному лечению.

Задачи

1. Выяснить приверженность пациентов с остеопорозом антиостеопоротической терапии в течение трех лет наблюдения.
2. Выявить факторы, влияющие на приверженность пациентов с остеопорозом антиостеопоротической терапии.
3. Определить взаимосвязь между приверженностью пациентов с остеопорозом лечению и минеральной плотностью костной ткани.
4. Оценить риск развития переломов у пациентов с остеопорозом в зависимости от состояния костного ремоделирования до начала патогенетической терапии.
5. Изучить влияние разных форм обучения на приверженность пациентов антирезорбтивной терапии и немедикаментозным методам лечения.

Научная новизна

В работе проведена комплексная оценка факторов, влияющих на приверженность пациентов с остеопорозом лечению.

Впервые определено влияние приверженности пациентов, принимавших антиостеопоротические препараты с разным механизмом действия, на эффективность лечения остеопороза по изменению показателей минеральной плотности костной ткани и установлена связь между риском развития переломов и состоянием костного ремоделирования у пациентов с остеопорозом.

Впервые разработаны различные методы и формы обучения, влияющие на повышение приверженности пациентов с остеопорозом медикаментозной терапии, и даны рекомендации по немедикаментозным методам лечения.

Практическая значимость работы

Проведена оценка степени приверженности больных остеопорозом в течение трех лет наблюдения и получены объективные данные о факторах, влияющих на недостаточную эффективность проводимой антиостеопоротической терапии, что позволило сформулировать критерии необходимости индивидуального подхода к пациентам при проведении лечебных и профилактических мероприятий.

Получены объективные данные о том, что риск развития переломов напрямую зависит от состояния костного ремоделирования.

Доказано, что любая форма обучения приводит к коррекции образа жизни и повышению приверженности назначенной терапии.

Полученные результаты работы могут быть использованы в практической работе врачей-терапевтов, гериатров, ревматологов, неврологов и эндокринологов при организации мероприятий по лечению остеопороза и профилактике его осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Приверженность пациентов с остеопорозом основным группам антиостеопоротических препаратов имеет тенденцию к снижению в течение трех лет непрерывного лечения. Основными факторами низкой приверженности являются возраст пациентов старше 70 лет, высокая стоимость препаратов, нарушение правил приема лекарственных средств при ежедневном использовании, отсутствие желания их принимать.
2. Эффективность назначенной антирезорбтивной терапии выше у больных остеопорозом с высокой приверженностью, что выражается более значимым приростом минеральной плотности костной ткани по результатам остеоденситометрии.
3. Использование активной и пассивной форм обучения пациентов с остеопорозом в возрасте моложе 70 лет способствует усилению приверженности антирезорбтивной терапии, приводит к коррекции суточного потребления кальция с продуктами питания и повышению физической активности.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора заключалось в непосредственном отборе и клиническом обследовании пациентов, в определении тактики ведения и проведении терапии, анализе амбулаторных карт, в проведении обучения в школе пациентов, а также статистической обработке материала и анализе результатов исследования.

Реализация результатов работы

Апробация работы

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 4 – в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах текста компьютерной верстки и включает введение, обзора литературы, описание материалов и методики исследования, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 229 источника, в том числе 18 отечественных и 211 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего включено в исследование 1080 человек. С целью выяснения факторов, влияющих на приверженность антиостеопоротической терапии пациентов с ОП, проведено ретроспективное когортное исследование на основе изучения амбулаторных карт и анкетирования 926 пациентов. До начала антиостеопоротической терапии проведено пилотное исследование у случайно отобранных 54 пациентов любого возраста с установленным первичным ОП с целью изучения лабораторных маркеров костного ремоделирования. Влияние обучения с использованием разных форм на приверженность антирезорбтивной терапии и немедикаментозным методам лечения оценивали у 100 пациентов с первичным ОП в рандомизированном проспективном наблюдении. Группы формировались в соответствии с поставленными задачами.

Для выяснения факторов, влияющих на приверженность пациентов антиостеопоротической терапии из базы данных больных, наблюдавшихся в центре с 2005 по 2009 гг. было случайным образом отобрано 1085 амбулаторных карт пациентов, соответствовавших критериям включения. В исследование включались пациенты любого возраста с первичным ОП, подтвержденным измерением минеральной плотности костной ткани (МПК) (показатель по Т-критерию должен был быть не выше -2,5 стандартных отклонений (SD)) и определения фосфорно-кальциевого обмена. После анализа карт проведено анкетирование пациентов с 01.03.09 г. по 01.06.09 г. с использованием специально разработанной многоаспектной анкеты. Связаться удалось с 941 респондентом. 5 пациентов отказались отвечать на вопросы, 10 пациентов умерло. В результате опросники заполнили 926 человек (98,41% от тех, кому было предложено). Для оценки приверженности антиостеопоротическим препаратам с разным механизмом действия пациенты были разделены на три группы: первая группа (n=506) получала антирезорбтивные лекарственные средства (бисфосфонаты и стронция ранелат); вторая группа (n=260) – активные метаболиты витамина D (альфакальцидол), третья (n=160) – комбинированные препараты кальция и витамина D. Исходно группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, показателям МПК в поясничном отделе позвоночника. Эффективность лекарственной терапии определялась по динамике МПК (на этапе включения в исследование, через 12 и 24 месяца от начала терапии).

До начала исследования все пациенты были осмотрены врачом с оценкой общего состояния, проведен физикальный осмотр по органам и системам.

Всем больным проводилась оценка фосфорно-кальциевого обмена и исследовалась минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (L1-L4). Рентгенография позвоночника выполнялась по показаниям. Для оценки риска развития переломов у пациентов с ОП проводилось изучение биохимических маркеров костного ремоделирования с определением содержания остеокальцина (ОС) в сыворотке крови и дезоксипиридинолина (DPD) в моче.

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

НАЗАРОВА Анна Владимировна

ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ершова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: Назарова Ольга Анатольевна

Зоткин Евгений Германович доктор медицинских наук, профессор , заведующий кафедрой сестринского дела и социальной работы ГОУ ДПО СПбМАПО

Ведущая организация

диссертационного совета Чижов П.А.

Введение

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным патологическим состоянием из заболеваний сердечно-сосудистой системы. Частота АГ среди женского населения России составляет 40,1% (И.Е. Чазова, 2010), а в пожилом возрасте достигает 75–80% (С.А. Шальнова с соавт., 2008).

Остеопорозом в России по оценочным данным страдает 14 млн. человек (10% населения страны), еще у 20 млн. есть остеопения. Это означает, что 34 млн. жителей страны имеют реальный риск низкоэнергетических (остеопоротических) переломов (О.М. Лесняк с соавт., 2010). Подсчитано, что каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут – перелом шейки бедра (О.М. Лесняк с соавт., 2011).

Кроме высокой распространенности, артериальную гипертензию и остеопороз объединяет также тот факт, что их выявляемость в клинической практике существенно ниже реальной распространенности этих заболеваний.

В целом ряде исследований (Д.В. Беляев с соавт., 2005; Н.Ю. Карпова с соавт., 2006; C.F. Danilevicius et al., 2008; S.H. Choi et al., 2009) получены данные, подтверждающие существование взаимосвязей между процессами костного ремоделирования и сердечно-сосудистой патологией. Их объединяют общие патогенетические механизмы: дефицит кальция, оксидативный стресс, запускающий остеокластогенез и опосредованную окисленными липопротеидами минерализацию в сосудистой стенке и костной ткани (C. Byon et al., 2008). Есть данные о роли интерлейкинов в развитии атеросклеротического процесса (P.M. Ridker, 2005; S. von Vietinghoff et al., 2010) и ремоделирования костной ткани (E.R. Gerrtz et al., 2010).

Остеопороз и АГ имеют общие факторы риска ( Хозяинова с соавт., 2011; L. Dukas et al., 2005). Однако существует и мнение, что коронарная кальцификация и остеопороз это не зависящие друг от друга процессы, развитие которых связано с возрастными изменениями, дефицитом эстрогенов (L.N. Bakhireva, 2008 ).

Таким образом, имеющиеся в литературе данные, подтверждающие или отвергающие общность патогенетических механизмов остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, неоднозначны и противоречивы. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным патологическим состоянием из заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому именно она была выбрана в качестве модели для выявления взаимосвязи развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и переломов костей, выявления общих факторов риска для последующей разработки программ скрининга и профилактики.

Цель исследования

Оценка вклада артериальной гипертензии в развитие остеопенического синдрома и переломов костей у женщин в постменопаузе.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска остеопороза и минеральную плотность костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией.

2. Оценить наличие взаимосвязи между структурно-функциональными параметрами миокарда и сосудов и минеральной плотностью костной ткани, а также переломами костей у больных с артериальной гипертензией.

3. Изучить влияние антигипертензивной терапии на развитие остеопенического синдрома у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией.

4. Выявить прогностические факторы в отношении развития остеопенического синдрома у женщин с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проведена оценка вклада различных проявлений артериальной гипертензии и взаимодействия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза в развитии остеопенического синдрома у женщин. Изучены особенности структурных показателей миокарда и сосудистой стенки у пациенток с артериальной гипертензией для выявления новых факторов, которые могут явиться маркерами повышенного риска снижения минеральной плотности кости. Кроме того, проведена оценка влияния антигипертензивных препаратов на снижение минеральной плотности костной ткани.

Практическая значимость

На основе проведенного исследования выявлены факторы риска и параметры морфофункциональных изменений органов сердечно-сосудистой системы, которые могут быть оценены как маркеры, позволяющие прогнозировать снижением минеральной плотности костной ткани и повышение риска переломов у женщин в постменопаузе. Выявление данных факторов будет способствовать своевременной диагностике остеопенического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие артериальной гипертензии у женщин после менопаузы имеет связь с развитием остеопоротического процесса.
2. Своевременная и систематическая терапия артериальной гипертензии предотвращает потери минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде.
3. При наличии атеросклеротического поражения сонных артерий повышается риск остеопоротических переломов костей.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на III (Екатеринбург, 2008) и IV (Санкт-Петербург, 2010 г.) Российских конгрессах по остеопорозу, на V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, которые включают обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты проведенного исследования, обсуждение полученных результатов, выводов и приложений. Диссертация проиллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы включает 85 отечественных и 143 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Критерии включения: женский пол, европеоидная раса, возраст 50 лет и старше, длительность постменопаузы более 1 года, наличие артериальной гипертензии (АГ), осложненной ХСН 0-II степени, подписание информированного согласия перед осуществлением любых процедур исследования.

Критерии исключения: указания в анамнезе или при обследовании на вторичные формы артериальной гипертензии: реноваскулярная артериальная гипертензия, почечная, эндокринная (феохромоцитома, альдостеронома, болезнь или синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, акромегалия), артериальная гипертензия, обусловленная врожденными пороками крупных сосудов; наличие тяжелой ХСН (III-IV степени); указания в анамнезе или при обследовании на вторичные формы остеопороза: онкологические заболевания, тиреотоксикоз, эндогенный гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет типа 1, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром мальабсорбции, активные заболевания печени, хроническая почечная недостаточность, заболевания крови (миеломная болезнь, мастоцитоз, лейкозы и лимфомы), хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, прием глюкокортикоидов.

Протокол исследования и информированное согласие пациента рассмотрены и утверждены на заседании Этического комитета Ярославской государственной медицинской академии (Протокол заседания №23 от 2006 г.).

Методы исследования

На первом этапе проводился опрос и общее клиническое обследование женщин с измерением АД, роста и веса, вычислялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кеттле (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат (кг/м2)). Данные вносились в специально разработанную анкету.

При клиническом обследовании диагноз АГ подтверждался в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества кардиологов (2008).

На втором этапе проводилось инструментальное обследование.

Всем больным осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводилась оценка признаков ГЛЖ, перенесенного ОИМ и нарушений сердечного ритма.

Для оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений проводилось ультразвуковое дуплексное исследование общих сонных артерий. Наличие атеросклеротического поражения сосудов оценивалось по среднему значению толщины интимы-медиа ОСА (ТИМ ОСА) от 0,9 до 1,2 мм и обнаружению атеросклеротических бляшек (локальное увеличение толщины комплекса интима-медиа 1,3 мм).

Для оценки выраженности гипертрофии левого желудочка и его систолической и диастолической функции пациенткам проводилась Эхо-КГ.

Согласно классификации ВОЗ, значения минеральной плотности костной ткани (МПК) расценивались, как нормальные, при значении Т-критерия выше -1,0 SD, диагноз остеопении соответствует значениям от -1,0 до -2,4 SD, остеопороза - значениям -2,5 SD.

С целью выявления остеопоротических переломов позвонков выполнялось рентгенодиагностическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции с последующей рентгеноморфометрической оценкой.

Оценка факторов риска

С целью определения характера влияния артериальной гипертензии на состояние костной ткани оценивались факторы риска и критерии стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ, описанные и доказанные в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. Анализировались следующие факторы: возраст, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированные клинические состояния у пациентки, переломы у родственников, ранняя менопауза, ИМТ, курение, употребление алкоголя, уровень физической активности, ТИМ ОСА, признаки ГЛЖ.

Методы статистического анализа

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Сравнение двух групп по количественному показателю между собой проводилось по методу Вилкоксона-Манна-Уитни, трех и более групп – непараметрическим дисперсионным анализом по Крускалу-Уоллису (общая информация о наличии различий) с последующим уточнением межгрупповых различий критерием Данна (уточнение, какие именно группы отличаются). Две группы по качественному показателю сравнивались между собой точным тестом Фишера, три и более групп – критерием 2, с последующим уточнением межгрупповых различий тем же методом, применяя поправку Йетса. Значимость корреляционных связей для количественных показателей оценивалась с применением критерия Спирмена, для качественных – с применением критерия . Различия считались достоверными при значении р 0,05