Абдоминальный сепсис при перитоните

Абдоминальный сепсис и послеоперационный перитонит. Принципы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса:

• дополнение хирургического лечения, а не его замена;
• предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования и, таким образом, профилактика рецидивирующей интраабдоминальной инфекции;
• создание оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика;
• учет потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии;
• адекватная эмпирическая терапия до получения микробиологических данных.

Для эмпирической антибактериальной терапии при сепсисе выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, активных в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей. Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты требует достижения возможно более полной эрадикации микроорганизмов и, следовательно, назначения антибиотиков с бактерицидным типом действия (аминогликозиды, фторхинолоны и β-лактамы: карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины). Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями.

Внутривенный путь введения антимикробных препаратов при сепсисе является обязательным. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом создает эффективную концентрацию препарата в крови, однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный.

Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 18-36 ч на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4 день по данным полного бактериологического обследования. В большинстве ситуаций не следует длительно (более 7 дней) применять аминогликозиды. Использование гентамицина в качестве компонента эмпирической комбинированной терапии возможно лишь при сепсисе внебольничного происхождения. При госпитальных инфекциях предпочтение следует отдать амикацину или нетилмицину.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции.

Сохранение на фоне рациональной антибактериальной терапии системной воспалительной реакции должно побуждать клинициста не к смене антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к настойчивому поиску очага инфекции. Это может быть интраабдоминальный (рецидивирующий или рекуррентный очаг инфекции) или альтернативный источник инфекции вне брюшной полости. При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (ЖКТ, легкие и т. д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о недостаточном хирургическом вмешательстве, так и о неадекватной антибактериальной терапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с β-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкозаминами:

• аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;
• аминогликозид + цефалоспорин I, II, III + метронидазол;
• аминогликозид + клиндамицин.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности. Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия - ингибиторозащищенных пенициллинов:

• пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/ клавуланата;
• цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем).

Данный факт связан с ультрашироким спектром действия препаратов, низким уровнем приобретенной резистентности, возможностью применения у лиц с полиорганной дисфункцией.

Аналогичная тактика оправдана и при абдоминальном послеоперационном сепсисе. Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком. Клиническая и бактериологическая эффективность β-лактамов при абдоминальном сепсисе достаточно высока и составляет около 80%. Так, при тяжелом абдоминальном сепсисе с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II наиболее эффективно применение карбапенемов.

Дискутабельным остается вопрос о приемлемости монотерапии карбапенемами при синегнойной инфекции. Вероятно, он должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно, ориентируясь на тяжесть состояния пациента, уровень резистентности микроорганизмов. При синегнойной инфекции (неферментирующая грамотрицательная бактерия по данным микробиологического исследования) целесообразно назначение ципрофлоксацина, амикацина, пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланата; цефепима или цефтазидима, карбапенемов (имипенем, меропенем), лучше в комбинации из двух препаратов.

Схемы антибактериальной терапии при послеоперационном перитоните, интраабдоминальном или послеродовом сепсисе:

• Цефалоспорины III поколения -
  цефотаксим 2,0 внутривенно каждые 8-12 ч,
  цефтриаксон 2,0 каждые 12 ч,
  цефоперазон 2,0 каждые 12 ч + клиндамицин 0,6 г внутривенно 4 раза/сут
  или фторхинолон + метронидазол внутривенно 0,5 г 3 раза/сут.
• Цефалоспорины III поколения + аминогликозид + метронидазол.
• Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид ± метронидазол.
• Фторхинолоны + метронидазол.
• Аминогликозиды + метронидазол.
• Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид.

Для монотерапии можно использовать:

• цефепим 1-2 г каждые 12 ч (максимально 6 г/сут),
• или имипенем, или меропенем 0,5-1 г каждые 8 ч (максимально 3-4 г/сут).

Во избежание бактериального шока не следует использовать цефтазидим-фортум и азтреонам.

Для лечения послеоперационной раневой инфекции, которая вызывается смешанной флорой, следует использовать цефокситин или амикацин (1-1,5 г/сут).

Практический врач чаще сталкивается с микст-инфекцией, тем не менее случаи моноинфекции встречаются, но требуют тщательного исключения кооперативных микроорганизмов, которые, будучи клинически латентными и поэтому не диагностированными, могут при неадекватном или неэтиологичном лечении способствовать манифестации воспалительного процесса. Изолированные инфекции подлежат своевременной и полной этиотропной терапии.

Одной и з основных причин возникновения перитонита является длительное воздействие химических или инфекционных раздражителей (например, вследствие попадания остатков пищи в брюшную полость, а также соляной кислоты - желчи, мочи, крови). Также, перитонит может возникнуть, как следствие нагноения свободной жидкости брюшной полости, образовавшейся в результате внутрибрюшного кровотечения либо воспаления органов брюшной полости (острая кишечная непроходимость, не осложненный аппендицит, гинекологические заболевания).

Характерными симптомами перитонита является резкая усиливающаяся боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, сильное напряжение мышц брюшной стенки, а также болезненность при резком надавливании на нее.

Лечение перитонита осуществляют хирургическими методами: лапаротомия (удаление или надежная изоляция источника воспаления), послеоперационная санация брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки. Целью хирургии перитонита явл яется не только устранение источника перитонита, но и качественное извлечение из брюшной полости экссудата и тщательное промывание полости брюшины, а также введение антибиотиков, для устранения инфекции. При наличии выраженного пореза или паралича кишечника, целью операции может быть и декомпрессия желудочно-кишечного тракта и установка катетеров в забрюшное пространство, для осуществления нейровегетативной блокады.

Хирургия перитонита пров од ится в несколько этапов:

·предоперационная подготовка (катетеризация подключичной вены· целесообразна и катетеризация мочевого пузыря);

· подготовка желудочно-кишечного тракта (опорожнение желудка до полного возобновления моторики);

· обезболивание (использование многокомпонентной анестезии);

НИЖЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ЛУЧШИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ВАШЕГО РЕГИОНЫ

Сама операция состоит из 7 последовательных этапов — оперативный доступ, новокаиновая блокада, устранение и изоляция источника воспаления, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирования брюшной полости, ушивание раны.

Важным периодом в хирургии перитонита является сложный послеоперационный период лечения болезни, необходимо не только устранить воспалительный очаг, но и возобновить функции органов, восполнить кровопотерю, устранить инфекционные возбудители болезни, воизбежание повторного возникновения перитонита, кроме того укрепить иммунную систему и восполнить энергопотерю организма.

При недостаточном лечении в послеоперационный период могут возникать осложнения. Как следствие, распространенного послеоперационного перитонита, а также вторичного распространнего гнойного перитонита, возникающего в запущенных формах кишечной непроходимости может развиваться абдоминальный сепсис.

Абдоминальный сепсис.

Сепсис абдоминальный — это системная воспалительная реакция организма, вызываемая организмами-возбудителями в ответ на первоначальный деструктивный процесс брюшной полости или забрюшного пространства. Сепсис характеризуется сильной интоксикацией организма, из-за большого количества вредоносных микроорганизмов, быстрым распространением инфекции, общей неспособностью организма противостоять болезни, и как следствие - тяжелое состояние больного.

При остром течении абдоминального сепсиса у больных происходит развитие дисбактериоза кишечника, наблюдается инфицирование трахеи и бронхов, а также мочевого пузыря, что как правило, является необратимым процессом. Именно при этих формах течения болезни процент летальности особенно высок, и высока вероятность возникновения тяжелых форм септических осложнений, которые отягчают течение послеоперационного периода.

Поэтому для профилактики тяжелых послеоперационных осложнений в виде абдоминального сепсиса больному назначают интенсивную терапию, которая заключается в сочетании комплексной индивидуальной инфузионной терапии и энтиотропной антибактериальной терапии до полного устранения признаков воспалительного процесса и подавления инфекции.

В связи с тем, что часто возбудителем перитонита является кишечная палочка при лечении перитонита применяют антибиотики широкого спектра действия, с обязательным условием активного влияния на микрофлору кишечника.

Борьба с интоксикацией организма проводится с помощью большого приема жидкости, до 3,5 л. в сутки, что позволяет улучшить циркуляцию крови и возместить обширную кровопотерю. В большинстве случаев для этого применяют введение солевых растворов, по составу близких к плазме. Компенсация потери белка, вызванная послеоперационным голоданием, реализуется с помощью введения смесей аминокислот или альбумина. Дыхание больного осуществляется с помощью носового катетера, это показание обусловлено необходимостью профилактики развития пневмонии, а также для улучшения оксигенации крови, с этой же целью больным назначают дыхательную гимнастику, а также ежедневные содовые ингаляции.

В совокупности хирургия перитонита, абдоминальный сепсис при своевременном медицинском вмешательстве располагает эффективными методами лечения, которые дают положительный результат у большинства больных. Однако, следует обратить внимание, на то, что несмотря на быстрое оперативное вмешательство и применение полноценного арсенала методов послеоперационной терапии летальность остается еще достаточно высока и требует новых разработок и более эффективных методов лечения.

Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич, П.В.Подачин, Е.Б.Гельфанд, В.Е.Гиткович
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского Государственного медицинского университета, Москва

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Исследования этиологии и патогенеза, наш многолетний клинический опыт позволяют сформулировать особенности абдоминального сепсиса (АС) (табл. 1).

Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных:
— наличие множественных или резидуальных очагов инфекции;
— быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов;
— быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности;
— полимикробная инфекция;
— высокая летальность;
— необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия)

В этой работе мы остановимся на ключевых вопросах хирургической тактики и антимикробной терапии.

1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной, и в первую очередь хирургической тактики. Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера [2]. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект [18]. Лечение резидуального и профилактика рекуррентного внутрибрюшного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости; лапаростомии [11, 14].

Что касается объективизации оценки тяжести состояния больного, то наш клинический опыт убеждает в необходимости обязательного использования балльных систем оценки. Мы отдаем предпочтение наиболее простой из них — упрощенной системе оценки, предложенной J.R.Le Gall и соавт. в 1983 г. и названной авторами SAPS [12]. По нашим данным, прогностическая значимость с оценкой вероятности неблагоприятного исхода при использовании SAPS весьма высока.

Показания к программируемым санационным релапаротомиям, оментобурсостомиям при абдоминальном сепсисе могут быть сформулированы следующим образом:

1. Распространенный гнойный, каловый перитонит, признаки анаэробного инфицирования.

2. Неустраненный на первой операции источник АС.

3. Сомнительная жизнеспособность участка кишечника.

4. Послеоперационный перитонит.

5. Гнойно-некротические формы панкреонекроза и панкреатогенного перитонита.

6. SAPS — 20-25 баллов.

Программируемые санационные релапаротомии

Преимущества:
— полноценная санация брюшной полости;
— своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений;
— возможность активного дренирования брюшной полости;

Наш клинический опыт и литературные данные позволяют придти к заключению, что при АС в условиях тяжелой полиорганной недостаточности с поражением более 3 систем и органов метод программируемых санаций и ревизий брюшной полости утрачивает свои преимущества, целиком сохраняя существенные недостатки 7.

Вместе с тем представляется, что результаты программируемых санационных релапаротомий в лечении АС могут быть улучшены при строгом соблюдении определенных принципов (табл. 3).

Пути улучшения результатов программируемых санационных релапаротомий при АС у больных с перитонитом

— Оптимизация показаний на основе оценки тяжести состояния больных и прогноза с помощью балльных систем (АРАСНЕ II, SAPS).

— Оптимальный выбор лапаростомического устройства и интервала между повторными санациями.

— Динамическая объективизированная оценка состояния органов брюшной полости и распространенности перитонита.

— Сочетание оперативного лечения с рациональной антимикробной терапией (системной и селективной деконтаминацией ЖКТ).

— Эффективная энтеральная и экстракорпоральная детоксикация.

— Оптимизация транспорта кислорода и метаболическая поддержка.

2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Именно поэтому профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности является важнейшим направлением терапии АС.

В клинике факультетской хирургии РГМУ разработаны стратегические направления лечения этого синдрома (табл. 4).

Пути лечения синдрома кишечной недостаточности

Поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ:
— селективная деконтаминация ЖКТ;
— оптимальная системная антибиотикотерапия.

Коррекция нарушений функций ЖКТ:
— дренирование ЖКТ;
— энтеросорбция;
— раннее энтеральное питание (и по возможности естественное);
— восстановление моторики кишечника;
— применение энтеропротекторов (соматостатина).

Коррекция метаболического дистресс-синдрома

Оптимизация транспорта кислорода и микроциркуляции

Особое значение имеет устранение увеличенного внутрикишечного давления, связанного с патологической секвестрацией в просвете кишечной трубки критических объемов жидкости и газов. В такой ситуации активное дренирование ЖКТ преследует цель активного удаления кишечного содержимого, обеспечивая тем самым эффект интестинальной декомпрессии [6]. Снижение внутрикишечного давления обеспечивает восстановление процессов кровообращения в стенке кишечника и нормализацию его моторной, барьерной и метаболической функции [3].

Учитывая данные о патогенезе синдрома функциональной недостаточности ЖКТ при АС с максимальной выраженностью нарушений в тонкой кишке, абсолютно показанным является преимущественное дренирование всей тонкой кишки либо проксимальных ее отделов.

Надо отметить, что в настоящее время нет единого мнения в отношении выбора метода дренирования тонкой кишки. Так, большинство хирургов отдает предпочтение закрытым методам, когда зонд проводится в кишечник антеградно. В данном случае недостатками метода являются: низкая эффективность дренирования вследствие необходимости в постоянной активной аспирации по зонду против градиента давления, развитие дыхательных расстройств преимущественно у лиц старческого и пожилого возраста, дислокация зонда с развитием аспирации в дыхательные пути [3,6].

Открытые методы дренирования (через гастро-, энтеро-, аппендикс-, цекостомы) не утратили своего практического значения и в наши дни, однако имеют ограниченное применение вследствие большого числа осложнений (отрыв стомы, образование кишечных свищей с развитием водно-электролитных и метаболических нарушений) [6]. Следует учитывать, что длительное применение назоинтестинального или назогастрального дренирования приводит к инфицированию вышележащих отделов ЖКТ и трахеобронхиального дерева, что в совокупности с длительным вынужденным горизонтальным положением больного и продолженной ИВЛ является причиной прогрессивного увеличения числа внутрибольничных гнойно-септических осложнений при АС.

Особое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности при АС имеет своевременное назначение синтетического соматостатина (стиламин /Арес-Сероно/ или сандостатина /Сандоз Фарма/). Исследования проведенные в различных центрах, а также в нашей клинике (В.С.Савельев и сотр., 1996) [5], позволяют считать этот препарат не только эффективным в лечении панкреатита, желудочно-кишечных кровотечений и свищей, но и системным энтеропротектором и адаптогеном пищеварительной системы. Место соматостатина в лечении АС определяется его основными фармакодинамическими свойствами, которые включают:
1.подавление секреции кислоты и пепсина в желудке (профилактика стресс-язв);
2.подавление секреторной функции поджелудочной железы (профилактика панкреонекроза);
3.подавление выброса гастроинтестинальных тканевых гормонов;
4.снижение давления в портальной венозной системе;
5.блокада цитокиногенеза.

Не имея возможности останавливаться подробно на других аспектах лечения синдрома кишечной недостаточности, подчеркнем, что его успех невозможен без адекватной метаболической поддержки и оптимального транспорта кислорода — как интегрального, так и спланхнического.

3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Как показывают исследования, проведенные в нашей клинике, неадекватная антибактериальная терапия имеет и большое фармако-экономическое значение — увеличивается стоимость лекарственного лечения на 89%, а общая стоимость стационарного лечения повышается более чем на 30%.

Антибактериальная терапия может быть неэффективной вследствие различных обстоятельств.

Проанализировав причины неудач антибактериальной терапии, мы рубрифицировали их следующим образом:

1. Антибиотики не действуют на возбудителей.

II. Недостаточная биодоступность препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов.

III. Развитие побочных и токсических эффектов при применении антимикробных средств.

В 1 группе причин неудач особое значение имеет то обстоятельство, что антибиотики нередко назначают без учета обязательной полимикробной этиологии АС с участием аэробов и анаэробов, ориентируясь на некорректные данные бактериологических исследований, связанные в том числе с феноменом культуральной резистентности. Большую роль играет и смена приоритетных возбудителей в процессе лечения АС и развитие антибиотикорезистентности в процессе лечения. Уместно подчеркнуть клиническую значимость энтерококковой суперинфекции на фоне первоначально эффективной терапии АС аминогликозидами, цефалоспоринами, фторхинолонами.

Что касается развития резистентности, то наши исследования показали различную частоту этого феномена на фоне применения пенициллинов, цефалоспоринов, имипинема, фторхинолонов и аминогликозидов: для полусинтетических пенициллинов она составляет 9,2%; цефалоспоринов II-III поколения — 8,6%; имипинема — 4,7%; ципрофлоксацина — 11,8%; аминогликозидов III поколения — 13,4%.

Неудача терапии может быть связана и с включением эндогенного механизма транслокации бактерий и развитием альтернативных очагов инфекции, например, нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом. Это обстоятельство во-первых, расширяет и меняет спектр приоритетных возбудителей септического процесса, а во-вторых, влияет на доставку антибиотиков в очаги инфекции. Установлено, что фракционная пенетрация антибактериальных препаратов в различные анатомические зоны существенно отличается, и это ведет к значительному снижению эффективной бактерицидной концентрации в очаге инфекции [17].

Последнее обстоятельство играет ведущую роль в появлении на фоне АС ангиогенных очагов инфекции, резистентных к проводимой антибактериальной терапии.

Наконец, III группа неудач связана с токсическим действием антибиотиков, усугубляющим полиорганную недостаточность, характерную для АС. К сожалению, все антибактериальные препараты обладают в той или иной степени выраженными побочными эффектами и органотоксичностью. Ни одна клиническая ситуация не создает большей проблемы при выборе максимально эффективной и максимально токсичной антибактериальной терапии, чем это имеет место при хирургическом, в частности, абдоминальном сепсисе.

Что делать? Каковы пути и средства оптимизации антибактериальной терапии АС? Основополагающие принципы достаточно хорошо представлены в литературе и известны специалистам. Здесь нам хотелось бы представить материал, накопленный в нашей клинике за последние годы. В таблице 5 намечены основные пути оптимизации антибактериальной терапии АС.

Пути оптимизации антибактериальной терапии абдоминального сепсиса

— Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса.

— Динамический микробиологический контроль (микробиологический мониторинг).

— Соблюдение фармакокинетических принципов терапии.

— Сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств.

— Коррекция системных нарушений гомеостаза (прежде всего — транспорта кислорода и метаболизма).

— Детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.

В этих ситуациях целесообразно прибегать к назначению антибиотиков группы карбапенемов, и как к препарату выбора — меронему (меропенему). Меронем, в отличии от карбапенема I поколения, тиенама, не обладает нейро- и нефротоксическими свойствами [8]. Широкий спектр антимикробного действия (включающий почти все этиологически значимые аэробные и анаэробные возбудители АС), фармакокинетические характеристики, наличие выраженного постантибиотического эффекта, малая токсичность позволяют считать этот препарат весьма значимым и нередко жизнеспасительным в лечении АС.

Нет необходимости в подробной характеристике меронема [8]. Отметим крайне важные для успешного лечения АС фармакокинетические особенности препарата. Меронем хорошо проникает в различные ткани организма в концентрации, превышающей МПК для большинства возбудителей. В частности, его фракционная проницаемость в перитонеальный эксудат составляет 83% от концентрации в плазме, а в бронхиальный секрет (профилактика и лечение нозокомиальной пневмонии!) — 52%.

Наш опыт применения меронема у больных с АС на фоне распространенного перитонита позволяет определить эффективность этого препарата и его место в фармакотерапии АС. По нашим наблюдениям, клиническая эффективность меронема (выздоровление и улучшение) у больных с тяжестью состояния по SAPS 20-25 баллов (что соответствует прогнозируемой летальности 61-67%) составила 81%; у больных с тяжестью состояния по SAPS 15-19 баллов (прогнозируемая летальность 34-42%) — меронем был эффективен в 91% случаев, при тяжести состояния больных по SAPS не более 15 баллов (прогноз летальности 25-30%) — 94%. Разумеется, адекватная антибиотикотерапия играет вспомогательную, адьювантную роль (по отношению к хирургическому вмешательству) в спасении жизни больных. Однако полученные нами результаты позволяют считать меронем весьма перспективным препаратом. При этом следует отметить, что гибель лишь 3 наблюдаемых нами больных была связана с продолжающимся сепсисом, у остальных патанатомических признаков септического процесса не было.

Таким образом, можно определить место меронема в лечении хирургического АС как препарата I очереди в особой клинической ситуации (послеоперационный период, полиорганная недостаточность, необходимость сочетания с СДК, резистентность к другим препаратам) и как препарата резерва (II-III очереди) при многоступенчатой антимикробной терапии. Необходимо отметить роль другого нового антибиотика — цефалоспорина IV поколения — кейтена (цефпирона) в лечении АС [10]. Наш собственный опыт применения этого препарата в лечении АС и нозокомиальной пневмонии позволяет сделать определенные выводы. Широкий спектр действия кейтена в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробов дает возможность его эффективного первоочередного применения, но лишь в комбинации с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Активность кейтена в отношении энтерококков делает его препаратом выбора в лечении суперинфекции, вызванной этими микроорганизмами. Это особенно важно после терапии аминогликозидами.

Несколько замечаний о профилактике грибковой патологической колонизации и суперинфекции при проведении длительной антибактериальной терапии. К сожалению, в последние годы выявлена недостаточная эффективность в этом отношении полиеновых препаратов (нистатин, леворин) [9, 15]. Весьма эффективным средством профилактики оказался дифлюкан (флуконазол) в суточной дозе 50-100 мг.

Многочисленные сравнительные исследования показывают, что дифлюкан и эффективнее предотвращает колонизацию грибами Candida, и лучше переносится больными. Наш клинический опыт полностью подтверждает эти наблюдения. Более того, мы включили дифлюкан в альтернативный режим СДК.

1. Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Е.А.Алексеева. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии, 1992. -№1. — с. 52-57.

2. В.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич и др. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии, 1995. -№1. -с. 8-11.

3. Ю.А.Давыдов, А.Г.Козлов, А.В.Волков. Пернтонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните. // Хирургия, 1991. -№5. -с. 13-18.

4. В.С.Савельев, Б.В.Болдин, В.Р.Гельфанд и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом. // Хирургия, 1993. -№10. -с. 25-29.

5. В.С.Савельев, М.И.Филимонов, В.Р.Гельфанд и др. Оценка современных методов лечения деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии, 1996. -№1. -с. 8-10.

6. В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящие и будущие проблемы. // Вестник хирургии, 1990. -№6. -с. 3-7.

7. А.Ю.Сапожков, В.И.Никольский. Декомпрессия кишечника (проблемы, поиски, решения), Пенза. -1992. -с. 137.

8. С.В.Яковлев, В.П.Яковлев. Меронем — новый бета-лактамный карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций. // Вестник интенсивной терапии, 1996. -№2-3. -с. 34-42.