Анестезия при газовой гангрене

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

1. Оперативное лечение проводится как можно раньше:

- некрэктомия - иссечение некротизированных тканей;

- часто ампутация конечности.

Рану не зашивают, чтобы был доступ воздуха.

2. Местное лечение:

- обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин 0,02%, диоксидин 0,5%, метронидазол);

- повязки с перекисью водорода на рану.

3. Специфическое лечение:

- во время ПХО медленно (1 мл/мин) внут­ривенно капельно вводить противогангренную сыворот­ку по Безредко (150 000 ед.) в теплом изотоническом растворе хло­рида натрия (400 мл).

4. Общее лечение:

- барокамера для насыщения организма кислородом;

- инфузионная дезинтоксикационная и противошоковая терапия до 4 л в сутки (гемодез, полидез, реополиглюкин);

- антибиотики в/в, в/м;

- диетическое питание, витамины.

Все больные с газовой гангреной госпитализируются в отдельную палату- полубокс, все перевязки в палате, перевязочный материал от них дезинфицируют, автоклавируют и сжигают, мединструментарий отдельный, уборка и дезинфекция с применением 6% раствора перекиси водорода, после операций, выписки двухкратная генеральная уборка с 6% раствором перекиси водорода.

Профилактика газовой гангрены может быть специфи­ческая и неспецифическая.

Специфическая: введение противогангренозной сыворотки 30 000 ед. по Безредко и противогангренозного бактериофага.

- ранняя ПХО с иссечением нежизнеспособ­ных тканей;

- при подозрительном состоянии послеопеорационной раны (не накладывая первичных швов!) вести наблюдение за ней;

2. Гнилостная инфекция –это неклостридиальная анаэробная или смешанная анаэробно- аэробная инфекция.

Возбудители:бактероиды, пептококки и др.

Протекает в виде флегмоны: поражает кожу, подкожную клетчатку, мыш­цы и фасции.

Симптомов воспаления, как при аэробной флегмоне, здесь нет.

Местные симптомы: отек тканей в ране и выделение из нее серозного или геморрагического содержимого. Ткани в ране серого цвета.

Симптомов воспаления, как при аэробной флегмоне, здесь нет.

Общие симптомы, изменения в ОАК и ОАМ как при газовой гангрене.

Алгоритм оказания неотложной помощи как при газовой гангрене.

- инфузионная дезинтоксикационная и противошоковая терапия

- использование средств повышения защитных сил.

Профилактика неспецифическая (см. газовую гангрену).

3. Столбняк от­носится к анаэробной специфической инфекции.

Возбудитель — столбнячная палочка (C1ostridium tetani).

Очень устойчивая к воздействию внешней среды, к термическим и химическим факторам. Образует споры, сохраняются в почве до 10 лет.

Путь передачи: контактный, попадает с землей через входные ворота: ссадины, царапины, раны, ожоговую поверхность и др.

Также возможна передача через загрязненный инструментарий, колющие и режущие предметы.

Предрасполагающие факторы как при газовой гангрене.

Попадая в организм столбнячная палочка выделяет 2 экзотоксина: нейротропный - действуют на ЦНС, вызывая судороги и на кровь, разрушая эритроциты.

Инкубационный период от 24 часов до 36 дней, в среднем - 14 дней, и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание.

1. Продромальный период.

В этот пери­од больные жалуются на боли и локализованные судорожные подергивание в ране, недомогание.

2. Период разгара.

Веду­щий симптом - генерализованные судороги:

- жевательных мышц - тризм (больной не мо­жет открыть рот),

- скелетной мускулатуры - преобладает сокращение разгибателей, поэтому человек выгибается ду­гой, опираясь на затылок и пятки, такое состояние назы­вается опистотонусом.

Заболевание может развиваться по нисходящему типу (сверху вниз): сначала возникают судороги жевательных мышц, затем судороги мышц туловища, затем конечностей.

При восходящем типе (снизу вверх) судоро­ги начинаются с мышц конечностей, затем распространя­ются вверх.

Судороги очень болезненные и настолько силь­ные, что могут привести к осложнениям: переломам костей, отрывам су­хожилий от мест их прикрепления, разрывам мышц и по­лых органов (прямой кишки, мочевого пузыря).

Из-за судорог диафрагмы и межреберных мышц может наступить асфиксия и остановка дыхания.

Приступы судорог могут повторяться до 40 раз в сутки.

Судороги протекают на фоне высокой температуры тела и интоксикации.

Сознание больного сохранено.

3. Период выздоровления длится от 2 недель до 2 месяцев.

Простагландины (вазапростан, иломедил, алпростан) - используются в случае хронической критической ишемии без гангрены и некрозов. У 40% больных удается уменьшить интенсивность болевого синдрома, в 20% случаев удается избежать прогрессирования критической ишемии.

Неоваскулген - генетический препарат, который, по замыслу изобретателей, должен увеличивать количество мелких коллатеральных сосудов. Не применим у больных с развившейся гангреной. Эффект, согласно аннотации, должен развиваться через 2-3 месяца, нога может и не дожить. Наш опыт применения не свидетельствует об эффективности. Цена препарата высокая.

Мы сохраняем ногу при гангрене! Звоните 8 (800) 222 11 70 (по России бесплатно)

Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Необходимо максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов реополиглюкин, декстраны, трентал.

Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдается в ткани. Могут использоваться вливания перфторана - искусственной крови, стимулирующей отдачу кислорода в ткани.

На сегодняшний день генетические препараты, направленные на стимуляцию роста сосудов оказались неэффективными. Неоваскулген - наиболее разрекламированный и дорогой препарат был опробован в нашей клинике, но к сожалению эффекта у больных с критической ишемией мы не наблюдали.

Лечение сопутствующих заболеваний

Не секрет, что проблема сосудистых поражений редко возникает в одном бассейне — просто первым рвется какое-то "слабое звено". Важным фактором успеха лечения является устранение риска инфаркта и ишемического инсульта, обязательно надо обследовать пациентов на наличие желудочной язвы, так как они для снятия боли принимают много обезболивающих препаратов.

Москва, Ленинский проспект д. 102 (метро Проспект Вернадского)

Записаться на прием

Здравствуйте! Изначально ударился пальцем ноги об ступеньку в темноте) С начало мазал синяк ийодом, не помогло начало опухать и дергать палец в течении месяца.. Обратился в платную клинику: Осмотр хирурга-говорит похоже на вросший ноготь,я.

Ответ: Перезвоните мне по телефону 8 903 501 91 83

Здравствуйте! Хотелось бы узнать у Вас! У моей бабушки ей 84 года, началась гангрена левой ноги ей сделали операцию на сосуды в потологической клиннике им.Горбачевой в санкт-петербурге,но ничего хорошего сделать.

Ответ: Мы успешно этим занимаемся. Пришлите данные исследований, медицинскую выписку и фотографию ноги в разделе "Переписка с доктором". Желательно сделать это максимально быстро, так как гангрена прогрессирует. Можете приехать в ближайшее.

Здравствуйте! У моего отца вот такая проблема. Содрал 3 6 дней назад мозоль на пальце ног, палец приобрел синий цвет с кровоподтёком, ходит к хирургу на перевязку, стала выходить сукровица,нога.

Ответ: Срочно к сосудистому хирургу и обязательно сделать УЗИ сосудов.

здравствуйте у моего отца (71 год)атеросклероз сосудов артерий нижних конечностей, на пальце правой ноги началась гангрена,есть снимки, анализы, надеялись на операцию но нам сказали что уже поздно и ногу сохранить.

Ответ: Необходимо прислать данные УЗИ артерий и фотографии ноги в разделе "Переписка с доктором".

у мужа появилось черное пятно на правой ноге большого пальца не так быстро стала пол стопы темно фиолетовая положили на лечение в хирургию с диагнозом мокрая гонгрена нижний конечности.

Ответ: Мы занимаемся такой патологией. Привозите пациента на консультацию прямо в клинику, при наличии мест и показаний мы его госпитализируем. Свяжитесь с главным врачом Седовым А.В. по поводу гемодиализа и мест.

Здравствуйте.Мне 35 лет.30.04.2014г сделали операцию перевязка бедренной артерии.Я не хожу,на голени отёк,стопа не чуствительна.Узи показало флебит поверхностных и глубоких вен н/к,эндартериит артерий н/к с нк 3ст. Мучают невыносимые боли,не сплю.Появились.

Ответ: Срочно приезжайте в клинику, мы имеем все возможности, чтобы помочь. Ампутация в 35 лет м.б. произведена только в безнадежном состоянии. Телефон главного врача Седова Алексея Валерьевича +7903 501 91 83.

Добрый день! Папе 75. 5 он болеет диабетом. В настоящее время пролечился в хирургии, диагноз -полинейропатия, критическая ишемия нижних конечностей. Стопы горят, суставы на них воспаляются, образовываются гойники под.

Ответ: Вам необходимо обратиться к хирургу, это их работа

Здравствуйте! Моему отцу (57 лет) поставили диагноз синдрома Лериша. Из-за возникшей гангрены ампутировали три пальца правой ноги начиная с большого. В настоящий момент говорят, что других вариантов кроме как ампутациb.

Ответ: Высылайте медицинские заключения по сосудам, данные ЭХО КГ, фотографии ног. Возможно, мы сможем выполнить эндоваскулярное лечение.

Добрый день. У меня отцу 84 года.Ему ставят диагноз гангрена.Оберацию врачи делать отказываются,ссылаясь на возраст и здоровье.Сейчас нему применяют медикаментозное лечение-ставят капельницы,обезболивающие уколы и мажут ступню мазями,при этом состояние о улучшилось,нога.

Ответ: Пришлите в разделе "Переписка с доктором" фотографии ноги и данные УЗИ исследований артерий. После этого я смогу ответить Вам на этот вопрос.

Здравствуйте. хочу у Вас спросить, мою бабушку положили в больницу с гангреной ноги и нам сказали что надо ампутировать ногу выше калена. Она после инфаркта и ей 75 лет. Стоит.

Ответ: Возможны 2 варианта лечения - восстановительная операция на сосудах (шунтирование или стентирование через прокол), либо ампутация по жизненным показаниям.

8 496 247 01 74 - консультации в Москве

Классификация газовой гангрены

I. По клинико-морфологическим проявлениям:
• клостридиальный миозит;
• клостридиальный целлюлит;
• некротический фасциит;
• смешанная форма

II. По распространенности:
• локализованная форма;
• распространенная форма

III. По клиническому течению:
• молниеносная форма;
• быстро прогрессирующая форма;
• медленно прогрессирующая форма

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:
• ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.;
• расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой;
• факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной иммобилизации.

Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны в некротических тканях. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.), которые вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек тканей усугубляет расстройство кровообращения, отек внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки и кожи продуктами гемолиза с образованием голубых, бронзовых пятен.

Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно встречается чаше при инфекции Сl. perfringens. Всасывание бактериальных токсинов, продуктов распада тканей и гемолиза вызывает быстро прогрессирующую интоксикацию. Довольно часто присоединяется распад тканей из-за вторичного инфицирования раны гноеродной микробной флорой.

Клостридиальная анаэробная инфекция может развиваться в гнойной ране, как вторичная инфекция. В подобных случаях заболевание развивается незаметно, без характерных симптомов на фоне нагноения раны. Газовую гангрену в таких случаях, как правило, диагностируют с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены окружающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции гнойной раны устанавливают на вскрытии. Вторичная анаэробная инфекция является осложнением огнестрельных ран.

По материалам Великой Отечественной войны, она наблюдалась у 0,7 % выздоровевших раненых и 19 % раненых, умерших спустя 10 дней после ранения. У раненых, умерших в первые 10 дней, основной причиной смерти была анаэробная инфекция. Следует подчеркнуть, что вторичная анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока.

Ранними симптомами анаэробной инфекции ран являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязкой.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при постукивании инструментом по коже (симптом шпателя) или при бритье волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях можно применить рентгенологический метод для определения газа в глубоких слоях тканей, параоссально; с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.

Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конечности свидетельствуют о начале газовой гангрены и служат показанием к немедленной ревизии раны.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование свойственно локальному, местному поражению, которое проявляется через несколько дней после ранения. Болезнь развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такая локализованная анаэробная инфекция протекает по типу клостридиального целлюлита, клостридиального некротического фасциита.

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем быстро нарастает отек конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым.

В жировой клетчатке и мышцах определяется скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.

Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита, фасциита и некротического миозита (смешанная форма газовой гангрены).

При развившейся гангрене определяется выбухание мышц в ране, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении вторичной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей прогностически неблагоприятны. Увеличение количества серозного отделяемого указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции, отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой неспецифической инфекции.

Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (выявление крупных грамположительных палочек указывает на клостридиальную инфекцию). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его результатов можно корректировать специфическую терапию.

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает оказание ранней медицинской помощи, предупреждение и лечение шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать в себя полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов. Огнестрельные, размозженные раны не ушивают.

Очень важную роль играет тщательная как транспортная, так и лечебная иммобилизация конечности. Важное значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 АЕ (по 10000 АЕ против основных возбудителей инфекции — CI. peifringens, CI. oedematiens, CI. septicum).

Лечение

Раненые подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода.

В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении.

Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 АЕ: по 50000 АЕ против CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя применяют соответствующую сыворотку.

Перед введением сыворотки выполняют пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию — реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.

Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол.

В комплексе лечебных мероприятий используют гипербарическую оксигенацию — лечение в барокамере при давлении 2,5—3 атм. Она дает детоксикационный эффект, но при этом основные принципы комплексной терапии и хирургического лечения остаются неизменными.

Успех лечения определяет комплексный поход: активная хирургическая тактика, специфическая антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

Своевременная диагностика, адекватное лечение и соблюдение всех мер профилактики газовой гангрены приведут к снижению распространения этого грозного заболевания и снижения инвалидизации и летальности больных.

Диагностика газовой гангрены

Диагностика газовой гангрены основывается на клинической картине заболевания, подтверждается диагноз микробиологическими методами исследования и рентгенодиагностикой.

В клинике заболевания на первый план выходят такие симптомы, как сильная боль в области поражения, несоразмеримая с физическим ущербом, изменение окраски кожных покровов, отеком и газообразованием. При открытых ранах отмечается выпячивание из раны мышц тусклой окраски и скудное отделяемое. Токсикоз развивается стремительно с гипотонией и тахикардией.

Рис. 1. Клостридиальный целлюлит (фото слева) и клостридиальный мионекроз (фото справа).

Основу лабораторной диагностики составляет микроскопия, выделение возбудителей и их токсинов. Для исследования используют биопсийный, шовный и перевязочный материал, отечную жидкость и венозную кровь, инородные тела из ран. Допустимо исследовать на наличие клостридий обрывки одежды и образцы почвы.

Микроскопированию подлежат участки пораженных мышц и отделяемое из раны. Мазки окрашиваются по Граму. Под микроскопом бактерии фиолетовой окраски, имеют палочкообразную форму, довольно крупные, неравномерно утолщены. Часто наряду с клостридиями выявляется кокковая флора.

Рис. 2. На фото слева Clostridium perfringens. На фото справа — клостридии и их споры.

Бактериологическое исследование основано на выделении чистой культуры возбудителя и микробной ассоциации, определение видового состава клостридий и их токсинов. Обязательным является определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратом.

Для выделения клостридий используют жидкие и плотные среды.

• При росте возбудителей в жидких средах (среда Китта-Тароцци) образуется помутнение с интенсивным газообразованием. В последующем среда просветляется и на дно выпадает беловатого цвета пластиноподобный осадок.
• На сахарно-кровяном агаре бактерии образуют гладкие, блестящие, округлой формы (S-колонии), либо колонии сероватого цвета, плоские, шероховатые с зазубренными краями (R-колонии). Вокруг колоний образуется зона гемолиза. При контакте с воздухом колонии приобретают зеленоватую окраску. Колонии в толще агара приобретают чечевицеобразную форму.

Рис. 3. Рост колоний C. perfringens (слева) и C. septicum (справа) на твердой среде — кровяном агаре.

Рис. 4. При росте C. perfringens на жидкой среде Китта-Тароцци отмечается помутнение и газообразование.

Экспресс-методы применяются в случае, когда необходимо срочно применить серотерапию.

• С этой целью мазок-отпечаток, сделанный из исследуемого материала, обрабатывают иммунофлюоресцирующей видоспецифической сывороткой, который далее изучается иммунофлуоресцентным методом.
• К ускоренным методам диагностики клостридий (кроме определения их вида) относится газожидкостная хроматография, когда наличие возбудителей можно выявить по специфическим жирным кислотам в течение нескольких минут.
• Быстро определить вид возбудителя можно по сворачиванию молока. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа. Образованный сгусток имеет дырчатую структуру, который из-за интенсивного газообразования подпрыгивает вверх.

Рис. 5. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа.

Рис. 6. При газовой гангрене газ скапливается в пораженных тканях. Рисунок при этом напоминает елочку (фото слева) или пчелиные соты (фото справа).

Отличать газовую гангрену следует от фасциальной газообразующей флегмоны, гнилостной инфекции, стрептококкового мионекроза, мочевых инфильтратов, прогрессирующей гангрены кожи, крепитирующих целлюлитов, гангрены при заболевании сосудов нижних конечностей.

Рис. 7. Газовая гангрена культи бедра.

Лечение заболевания

Лечение газовой гангрены комплексное. Оно складывается из местного хирургического и общего лечения при условии тщательного ухода за больным. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания. В обратном случае инвалидизация больных и летальность возрастает многократно.

Пациенты с газовой гангреной помещаются в отдельные палаты со строгим поддержанием санитарно-гигиенического режима и исключением вероятности контактного распространения инфекции. В палате должна проводиться своевременная и адекватная дезинфекция медицинского оборудования и туалетных принадлежностей. Выделяется персональный медицинский пост. Перевязочный материал сжигается незамедлительно, а инструменты и белье подвергаются специальной обработке.

Рис. 8. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания.

1. Хирургическая обработка (ревизия раны, широкое иссечение очагов поражения лампасными разрезами, иссечение омертвевших тканей, проточно-промывное дренирование).
2. При молниеносном течении клостридиальной инфекции показана ранняя ампутация конечности.
3. Введение под наркозом противогангренозной сыворотки.
4. Антибактериальная терапия.
5. Гипербарическая оксигенация пораженных тканей.

Рис. 9. Вскрытие раны лампасным разрезом. Удаление некротизированных тканей.

Хирургическое лечение газовой гангрены должно проводиться незамедлительно. Промедление даже в течение 1 — 2 часов значительно снижает шансы больного на излечение.

1. После ревизии проводится первичная хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей и последующим промыванием раны перекисью водорода. Манипуляции проводятся под наркозом.
2. Для уменьшения напряжения тканей и обеспечения доступа кислорода в глубоко располагающиеся ткани проводится вскрытие раны лампасными (продольными) разрезами. Разрезы обеспечивают выход газов и отток жидкости, содержащей множество токсических продуктов. При разрезах рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственно фасции через все пораженные участки. Всего делают от 2 до 5 разрезов. Лампасные разрезы производятся не только в пораженных участках, но и на соседних подозрительных сегментах. Раны рыхло тампонируются смоченной в перекиси водорода марлей.
3. Иссечение пораженной области (широкая некрэктомия) производится в случае ограниченного процесса. При распространенном процессе производится хирургическая обработка раны со вскрытием раны лампасными разрезами.
4. После хирургического вмешательства рану оставляют открытой и рыхло дренируют. Перевязки в первые 2 — 3 суток производятся 2 — 3 раза в сутки, в последующем — ежедневно. Поврежденной конечности обеспечивают полный покой. При необходимости показана повторная ревизия раны и иссечение участков некроза.
5. В случае перелома на конечность накладывается лонгета.
6. В случае молниеносного течения клостридиальной инфекции конечность ампутируют, а выше уровня отсечения производятся лампасные разрезы.
7. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.

Рис. 10. При клостридиальной инфекции раны не перевязываются, а после хирургической обработки на нее накладывается смоченная в перекиси водорода марля.

В дополнение к хирургическому лечению показано проведение гипербарической оксигенации — высокоэффективного метода лечения газовой гангрены. Использование данной методики помогает насытить организм больного кислородом. Сеансы длительностью 2 — 2,5 часа проводятся 3 раза в первые сутки, далее — 1 раз в сутки.

Противогангренозную сыворотку больному начинают вводить внутривенно уже во время операции. При неустановленном возбудителе вводится поливалентная сыворотка, при установленном — моновалентная.

Для лечения газовой гангрены используют пенициллин и клиндамицин, амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, пенициллин + аминогликозиды, пенициллин + метронидазол, аминогликозиды + цефалоспорины.

Считается, что противогангренозная сыворотка и антибиотики не оказывают нужного воздействия в связи с недостаточным кровоснабжением зоны поражения.

С целью борьбы с токсикозом больному вводится до 4-х литров жидкости в сутки. Используется гемодез, неогемодез, переливается кровь, плазма и кровезаменители. Используются экстракорпоральные сорбционные методы: гемосорбция, плазмосорбция и др. Производится коррекция работы жизненно важных органов. Больному обеспечивается полный покой и высококалорийное питание.

Больные с газовой инфекцией нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном уходе.

После выписки из стационара больной подлежит длительному наблюдению. При поражении жизненно важных органов (сердце, печень, почки) проводится реабилитация. Восстанавливается функция как сохраненной, так и ампутированной конечности. Назначаются физиотерапия и ЛФК.

Рис. 11. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.

Профилактика

Мероприятия по профилактике распространения газовой гангрены направлены на предупреждение инфицирования контактных лиц, локализацию очага заболевания и распространение инфекции у больного. Основу профилактики газовой гангрены составляют следующие мероприятия:

1. Профилактика охлаждения и отморожения конечностей.
2. Большое значение в предупреждении распространения клостридиальной инфекции имеет правильная первичная обработка раны, транспортная иммобилизация, правильное использование кровеостанавливающего жгута.
3. Своевременная радикальная хирургическая обработка ран, введение антибиотиков, адсорбированного полианатоксина и противогангренозной сыворотки.
4. Осуществление противоэпидемических мероприятий в стационарном отделении.

• При госпитализации больной изолируется в отдельную палату.
• Проводится тщательная обработка операционной (двукратная генеральная уборка).
• Перевязки необходимо проводить в отдельной перевязочной.
• Перевязочный материал подвергается сжиганию, а инструменты — дробной стерилизации. Их необходимо обрабатывать в паровом стерилизации или сухожаровом шкафу.
• Медицинский персонал должен работать только в перчатках, которые после окончания работ сжигаются, либо подвергаются дезинфекции путем погружения в дезинфицирующие растворы карболовой кислоты, лизола или хлорамина.
• Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.
• Постельное белье больного и халаты медперсонала обрабатываются аналогичным образом.

1. Осуществление противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

• После помещения больного в стационар помещение подлежит санитарной обработке. Мебель и кровать больного протираются 6% раствором перекиси водорода с моющем средством. Работать при этом надо только в перчатках, так как 6% раствор перекиси водорода вызывает ожоги на коже!
• Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.