II. Основные цели и задачи Программы, срок и этапы ее реализации, целевые индикаторы и показатели
II. Сущность и классификация источников и методов финансирования.
II. Упражнения и задачи
II. Упражнения и задачи
II. Упражнения и задачи
II. Цели и задачи проекта
Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).
Этиология: Corynebacterium diphtheriae – Гр+ палочка, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), факторы патогенности (ФП): 1) дифтерийный экзотоксин – бинарный токсин, состоящий из А-фрагмента (подавляет синтез белка в клетках через фактор элонгации-2 – трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме; 1 молекула А-фрагмента вызывает гибель 1 клетки, 1 C.diphtheriae производит около 5.000 молекул/час) и В-фрагмента (связывается с поверхностными рецепторами мембраны клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль); 2) корд-фактор (димиколат треголазы) – способствует адгезии МБ; 3) ряд ферментов (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин).
Эпидемиология: антропоноз; источник – больной любой клинической формой дифтерии или бактерионоситель токсигенных штаммов; механизм передачи – воздушно-капельный, очень редко – контактно-бытовой и алиментарный; индекс контагиозности 10-20%; характерна сезонность заболевания (осенне-зимний период); иммунитет нестойкий
Особенности течения дифтерии на современном этапе (у привитых):
- процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются небные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует
- миндалины гипертрофированы, умерено отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко – нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности
- боль в горле незначительная
- температура тела нормальная или незначительно повышенная
- состояние больных не нарушено, общая интоксикация слабо выражена
Классификация клинических форм дифтерии:
По типу: типичная и атипичная (катаральная, бактерионосительство)
1. Дифтерия частой локализации:
а) дифтерия зева (ротоглотки)
б) дифтерия гортани
в) дифтерия носа
2. Дифтерия редкой локализации:
а) дифтерия глаз
б) дифтерия наружных половых органов
в) дифтерия кожи
д) дифтерия внутренних органов
По распространенности: локализованная и распространенная
Задачи участкового врача по профилактике дифтерии:
а) неспецифическая профилактика - организация и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфекцией, локализация и ликвидация очага инфекции; в очаге инфекции госпитализируют больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий, затем проводят заключительную дезинфекцию. В отношении контактных:
1) карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно)
2) немедленная иммунизация в зависимости от их вакцинального статуса: вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вводят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.
3) химиопрофилактика: эритромицин (в возрастной дозе) или бензил-пенициллин в/м однократно 600 000 ЕД (детям до 6 лет) или 1 200 000 ЕД (контактным старшего возраста)
б) специфическая профилактика – охват вакцинацией в декретированные сроки 95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифтерии (используют: АКДС вакцину - адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную, АДС анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД-М анатоксин - адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена). Вакцинацию АКДС проводят детям с 3-месячного возраста, курс – 3 в/м инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками (одновременно с введением оральной полиомиелитной вакцины).
Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 20 ; Нарушение авторских прав
Ребенок в период своего детства, роста и взросления подвержен очень многим опасным инфекциям, которые могут не только негативно сказаться на качестве его развития и здоровье, но и привести к летальному исходу. К таким опасным болезням относится и дифтерия. Дифтерией люди болеют в любом возрасте, но особенно она опасна у детей, т. к. их организм еще недостаточно крепок, чтобы противостоять опасной инфекции. Кроме того, дифтерия может привести к необратимым патологиям, круто изменить развитие ребенка, повлиять на качество его дальнейшей жизни. Поэтому тема данной работы актуальна, практически значима и полезна тем, что дает возможность изучить не только проблему, но и методы борьбы с нею.
Объект исследования: дифтерия.
Предмет исследования: клиника, диагностика, лечение и методы предупреждения дифтерии.
Цель исследования: определить клинические признаки, классификацию и методы предупреждения дифтерии, как опасного инфекционного заболевания у детей.
На пути к поставленной цели решались следующие задачи: дать определение понятию дифтерии как острого инфекционного заболевания; выявить симптомы, течение и классификацию дифтерии; изучить методы диагностики, лечения и предупреждения дифтерии.
Методы исследования: аналитические, наблюдения и определения.
Работа базировалась на трудах: М.И. Гоголева, А.П. Казанцева, В.С. Матковского, Р.В. Тонковой-Ямпольской, Т.Я. Чертока, И.Н. Алферовой, Р.В. Андреевой.
Таким образом, тема контрольной работы раскрыта на основе теории и практики медицинских методик.
Дифтерия - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся токсическим поражением преимущественно сердечнососудистой и нервной систем, местным воспалительным процессом с образованием фибринозного налета.
Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется преимущественно в носоглотке и верхних отделах респираторного тракта; передается воздушно-капельным путем. При заражении заболевают далеко не все инфицированные. У большей части формируется здоровое бактерионосительство. Наличие антитоксического иммунитета не препятствует фиксации и размножению возбудителя, хотя при этом и не возникает заболевания. В очагах дифтерии носителями могут быть до 10% здоровых лиц. В 1981 г. в РСФСР заболеваемость была 0,34 на 100 000 населения. На детей приходится 20% больных дифтерией. Заболеваемость имеет спорадический характер. Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осень.
Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphte-riae) - прямые или слегка вздутые палочки длиной 2-7 мкм с утолщениями на концах, неподвижные, грамположительные. При окраске по Нейсеру на концах выявляются зерна волютина (тельца Бабеша-Эрнста). Эти зерна можно дифференцировать с помощью люминесцентной микроскопии. При окраске корифосфином они светятся иначе, чем волютин других бактерий. Род кринебактерий включает ряд видов, которые являются сапрофитами и имеют морфологическое сходство с дифтерийными палочками. Их называют дифтероидами; из них чаще встречаются Corynebacterium Hoffmani, С. xerosis, С. pseudodiphteriae.
Дифтерийная палочка является аэробом. Растет на различных питательных средах. Ранее обычно использовалась среда Леффлера (3 части свернутой лошадиной сыворотки и 1 часть сахарного мясопептонного бульона), однако на ней обильно растут кокки и другие микробы. В связи с этим в настоящее время используются другие среды, в частности среды с теллуритом (Клауберга И, Германа, Тинсдаля-Садыковой), хинозольная среда Бунина, 5% кровяной агар.
По характеру роста и некоторым биохимическим свойствам различают 3 типа дифтерийной палочки: gravis, mitis, intermedius. Соответствия между типом возбудителя и клиническими проявлениями инфекции не отмечается. Дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, который и обусловливает основные симптомы болезни. К экзотоксину чувствительны многие экспериментальные животные (морские свинки, кролики, обезьяны и др.); сам возбудитель для животных не патогенен.
Воротами инфекции чаще являются слизистые оболочки зева, гортани и носа. В редких случаях возбудитель внедряется другими путями, что определяет клиническую форму болезни (дифтерия кожи, дифтерия раны, уха, глаза, половых органов). Во всех случаях возбудитель размножается на месте ворот инфекции, а выделенный им экзотоксин, помимо местного, оказывает также общее резорбтивное действие. На месте проникновения экзотоксин вызывает коагуляционный некроз эпителия, поражение сосудов (расширение, повышение проницаемости, стаз). В результате этого из сосудов пропотевает жидкая часть крови, богатая белком. Содержащийся в ней фибриноген при контакте с некротизированной тканью превращается в фибрин, образуя фибринозную пленку.
На участках, покрытых многослойным эпителием (зев, глотка), развивается дифтеритическое воспаление, при котором фибринозная пленка связана с подлежащей тканью. На слизистых оболочках, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), развивается крупозное воспаление, при котором пленка легко отделяется от подлежащей ткани. Под влиянием токсина возникает значительная отечность ткани и регионарных лимфатических узлов. По выраженности отека судят о степени интоксикации.
Резорбтивное действие экзотоксина проявляется в поражении надпочечников, миокарда, нервной системы (преимущественно периферической), почечных канальцев и печени.
Смерть при дифтерии бывает обусловлена острой недостаточностью гипофизарно-надпочечниковой системы, токсическим миокардитом, параличом дыхательных мышц, асфиксией вследствие стеноза гортани.
После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет, который имеет антитоксический характер. После иммунизации длительность иммунитета 3-5 лет. В последние годы дифтерия возникает у двух категорий лиц с разной степенью невосприимчивости. У детей, которые не прививались и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации, дифтерия протекает тяжело, нередко в виде токсических форм с тяжелыми осложнениями. У привитых детей дифтерия протекает в легкой форме, диагностика которой вызывает затруднения.
Таким образом, дифтерия является одним из наиболее опасных заболеваний в детском возрасте.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Дифтерия: причины, симптомы, диагностика и способы лечения.
Дифтерия – одна из самых грозных инфекций, представляющая высокий риск для жизни пациента. Не случайно первая Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена в 1901 г. Э.А. Берингу за разработку лечебной сыворотки против этого заболевания.
Источником инфекции является больной или бактерионоситель, возбудитель передается воздушно-капельным, контактно-бытовым и пищевым путями.
Дифтерия – бактериальная инфекция, возбудителем которой является Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, или бацилла Леффлера).
Отрицательное воздействие на С. diphtheriae оказывают прямые солнечные лучи, высокая температура и некоторые химические вещества (дезинфектанты).
Характерным признаком болезни является образование плотных серовато-белых фибриновых пленок на слизистых ротоглотки. Дифтерийный налет покрывает миндалины, а также глотку и гортань, что вызывает сужение их просвета и нарушает прохождение воздуха в нижележащие дыхательные пути. Закупорка дыхательных путей пленкой и отек могут привести к развитию крупа, особенно у детей раннего возраста.
Классификация форм заболевания
Проявления заболевания могут быть связаны с местом проникновения бактерий в организм: дифтерия ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов, ран и т. д. В зависимости от распространенности поражения выделяют локализованную, распространенную, комбинированную, а также токсическую формы болезни. Токсическая форма протекает тяжелее остальных и характеризуется поражением внутренних органов.
Дифтерия различается по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая, которая, в свою очередь, также подразделяется на три степени. Для этого заболевания, особенно при тяжелом течеении, характерно развитие осложнений, присоединение вторичной инфекции, а также обострение хронических заболеваний.
Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки и гортани. Большинство форм дифтерии сопровождаются лихорадкой (повышением температуры тела с ознобом), отеком и некрозом слизистой оболочки миндалин, увеличением лимфоузлов.
Ощущается болезненность во время глотания. При попытке снять пленки обнажается кровоточащая слизистая. Для дифтерии ротоглотки, особенно у непривитых пациентов, характерно развитие осложнений.
В отличие от дифтерии ротоглотки, при дифтерии гортани (истинном крупе) токсическое поражение внутренних органов нетипично. Опасность в данном случае представляют легко отслаивающиеся от слизистой фибриновые пленки, которые приводят к сужению дыхательных путей вплоть до полной их закупорки и развития асфиксии (удушья).
Для истинного крупа характерно постепенное ухудшение состояния больного, появление лающего кашля с изменением голоса иногда до полной афонии. Приступы ложного крупа можно облегчить ингаляциями с глюкокортикостероидными препаратами, что, к сожалению, не действенно при дифтерийном крупе.
Диагностика дифтерии начинается со сбора жалоб, истории заболевания, клинического осмотра пациента.
Подтверждение диагноза дифтерии. Дифтерия вызывается Corynebacterium diphtheridae. Это грамположительная, аэробная неподвижная бактерия. У непривитых детей и взрослых возникает сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Возможны тяжёлые осложнения: отёк горла, нар.
Такое исследование с целью исключения дифтерии показано при тонзиллите (ангине).
Существуют также серологические методы, направленные на выявление специфических антител класса IgG к дифтерийному анатоксину.
Дифтерия - острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae); передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, характеризуется местным фибринозным воспалением (преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки), а также явлени.
Они используются с целью оценки напряженности поствакцинального иммунитета, от которого во многом зависит тяжесть течения болезни.
К неспецифической диагностике относится клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
Кровь - это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе, транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Общий анализ крови в лаборатории ИНВИТРО вклю.
ЭКГ представляет собой исследование, в основе которого - регистрация биопотенциалов сердца. Применяется для диагностики функциональной активности миокарда.
Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.
При полинейропатии, как осложнения дифтерии, показана электронейромиография.
Дифтерия дыхательных путей может привести к пневмонии, диагностика которой требует проведения рентгенографии органов грудной клетки.
Рентгенологическое исследование структуры легких с целью диагностики различных патологий.
К каким врачам обращаться
При появлении у ребенка или взрослого симптомов дифтерии необходимо обратиться к врачу-педиатру или врачу-терапевту . Больного госпитализируют в инфекционный стационар, где пациент находится под наблюдением врача-инфекциониста, по показаниям могут консультировать кардиолог , невролог и другие специалисты.
Лечение направлено на уничтожение патогенного микроорганизма и профилактику токсических осложнений дифтерии.
Для ослабления действия бактериальных токсинов больному вводят лечебную сыворотку.
При прогрессирующем нарушении дыхательной функции врачами проводится кислородотерапия, в тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи, по показаниям может быть выполнена трахеотомия (искусственное создание отверстия в трахее с целью обеспечения поступления воздуха в нижние дыхательные пути и легкие).
Нарушение работы сердца приводит к развитию сердечной недостаточности, внутрисердечных блокад, аритмии (изменение ритма сердца). При поражении нервной системы в первую очередь повреждаются периферические нервы, что сопровождается нарушением двигательной функции в виде парезов и параличей – неспособности выполнять движения или резкого уменьшения объема выполняемых движений. Также возможно нарушение функционирования вегетативной нервной системы со сбоем в работе внутренних органов.
Надпочечниковая недостаточность при токсической дифтерии может вызвать развитие инфекционно-токсического шока, который проявляется падением артериального давления, нарушением свертывающей системы крови и кровоснабжения. Это состояние требует экстренной терапии в условиях реанимационного отделения.
Носители токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae, выявленные при профилактическом обследовании или обследовании в очаге дифтерии, должны пройти обязательную антибиотикотерапию, направленную на уничтожение микроорганизма, чтобы не стать источником инфекции для окружающих.
Благодаря вышеперечисленным мерам, особенно своевременной профилактике, распространенность дифтерии удалось значительно сократить и спасти множество жизней и детей, и взрослых.
Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям, больным дифтерией. 2015.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.
БИЛЕТ № 15
Обеспечение системы взаимодействия ФАП с учреждениями санитарно эпидемиологического профиля, заполнение документации.
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением оболочек рото - и носоглотки, гортани (с образованием плотных налетов в виде пленок), а также явлениями общей интоксикации организма и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.
Повреждающее действие обусловлено токсином, выделяемым возбудителем заболевания (дифтерийной палочкой) в месте внедрения.
Клиника:
- Появление плотных, серовато-белого цвета пленок, спаянных с тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если выходит за пределы миндалин – распространенная.
- Увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации - малоболезненны).
- Нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью голоса, до афонии, и лающим кашлем;
- Повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствует тяжести проявлений дифтерии и чаще кратковременное (2-3 дня).
1. Симптомы интоксикации:
- бледность, вялость, повышенная утомляемость при небольшой физической нагрузке;
- гиперемия зева с цианотичным оттенком, отечность близлежащих тканей;
- тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;
- приглушение тонов сердца
Тактика фельдшера:
О заболевания дифтерией и менингококковой инфекцией фельдшер, в течение 2 часов сообщает по телефону, а в течение 12 часов посылают экстренное извещение в СЭС. Далее изоляция больного или бактерионосителя. Изоляция контактных производится до получения однократного отрицательного результата слизи из носоглотки. В очагах инфекции устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней.
После выздоровления и отрицательного результата бакисследования слизи из носоглотки, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания терапии, больного выписывают.
Носители менигококка допускаются после отрицательного результата, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания санации.
До госпитализации больного сотрудники ФАП обеспечивают проведение противоэпидемических мероприятий в очаге - текущую дезинфекцию, отстранение контактных лиц от работы в пищевых, детских и лечебных учреждениях, изоляцию детей из коллективов.
Усиленное медицинское наблюдение направлено на выявление инфекционных больных среди контактных дома, по месту работы, учебы и т. д
Среди этих лиц в течение максимального инкубационного периода болезни проводят опрос, медицинское обследование, термометрию, лабораторные исследования и др.
Причины:
Могут быть травматические повреждения внутренних органов, острый воспалительный процесс органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), прободение полого органа (перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки), ущемленные грыжи, острые желудочно-кишечные кровотечения, острые нарушения висцерального кровообращения.
Клиническая картина:
Определение дифтерии
Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя и явлениями общей интоксикации.
Актуальность дифтерии
Инфекция остается контагиозной и опасной инфекцией в связи с тяжелым течением и летальностью. Отличается управляемостью при четкой организации иммунопрофилактики и создания коллективной иммунной прослойки (96%).
Характеристика возбудителя дифтерии
Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium. Заболевание дифтерией вызывают только токсигенные штаммы которые выделяют сильнодействующий экзотоксин, нарушающий синтез белка в клетках органов и тканей человека, в результате чего клетка погибает. Коринебактерии дифтерии устойчивы во внешней среде. При температуре ниже 0°С хорошо сохраняются, высокую температуру переносят плохо, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств, хорошо переносит высушивание. На предметах обихода сохраняет свою жизнеспособность длительное время.
Основные проявления эпидемического процесса дифтерии
Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель токсигенных штаммов. У подавляющего большинства больных санация происходит к 15-25-ому дню болезни. Наиболее длительное носительство бывает у детей, страдающих хроническими заболеваниями ротоглотки. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, возможна передача инфекции через предметы, а также через третьих лиц возможен путь передачи через инфицированную пишу, в которой коринебактерии дифтерии могут размножаться (молоко, молочные продукты, кремы).
Заболевают дифтерией дети и взрослые, не имеющие антитоксического иммунитета или с весьма низкой его напряженностью, контагиозный индекс 6— 15%.
В настоящее время в связи с широким охватом детского населения активной иммунизацией возрастная заболеваемость дифтерией изменилась в сторону ее “повзросления”.
Основы патогенеза дифтерии
Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки миндалин, носа, глотки, гортани, конъюнктивы глаз и редко поврежденная кожа. На месте внедрения микроб размножается и продуцирует дифтерииный токсин.
Все клинические и морфологические проявления болезни могут быть объяснены воздействием дифтерийного экзотоксина. Местное действие токсина проявляется у входных ворот, под влиянием токсина развивается воспалительная реакция в виде гиперемии и отека слизистых оболочек с образованием поверхностного коагуляционного некроза. На месте пораженной слизистой оболочки образуется экссудат, богатый белком, особенно фибриногеном, который под воздействием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе эпителия, свертывается, образуя на поверхности слизистой оболочки фибринозную пленку, которая и является характерным признаком дифтерии.
Поступая в кровь, токсин воздействует на нервную, симпатико-адреналовую и сердечно-сосудистую системы; возникают гемодинамические нарушения и миокардит, токсические невриты, кровоизлияние и некроз надпочечников, токсический нефроз.
При изолированном дифтерийном крупе признаков интоксикации, обусловленной дифтерийным экзотоксином, не бывает. В патогенезе стенотического дыхания при крупе исключительную роль играет рефлекторный спазм гортанных мышц. Механические факторы — закупорка дыхательной трубки фибринозной пленкой, вязким секретом, отечной слизистой оболочкой и др.— являются причиной асфиксии в исключительно редких случаях. Клинические проявления дифтерии определяются локализацией процесса и его тяжестью. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки миндалин, небных дужек, маленького язычка, реже — носа, гортани, трахеи и бронхов. Поражения слизистых оболочек половых органов, глаз и кожи относятся к редким локализациям.
При дифтерии нередко в процесс вовлекаются одновременно несколько органов, например, зев и нос; зев, гортань и нос или зев и глаз. Это так называемые комбинированные формы.
Клиника дифтерии
Инкубационный период от 2 до 7-12 дней. Общим симптомом для дифтерии любой локализации является воспалительный процесс с образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя. Фибринозная пленка возвышается над поверхностью слизистой оболочки (“плюс ткань”), цвет ее серовато-белый с перламутровым оттенком, в более поздние сроки болезни — серовато-грязный. Поверхность пленки гладкая, блестящая. Пленка плотная, с трудом снимается и не растирается между предметными стеклами. Фибринозная пленка имеет тенденцию к распространению по поверхности слизистой оболочки, особенно при токсических формах, на небные дужки, маленький язычок и мягкое небо.
Характерной особенностью для всех форм дифтерии является параллелизм между степенью выраженности местных проявлений и интоксикацией.
Дифтерия зева (ротоглотки) подразделяется на локализованную, распространенную и токсическую формы. При локализованной форме налеты только в области небных миндалин. Налеты могут быть в виде островков или полностью покрывать миндалины. Нередки случаи, когда на одной из миндалин налет бывает островчатым, а на другой—сплошным.
Распространенная форма: налеты располагаются не только на миндалинах, но и на небных дужках, маленьком язычке, задней стенке глотки, отмечаются гиперемия слизистых оболочек и умеренный отек миндалин, дужек и мягкого неба.
Токсическая форма в подавляющем большинстве случаев развивается из распространенной дифтерии зева. Начало токсической дифтерии острое или бурное с повышения температуры до 39—40° С и появления выраженной интоксикации (вялость, общая слабость, головная боль, иногда рвота и боли в животе, отсутствие аппетита). Обращает внимание резкая бледность кожных покровов. Ребенок жалуется на боль в горле.
При осмотре ротоглотки отмечаются гиперемия слизистых оболочек и отек небных миндалин, дужек, маленького язычка, мягкого неба. Чем тяжелее форма дифтерии, тем более выражен отек, иногда отек достигает такой степени, что небные миндалины соприкасаются между собой.
Важнейшим признаком токсической дифтерии является отек подкожной клетчатки на шее. Он появляется в конце первых суток от начала болезни, иногда на вторые. Отечные ткани становятся тестоватой консистенции, безболезненные, надавливание не оставляет ямок. В зависимости от распространенности отека шейной клетчатки различают субтоксическую форму — отек шейной клетчатки ограничивается областью регионарных лимфатических узлов; токсическую дифтерию 1 степени — отек шейной клетчатки достигает середины шеи; токсическую дифтерию II степени — отек шейной клетчатки до ключиц; токсическую дифтерию III степени — отек шейной клетчатки ниже ключиц.
Геморрагическая форма характеризуется теми же клиническими симптомами, что и токсическая дифтерия зева II—III степени, однако уже на 2—3-й день болезни у ребенка развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Гипертоксическая (молниеносная) форма характеризуется резчайшей интоксикацией с первых часов болезни. Температура тела до 40-41° С, частая неукротимая рвота. Сознание затемнено, могут быть судороги, нарастает сердечно-сосудистая слабость (частый слабый пульс, низкое артериальное давление).
Дифтерийный круп бывает изолированным или комбинированным. Различают круп локализованный — дифтерия гортани и распространенный — дифтерия гортани и трахеи или дифтерия гортани, трахеи и бронхов.
Заболевание начинается с умеренного повышения температуры (до 38°С), слабо выраженной интоксикации, грубого “лающего” кашля и слегка осипшего голоса. Эти симптомы соответствуют первому периоду дифтерийного крупа — стадии крупозного кашля. В дальнейшем все симптомы крупа неуклонно прогрессируют и болезнь постепенно переходит во вторую стадию — стенотическую. Стеноз продолжается 1-2 суток, и если ребенку не оказывается соответствующая помощь, стеноз прогрессирует, переходит в стадию асфиксии. Ребенок становится вялым, адинамичным, дыхание у него частое, поверхностное, аритмичное и почти бесшумное. Значительно уменьшаются или исчезают втяжения уступчивых мест грудной клетки.
Несмотря на кажущееся ослабление явлений стеноза, у ребенка отмечаются резко выраженный общий цианоз. Отмечается гипотермия. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление низкое. Сознание затемнено или отсутствует, временами появляются судороги. Пульс едва ощутим, появляется брадикардия, которая предшествует остановке сердца. Может быть непроизвольное отхождение кала и мочи. Дифтерийный круп чаще всего осложняется пневмонией.
При дифтерии носа воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа; наблюдается у детей раннего возраста.
При осмотре полости носа отмечается сужение носовых ходов за счет отечности слизистой оболочки, часто на носовой перегородке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделения, белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой оболочке. Иногда процесс может распространяться на придаточные пазухи носа, при этом появляется отек подкожной клетчатки в области соответствующих пазух.
Редко встречается дифтерия глаз, наружных половых органов, кожи, ран, уха.
Диагностика дифтерии
Дифтерию диагностируют на основе эпидемиологических, клинических данных, лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение.
Наиболее ценным является бактериологическое исследование. Материал для посева берут с места локализации дифтерийного процесса с обязательным забором слизи с миндалин и носа. Для выявления коринебактерий дифтерии используют кровяно-теллуритовую среду или другие элективные среды.
Предварительный результат можно получить через сутки. Окончательный ответ с указанием токсигенности и биохимического варианта выделенных коринебактерий выдается через 48-72 ч.
Отрицательный результат бактериологического исследования при типичной клинической картине дифтерии не является поводом к отмене клинического диагноза дифтерии.
При подозрении на дифтерию обязательным (до введения сыворотки) считается забор крови для определения уровня антитоксина. Защитным, предупреждающим болезнь, считается уровень антитоксина 1:40.
Специфические антитела в сыворотке крови можно выявить с помощью РА, РПГА, ИФА.
Локализованную дифтерию зева следует дифференцировать от лакунарной и фолликулярной ангин — стрептококковой, стафилококковой и грибковой этиологии.
Пленчатую локализованную дифтерию зева дифференцируют от некротической ангины, при которой на миндалинах имеются бугристые шероховатые грязно-серого цвета наложения. Иногда ошибочно за дифтерию принимают ангину Симановского-Раухфуса.
Токсическую форму дифтерии зева нередко принимают за паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, паротитную инфекцию.
Дифтерийный круп чаще всего приходится дифференцировать от крупа, возникающего при гриппе и других ОРВИ.
Лечение дифтерии
Госпитализация больных дифтерией и при подозрении на дифтерию обязательна. Лечение должно быть комплексным, включающим специфическую и патогенетическую терапию.
Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой. Учитывая отсутствие собственного производства противодифтерийной сыворотки в Республике Беларусь используются препараты, изготовленные в России, Германии, Франции и Канаде. Методика её введения определяется прилагаемыми инструкциями. Успех в лечении больных дифтерией, особенно при токсической форме, обеспечивается как можно более ранним введением антитоксической сыворотки. Дозы сыворотки для первого введения и повторного определяются тяжестью (формой) дифтерии.
При локализованных формах дифтерии ротоглотки, носа и гортани сыворотку вводят однократно в дозе 10000-30000 АЕ, но если эффект недостаточный, введение повторяют через 24 часа. При распространенной и субтоксической формах дифтерии ротоглотки, а также при распространенном крупе лечение ПДС продолжают 2 дня. Вводят по 30 000 - 40 000 АЕ 1 раз в день. При токсических формах дифтерии ротоглотки I и II степени средняя доза ПДС на курс лечения составляет 200 ООО - 250 ООО АЕ. В первые 2 суток больной должен получить 3/4 курсовой дозы. В первые двое суток ПДС вводят 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. При токсической III степени и гипертоксической, а также при комбинированной форме курсовая доза может быть увеличена до 450 000 АЕ В первые сутки вводят половину курсовой дозы в 3 приема с интервалом 8 часов Треть суточной дозы можно ввести внутривенно.
Патогенетическая терапия при токсической дифтерии направлена на детоксикацию, восстановление гемодинамических нарушений и ликвидацию недостаточности функции коры надпочечников.
Не специфическая дезинтоксикационная терапия осуществляется путем внутривенного введения белковых препаратов: нативной плазмы, 10% раствора гемодеза или неокомпенсана. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности в капельницу добавляют 0,05% раствор строфантина (0,05-0,1 мл) или 0,06% раствор коргликона (0,2-0,5 мл). Раствор строфантина и коргликона предварительно разводят в 10-20 мл 20% раствора глюкозы и вводят медленно.
Для предупреждения невритов назначают курс внутрикожных инъекций 3% раствора витамина В1 по 0,3—0,5 мл 1 раз в день—15 инъекций, никотиновую кислоту (витамин ВЗ) по 15—30 мг 2 раза в день внутрь или внутримышечно 1—3 мл 1% раствора в течение 2 недель.
В качестве десенсибилизирующей терапии и с целью компенсации надпочечниковой недостаточности назначают преднизолон по 2-3 мг/кг или гидрокортизон 5-10 мг/кг в сутки. В первые 2-3 дня глюкокортикоидные гормоны вводят внутривенно или внутримышечно, затем внутрь. Курс лечения 5-6 дней. При гипертоксической и геморрагической формах суточная доза преднизолона увеличивается до 5-10 мг/кг.
Антибиотики назначают при возникновении таких осложнений, как пневмония, при сочетанном течении дифтерии с другой бактериальной инфекцией, для предупреждения реинфекции.
Питание больных дифтерии
В остром периоде дифтерии пища должна быть жидкой или полужидкой с нормальным соотношением жиров, белков и углеводов и большим количеством витаминов. После исчезновения налетов и отека слизистых оболочек ротоглотки кулинарная обработка пищи должна соответствовать возрасту ребенка.
При миокардите должен соблюдаться строгий постельный режим. Питание индивидуальное, по желанию больного, 5-6 раз в день небольшими порциями. При начальных признаках миокардита назначают нитрат стрихнина. Больному ежедневно внутривенно вводят 20% раствор глюкозы с аскорбиновом кислотой и кокарбоксилазой в возрастных дозировках. Во всех случаях миокардита независимо от тяжести назначают кортикостероидные гормоны преднизолон в дозе от 2 до 4 мг/кг в сутки или гидрокортизон. Длительность курса лечения глюкокортикоидами 8-10 дней.
При лечении дифтерийных полирадикулоневритов наряду со стрихнином и витаминами В1 и В6 применяют также прозерин, галантамин в инъекциях в возрастных дозировках. В восстановительном периоде назначают оксазил внутрь- В связи с угрозой пневмонии при первых признаках поражения дыхательной мускулатуры необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия.
Лечение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При повторном выделении бактерий применяют эритромицин и другие антибиотики макролидного ряда в обычных возрастных дозировках. К этим антибиотикам токсигенные дифтерииные бактерии наиболее чувствительны и у многих больных после 7-дневного курса лечения наступает санация. Обязательным условием для выписки при любой форме дифтерии являются отрицательные результаты в 2 контрольных посевах, взятых с интервалом в два дня.
Профилактика дифтерии
Основой профилактики дифтерии является активная иммунизация. Для иммунизации применяются следующие препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), адсорбированный дифтерийно-столбнячный (АДС-анатоксин), ревакцинации проводят в соответствии с календарем прививок в Республике Беларусь.
Опыт отечественного и зарубежного здравоохранения показал, что если уровень привитых детей достигает 97-98%, то заболеваемость дифтерией не регистрируется или имеют место единичные случаи заболеваний.
Четкое проведение плановых профилактических прививок, мероприятий эпидемиологического надзора, улучшение клинической диагностики, активное наблюдение и бактериологическое обследование больных ангиной обеспечивают снижение заболеваемости дифтерией до единичных случаев.
Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителя, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
