Что такое дифтерийный токсин

Токсин дифтерийной палочки (Corynebacterium diphtheriae) является простым. Он синтезируется в виде одной полипептидной цепи с м.в. 62 кД. В результате активации происходит гидролиз пептидной связи в области дисульфидной петли белковой молекулы, в присутствии тиоловосстанавливающих агентов и белок протоксина фрагментируется на 2 полипептида: фрагмент А с м.в. 22-24 тыс. и фрагмент В - 38-39 тыс.

Фрагмент А - обладает ферментативными свойствами, является активатором (218 а.о.) и фрагмент В (371 а.о.) является рецептором.

Субьединица А обладает НАД - гликогидролазной активностью и АДФ - рибозилтрансферазной активностью.

Токсическое действие дифтерийного токсина осуществляется в результате последовательных процессов:

1) адсорбция на специфических клеточных рецепторах;

2) транспорт через плазматическую мембрану;

3) инактивация внутриклеточной мишени, участвующей в биосинтезе белка.

Клеточным рецептором, с которым взаимодействует дифтерийный токсин, является гликопротеин плазматической мембраны, м.в. 160 000. Этот гликопротеин обнаружен лишь у чувствительных к токсину клеток. Предполагается, что он обладает свойством протеазы.

Транспорт токсина через плазматическую мембрану может быть осуществлен 2 путями: активаторная субьединица проникает при помощи везикул, включающихся в эндоцитоз или проникновение активаторной субьединицы А идет с помощью специальных каналов в липидных двухслойных мембранах. Эти каналы образуются с помощью гидрофобного фрагмента В.

В основе токсического действия дифтерийного токсина лежит его способность подавлять биосинтез белка в чувствительных клетках.

Дифтерийный токсин специфически инактивирует фактор элонгации - 2, который соединяется с рибосомами и участвует в элонгации полипептидных цепей.

На первом этапе токсин гидролизует НАД до АДФ-рибозы и никотинамида, на втором - переносит АДФ - рибозу на EF-2. При этом образовавшийся комплекс полностью неактивен.

Под действием формалина в молекуле токсина образуется метиленовый мостик, который препятствует диссоциации токсина на фрагменты А и В. Особое значение имеют детерминанты, локализованные на С - терминальном участке фрагмента В. От них зависит присоединение токсина к клеточной мембране. Поэтому антитела только против этого участка полностью нейтрализуют токсин.

Другие токсины бактерий вызывающие блок синтеза белков.

Также как и у коринебактерий экзотоксин А Pseudomonas aeruginosa вызывает АДФ-рибозилирование фактора элонгации 2 (EF-2), нарушая синтез белка.

Shigella dysenteriae серотипа 1 и некоторые другие клинически значимые бактерии, например Stx-продуцирующие (Stx - Токсин Шига) E.coli (ЕНЕС [энтерогеморрагические E.coli]), вырабатывают Stx-токсины (или веротоксины). Stx-токсины инактивируют рибосомальную РНК, нарушая ее взаимодействие с факторами эллонгации. Подавление белкового синтеза данной группой токсинов приводит в конечном итоге к гибели клетки-мишени.

Stx-токсины являются мощными цитотоксинами и могут быть разделены на две группы, отличающиеся по антигенным свойствам и имеющие 50-60% гомологии: Stx=Stx-1 и Stx2-токсины. Stx-токсин S.dysenteriae серотипа 1 и Stx1-токсин E.coli отличаются только одной аминокислотой. Различные модификации Stx2-токсинов обнаружены у штаммов E.coli. Хотя Stx2-токсин рассматривается в качестве прототипа этой группы, были найдены различные модификации, отличающиеся по антигенным свойствам, степени сродства к рецепторам и способности активироваться под действием интестинальной слизи. Некоторые из перечисленных свойств обусловлены различиями в одном-двух нуклеотидах кодирующих генов.

Ген stx у S.dysenteriae всегда расположен на хромосоме, тогда как гены, кодирующие Stx1 и Stx2, могут входить в состав бактериальной хромосомы или генетического материала лизогенных бактериофагов. Гены, кодирующие А и В субъединицы Stx-токсинов (stxA и stxB соответственно), объединены в оперон. Оперон Stx/Stx1-токсинов (но не Stx2) содержит область, ответственную за регуляцию экспрессии Stx- и Stx1-токсинов, которая в свою очередь зависит от наличия ионов железа. На экспрессию Stx2-токсина не влияют ни наличие железа, ни другие внешние факторы. Однако кишечная слизь усиливает активность некоторых разновидностей Stx2-токсина. Stx-токсины, не способны активно выделяться через стенку бактериальной клетки. Предполагается, что в данном случае токсин попадает во внешнюю среду при лизисе клетки.

Stx-токсины имеют типичную АВ-структуру, то есть ферментативно активная субъединица А нековалентно связана с субъединицей В, непосредственно взаимодействующей с мишенью.

Субъединица А, обладающая ферментативной активностью, действует как N-гликозидаза, отщепляя единичный адениновый остаток от 28S рибосомальной РНК. Подобная депуринизация в конечном итоге подавляет синтез белка в пораженной клетке. При этом к действию N-гликозидазы одинаково чувствительны рибосомы про- и эукариот.

EHEC лишь недавно приобрела статус "проблемного" микроорганизма после вспышки в 1983 г. геморрагического колита, вызванного употреблением гамбургеров, подвергнутых недостаточной термической обработке. EHEC О157:Н7 ежегодно вызывает в США около 20 тыс. случаев геморрагического колита, тысячу случаев гемолитико-уремического синдрома и 100 летальных исходов.

Что такое дифтерия

Дифтерия — это инфекционное заболевание гортани и верхних дыхательных путей, вызванное бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Леффлера, дифтерийная палочка), характерные особенности которого образование характерных “дифтерийных” пленок на поверхности слизистых оболочек, затрудняющих дыхание, и выраженная интоксикация.

Заболевание также известно как

Дифтерит;
истинный круп.

На английском заболевание называется diphtheria.

Причины

Причина возникновения заболевания — инфицирование коринебактерией дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), которая также известна как “палочка Леффлера”. Заражение чаще всего происходит от больного человека воздушно-капельным путем, реже — контактным через предметы быта или с продуктами питания. После попадания на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, миндалин бактерии выделяют токсин. Дифтерийный токсин разрушает подлежащие ткани. Формируются дифтерийные пленки — плотные, спаянные со слизистой оболочкой налеты на слизистой. При их снятии отмечается небольшая кровоточивость. Через повреждение в слизистой оболочке токсин попадает в кровоток, разносится во все органы, нарушая их функцию.

Кто в группе риска

Выделяют следующие факторы риска:

отказ от вакцинации против дифтерии значительно повышает риск развития инфекции;
гигиена — в регионах с неудовлетворительными санитарными условиями и большим количеством населения повышен риск быстрой передачи инфекции;
путешественники — поездки в регионы, где дифтерия эндемическое заболевание (высокая распространенность дифтерии), преимущественно не привитое население, значительно увеличивает риск заболевания.

Как часто встречается

Благодаря массовой вакцинации детей и взрослых за последнее десятилетие в РФ официально наблюдались лишь единичные случаи заболевания.

Симптомы

Первые симптомы связаны с местным поражением дыхательных путей:

повышение температуры до 38-39 °С;
вялость, слабость;
боль в горле, особенно при глотании;
головная боль;
бледность кожных покровов.

При более тяжелом течении заболевания могут присоединяться следующие симптомы:

повышение температуры до 39-40 °С;
увеличенные болезненные лимфоузлы;
отек мягких тканей шеи;
боль в животе, рвота;
затрудненное дыхание.

Диагностика заболевания

Оценивается общее состояние пациента. Особое внимание уделяется осмотру зева. Оценивается состояние слизистой оболочки, миндалин. При обнаружении пленок врач может попытаться снять их шпателем. Характерный вид пленок и наличие капелек крови на слизистой после их удаления позволяют заподозрить дифтерию.

Необходимы для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания.

Клиническом анализ крови — повышен уровень лейкоцитов, нейтрофилов, увеличена СОЭ.
Микробиологические методы обязательны для подтверждения диагноза “дифтерия”. Посев диагностического материала (мазок из зева и носоглотки) дает рост токсигенной C. diphtheriae на питательных средах.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР) применяется для определения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры.
Серологическое исследование (ИФА, РНГА, РПГА, РЛА) необходимо для определения напряженности противодифтерийного иммунитета и для подтверждения диагноза. Для этого исследование сыворотки крови проводится дважды с интервалом в две недели. Четырехкратное и более увеличение уровня специфических антител позволяет лабораторно подтвердить инфекцию.

К основным инструментальным методам исследования относят электрокардиографию и эхокардиографию. При развитии осложнений выполняют дополнительные методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ) — осложнением дифтерии может быть повреждение миокарда. ЭКГ необходимо проводить для оценки сердечного ритма, ранней регистрации нарушения сердечной проводимости. Характерно нарушение ритма в виде аритмий и блокад.
Эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структурных и функциональных изменений миокарда.

Лечение

Устранение циркуляции токсина в крови;
разрешение местного воспалительного процесса;
предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.

Лечение дифтерии проводят исключительно в условиях стационара вне зависимости от степени тяжести.
Предусмотрен постельный режим в течение всего острого периода болезни.
Диета должна быть полноценной, сбалансированной, содержащей витамины В, С, К и другие. При поражении сердца следует ограничить потребление соли до 2 г в сутки. При поражении почек в остром периоде следует снизить потребление белка.

Основное средство лечения — противодифтерийная сыворотка, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови. Доза сыворотки зависит от степени тяжести и формы заболевания.

Антибактериальные препараты — при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания назначают антибиотики из группы макролидов, пенициллинов.

Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов (10-процентный раствор декстрозы, 0,9-процентный раствор хлорида натрия).

Жаропонижащие средства применяют при лихорадке (парацетамол, ибупрофен).

При развитии осложнений необходимо провести ряд инструментальных исследований для их своевременной диагностики и контроля лечения.

Ультразвуковое исследование почек при развитии инфекционно-токсического нефроза. Оценивают структуру чашечно-лоханочного комплекса, форму и размер почек.
Рентгенограмма придаточных пазух — при подозрении на поражение придаточных пазух (головная боль, патологическое отделяемое из носа, хронический синусит) необходима быстрая оценка состояния пазух.
Рентгенография легких проводится для исключения воспалительного процесса в дыхательных путях.
Электронейромиография (ЭНМГ) — при развитии дифтерийной нейропатии оценивают состояние и функциональную активность нервных волокон для своевременного лечения и реабилитации.
Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий — осмотр гортани обязателен у пациентов с дифтерией гортани, ларинготрахеитом, ларинготрахеобронхитом. Оценивают расположение пленок, степень закрытия просвета дыхательных путей для определения тактики ведения больных.

При полном закрытии просвета дыхательных путей (истинном крупе) проводят трахеотомию. Цель операции — создание временного соустья трахеи с окружающей средой, таким образом обеспечивается поступление воздуха в дыхательные пути.

При соблюдении назначений и постельного режима происходит полное излечение без остаточных явлений. Качество жизни при этом не страдает.

Возможные осложнения

Истинный круп — при формировании дифтерийных пленок в области голосовых связок дыхательные пути могут полностью перекрываться. Развивается дыхательная недостаточность, требующая неотложных мероприятий и интенсивной терапии.
Поражение сердца может развиваться как в начале заболевания, так и в период выздоровления. Воздействие дифтерийного токсина непосредственно на миокард может вызывать миокардит, сердечную недостаточность, эндокардит.
Нарушение сердечного ритма — возникают проблемы с проводящей системой сердца: блокады и аритмии.
Вторичная бактериальная пневмония — дифтерия ослабляет иммунитет больного, развивается воспаление легких, вызванное как дифтерией, так и сопутствующими бактериальными инфекциями.
Поражение нервной системы отмечается уже с 3-4-го дня. Связано с токсической дегенерацией нервных волокон. При благоприятном исходе заболевания происходит быстрое восстановление.
Инфекционно-токсический нефроз с 4-5-го дня заболевания. Поражение чаще всего наблюдается на фоне хронических заболеваний почек.
Летальные исходы — несмотря на специфическое лечение, агрессивное течение заболевания может привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Профилактика

Основной способ профилактики — активная иммунизация детей и взрослых, согласно национальному календарю профилактических прививок РФ. При выявлении дифтерии или подозрении на нее разработан комплекс мероприятий для предотвращения распространения инфекции и лечения больного.

При контакте здорового человека с больным дифтерией проводится экстренная профилактика после определения уровня специфических антител в крови.

Прогноз

Плохой прогноз связан с поражением сердца, особенно при блокадах (смертность составляет 60-90 %). Высокий риск летальных исходов наблюдается у лиц моложе 5 лет и старше 40 лет. Тем не менее при отсутствии осложнений исход благоприятный, происходит полное выздоровление.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

МКБ-10

Общие сведения

Причины дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae - грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому. Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Классификация

Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая);
дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи);
дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи;
комбинированное поражение различных органов.

Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

Симптомы дифтерии

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль, общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (ринофония).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм, СПИД, сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью. Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Осложнения

Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком, токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии, невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

Диагностика

В анализе крови картина бактериального поражения, интенсивность которого зависит от формы дифтерии. Специфическая диагностика производится на основании бактериологического исследования мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи и др. Бакпосев на питательные среды необходимо осуществить не позднее 2-4 часов после забора материала.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка. При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

Дифтерийный токсин — простой белок. Его составу и механизму действия посвящено много работ Рарреnheimer и его школы (Pappenheimer, 1966), а также Barksdale с сотрудниками и многих других исследователей (Barksdale, 1970). Pope и Stivens (1952, 1958) получили Кристаллический токсин, у которого относительная молекулярная масса была примерно 62 000—64 000, константа седиментаций 4, 2S (Pope, Stivens, 1952, 1958; Gill, Pappenheimer, 1971, и др.).

Токсины различных серологических вариантов С. diphtheriae var. gravis и mitis идентичны токсину производственного штамма PW-8 и нейтрализуются производственной антитоксической сывороткой.

В кристаллическом токсине методом преципитации в геле обнаруживают до 3, а нередко и 4 антигенов (Pope, Stiwens, 1958). Такая иммунохимическая неоднородность могла зависеть, во-первых, от небольшой примеси других белков, продуцируемых коринебакте- риями и способных кристаллизоваться совместно с токсином. В частности, такая возможность показана для ДНК-азы и нейраминидазы (Morijama, Barksdale, 1967). Во-вторых, нельзя исключить, что молекула токсина с относительной молекулярной массой 62 000 имеет более чем одну антигенную детерминанту. В настоящее время известны 2 иммунохимически неоднородных антигенных фрагмента токсина — А и В. Они получаются из кристаллического токсина при действии на него некоторых протеаз, в частности трипсина, в присутствии тиоловых соединений (Gill, Pappenheimer, 1971, и др.). Примесь таких фрагментов всегда есть в кристаллическом токсине (Ushida е. а., 1971). С антитоксической сывороткой и кристаллическим токсином эти фрагменты дают. самостоятельные линии преципитации (Libich, 1964, и др.).

Токсин очень ядовит: 0,06 мкг токсина убивает морскую свинку массой 250 г (Barksdale е. а., 1960). Еще в 1957 г. Lennox и Kaplan на перевиваемых культурах клеток HeLa впервые показали, что токсин не влияет на дыхание, которое в течение нескольких часов после интоксикации продолжалось в нормальном ритме. В то же время токсин резко тормозил синтез белков: задерживалось включение радиоактивного метионина. Через 7 ч клеши погибали.

В настоящее время механизм действия дифтерийного токсина на ткани и органы млекопитающих изучают на молекулярном уровне. Дифтерийный токсин, по-видимому, действует как специфический ингибитор фермента (аминоацилтрансфераза 2), участвующего у эукариотических клеток в сборке полипептидных цепей из аминокислот ( Gill е. а., 1969). Токсин действует на этот фермент как катализатор реакции его связывания с никотинамиддинуклеотидом — НАД: НАД + аминоацилтрансфераза 2 ⇆ аденозиндифосфорибоза- аминоацилтрансфераза 2 + никотинамид + Н + .

При этом молекула НАД расщепляется с высвобождением никотинамида. Аденозинфосфорибозная половина НАД связывается с аминоацилтрансферазой устойчивой ковалентной связью. Связанная аминоацилфераза неактивна, белок не строится, клетки погибают (Collier, 1967; Honjo е. а., 1968; Gill е. а., 1969, и др.).

Хотя эта реакция обратима, равновесие сдвигается в сторону инактивации аминоацилтрансферазы 2. Только в свободном состоянии этот фермент инактивируется токсином; если он связан на рибосомах, токсин его не атакует (Gill е. а., 1969). Реакция связывания фермента в присутствии дифтерийного токсина высокоспецифична: ни один из тканевых белков не в состоянии отщепить аденозиндифосфорибозу от никотинамиддинуклеотида в присутствии токсина (Collier, 1967, и др.). В клеточных экстрактах этот инактивированный фермент удавалось реактивировать до полной активности только при избытке токсина и никотинамида (Gill е. а., 1969). Поскольку токсин катализирует реакцию связывания аминоацилтраноферазы 2, а ее в клетке мало, ничтожно малое число молекул токсина вызывает гибель клеток.

Baseman и соавт. (1970) обнаруживали меченный 1251 токсин во всех тканях и органах морских свинок и кроликов, исключая нервы и мозг. Особая тропность токсина к мышечной ткани не подтвердилась. Первичное действие токсина на ткани в живом организме так же, как и в пробирке, по мнению авторов, заключается в инактивации аминоацилтрансферазы 2.

Читайте также: