Что такое язва бурули

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нозологическая самостоятельность язвы Бурули в силу имеющихся достаточно типичных клинико-эпидемиологических особенностей признается большинством авторов. Язва Бурули получило название в 60-х годах прошлого века, когда впервые было описано большое количество ее наблюдений в виде локальной эпидемии в Уганде в провинции Бурули. В настоящее время многочисленные случаи язвы Бурули наблюдаются преимущественно в Западной Африке (Бенин, Кот д'Ивуар, Гана, Гвинея, Либерия, Того), во Французской Гвиане, Папуа Новой Гвинее и в Австралии.

Значительно реже заболевание описано в странах Юго-Восточной Азии, единичные случаи отмечены в Китае. Язва Бурули зарегистрирована в 27 странах мира, преимущественно во влажных болотистых местах со стоячей водой. По данным национального здравоохранения Ганы, заболеваемость язвой Бурули в этой стране составляет 3,2 случая на 1000 населения, а в отдельных сельских местностях Кот д'Ивуара 16% жителей страдают этим заболеванием. По оценкам экспертов ВОЗ, язва Бурули представляет собой третий по встречаемости микобактериоз после лепры и туберкулеза.

Причины язвы Бурули

Этиологическим фактором язвенных поражений кожи при язве Бурули признается Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans является кислотоустойчивой микобактерией, которая растет на среде Левенштейна-Йенсена при температуре 30-32 °С, при пониженном парциальном давлении кислорода - в течение 6-8 недель.

В отличие от других микобактерий Mycobacterium ulcerans продуцирует токсин, который по химической структуре представляет производное макролида под названием mycolactone. Токсин имеет сродство к жировым клеткам, обладает цитотоксическим эффектом, способствуя развитию некротических процессов, и иммуносупрессивным действием, так как в некротической фазе заболевания падает чувствительность кожных проб. В отличие от других микобактерий, которые являются факультативными внутриклеточными паразитами и располагаются внутри фагоцитов, Mycobacterium ulcerans образует экстраклеточные колонии.

Как и при других микобактериозах человека, механизмы патогенеза этого заболевания тесно связаны с особенностями иммунного реагирования конкретного организма, длительностью контакта с источником заражения и многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Отличительной особенностью М. ulcerans является способность продуцировать токсин миколактон, что объясняет глубокий характер язвенных поражений. Входными воротами для возбудителя являются чаще всего банальные поражения кожи (царапины, ссадины, школы, укусы насекомых, размозжение тканей и т.д.), т.е. то, что принято называть микротравмами. Имеют значение, по-видимому, и такие отягощающие заболевания, как малярия, гельминтозы, гиповитаминозы, наркомания и др. Наиболее подвержены возникновению и тяжелому течению язвы Бурули дети и подростки до 15 лет, несколько реже - взрослые и пожилые.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптомы язвы Бурули

Симптомы язвы Бурули чаще всего начинаются с появления на месте, как правило, предшествующего травмирования кожи плотноватого на ощупь подостровоспалительного безболезненного инфильтрата (бугорка, папулы), чаще всего в области голеней, бедер, предплечий и реже на других участках тела. По мере своего созревания через стадию центрального размягчения бугорок трансформируется в безболезненную язву, что без лечения происходит в подавляющем большинстве случаев. Намного реже (10%) распад бугорка без вскрытия происходит в направлении подлежащих тканей, вплоть до поражения костей и развития остеомиелитов. Весьма типичные симптомы язвы Бурули - более выраженная гиперпигментация кожи в области пальпируемого инфильтрата, что обусловлено не столько локальным нарушением функции меланогенеза, сколько застойно-синюшным оттенком и отчасти развитием гемосидероза. В стадии формирования инфильтрата общие явления обычно отсутствуют, больные могут ощущать лишь чувство напряжения в области очага поражения.

Через неделю-другую (реже раньше) в результате центрального размягчения, распада и вскрытия очага формируется одна, иногда несколько язв, типичными признаками которых являются заметная глубина, вплоть до подкожной жировой клетчатки, неровное покрытое зловонными гнойно-некротическими массами дно, резко подрытые края и уплотнение в основании язвы. Реакция регионарных лимфатических узлов и тем более явления периаденита и лимфангита крайне редки и бывают лишь в случаях наслоения вторичной пиококковой флоры.

Процесс во многих случаях длится от 2-х месяцев до полугода и более и иногда, даже без лечения, завершается полным рубцеванием язвенных дефектов и глубоких повреждений тканей грубыми стягивающими и деформирующими рубцами, ограничивающими в последующем объем движений в пораженной конечности.

Диагностика язвы Бурули

Диагностика язвы Бурули основана в большинстве случаев на типичной клинической картине.

Лабораторная диагностика язвы Бурули осуществляется микроскопическим методом (окраской по Циль-Нильсену), бактериологически и ПЦР. Материалом для исследования является некротизированная ткань. Выделение чистой культуры проводят непосредственным посевом исследуемого материала на среду Левенштейна-Йенсена или предварительно производят заражение мышей в подушечки лап или подкожно в хвост с последующим пересевом воспаленных тканей на среду Левенштейна-Йенсена. Выросшие колонии идентифицируют от других видов микобактерий по неспособности роста при 37 С, отсутствии каталазы и уреазы, неспособности редуцировать нитрат, устойчивости к изониазиду, ПАСК и этамбутолу. При идентификации следует учитывать различия, наблюдаемые между Mycobacterium ulcerans, выделенных из разных географических источников. Идентификация ПЦР может проводиться как непосредственно из клинического материала, так и выросшей культуры

Дифференциальная диагностика язвы Бурули в условиях тропиков необходим с тропической язвой, лейшманиозом, туберкулезом кожи, номой и другими язвенными процессами.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение язвы Бурули

Лечение язвы Бурули в стадии инфильтрации до изъязвления заключается в назначении антибиотиков, в первую очередь рифампицина, как наиболее эффективного в отношении всех микобактериозов. При сформировавшейся язве методом выбора становится хирургическое иссечение дефектов с последующей возможной пластикой. Наружно на язвенные дефекты применяются разнообразные дезинфицирующие и очищающие средства в виде повязок. Производится иссечение некротических поражений, в запущенных случаях может потребоваться ампутация пораженной конечности. Чем раньше начато лечение язвы Бурули, тем быстрее наступает рубцевание и с меньшими инвалидизирующими последствиями.

Как предотвращается язва Бурули?

Специфическая профилактика язвы Бурули отсутствует. Однако считается что повторные БЦЖ могут обеспечить протективный эффект на 30-40%. В основных эндемичных странах под эгидой ВОЗ осуществляются специальные образовательные программы среди населения, направленные на устранение средовых факторов, повышающих риск заражения язвой Бурули.

Что такое язва Бурули?

Язва Бурули (сокр. ЯБ) — инфекционное заболевание, вызываемая бактерией Mycobacterium ulcerans, является одной из самых малоизученных, но излечимых тропических болезней. Возбудитель болезни принадлежит к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и лепру (болезнь Хансена), однако язве Бурули было уделено меньше внимания, чем этим болезням.

Инфекция приводит к обширным поражениям кожи и мягких тканей с образованием больших язв, обычно на ногах и руках. Без своевременно начатого лечения больные часто страдают от длительного нарушения функций, такого как ограничение движений в суставах, а также явных косметических проблем. Диагностика и лечение на ранних этапах имеют жизненно важное значение для предотвращения таких нарушений функций.

ЯБ зарегистрирована более чем в 30 странах с тропическим и субтропическим климатом, но случаи заболевания возможны и в других странах, где болезнь еще не зарегистрирована. Из-за ограниченных знаний о заболевании и очагах ее распространения, а также из-за того, что, в основном, эта болезнь поражает бедные сельские общины, регистрируется лишь незначительная часть заболеваний.

В настоящее время достигнут устойчивый прогресс для создания инструментов диагностики, точного понимания путей передачи инфекции и разработки лечения и профилактики, что открывает возможности для успешной борьбы против болезни.

История

В 1897 г. сэр Альберт Кук, британский врач, работающий в больнице Менго в Кампале, Уганда, описал кожные язвы, характерные для язвы Бурули. В 1948 г. профессор Питер МакКаллэм и его коллеги в Австралии подробно описали болезнь, наблюдаемую у 6 пациентов в районе Беарнсдейл около Мельбурна. Они стали первыми учеными, выделившими изолят организма-возбудителя — Mycobacterium ulcerans. В южной Австралии болезнь по-прежнему называют язвой Беарнсдейла.

В 1960-х годах произошло много случаев заболевания в графстве Бурули (сейчас район Накасонгола) в Уганде, что привело к появлению самого распространенного названия болезни — язва Бурули. С 1980 г. заболевание стала быстро распространяться в некоторых других частях мира, в частности, в западной Африке, что побудило Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) к принятию мер в 1998 г.

Учитывая все более широкое географическое распространение ЯБ, ее тяжелые последствия и ограниченные знания о болезни, Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) в 2004 г. приняла резолюцию об улучшении эпиднадзора за ЯБ и борьбы с ней и об ускорении научных исследований в области разработки лучших инструментов для борьбы с ней.

Причина язвы Бурули

Mycobacterium ulcerans (M. ulcerans) является микобактерией окружающей среды. Последние данные свидетельствуют о том, что этот микроорганизм не живет свободно в окружающей среде, как считалось ранее, а скорее всего занимает особую нишу в водной среде (например, мелкие водяные животные, биопленки), откуда с помощью неизвестного механизма он передается людям.

Несмотря на медленный рост, культуры M. ulcerans можно вырастить из материала, взятого из мест поражений у человека, в среде, используемой для микобактерий, при поддержании температуры на уровне 29-33°С (ниже, чем для M. tuberculosis).

Штаммы M. ulcerans из разных географических районов (Африки, Америки, Азии и Австралии) несколько отличаются друг от друга, однако родство разных штаммов и сила их воздействия на людей не установлены.

M. ulcerans производит разрушительный токсин, миколактон, который вызывает поражение тканей и подавляет иммунную систему. Токсическое воздействие миколактона, в значительной степени, объясняет вирулентность этого микроорганизма.

Передача

Точный способ передачи инфекции все еще находится в стадии изучения. Некоторые пациенты утверждают, что язвы образуются на месте предшествующих травм. По результатам исследований можно предположить, что некоторые насекомые отряда Hemiptera (Naucoridae и Belostomatidae) могут содержать M. ulcerans в своих слюнных железах и передавать болезнь животным.

Исследования проведенные в Австралии выявили положительную реакцию на ДНК M. ulcerans у комаров, которые водятся на солончаках, хотя передача болезни этим видом комаров не установлена. Ведутся дальнейшие исследования для установления точной роли насекомых и других факторов в передаче болезни человеку. В случае подтверждения этих предположений ЯБ будет единственной из известных микобактериальных инфекций, передаваемых насекомыми.

Эпидемиология

Язвой Бурули часто заболевают люди, живущие возле водоемов — рек с медленным течением, прудов, болот и озер; также имеют место случаи заболевания после наводнений. Такая деятельность вблизи водоемов, как сельское хозяйство, является фактором риска, а ношение защитной одежды снижает риск заболевания.

Причины растущего распространения ЯБ остаются неясными. Болезнь поражает людей всех возрастов и обоих полов, но основное число пациентов составляют дети в возрасте до 15 лет. В целом, разницы между коэффициентами заражения мужчин и женщин нет.

Болезнь может привести к поражению любой части тела, но примерно в 90% случаев язвы возникают на конечностях, а 60% всех язв приходится на нижние конечности.

В отличие от туберкулеза (ТБ), данных, свидетельствующих о том, что ВИЧ-инфекция предрасполагает к заболеванию человека ЯБ, нет. Нет также данных и о том, что заболевание может передаваться от человека человеку. Сезонные колебания заболеваемости незначительны.

Распространенность

Язва Бурули зарегистрирована в 30 странах Африки, Америки, Азии и Западной части Тихого океана, главным образом, в районах с тропическим и субтропическим климатом. В Кот-д’Ивуаре с 1978 по 2006 годы зарегистрировано примерно 24 000 случаев заболевания. В Бенине с 1989 по 2006 годы зарегистрировано около 7000 случаев; в Гане с 1993 года – более 11 000 случаев. В последнее время возрастает число случаев заболевания ЯБ в Австралии: 25 случаев — в 2004 году, 47 — в 2005 году и 72 — в 2006 году.

Большинство из последних случаев произошло в штате Виктория и городе Пойнт Лонсдейл. Поступает все больше сообщений о случаях заболевания в Габоне, Камеруне, Конго, Судане, Того и Уганде. В ноябре 2006 года, через 30 лет после последнего официального сообщения, проведена оценка в юго-восточной Нигерии, которая подтвердила несколько случаев заболевания ЯБ.

Сообщается о случаях заболевания в Китае, но степень распространенности там болезни неизвестна. В последних сообщениях впервые предполагается, что районы Бразилии, граничащие с Французской Гайаной, могут быть эндемичными по ЯБ. Эти данные могут лишь указывать на присутствие болезни, но не давать представления о масштабах проблемы.

Согласно данным из 14 стран, в 2018 г. было зарегистрировано 2713 случая с подозрением на язву Бурули, по сравнению с 2129 случаями в 2017 г.; наибольшее число заболевших было выявлено в Гане, Австралии и Нигерии.

Для точного определения распространенности и бремени болезни потребуется значительная исследовательская работа по следующим причинам:

• работники здравоохранения и общее население имеют недостаточные знания о болезни, что приводит к занижению сведений;
• наиболее подвержены заболеванию ЯБ жители отдаленных сельских районов, которые имеют мало контактов с системами здравоохранения;
• разнообразие клинических проявлений болезни приводит к тому, что ЯБ ошибочно принимают за другие тропические кожные болезни и язвы;
• во многих странах ЯБ не является болезнью, подлежащей регистрации.

По этим и другим причинам трудно установить точное число людей, страдающих от язвы Бурули, а также размер и местоположение эндемичных районов. Системы эпиднадзора как в эндемичных странах, так и в странах, не регистрирующих случаев ЯБ, но граничащих с эндемичными странами, должны соблюдать бдительность.

В отдельных случаях ЯБ заболевают жители Северной Америки и Европы, вернувшиеся из поездок в эндемичные районы, что может создать большую проблему в диагностике для врачей, не знакомых с этой болезнью.

Признаки и симптомы язвы Бурули

Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной, подвижной подкожной опухоли, называемой узлом (см. фото). Болезнь может проявиться в виде крупного уплотнения или диффузной опухоли на ногах и руках.

Изоляты M. ulcerans, выделенные при разных клинических формах болезни в одном и том же географическом районе, оказываются идентичными, что позволяет предположить, что разные клинические проявления, в значительной степени, обусловлены особенностями самого больного.

Из-за способности миколактона подавлять иммунную систему, а, возможно, и в результате действия других неизвестных механизмов, заболевание развивается без боли и повышения температуры, что частично объясняет тот факт, что заболевшие люди часто не обращаются сразу же за медицинской помощью.

При отсутствии лечения образуются массивные язвы с характерными размытыми границами. Иногда поражаются кости, что вызывает сильные деформации. Почти у четверти пациентов рубцевание язв при заживлении может приводить к скованности движений конечностей и другим постоянным ограничениям функций.

Другие болезни, похожие на ЯБ, включают: тропические фагеденические язвы, часто называемые тропическими язвами; лейшманиоз, в частности, в Южной Америке; онхоцеркозные узлы и грибковые кожные инфекции.

Диагностика

Диагностика и лечение язвы Бурули основаны, главным образом, на клинических данных, полученных опытными работниками здравоохранения в эндемичных районах. Лабораторный диагноз редко используется для принятия решений в отношении лечения в связи с материально-техническими и оперативными трудностями. Тем не менее, для ретроспективного подтверждения клинического диагноза можно использовать лабораторный анализ мазков и тканей, взятых во время лечения, однако это делается редко.

Наиболее часто применяются следующие четыре метода лабораторного подтверждения:

1. Непосредственное исследование мазка. Исследование мазков из язв или биопсированных тканей, которое можно быстро провести в местных медицинских учреждениях, где также проводится микроскопия ТБ. Этот метод имеет невысокую чувствительность (около 40%), так как бациллы M. ulcerans неравномерно распределяются в тканях, а их число со временем уменьшается.
2. Выращивание M. ulcerans. Эта процедура, проводимая на мазках из язв или биопсированных тканях, занимает 6-8 недель и более; чувствительность примерно 20-60%.
3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Тест на мазках из язв или биопсированных тканях, результаты которого можно получить за два дня; чувствительность около 98 %.
4. Гистопатология. Для этого метода требуется биопсия тканей; чувствительность около 90%; этот метод полезен при проведении дифференциальной диагностики – в случае, если результаты методов 1-3 оказались негативными.

Однако, методы 2-4 доступны лишь для справочных и исследовательских лабораторий, которые часто удалены от эндемичных районов. Недавно был разработан новаторский метод ПЦР на основе сухих реагентов, который может использоваться в лабораториях районных больниц.

Необходимо срочно разработать простой и быстрый диагностический тест на ЯБ для проведения на местах, так как на ранней стадии болезни (на стадии узлов) можно применять местное и недорогое лечение. Однако, чем более ранняя стадия у болезни, тем сложнее ее клинический диагноз. Концентрация токсина M. ulcerans в язве превышает концентрацию бацилл, что позволяет предположить, что создание антител к миколактону сделает возможным быстрое диагностическое тестирование на местах.

Кроме того, в геноме, секвенированном из M. ulcerans, обнаружены протеины, присущие только M. ulcerans. Тестирование этих протеинов как потенциальных антигенов для разработки простого диагностического теста крови и создание антител к миколактону являются важнейшими исследовательскими приоритетами.

Лечение язвы Бурули

Ниже приводятся текущие рекомендации для лечения язвы Бурули:

• Комбинированное применение рифампицина и стрептомицина/амикацина в течение 8 недель в качестве лекарств первой линии при всех активных формах болезни. Узлы или неосложненные случаи заболевания можно лечить амбулаторно.
• Хирургические операции для удаления некротической ткани, устранения кожных дефектов и коррекции деформаций.
• Вмешательства для минимизации или предотвращения инвалидности.

Опыт, накопленный в результате лечения примерно 300 пациентов в Бенине, Камеруне и Гане, показывает, что лечение рифампицином и стрептомицином (РС) на протяжении 8 недель, в соответствии с руководящими принципами ВОЗ, приводит к полному заживлению почти 50% язв Бурули.

Интересно также то, что некоторых пациентов можно лечить амбулаторно. Рецидивы после лечения антибиотиками случаются менее чем в 2% случаях по сравнению с 16% — 30% при одном только хирургическом вмешательстве. В связи с таким обнадеживающим развитием событий меняется стратегия борьбы с ЯБ и ее лечения, которое до 2004 года фокусировалось на хирургическом вмешательстве.

Профилактика

Противотуберкулезная вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ) предоставляет некоторую кратковременную защиту от болезни. Несмотря на ограниченный характер защиты, обеспечение всеобщего охвата вакцинацией БЦЖ в охваченных болезнью сельских районах может оказаться полезным.

Улучшенные вакцины на основе БЦЖ, рациональная аттенуация живых изолятов M. ulcerans или субъединичные вакцины на основе поверхностных протеинов или самого токсина, являются потенциальными направлениями исследований вакцин.

Безопасная и эффективная вакцина, которую можно направлять в появляющиеся новые эндемичные районы, может стать самым эффективным способом борьбы против ЯБ в долгосрочной перспективе.

Социальные и культурные аспекты

В развивающихся странах социально-культурные представления и нормы оказывают сильное влияние на тот факт, что люди, страдающие ЯБ, предпочитают не обращаться за медицинской помощью. Чаще всего они прибегают к народной медицине.

Помимо высокой стоимости хирургических вмешательств, их останавливает также страх перед операциями и обеспокоенность в отношении будущих шрамов и возможных ампутаций.

Стигматизация из-за явных физических недостатков также является препятствием на пути обращения людей за медицинской помощью. В результате большинство пациентов обращается за помощью слишком поздно, а прямые и косвенные расходы при этом становятся значительными.

ЯБ лежит тяжелым бременем на немногочисленных медицинских учреждениях в охваченных болезнью районах. Длительная госпитализация, зачастую более трех месяцев на одного пациента, представляет огромную потерю производительности труда для взрослых пациентов и кормильцев семей и потерю возможностей обучения для детей.

Длительный уход за инвалидами, большинством из которых являются дети в возрасте до 15 лет, является дополнительным дорогостоящим бременем для их семей.

Язва Бурули – это инфекционное дерматологическое заболевание, обусловленное поражением кожных покровов одним из видов микобактерий. В основном распространено в жарких тропических странах с влажным климатом. Симптомами этого состояния являются язвы с некротическим содержимым на дне, возникающие преимущественно на коже разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов. Диагностика язвы Бурули осуществляется посредством дерматологического осмотра, изучения анамнеза больного, бактериологического исследования отделяемого от язвенных очагов. Терапия заболевания производится антибиотиками, однако их эффективность может быть недостаточной для полноценного выздоровления. Также используют местное лечение растворами антисептиков, в тяжелых случаях показано хирургическое удаление патологических очагов.

МКБ-10

Общие сведения

Язва Бурули – эндемичное дерматологическое заболевание, относящиеся к группе микобактериозов кожи, ранее наблюдавшееся лишь в отдельных регионах Африки, но в настоящее время распространенное более чем в 25 странах. Первые описания характерных для этой патологии язв датированы еще 1898 годом, но ее более серьезное изучение началось только в 1948 году, когда австралийский врач П. Мак-Каллэм сумел выделить и культивировать возбудителя заболевания.

Свое название язва Бурули получила в 60-х годах, когда в одноименном регионе Уганды возникла настоящая эпидемия данного дерматологического состояния. На сегодняшний день это заболевание встречается в ряде стран Экваториальной Африки, имеются данные о вспышках патологии в Юго-Восточной Азии и Австралии, отдельные случаи описаны в Китае. Распространению язвы Бурули способствует теплый и влажный климат и большое количество водоемов с застойной водой в регионе. Заражение происходит контактным путем, микобактерии могут передаваться от человека к человеку через прикосновения, использование общих предметов, а также при контакте с зараженной водой или почвой.

Причины

Язва Бурули вызывается микобактерией Mycobacterium ulcerans, данный возбудитель имеет как сходство, так и существенные отличия с другими микроорганизмами из своей группы. Как и другие разновидности микобактерий (например, возбудители туберкулеза и лепры), Mycobacterium ulcerans является кислотоустойчивым микроорганизмом с очень медленным развитием. Рост заметных колоний при посеве на питательные среды занимает 7-12 недель.

Резервуары микобактерий в дикой природе на сегодняшний день не определены. Предполагается, что это может быть вода из застойных водоемов, водные растения и некоторые животные – в частности, возбудитель язвы Бурули был обнаружен на шерсти коал и кенгуру в Австралии. Эта неопределенность затрудняет эпидемиологам разработку профилактики и противоэпидемиологических мероприятий в эндемичных регионах. Необъясним в настоящий момент также взрывной рост заболеваемости язвой Бурули во второй половине XX века, когда эта патология из нескольких небольших очагов в Африке распространилась на огромную территорию от Уганды до Австралии – считается, что это стало следствием усиления миграционных потоков и товарооборота между странами.

Многолетние изучения язвы Бурули выявили тот факт, что для развития этого заболевания часто необходимо наличие предшествующего ослабления организма из-за тех или иных факторов. Таковыми могут выступать:

• хроническая нехватка белков в рационе (голодание),
• гиповитаминозы,
• заражение паразитами (гельминтозы),
• изнурительные заболевания (например, малярия).

Это объясняет, почему язва Бурули в основном распространена в бедных развивающихся странах с низким уровнем здравоохранения и социальной защищенности населения.

Патогенез

Возбудитель язвы Бурули не способен паразитировать внутри макрофагов и других клеток, как другие микобактерии, и в отличие от них выделяет активный экзотоксин (миколактон), который обладает цитолитическим действием (особенно в отношении адипоцитов – жировых клеток, имеющихся в подкожной жировой клетчатке). Есть указания, что продуцируемый Mycobacterium ulcerans токсин обладает иммуносупрессивными свойствами, что облегчает заражение и значительно осложняет течение заболевания при множественных язвенных очагах.

Симптомы язвы Бурули

В подавляющем большинстве случаев развитие язвы Бурули происходит на месте предыдущей травмы кожи, причем – достаточно глубокой. При этом на месте заживающего пореза или ссадины формируется безболезненный инфильтрат, твердый на ощупь и расположенный в глубоких слоях кожи. Между моментом заражения и развитием инфильтрата имеется бессимптомный инкубационный период длительностью от нескольких дней до 7-10 недель. Кожа над патологическим образованием при язве Бурули сначала становится гиперпигментированной, затем синюшной по причине венозного застоя. Никаких субъективных или общих симптомов на этом этапе заболевания не определяется.

Через 6-15 дней после образования инфильтрата его центральная часть размягчается, образуется язвенное поражение с плотными краями и некротизированными массами на дне. При язве Бурули эти массы довольно быстро подсыхают, формируя струп черного цвета. Размер язвенного дефекта может варьировать от нескольких миллиметров до 3-4 сантиметров, но зона поражения также остается безболезненной при пальпации. Как правило, поражение при язве Бурули поначалу одиночное, иногда может возникать несколько отделенных друг от друга язвенных поверхностей – это обусловлено заражением сразу нескольких участков кожи. Важным диагностическим признаком язвы Бурули является отсутствие каких-либо общих реакций, в том числе и регионарного лимфаденита – лимфатические узлы не увеличены и безболезненны при пальпации.

Осложнения

Диагностика

Диагностика язвы Бурули основывается на изучении анамнеза и результатов расспроса больного, осмотре специалистом в сфере дерматологии, микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого от кожных эрозий.

• Дерматологический осмотр. Выявляет безболезненные инфильтраты (на начальных стадиях заболевания) или язвы, покрытые засохшим черным струпом, преимущественная локализация – руки (кисти, предплечья) и ноги. Всегда (за исключением присоединения вторичной инфекции) отсутствует реакция со стороны регионарных лимфатических узлов.
• Сбор анамнеза. При расспросе больного в большинстве случаев выясняется, что развитию заболевания предшествовала заметная или глубокая травма кожных покровов. Нередко таким же образом можно обнаружить и источник заражения – наличие подобной патологии у родных или знакомых, развитие симптомов после купания в застойном пресноводном водоеме и пр.
• Микроскопия отделяемого. Для проведения микроскопического исследования материал стараются брать у края язвы – он формирует нишу, где происходит накопление омертвевших тканей кожи. Наиболее информативным методом диагностики является окраска мазков по Цилю-Нильсену – при этом Mycobacterium ulcerans окрашиваются в красный цвет. Микобактерии, которые являются возбудителями язвы Бурули, как правило, располагаются в мазке поодиночке, попарно или в виде длинных цепочек.
• Микробиологическое исследование. Посев образцов на питательную среду (Левенштейна-Йенсена) и ее хранение при температуре 30-32 градуса через 7-12 недель приводит к появлению мелких колоний розоватового цвета. Дифференциация возбудителей язвы Бурули от других микобактерий производится по неспособности Mycobacterium ulcerans к расщеплению мочевины и пероксида водорода и устойчивости к традиционным противотуберкулезным препаратам – парааминосалициловой кислоте (ПАСК), изониазиду.
• Молекулярно-генетическая диагностика. В последние годы для определения этого заболевания стали использовать технику полимеразной цепной реакции, что позволяет выявить ДНК возбудителя – такой метод считается наиболее точным.

Лечение язвы Бурули

Терапия язвы Бурули достаточно сложная по причине слабой восприимчивости возбудителя к большинству антибактериальных средств. Лечение должно быть комплексным, включающим системную и местную терапию. Немаловажную роль в терапии играет увеличение сопротивляемости организма инфекциям – это достигается назначением иммуностимуляторов, витаминных препаратов, полноценного питания больного.

• Антибиотикотерапия. Препаратом первой линии в лечении этого заболевания является антибиотик рифампицин, однако его эффективность сильно отличается в разных случаях – от быстрого и продолжительного эффекта до практически полной невосприимчивости микобактерий. Антибиотики из других групп обладают еще меньшей эффективностью при язве Бурули.
• Местное лечение. Может производиться только в сочетании с системной антибактериальной терапией. Используются компрессы из растворов различных антисептиков (например, хлоргексидина), неплохой эффект достигается наложением повязок с гипертоническим раствором – это оказывает хорошее очищающее действие. Вышеуказанные мероприятия не только облегчают состояние больного, но и являются активной профилактикой такого осложнения язвы Бурули, как вторичная инфекция.
• Хирургическое лечение. Рекомендуется при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии или тяжелых множественных поражениях кожи. Оно производится путем иссечения участков, пораженных язвой Бурули, удаления инфильтратов и последующего ушивания ран или закрытия дефектов путем кожной пластики.

Прогноз и профилактика

Методы профилактики этого заболевания только разрабатываются, были попытки использовать вакцину БЦЖ в эндемических районах. Это давало временный иммунитет против язвы Бурули, однако его длительность составляла всего 4-6 месяцев. В настоящее время ВОЗ продолжает поиски эффективной вакцины, а также изучение Mycobacterium ulcerans для снижения заболеваемости этой патологией.