Диагностика бактериемии и сепсиса

Микробиологическое исследование кро­ви производят при заболеваниях, связанных с проникновением микробов в ток крови. В норме кровь человека стерильна. В ток кро­ви микробы попадают в результате ослож­нения при различных манипуляциях, когда развиваются сепсис, бактериемиия, бактери­альный шок. Исследование крови на содержа­ние микробов следует проводить у больных с длительной неясной лихорадкой, особенно у людей с пониженной иммунореактивностью.

Септицемия и бактериемия могут быть вы­званы практически всеми видами микробов — патогенными и УПМ. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы представлены в табл. 20.1.

Кровь для исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени (8—10 ч) после введения лекарственного препарата, необходимый для выведения последнего из организма. Если посев крови производят во время антибактериальной терапии, рекомен­дуется добавлять в питательную среду вещест­ва, нейтрализующие действие лекарственных препаратов. При пенициллинотерапии с этой целью можно использовать пенициллиназу, при применении цефалоспоринов — цефа-лоспориназу, тетрациклинов — ионы магния, являющиеся антагонистами тетрациклина.

Таблица 20.1. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы
Грамотрицательные	Грамположительные
Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Salmonella typhi Salmonella spp.. отличные от S. typhi Pseudomonas aeruginosa Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Bacteroides tragilis Brucella spp. Pseudomonas pseudomallei (в отдельных районах)	Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneunoniae Enterococcus spp. (группа D) Streptococcus pyogenes (группа А) Streptococcus agalactiae (группа В) Listeria monocytogenes Clostridium perfrindgens Peptococcus niger Peptostrepiococcus spp. Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы

Кровь берут в начале озноба при подъеме температуры.

Кровь для посева берут из вены, строго соблюдая пра­вила асептики, и непосредственно у постели больного засевают в питательную среду либо помещают в стериль­ную посуду, содержащую вещества, препятствующие свертыванию крови (0,3% раствор цитрата натрия, 0,1% раствор оксалата натрия, 1 мл гепарина и др.). Материал быстро транспортируют в лабораторию, где производят дальнейшее исследование. Хранить кровь в холодильни­ке можно не более 1—2 ч, при более длительном хране­нии возможен лизис бактерий. Наиболее рациональным является посев крови непосредственно у постели боль­ного в специальные флаконы для выделения гемокуль-туры возбудителя. Для этой цели обычно используют одноразовую систему для забора крови и два флакона с питательной средой (один для выделения аэробов, другой — анаэробов). Такой флакон содержит жидкую питательную среду с добавлением антикоагулянтов и веществ, подавляющих бактерицидные свойства крови (может использоваться двухфазная среда) и бескисло­родную газовую атмосферу (для выделения анаэробов).

Клиническая картина разных этиологи­ческих форм сепсиса идентична или близка. Поэтому в диагностике сепсиса и особенно в определении тактики химиотерапии решаю­щая роль принадлежит микробиологическому исследованию.

Бактериоскопический метод не применяет­ся. Лишь в отдельных случаях используется микроскопия толстой капли крови, например при менингококковом сепсисе.

Бактериологический метод является основ­ным методом диагностики. Он проводится путем выделения возбудителя из крови (ге-

мокультура), а при септикопиемии вспомо­гательное значение для постановки диагноза имеет выделение культуры из первичных и вторичных локальных инфекционных очагов.

Производят посев 5—10 мл крови на 50—100 мл жидкой питательной среды: 1% сахарный бульон, двухфазную среду, а также жидкие и полужидкие среды для культи­вирования анаэробов. При подозрении на брюшной тиф и другие инфекционные заболевания применяют специ­альные питательные среды. Для количественного опре­деления массивности обсеменения крови делают посев нескольких капель крови из шприца на поверхность чашки Петри с 5% кровяным агаром. Посевы инкуби­руют в термостате в течение 10 дней. Просмотр посевов производят ежедневно. При наличии роста на питатель­ных средах делают высевы на чашки с 5% кровяным агаром, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях. Из колоний, выросших на чашках с кровяным агаром, выделяют чистую культуру, идентифицируют и определяют чувствительность к антибиотикам. Посевы крови на двухфазной среде просматривают, наклоняя флакон и таким образом увлажняя поверхность скошен­ного агара бульоном с кровью. При этом исключается необходимость в высевах на плотные среды и снижается возможность загрязнения посевов.

Однократный посев крови не всегда приводит к выделению гемокулыуры. Более информативным является трехкратный посев крови с интервалами между посевами в одни сутки. У леченных боль­ных кровь для посева следует брать 5—6 раз.

Выделение из крови как патогенных микро­бов, так и УПМ, независимо от их количества, расценивается как бактериемия или сепсис. Заключение становится более надежным в случаях повторного выделения аналогичной

культуры, а также изоляции ее из локальных очагов воспаления. Выделенные культуры обязательно испытывают на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Серодиагностика может быть использова­на как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. При отдельных этиоло­гических формах сепсиса с помощью серо­логических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

При постановке диагноза сепсис, а также дифференциации бактериемии и сепсиса при отрицательных данных лабораторного иссле­дования необходимо опираться на клиничес­кие данные и результаты других анализов.

Наряду с установлением возбудителя сепси­са следует обязательно исследовать иммунный статус больного, так как исход сепсиса зависит не только от рациональной химиотерапии, но и от применения средств, нормализующих функцию иммунной системы организма.

Бактериемия - выделение микроорганизмов из крови – является одним из возможных, но не обязательных проявле­ний сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюде­нии техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий, даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдро­ма системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможно­сти сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейко­цитоз, признаки полиорганной дисфункции являются кате­горическими показаниями для микробиологического иссле­дования крови. Пробы крови необходимо забирать как мож­но раньше от начали лихорадки, 2 - 3 раза с интервалом в 30-40 мин.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция):

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекции);

• обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, ко­торые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образова­ние гнойной мокроты;

• другие клинические синдромы, при которых высока ве­роятность инфекционного процесса.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на сле­дующих признаках

1. Клинические проявления инфекции или выделение воз­будителя.

3. Лабораторные маркеры системного воспаления [специ­фичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1L)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TN F)].

С учетом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость раз­работки концепции PIRO (табл. 3), которая характеризует предрасположенность к инфекции (P), описывает особенно­сти этиологии и локализации первичного очага (I), систем­ную реакцию организма (R) и наличие органной дисфунк­ции (О).

Таблица 3. Концепция PIRO

Фактор	Проявления
Predisposition (предрасположенность) Infection (инфекция) Response (реакция) Organ dysfunction (органная дисфункция)	Возраст, генетические факторы, сопутствующие Заболевания, иммуносупрессивнаяя терапия и др. Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела , ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.) Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA

Таблица 4. Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Гипертермия, температура тела выше 38,3°С

Гипотермия, температура тела ниже 36°С

ЧСС ≥ 90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Лейкоцитоз >12х10 9 /л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном

Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Артериальная гипотензия: САД 70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 60 с или МНО>1,5

Тромбоцитопения 9 /л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактагемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; MHO — международное нормализованное отношение.

В процессе диагностики, в особенности при неустановлен­ном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 3).

Наконец, следует иметь в виду, что взаимодействие каскадов провоспалите-

льных и противовоспалительных медиаторов при любом соотношении тенденций в конечном итоге реализуется в развитии системной мультиорганной дисфункции, клиническая характеристика которой совершенно необходима для лечения тяжелого сепсиса и септического шока ).

Критерии диагноза органно – системной дисфункции / недостаточности/ и общей тяжести состояния больных с сепсисом.

Сепсис с современной точки зрения относится к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), развивающемуся в ответ на действие ЛПС грамотрицательных бактерий (или других компонентов условно–патогенных микроорганизмов) и сопровождающемуся в последствии развитием органно–системных повреждений на дистанции от первичного очага.

Важно выявить ранние симптомы развития сепсиса, чтобы своевременной коррекцией назначений предотвратить его манифестацию, так как известно, что сепсис лучше поддается лечению на ранних стадиях.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении SIRS. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем IL– 1, простогландина Е₂. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных с сепсисом, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у новорожденных и грудных детей, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Инициальный ответ организма на инфекцию индуцирует провоспалительноес состояние с продукцией воспалительных медиаторов: тумор-некротического фактора (TNF– а), интерлейкинов (IL– 1, IL– 6), простагландинов. Для защиты от деструктивного действия избыточных концентраций провоспалительных медиаторов организм выделяет противовоспалительные медиаторы, в частности IL– 4, IL– 10. При сепсисе регуляция раннего ответа на инфекцию утрачивается и наблюдаются массивные системные реакции от избытка провоспалительных медиаторов, что приводит к тканевому повреждению и органной дисфункции.

Процессы воспаления и коагуляции взаимосвязаны. При сепсисе провоспалительные цитокины IL– lα, IL–lβ, TNF–α индуцируют выделение из эндотелиальных клеток и моноцитов тканевого фактора (TF ), являющегося ключевым медиатором между иммунной и свертывающей системами и принципиальным активатором коагуляции. TF взаимодействует с фактором VIIα , формируя VIIα-TF-комплекс, активирующий факторы X и IX. Усиление коагуляции через тромбин– опосредованные процессы сочетается с активацией факторов XI, VIII, V в заключительной стадии и сопровождается образованием значительного количества тромбина. Фибриновые нити формируют клубок с активацией тромбоцитов в местах эндотелиального повреждения с последующим образованием стабильного тромба.

Фибринолитическая система непосредственно вовлекается в септический процесс. У многих больных сепсисом фибринолиз, как нормальный ответ организма для устранения избыточного тромбообразования, угнетается в то время, как активация коагуляции продолжается.

Плазмин, как принципиальный эффектор фибринолиза, образуется тогда, когда тканевой плазминоген – активирующий фактор (t– PA) запускает преобразование плазминогена в плазмин, разрушающий затем нити фибрина с деградацией фибриногена и факторов коагуляции V и VIII.

Угнетает фибринолиз ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI– 1) и тромбин – активирующий ингибитор фибринолиза (TAF– 1). У больных сепсисом наблюдается повышение их активности при одновременном снижении активности тканевого плазмин– активирующего фактора, уровней плазминогена и эндогенно активированного протеина С – универсального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза.

Таким образом, новая парадигма патогенеза сепсиса рассматривает нарушение гомеостаза как результат происходящих одновременно в процессе болезни не контролируемых изменений в каскадах воспаления, коагуляции и фибринолиза с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и полиорганной недостаточности.

Общность патофизиологических механизмов органной недостаточности и сепсиса обусловливает повышенный интерес к феномену системной и органной дисфункции. Выделение на фоне интенсивной терапии полиорганных нарушений – клинического синдрома прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза, получило название – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome ) ]. По современным представлениям полиорганная дисфункция представляет собой конечную стадию SIRS, манифестируемую острыми повреждениями легких.

Сегодня MODS является наиболее частой причиной гибели пациентов реанимационного профиля. Поэтому вопросы его патогенеза, диагностики и лечения представляются чрезвычайно актуальными. Среди причин, вызывающих развитие MODS, хирургический сепсис занимает одно из ведущих мест.

Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и систем, и степени функциональных нарушений органов. Как правило , выделяют следующие виды острой органной дисфункции: сердечно - сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие (табл.5).

Таблица 5 Клиническиекие и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика сепсиса производится на основании согласованных критериев, которые легли в основу шкалы SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - табл. 23-3.

В некоторых случаях, когда нет уверенности в наличии инфекционного очага (панкреонекроз, внутрибрюшной абсцесс, некротизирующие инфекции мягких тканей и т.д.), существенную помощь в диагностике сепсиса может оказать прокальцитониновый тест. По данным ряда исследований, сегодня он характеризуется максимально высокой чувствительностью и специфичностью, значительно превосходя по последнему параметру такой широко распространённый показатель, как С-реактивный белок. Использование полуколичественного метода определения уровня прокальцитонина должно, по мнению ряда специалистов, стать рутинным исследованием в клинической практике в тех случаях, когда возникают сомнения в наличии очага инфекционного процесса.

Качество обследования играет решающую роль в выборе адекватного объема оперативного вмешательства и исходе заболевания.

Основными клиническими симптомами сепсиса у гинекологических больных является наличие гнойного очага в сочетании со следующими симптомами: гипертермией, ознобами, изменением цвета кожи, высыпаниями и трофическими изменениями, резкой слабостью, изменением функций нервной системы, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, наличием полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной).

Специфичных для сепсиса лабораторных критериев нет. Лабораторная диагностика сепсиса основана на данных. которые отражают факт тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности.

Продукция эритроцитов при сепсисе снижена. Анемия при сепсисе наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных содержание гемоглобина ниже 80 г/л.

Для сепсиса характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс. и выше. Морфологические изменения нейтрофилов при сепсисе включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию. Тромбоцитопения при сепсисе встречается в 56% случаев, лимфопения - в 81,2%.

Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывают по формуле:

ЛИИ = (С+2П+ЗЮ+4Ми)(Пл-1) / (Мо+Ли) (Э+1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные лейкоциты, Ю - юные лейкоциты, Ми - мелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.

ЛИИ в норме равен примерно 1. Повышение индекса до 2-3 свидетельствует об ограничении воспалительного процесса, повышение до 4-9 - о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Определение параметров кислотно-основного состояния (КОС), и особенно уровня лактата, позволяет определить стадию и тяжесть септического шока. Считают, что для больных в ранних стадиях септического шока характерен компенсированный или субкомпенсированный метаболический ацидоз на фоне гипокапнии и высокого уровня лактата (1,5-2 ммоль/л и выше). В поздних стадиях шока метаболический ацидоз становится некомпенсированным и по дефициту оснований может превышать 10 ммоль/л. Уровень лактацидемии достигает критических пределов (3-4 ммоль/л) и является критерием обратимости септического шока. Выраженность ацидоза в значительной степени коррелирует с прогнозом.

Хотя нарушение агрегационных свойств крови в той или иной степени развивается у всех больных с сепсисом, частота синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания составляет всего 11%. Гемостазиологические показатели у больных септическим шоком свидетельствуют о наличии, как правило, хронической, подострой или острой формы ДВС-синдрома. Подострая и острая формы его у больных септическим шоком характеризуются выраженной тромбоцитопенией (менее 50-10 9 г/л), гипофибриногенемией (менее 1,5 т/л), повышенным потреблением антитромбина и плазминогена, резким повышением содержания дериватов фибрина и фибриногена, увеличением хронометрического показателя тромбоэластограммы, времени свертывания крови, уменьшением структурного показателя тромбоэластограммы.

При хроническом ДВС-синдроме отмечены умеренная тромбоцитопения (менее 150-10 9 г/л), гиперфибриногенемия, усиленное потребление антитромбина III, а также гиперактивность системы гемостаза (снижение хронометрического показателя и увеличение структурного показателя на тромбоэластограмме).

Определение концентрации электролитов сыворотки, уровня белка, мочевины, креатинина, печеночных показателей помогает выяснить функцию важнейших паренхиматозных органов - печени и почек.

Для больных сепсисом характерна выраженная гипопротеинемия. Так, гипопротеинемия менее 60 г/л наблюдается у 81,2-85% больных ).

Хотя отсутствие положительных данных посевов крови не снимает диагноза у больных с клинической картиной сепсиса, больным с сепсисом необходимо проведение микробиологического исследования. Исследованию подлежат кровь, моча, отделяемое из цервикального канала, отделяемое из ран или свищей, а также материал, полученный интраоперационно непосредственно из гнойного очага. Существенное значение имеет не только идентификация обнаруженных микроорганизмов (вирулентность), но и их количественная оценка (степень обсемененности), хотя результаты таких исследований из-за длительности их проведения оцениваются чаще ретроспективно.

Бактериологическое подтверждение бактериемии сложно и требует соблюдения определенных условий. Для выявления бактериемии посев крови предпочтительно осуществлять либо как можно раньше после начала подъема температуры тела или озноба, либо за 1 ч до ожидаемого подъема температуры, желательно до начала антибиотикотерапии. Целесообразно производить от 2 до 4 заборов крови с интервалом не менее 20 мин, так как увеличение частоты посевов повышает вероятность выделения возбудителя. Забор крови осуществляется из периферической вены (не из подключичного катетера). Как правило, рекомендуется брать по 10-20 мл крови в 2 флакона для аэробной и анаэробной инкубации в течение 7 дней при каждом заборе, у детей до 12 лет - 1-5 мл.

Инструментальные диагностика сепсиса (УЗИ, рентгенологические, в том числе КТ; ЯМР) направлены на уточнение степени тяжести и распространения гнойного поражения в первичном очаге, а также на выявление возможных вторичных гнойных (метастатических) очагов.

В настоящее время для объективной оценки тяжести состояния больных при сепсисе, адекватности проводимой терапии, а также прогноза пользуются шкалой APACHE II. Проведенные исследования у больных с абдоминальным хирургическим сепсисом показали практически прямую зависимость летальности от тяжести состояния (суммы баллов по шкале APACHE II). Так, при сумме менее 10 баллов по данной шкале смертельных исходов не было. При сумме баллов от 11 до 15 летальность составила 25%, при сумме от 16 до 20 баллов летальность была 34%; у больных с суммой баллов от 21 до 25 летальность составила 41%, при сумме баллов от 26 до 33 летальность достигла 58,9%; при сумме баллов более 30 она была максимально высокой - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Основными направлениями в диагностике сепсиса являются:

• выявление у больного хотя бы двух критериев ССВО из классических четырех (гипо- или гипертермии, тахикардии, тахипноэ, лейкопении, лейкоцитоза или сдвига лейкоцитарной формулы влево);
• выявление у больного первичного очага инфекции (гнойной раны, фурункула, флегмоны, абсцесса и др.).

Выявление у больного этих признаков дает основания заподозрить у него сепсис, и следовательно, срочно госпитализировать его в хирургическое отделение и начать интенсивное лечение.

Отсутствие клинических критериев ССВО у пациента с воспалительным или гнойным заболеванием свидетельствует о его контролируемом течении и о том, что генерализация инфекции не состоится. Тяжелее всего диагностировать сепсис в тех случаях, когда у пациента хирургического профиля (с хирургическими заболевания­ми или после операций) обнаруживают признаки ССВО, но признаки наличия очага инфекции отсутствуют.

В этом случае диагностика должна быть комплексной и срочной. Под комплекс­ностью подразумевают применение самого широкого диапазона исследований с це­лью определения локализации первичного очага инфекции — как приборных (рентге­нографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др.), так и инвазивных (пункций подозрительных участков тела и полостей, вагинального и ректально­го исследований, лапароскопии, эндоскопии, диагностических операций). Срочность подразумевает выполнение этих исследований в максимально сжатые сроки.

Лабораторные и функциональные исследования для диагностики сепсиса с стоятельного значения не имеют, тем не менее они позволяют определить с поражения систем и органов, глубину интоксикации и ряд параметров, для выбора соответствующего лечения. Бактериологическое исследоваение крови дает возможность идентифицировать возбудитель сепсиса у 60% пациентов. Материал для посева необходимо брать в разное время на пике лихорадки. Бактериологическую диагностику крс Проводить трижды.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих тре­бований к правильному взятию материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.

Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной) весьма важно для эти­ологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, грибы, диагностическую зна­чимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении ми­кроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcusepidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

При проведении адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:

• брать кровь для исследования до начала антибиотикотерапии. Если больной уже получает антибактериальные препараты, то, по возможности, их следует отме­нить как минимум на 24 ч, после чего осуществить взятие крови или брать кровь непосредственно перед очередным введением препарата;
• при проведении исследования крови необходимым минимумом являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является взя­тие трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбу­дителя;
• кровь для исследования следует брать из периферической вены. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис необходимо провести количественное бак­териологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образ­цов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%;
• взятие крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблю­дением асептики. Кожу в месте венепункции следует обработать 2% раствором йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение мини­мум 1 мин. Непосредственно перед взятием крови кожу протирают 70% спиртом. Перед введением иглы кожа должна высохнуть. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Для каждой пробы берут 10 мл крови. Для получения наилучших результатов выделения гемокультур отобранную кровь желательно сразу засевать во флаконы с питательной средой, лучше непосредст­венно у постели больного. В целях устранения антимикробного действия сыво­роточных белков кровь засевают в большие объемы жидких сред.
• Присутствующие в крови пенициллины можно нейтрализовать добав-ИВВ в среду пенициллиназы, а сульфаниламиды - добавлением параамино-бензойной кислоты, в качестве нетоксичного антикоагулянта можно применить такое вещество, как SPS (натрия полианетолсульфонат), который подавляет активность стрептомицина, полимиксина В, канамицина и гентамицина;
• выбор питательных сред и условий культивирования зависит от вида предпо­лагаемого возбудителя. При лихорадочных состояниях кровь засевают в колбы с 50-100 мл сахарного (сывороточного) бульона или триптиказосоевого буль­она и тиогликолевой среды, вместо которой можно использовать среду Кита-Тароцци. Добавление в жидкие среды 0,1-0,2% агара повышает высеваемость бактерий. Рекомендуется проводить посев на несколько питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимально большему числу возможных возбу­дителей. С жидких сред периодически делают высевы на специальные плотные среды для выделения чистой культуры и ее идентификации. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system), выросшей в специальных готовых коммерческих флаконах, по­зволяют обнаружить рост микроорганизмов в течение 6-8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет уже через 24-48 ч получить результаты точной идентификации возбуди­теля.

Серологическая диагностика может быть использована как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. В отдельных этиологических формах сепсиса с помощью серологических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

Вместе с тем следует помнить, что отсутствие в крови бактерий-возбудите­лей не исключает развития сепсиса — так называемого сепсиса без бактериемии по Нистрому (Р. О. Nystrom, 1998). Основанием для начала полноценного лечения сепсиса является выявление двух из четырех его признаков. Дальнейшее, более глу­бокое обследование больного следует проводить в процессе его интенсивного лече­ния.

Оценка функциональной недостаточности органов и систем, тяжести состояния больных с сепсисом осуществляется по критериям А. Вайе и соавт. или шкалы SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment), шкалам APACHE II или SAPS II.

Оценка по шкале SOFA позволяет определять в количественном выражении тя­жесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составля­ющих параметров, что делает возможным ее использование в широкой клинической практике.

В связи с тем что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенно не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, а также по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях тече патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкале APACHE II или SAPS II (системы оценки тяжести состояния и интенсивности лечебных вмешательств).