Дифференциальная диагностика дифтерийных налетов зева
Диагностика дифтерии должна основываться преимущественно на клинических данных. Лабораторные методы подтверждения диагноза занимают достаточно много времени. Лечение же больных может быть эффективным, если оно осуществляется с первых дней болезни.
Больше всего диагностических затруднений возникает при локализованных формах дифтерии зева, клиническая картина которых нередко имеет сходство со стрептококковой ангиной. В связи с этим, все случаи ангины, имеющие постепенное начало, протекающие без признаков выраженной интоксикации (без озноба, выраженной головной боли, ломоты в теле и других) с непродолжительным повышением температуры тела (в течение 2-3-х дней) и явлениями пленчатого тонзиллита (пленки белого или серовато-белого цвета, выступают над поверхностью миндалин и с трудом или легко снимаются, с отеком пораженных тканей, а также со склонностью к длительному течению воспалительного процесса должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.
Катаральную дифтерию зева необходимо дифференцировать с катаральной ангиной, которая отличается острым началом, более высокой и сравнительно продолжительной температурой тела, более выраженными симптомами интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль, ломота в теле, нарушение аппетита), интенсивными болями в ротоглотке и болезненностью углочелюстных лимфатических узлов, а также яркой гиперемией небных миндалин, язычка и дужек (таблица 2).
Локализованные формы дифтерии зева требуется отличать от фолликулярной и лакунарной ангины. Последние характеризуются острым началом заболевания, относительно продолжительной (5-6 суток) лихорадкой, выраженной интоксикацией (озноб, выраженная общая слабость, головная боль, ломота в теле, беспокойный сон, нарушенный аппетит), значительной болью в горле при глотании, гиперемией лица, ярко красной гиперемией миндалин,
Клиническая дифференциальная диагностика катаральной дифтерии зева и катаральной ангины
| Клинические проявления заболевания | Ангина | Катаральная дифтерия зева |
| Начало заболевания | Острое с ознобом | Постепенное без озноба |
| Проявления интоксикации | Озноб, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле | Отсутствуют |
| Проявления тонзиллита а) боль в горле б) гиперемия миндалин в) отек миндалин | Выраженная Выраженная, с распространением на небные дужки и язычок Отсутствует | Незначительная Умеренная Умеренно выраженный |
| Характер изменений углочелюстных лимфоузлов | Увеличены и болезненны | Умеренно увеличены и безболезненны |
| Выраженность лихорадки и ее продолжительность | 38-38,5 градусов в течение 3-4 суток | 37,1-37,5 градусов в течение 1-2 суток |
| Эффект от бензилпенициллина | Выраженный | Отсутствует |
небных дужек, язычка и значительной болезненностью углочелюстных лимфоузлов. При фолликулярной ангине на миндалинах видны подэпителиально расположенные гнойные фолликулы в виде возвышающихся белого цвета образований размером 2-3 мм в диаметре, которые не снимаются шпателем и не имеют тенденции к периферическому росту. При лакунарной ангине налет исходит из лакун, носит гнойный характер, легко удаляется тампоном, растирается шпателями и растворяется в воде. Налеты не распространяются. Исключением является тяжелое течение ангины с некротическим поражением миндалин, распространяющимся на всю их поверхность (таблицы 3,4).
Локализованные формы дифтерии приходится также дифференцировать с ангиной Симановского-Венсана, инфекционным мононуклеозом и скарлатиной. Ангина Симановского-Венсана отличается кратковременной субфебрильной температурой тела, незначительной общей интоксикацией в виде умеренно выраженной общей слабости, поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм в диаметре, покрытой легко снимаемым налетом желтовато-белого или беловато-серого цвета.
После удаления налета образуется кратерообразный дефект ткани с ровным дном (язва) без признаков кровотечения. Изо рта больных ощущается гнилостный запах. В мазках из отделяемого пораженных участков миндалин, окрашенных по Романовскому-Гимза, обнаруживается фузоспирохетоз.
Клиническая дифференциальная диагностика островчатой дифтерии зева и фолликулярно-лакунарной ангины
| Клинические проявления заболевания | Ангина | Островчатая дифтерия зева |
| Начало заболевания | Острое с ознобом | Постепенное без озноба |
| Проявления интоксикации | Озноб, возбуждение, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица | Вялость, умеренная бледность кожи |
| Проявления тонзиллита а) боль в горле б) отек миндалин в) характер налетов | Выраженная Незначительный или отсутствует вообще В виде фолликулов белого цвета, размерами 2-3 мм в диаметре, не снимающихся, а также гной в лакунах | Незначительная Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В I-е сутки - нежные, белесоватые, легко снимаются, а со 2 дня - плотно спаянные с тканями островки налетов белого цвета размером 2-5 мм в диаметре |
| Характер изменений углочелюстных лимфоузлов | Увеличены и болезненны | Увеличены и малоболезненны |
| Продолжительность лихорадки | 5-6 суток | 2-3 дня |
| Эффект от бензилпенициллина | Выраженный | Отсутствует |
Инфекционный мононуклеоз также, как и дифтерия зева, часто протекает с пленчатым тонзиллитом. Однако при инфекционном мононуклеозе налет не плотный, а крошкообразный, легко снимается, не оставляя дефекта ткани. Состояние больного страдает умеренно, интоксикация сравнительно небольшая. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе наблюдается полиаденит (поражаются углочелюстные, заднешейные, затылочные, подмышечные, а нередко и другие группы лимфоузлов), увеличение печени и селезенки, а в крови - выраженный лимфомоноцитоз (до 80%) с появлением атипичных одноядерных, а также плазматических клеток.
Клиническая дифференциальная диагностика пленчатой дифтерии зева и фолликулярно-лакунарной ангины
| Клинические проявления заболевания | Ангина | Пленчатая дифтерия зева |
| Начало заболевания | Острое с ознобом | Постепенное без озноба |
| Проявления интоксикации | Озноб, возбуждение, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица | Вялость, сонливость, умеренная бледность кожи |
| Проявления тонзиллита а) боль в горле б) отек миндалин в) характер налетов | Выраженная Незначительный или отсутствует вообще В виде фолликулов белого цвета, размерами 2-3 мм в диаметре, не снимающихся, а также гной в лакунах | Незначительная Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В I-е сутки - нежные, белесоватые, легко снимаются, а со 2 дня - пленчатые, белого цвета, плотно спаяны с тканями |
| Характер изменений углочелюстных лимфоузлов | Увеличены и болезненны | Увеличены и малоболезненны |
| Продолжительность лихорадки | 5-6 суток | 2-3 дня |
| Эффект от бензилпенициллина | Выраженный | Отсутствует |
Распространенную дифтерию зева следует отличать от болезней крови (лейкоза и агранулоцитоза), которые в ряде случаев также протекают с тонзиллитом, сопровождающимся поражением, кроме миндалин, и слизистой полости рта и глотки.
Острый лейкоз и агранулоцитоз отличаются от распространенной дифтерии зева длительным течением и лихорадкой, сопровождающейся большими суточными размахами температуры тела, с ознобами и обильным потоотделениями, сравнительно поздним присоединением некротического тонзиллита (на 5-7-е сутки заболевания), геморрагической сыпью, гепатолиенальным синдромом, а также характерными изменениями картины периферической крови (при лейкозах - гиперлейкоцитоз или нормоцитоз с преобладанием высокодифференцированных и молодых клеток при отсутствии переходных; при агранулоцитозе - лейкопения с одновременным резким снижением числа нейтрофилов).
Определенные трудности возникают в диагностике токсической дифтерии зева, особенно в начальный период, когда еще не развился отек подкожной клетчатки шеи. В таких случаях дифтерию нередко принимают за грипп.
В начальный период токсической дифтерии зева, когда отмечается асимметричный отек тканей ротоглотки, иногда ошибочно ставят диагноз паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Однако в отличие от дифтерии, больные упомянутыми заболеваниями возбуждены, кожа лица в этих случаях гиперемирована. Беспокоят сильные боли в горле, часто иррадиирующие в ухо или в нижнюю челюсть, носящие пульсирующий характер. Боли резко усиливаются при глотании. Открывание рта также болезненное и ограниченное. Отмечается выраженное слюнотечение. Из-за болей в горле больные вынуждены постоянно сплевывать слюну. Миндалины свободны от налетов, только иногда имеется в лакунах гной. На пораженной стороне выявляется гиперемия небной дужки, язычка и мягкого неба, нависание последнего над сводом, а также смещение пораженной миндалины к центру. Изо рта ощущается гнилостный запах.
Токсическая дифтерия зева, в отличие от паратонзиллита (паратонзиллярного абсцесса), характеризуется заторможенностью больных, выраженной бледностью кожи лица, умеренно выраженной болью в горле при глотании, полным и безболезненным открыванием рта, гипосаливацией (сухостью во рту), застойно-синюшным оттенком гиперемии тканей ротоглотки и резким их отеком, а также приторно-сладковатым запахом изо рта.
В ряде случаев токсическую дифтерию смешивают с эпидемическим паротитом, сопровождающимся отеком подкожной клетчатки вокруг околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако диагностические трудности исчезают, если учитывается, что при эпидемическом паротите поражаются не углочелюстные лимфоузлы, а слюнные железы. Они увеличены в размере, имеют тестоватую консистенцию, болезненны при пальпации. При этом имеются симптомы Филатова и Мурсона, ощущается боль при открывании рта и жевании твердой пищи, а также отсутствие изменений со стороны зева.
В отдельных случаях возникают трудности в диагностике ангины, при которой выделяются токсигенные коринебактерии. Окончательный диагноз ангины с сопутствующим носительством коринебактерий дифтерии может быть поставлен ретроспективно на основании исследования антитоксического и антимикробного иммунитета (в процессе заболевания не нарастает титр антител к дифтерийному токсину и коринебактериям дифтерии).
| Симптомы | ЛОКАЛИЗОВАННАЯ островчатая форма дифтерии | ЛАКУНАРНАЯ ангина |
| Начальная температура | 37-38 градусов | Более высокая |
| Длительность лихорадки | До 3-4 дней | Снижение параллельно изменениям в зеве |
| Боль в горле | Нет или слабая | Значительная |
| Реакция регионарных лимфоузлов | Увеличены или слегка болезненны | Резко болезненны |
| Гиперемия зева | Умеренная с цианотичным оттенком | Яркая |
| Отечность миндалин | Умеренно выражена | Может быть |
| Характер налета или наложений на миндалинах | В виде островков, трудно снимаются, не растираются между стеклами | Располагаются в лакунах миндалин, легко снимаются и растираются между стеклами |
При стоматитах, сопровождающихся поражением миндалин, могут возникнуть поверхностные некрозы, пропитанные фибрином и напоминающие фибринозную плёнку. В дифференциальной диагностике следует учитывать локализацию афтозных элементов не только на миндалинах, но и на других участках полости рта, а также длительную и выраженную температурную реакцию, сильную боль в горле, слюнотечение, реакцию не только тонзиллярных, но и подчелюстных лимфоузлов.
Основным критерием в дифференциальной диагностике стафилококковых ангинна фоне ОРЗ, является характер налёта. Типичный фибринозный налет свидетельствует в пользу дифтерии. При стафилококковых ангинах на фоне ОРВИ "ложноплёнчатый" налёт, чаще всего имеет гнойно-некротический характер и рыхлую консистенцию, хотя и может в той или иной степени пропитываться фибрином. Кроме того, при стафилококковых ангинах нет отёка подлежащих тканей в той мере, как при дифтерии зева.
В дифференциальной диагностике между распространенной дифтерией зева и некротической скарлатинозной ангинойбез сыпи следует учитывать:
1. некротический характер налётов с неровной, изрытой, тусклой поверхностью, зеленовато-желтого цвета, располагающихся ниже уровня слизистых оболочек,
2. расположение налетов на симметричных участках, чаще в области дужек и у основания язычка,
3. яркую, отграниченную гиперемию зева и слабую выраженность отёка подлежащих тканей,
4. более медленные темпы распространения налётов,
5. сухость слизистых, яркость губ, румянец лица и бледный носогубный треугольник, "малиновый язык" и др. Температура при некротической ангине высокая и длительная.
При дифференциальной диагностике токсической дифтерии зева необходимо заострить внимание на том, что отёк зева - самый ранний и характерный признак токсической дифтерии, при определении степени тяжести в 1-2 день болезни следует руководствоваться силой интоксикации, отёка зева и величиной реакции регионарных лимфоузлов.
При дифференциальной диагностике с паратонзиллитом необходимо обращать внимание на следующие особенности:
1. токсическая дифтерия начинается остро, паратонзиллит - осложнение предшествующей ангины,
2. существенные признаки паратонзиллита - болевой тризм жевательных мышц, резкая боль в горле, слюнотечение, нет отёка подкожной клетчатки, отёк зева с одной стороны в месте образования абсцесса.
Сходство клинических проявлений инфекционного мононуклеоза токсической дифтерией зева может быть обусловлено наличием обширных налётов на миндалинах, отёчностью зева, неяркой гиперемией, пастозностью над увеличенными лимфоузлами, затруднением носового дыхания, что дает повод ошибочной диагностике инфекционного мононуклеоза у больных токсической дифтерией зева и наоборот. Различие заключается прежде всего в темпах развития симптомов болезни и характера температурной реакции. Налёты при инфекционном мононуклеозе рыхлые, неравномерные, распространение их за пределы миндалин наблюдается реже и всегда незначительно. Для него характерен также ряд дополнительных симптомов: увеличение заднешейных, подмышечных, паховых и других групп лимфоузлов, увеличение процента одноядерных клеток и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Ошибочная диагностика эпидемического паротита у больных токсической дифтерией может быть связана со сходством лишь одного симптома - отёка подкожной клетчатки, существенное различие в отсутствии основного симптома дифтерии - фибринозного налёта и других проявлений воспалительного процесса в зеве - отёка, гиперемии, боли при глотании.
При дифференциальной диагностике дифтерийного крупа опорными пунктами являются:
1. стойкая потеря звучности голоса,
2. последовательное развитие симптомов крупа - вначале изменение голоса и появление грубого кашля, затем присоединение стенотического дыхания, которое возникает тем раньше, чем меньше ребёнок,
3. параллелизм в развитии всех симптомов,
4. неуклонное нарастание стеноза гортани,
5. невысокая температуры, отсутствие выраженной интоксикации.
| Симптомы | ЛОКАЛИЗОВАННАЯ островчатая форма дифтерии | ЛАКУНАРНАЯ ангина |
| Начальная температура | 37-38 градусов | Более высокая |
| Длительность лихорадки | До 3-4 дней | Снижение параллельно изменениям в зеве |
| Боль в горле | Нет или слабая | Значительная |
| Реакция регионарных лимфоузлов | Увеличены или слегка болезненны | Резко болезненны |
| Гиперемия зева | Умеренная с цианотичным оттенком | Яркая |
| Отечность миндалин | Умеренно выражена | Может быть |
| Характер налета или наложений на миндалинах | В виде островков, трудно снимаются, не растираются между стеклами | Располагаются в лакунах миндалин, легко снимаются и растираются между стеклами |
При стоматитах, сопровождающихся поражением миндалин, могут возникнуть поверхностные некрозы, пропитанные фибрином и напоминающие фибринозную плёнку. В дифференциальной диагностике следует учитывать локализацию афтозных элементов не только на миндалинах, но и на других участках полости рта, а также длительную и выраженную температурную реакцию, сильную боль в горле, слюнотечение, реакцию не только тонзиллярных, но и подчелюстных лимфоузлов.
Основным критерием в дифференциальной диагностике стафилококковых ангинна фоне ОРЗ, является характер налёта. Типичный фибринозный налет свидетельствует в пользу дифтерии. При стафилококковых ангинах на фоне ОРВИ "ложноплёнчатый" налёт, чаще всего имеет гнойно-некротический характер и рыхлую консистенцию, хотя и может в той или иной степени пропитываться фибрином. Кроме того, при стафилококковых ангинах нет отёка подлежащих тканей в той мере, как при дифтерии зева.
В дифференциальной диагностике между распространенной дифтерией зева и некротической скарлатинозной ангинойбез сыпи следует учитывать:
1. некротический характер налётов с неровной, изрытой, тусклой поверхностью, зеленовато-желтого цвета, располагающихся ниже уровня слизистых оболочек,
2. расположение налетов на симметричных участках, чаще в области дужек и у основания язычка,
3. яркую, отграниченную гиперемию зева и слабую выраженность отёка подлежащих тканей,
4. более медленные темпы распространения налётов,
5. сухость слизистых, яркость губ, румянец лица и бледный носогубный треугольник, "малиновый язык" и др. Температура при некротической ангине высокая и длительная.
При дифференциальной диагностике токсической дифтерии зева необходимо заострить внимание на том, что отёк зева - самый ранний и характерный признак токсической дифтерии, при определении степени тяжести в 1-2 день болезни следует руководствоваться силой интоксикации, отёка зева и величиной реакции регионарных лимфоузлов.
При дифференциальной диагностике с паратонзиллитом необходимо обращать внимание на следующие особенности:
1. токсическая дифтерия начинается остро, паратонзиллит - осложнение предшествующей ангины,
2. существенные признаки паратонзиллита - болевой тризм жевательных мышц, резкая боль в горле, слюнотечение, нет отёка подкожной клетчатки, отёк зева с одной стороны в месте образования абсцесса.
Сходство клинических проявлений инфекционного мононуклеоза токсической дифтерией зева может быть обусловлено наличием обширных налётов на миндалинах, отёчностью зева, неяркой гиперемией, пастозностью над увеличенными лимфоузлами, затруднением носового дыхания, что дает повод ошибочной диагностике инфекционного мононуклеоза у больных токсической дифтерией зева и наоборот. Различие заключается прежде всего в темпах развития симптомов болезни и характера температурной реакции. Налёты при инфекционном мононуклеозе рыхлые, неравномерные, распространение их за пределы миндалин наблюдается реже и всегда незначительно. Для него характерен также ряд дополнительных симптомов: увеличение заднешейных, подмышечных, паховых и других групп лимфоузлов, увеличение процента одноядерных клеток и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Ошибочная диагностика эпидемического паротита у больных токсической дифтерией может быть связана со сходством лишь одного симптома - отёка подкожной клетчатки, существенное различие в отсутствии основного симптома дифтерии - фибринозного налёта и других проявлений воспалительного процесса в зеве - отёка, гиперемии, боли при глотании.
При дифференциальной диагностике дифтерийного крупа опорными пунктами являются:
1. стойкая потеря звучности голоса,
2. последовательное развитие симптомов крупа - вначале изменение голоса и появление грубого кашля, затем присоединение стенотического дыхания, которое возникает тем раньше, чем меньше ребёнок,
3. параллелизм в развитии всех симптомов,
4. неуклонное нарастание стеноза гортани,
5. невысокая температуры, отсутствие выраженной интоксикации.
Читайте также: