Дифтерия субтоксическая форма ситуационная задача
1. На основании острого начала, болей в горле при глотании, припухлости в подчелюстной области с обеих сторон, с появлением отечности клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон, на миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотку, можно выставит предварительный диагноз: Дифтерия ротоглотки? Ангина? Заглоточный абсцесс?
2. План обследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- кал на яйца глистов;
- соскоб на энтеробиоз 3-х кратно;
- бактериологическое исследование мазков из зева и носа на дифтерийную палочку;
- серологические методы диагностики: РПГА с дифтерийным диагностикумом;
- реакция латекс-агглютинации (обнаружение в крови дифтерийного токсина);
- иммуноферментный (обнаружение дифтерийного экзотоксина в сыворотке крови).
3. В общем анализе крови: лейкоцитоз - Лейк-22,0Г/л, палочкоядерный сдвиг влево п-10%, ускоренное СОЭ 25 мм/ч, свидетельствует о воспалительном процессе бактериальной природы.
4. Дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом, паратонзилярным абсцессом, паротитной инфекцией (субмаксиллит).
5. На основании предварительного диагноза, нарастании клиники заболевания (усиления припухлости в подчелюстной области с обеих сторон, которая к четвертому дню распространилась на шею, появление изо рта приторно сладковатого запаха, отека клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон, распространения отека на дужки и мягкое небо, лабораторных данных - в общем анализе крови: лейкоцитоз - Лейк-22,0Г/л, палочкоядерный сдвиг влево п- 10%, ускорение СОЭ до 25 мм/ч, можно выставить клинический диагноз: Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая форма, I степени, тяжелое течение.
6. Лечение только стационарное.
Строгий постельный режим на 30-35 дней.
Механически и химически щадящая диета
Наиболее раннее внутривенное введение противодифтерийной сыворотки по методу Безредко, для избежание анафилактической реакции проводят в/к пробу с разведенной (1:100) сывороткой, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин - всю лечебную дозу (60-80 тыс.МЕ двукратно через 12 часов).
Дезинтоксикационная терапия (глюкозо-солевые растворы, реамберин, реополиглюкин 10-20 мг/кг);
Антибактериальная терапия пенициллина 100 000 МЕ/ кг в сутки 10 дней или эритромицин 40-50 мг/кг в сутки 10 дней;
Глюкокортикоиды (преднизолон 5-10мг/кг);
7. Осложнения (миокардит, токсический нефроз, полинейропатия, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, изолированное поражение черепных нервов, полирадикулоневрит).
8. Диспансеризация за реконвалесцентами токсической формы дифтерии проводится в течение 6 месяцев педиатром, кардиологом, невропатологом, ортоларингологом. Вопрос о продолжении профилактических прививок против дифтерии решается индивидуально при участии врача-иммунолога и инфекциониста. Перенесенная дифтерия приравнивается к одной ревакцинации.
Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке не подлежат. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические) должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного зоболевания. Последующие ревакцинации в обоих случаях проводятся каждые 10 лет.
а) изоляция больного;
б) экстренное извещение в центр Роспотребнадзора;
в) заключительная дезинфекция;
г) осмотр контактных детей с привлечением ЛОР-специалиста;
д) посевы слизи из носа и зева на дифтерийную палочку;
е) карантин на 7 дней;
ж) ежедневный осмотр зева и термометрия у контактных в течении 7 дней.
з) вакцинация и ревакцинация непривитых или частично привитых;
10. У новорожденных и детей первых месяцев жизни часто поражается кожа. Возникновению дифтерии кожи способствуют повышенная ранимость кожных покровов и недостаточность клеточного иммунитета. У них на коже и слизистой оболочке носа развивается катарально-язвенное воспаление без характерного фибринозного экссудата. При дифтерии кожи у таких детей клинические проявления в виде импетиго и гнойничковой сыпи. При дифтерии пупочной ранки пупочное кольцо покрывается серозно-гнойнм налетом желтого цвета, вокруг пупка появляется отек, гиперемия. Возможны тромбоз вен, развитие гангрены, присоединение вторичной инфекции, развитие сепитического состояния, усиление интоксикации. Особенностью дифтерии уха у детей этой возрастной группы является постоянное сочетание патологического процесса со стрептококковой и стафилококковой инфекциями.
11. Краевая больница является научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения. Детская краевая (областная) больница независимо от мощности, должна иметь в своем составе:
- стационар с приемным отделением и изолятором
- консультативную поликлинику для детей пребывающих из края
- пансионат для приезжих детей с родителями на период их консультации и обследования
- клинико-диагностические и лечебно-диагностические подразделения
- оргметодотдел с отделениями медицинской статистики отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи.
Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 83 ;
P - Q , расширение желудочкового комплекса, снижение интервала S - T .
Ваш диагноз и его обоснование.
Какими факторами обусловлено течение заболевания в данном случае ?
Назначьте специфическое лечение.
Каков прогноз в отношении исхода заболевания ?
Ответ Задача № 115
Дифтерия ротоглотки, токсическая форма 111 степени, тяжелое течение, осложненное диффузным миокардитом, атриовентрикулярной блокадой I ст. диагноз выставлен на основании интоксикации, патогномоничных изменений в зеве, отека подкожной клетчатки ниже ключицы, тахикардии, гипотонии, изменений на ЭКГ, сведений эпиданамнеза.
Хронический алкоголизм в анамнезе, длительное течение дифтерии без лечения.
Противодифтерийная сыворотка 60-80 тыс. внутривенно.
Учитывая хронический алкоголизм, позднее назначение противодифтерийной сыворотки, наличие миокардита с нарушением проводимости сердца прогноз серьезный — не исключено развитие ИТШ, гипертоксической дифтерии, возможен летальный исход.
Задача № 116
Больной 22 лет, военнослужащий, обратился в санчасть в связи с повышением температуры тела, ознобом, болыо в горле. Болен второй день.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, температура тела 38,5°С. В зеве яркая разлитая гиперемия, гипертрофия миндалин III степени, на миндалинах плотные пленчатые белые налеты, с трудом снимаются шпателем, эрозированная поверхность кровоточит. Пальпируются подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, до 1 см в диаметре, подвижные, болезненные. Пульс-80/мин., ритмичный, АД- 110/75 мм рт.ст. со стороны внутренних органов - без патологических изменений.
Диагноз и его обоснование.
Какова тактика врача санчасти в отношении заболевшего ?
Назначьте обследование для подтверждения диагноза
Назначьте специфическое лечение с учетом формы заболевания?
Ответ Задача № 116
Дифтерия ротоглотки, локализованная форма (пленчатая), средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, характерных наложений, не выходящих за пределы миндалин, лимфаденопатии.
Немедленная госпитализация больного в инфекционный стационар.
Микроскопия мазка из ротоглотки и носа на возбудителя дифтерии.
4. Противодифтерийная сыворотка 10-20 тыс. ME внутримышечно после пробы по Безредко.
При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура 38,5°С. Шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Задняя стенка глотки, миндалины, дужка, малый язычок гиперемированы, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах налеты желтоватого цвета, легко снимаются шпателем. Со стороны внутренних органов без патологии.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
Какой возбудитель заболевания Вы ожидаете получить в результате обследования ?
Составьте план лечения с назначением препаратов этиотропной терапии.
Ответ Задача № 118
Острый тонзиллит с наложениями, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, характерных изменений в зеве, лимфаденопатии.
Микроскопия мазков из зева и носа на флору.'
Streptococcus pyogens.
Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, местное лечение (полоскание горла раствором фурациллина 1:5000, 2% раствором гидрокарбаиата натрия). Этиотронная терапия проводится препаратами пенициллинового ряда - пенициллин по 1 млн 6 раз в сутки внутримышечно, или аугментин 875/125 мг 2 раза в день перорально и др. Для санации очага стрептококковой инфекции длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10 дней
Больной Б., 60 лет, проживает в поселке, работает электросварщиком. Заболел в июле 2009 года. Появились тошнота, боли в животе, одновременно заметил отхождение члеников с калом. Часто употребляет в пищу сырую, малосольную, вяленую рыбу.
При осмотре: температура тела нормальная, общее состояние удовлетворительное. Пульс 76/мин., ритмичен, тоны сердца чистые. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, в кале членики ленточного гельминта.
В периферической крови: Ег-3,5*10 |2 /л, Hg -98 г/л, Ь-6,4*10 9 /л, э-16/л, СОЭ-20 мм/час.
Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
Как подтвердить диагноз ?
Назначьте лечение.
Ответ Задача № 119
Дифиллоботриоз. В |2 -дефицитная анемия. Диагноз выставлен на основании сведений анамнеза (тошнота, боли в животе), эпиданамнеза (употребление термически не обработанной рыбы), наличия в кале члеников ленточного гельминта, изменений в периферической крови (анемия, эозинофилия).
Копроовоскопия - обнаружение яиц Diphyllobothrium latum , микроскопия члеников для идентификации возбудителя.
Лечение анемии с последующей дегельминтизацией бильтрицидом (празиквантель) по схеме: 1 табл. (0,6), хлеб, через 5 минут - 1 табл., хлеб, через 5 минут - 1 табл., хлеб, через 2 часа — обильная еда, через 2 часа - 3 порошка (75 мг) магнезии.
Больной Г., 21 год, заболел 23 мая с появления слабости, потливости, однократного жидкого стула. С 29 мая отмечал выраженные боли в мышцах, с 3 июня появилась высокая лихорадка до 39,6°С. Госпитализирован по скорой помощи в инфекционный стационар.
При осмотре: состояние средне-тяжелое, вялый, в контакт вступает. Беспокоят боли в мышцах, особенно при движениях, жевании, глотании, глубоком вдохе. Лихорадка сохраняется. На коже необильная пятнистая сыпь, небольшой отек лица и век, явления катарального конъюнктивита. Обращает на себя
внимание отек лица, век. Пульс 98/мин., приглушены тоны сердца, печень выступает на 1 см ниже реберного края.
Из эпидемиологического анамнеза: неделю назад вернулся с охоты, где забил медведя, употреблял в пищу шашлыки из медвежатины.
В периферической крови: L -12,7* К)'/л. э-32%, СОЭ-36 мм/ч.
Ваш диагноз и его обоснование.
Как подтвердить диагноз ?
Назначьте этиотропную терапию.
Ответ Задача 120
Трихинеллез, средне-тяжелое течение диагноз выставлен на основании интоксикации, отечного синдрома, миалгии, экзантемы, сведений об употреблении шашлыков из медвежатины, эозинофилии в периферической крови.
Серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА, РНГА на предмет обнаружение специфических антител не ранее чем через 2 недели от начала заболевания; по возможности -микроскопия остатков мяса на наличие личинок трихинелл.
Албендазол (немозол) по 0,4 2 раза в день перорально после еды 14 дней, или мебендазол (вермокс) 10 мг/кг/сут. в 3 приема перорально через 20-30 минут после еды 14 дней.
Больной М,, 55 лет, без определенного места жительства, поступил в инфекционное отделение с жалобами на боли в мышцах верхних и нижних конечностей, высокую температуру тела, общую слабость, жажду, отеки век, боли в области сердца. Заболел 10 дней назад, когда появилась общая слабость, боли и слабость в мышцах нижних конечностей, особенно при ходьбе, боли в языке. За 2 дня до поступления заметил на туловище сыпь, отеки век и лица.
Из эпидемиологического анамнеза: периодически употребляет в пищу мясо бездомных собак.
При осмотре: состояние тяжелое, контакту доступен. Температура тела 39,9°. Кисти рук, лицо, нижние конечности отечны. Пальпация мышц нижних конечностей болезненна. На кожных покровах спины, живота ярко-розовая пятнисто-папулезная обильная сыпь. Тоны сердца глухие, экстрасистолия, ЧСС-11 О/мин., АД-90/50 мм рт.ст. При перкуссии отмечается увеличение границ относительной сердечной тупости влево. Дыхание в легких ослаблено, хрипов нет, ЧДД-25/мин. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, чувствительная. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
В периферической крови: L -12, 8*10 9 /л, э-5%, СОЭ-15 мм/час.
При ЭКГ-обследовании: синусовый ритм, экстрасистолия, снижение вольтажа, расширение QRS . диффузные изменения в миокарде.
Установите и обоснуйте предварительный диагноз.
Каков прогноз заболевания в данном конкретном случае ?
Назначьте лечение в соответствии с особенностью течения заболевания в данном клиническом случае.
Ответ Задача № 121
1. Трихинеллез, тяжелое течение, осложненное миокардитом. Диагноз выставлен на основании интоксикации, миалгии, миастении, экзантемы, отечного синдрома, гепатомегалии, тахикардии,
гипотонии, ауску.тыативных. перкуторных и ЭКГ-изменений в сердце, относительной анэозинофи.тии. сведений эпиданамнеза об употреблении в пищу мяса собаки.
Прогноз серьезный, возможен летальный исход, т.к. имеет место позднее обращение за медицинской помощью. Несоответствие уровня эозинофи.тов клинической картине заболевания в данном случае является неблагоприятным прогностическим признаком.
Учитывая наличие миокардита, необходимо на фоне дегельминтазации назначение ГКС (преднизолон 20-80 мг/сут. перорально 5-7 дней), антигистаминные препараты, антибиотики широкого спекгра действия.
Больной А., 25 лет, поступил в инфекционное отделение с жалобами на общую слабость, головную боль, плохой сон, снижение аппетита, зуд, желтуху склер и кожи. Заболел остро 5 дней назад, когда повысилась температура тела до 38,5°, появились головная боль, общая слабость, ломота в суставах, жидкий желтый стул.
Из эпидемиологического анамнеза: часто употребляет малосольную рыбу, которую ловит сам на реке Чулым.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 39,5°. Кожные покровы и склеры желтушные. Сердце и легкие без особенностей. Пульс-90/мин., ритмичный, хорошего наполнения. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Печень плотная, выступает острым ровным краем из подреберья на 2,5 см. Менингеальные симптомы отсутствуют. Костно-суставная система в норме.
В периферической крови: Hg -102 г/л, Ег-4,5*10 12 /л, L -18,0*10* /л, э-40%, п-10%, с-27%, лимф.-17%, мои-6%, СОЭ-19 мм/час.
В биохимическом анашзе крови: общий билирубин-125 мкмоль/л, прямой-50мкмоль/л, непря.мой-75 мкмоль/л. Осадочные пробы и активность трансаминаз в норме.
В моче: цвет-темно-желтый, уд. вес-1020, белок-0,03 г/л, уробилин (++).
Ваш диагноз и его обоснование.
Как подтвердить диагноз ?
Назначьте лечение, предшествующее этиотропной терапии.
Ответ Задача № 122
Острый описторхоз, желтушная форма, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, диспепсических явлений, желтушного и болевого синдромов, гепатомегалии, эозинофилии на фоне лейкоцитоза, i ипербилирубинемии за счет непрямой фракции, уробилинурии, сведений эпиданамнеза об употреблении малосольной рыбы, пойманной в эндемическом районе по описторхозу.
Обнаружение яиц Opistorchis feiineus в дуоденальном содержимом, в кале; серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА на предмет выявления специфических IgM .
До назначения дегельминтазации необходимо проведение подготовительной терапии в течение 10 дней с назначением спазмолитиков (но-шпа по 1 табл. 3 раза в день перорально). антигистаминных препаратов (кларитин 0.1 1 раз в день перорально), желчегонных средств (аллохол по 2 табл. 3 раза в день перорально).
На прием к врачу обратился больной П., 41 года, с жаюбами на постоянные боли в правом подреберье, периодически возникающую тошноту, горечь во рту, кашицеобразный стул без примесей, слабость. На амбулаторном этапе обследован: в периферической крови выявлена эозинофилия до 14%, в дуоденальном содержимом - яйца Opistorchis
Ситуационная задача к билету 1.
Девочка 4-х лет больна в течение 2 дней. Жалуется на слабость, вялость, незначительные боли в горле. При осмотре: температура 37,9º С, состояние средней тяжести, ребенок вялый. Отмечается гиперемия зева. На увеличенных миндалинах блестящие налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Приторно-сладковатый запах изо рта. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система без патологических изменений. Стул, мочеиспускание в норме. Не привита по медицинским показаниям.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Нужна ли госпитализация в данном случае?
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Расскажите о принципах лечения.
Эталон ответа
1. У девочки 4-х лет локализованная форма дифтерии зева. Диагноз поставлен по данным анамнеза, жалоб, объективного обследования. Эпидемический анамнез: отсутствие вакцинации по медицинским показаниям.
Р-к изолируется в инф стационар, для уточнения диагноза берутся мазки из зева на дифтерийную палочку Леффлера. Пост режим, лечение антитоксической противодифтерийной сывороткой.
3. Возможные осложнения: инфекционно-токсический шок, миокардит, полирадикулоневрит, острый гломерулонефрит.
Постельный режим, полноценное, витаминизированное питание.
Главное в лечении всех форм дифтерии нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противо-дифтерийной сывороткой. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести заболевания. Перед введением лечебной дозы проводят пробу по методу Безредки с помощью 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, введенной в/к; через 30 мин. 0.2 мл неразведенной сыворотки вводят п/к и через 1,5 часа в/м остальное количество сыворотки. При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно.
Ситуационная задача к билету 2.
Ребенок 3-х лет, живет с родителями в общежитии, посещает детский сад. Заболел остро: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен. При осмотре: ребенок бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза,
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре.
4. Перечислите возможные осложнения.
5. Расскажите о методах лечения.
6. Профилактика дизентерии.
7. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов
1. Дизентерия. Диагноз основан на данных анамнеза и жалоб, объективного осмотра.
2. Дополнительно могут быть симптомы интоксикации (головные боли, слабость, снижение или отсутствие аппетита). Развиваются симптомы дистального колита: спазм и болезненность нижнего отдела толстой кишки, мучительные тянущие боли, ложные позывы (тенезмы).
3. Ребенок с любой кишечной инфекцией должен быть госпит в детскую инф б-цу.
Диагностическая программа в стационаре: лабораторно-инструментальные методы исследования; бакпосев на кишечную группу; копрограмма; ректороманоскопия; реакция непрямой гемагглютинации. Бак.посев на дизентерийную группу.
4. пневмонии, гингивиты, стоматиты, отиты, анемия, дизбактериоз. При тяжелой дизентерии иногда наблюдается выпадение прямой кишки.
5. Лечение проводить с учетом возраста больного, тяжести инфекц процесса и периода болезни. В первые сутки объем питания уменьшать на 25%, назначать кисломолочные смеси, жидкие каши, слизистые супы, творог.
Этиотропная терапия: антибиотики, химиопрепараты и специфический дизентерийный бактериофаг. Назначают фуразолидон, полимиксин, хлорамфеникол. В тяжелых случаях назначать гентамицин. Курс лечения этиотропными препаратами составляет 5-7 дней. Наряду с этиотропным лечением в остром периоде целесобразно назначать витамин С, группы В, А, Е, неспецифические стимуляторы иммунитета: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводить солевые и коллоидные растворы; 10% раствор альбумина, концентрированную плазму, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Инфузионную терапию назначать из расчета 130-150 мл/кг массы тела в сутки. При гипертермии назначать средства: 50% раствор анальгина внутримышечно, парацетамол, панадол.
6. Профилактика. санитарное просвещение населения, повсеместное выполнение санитарно-гигиенических требований, строгий санитарный надзор за пищевыми предприятиями и водоснабжением. Обязательна госпитализация больных с дизентерией, работающих в сфере питания. У постели больного проводится текущая дезинфекция, после госпитализации заключительная. Одновременно назначают бак обследование контактных лиц в очаге. За ребенком, общавщимся с больным, ведут наблюдение в течение 7 дней. При появлении случаев заболевания в детском коллективе производят однократное бак обследование детей и персонала.
№1.
На ФАП машиной скорой помощи доставлена больная В. 24 лет, няня детского сада. Болеет 2-й день. Больная вялая, сонливая, заторможенная, Т - 37,6*С, кожные покровы бледные. Отмечается пастозность в правой подчелюстной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1-2 ст., малоболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой. Миндалины резко отечны, почти соприкасаются друг с другом. Слизистая зева бледная. На миндалинах имеется грязно-серый налет, полностью покрывающий их поверхность, справа переходящий на дужку. Дыхание затруднено, шумное, 25 в мин. Над поверхностью легких прослушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 134 в мин. АД - 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1.Проведите дифференциальную диагностику.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
3.Определите тактику в отношении пациентки.
4.Составьте план обследования и лечения.
№2.
Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом "перитонзиллярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперимирована. Миндалины смыкаются по средней
линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта
сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в минуту. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм.рт.ст.
1.Проведите дифференциальную диагностику.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
З.Составьте план обследования и лечения.
№3
Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрен фельдшером, температура 38,8°С. Отмечена гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз "лакунарная ангина", назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшалось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, бледность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-ой день болезни вызвал врача из поликлиники. Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс - 120 в минуту, границы сердца расширены влево па 1,5-2 см. АД - 90/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
1.Обоснуйте предварительный диагноз.
2.Определите тактику ведения.
З.Какими исследованиями необходимо подтвердить диагноз?
4.Что должен был сделать фельдшер медпункта.
№4.
Больная 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура 39,5°С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызванные врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. ЧД - 20 в минуту. Конфигурация шеи резко изменена за счет увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемировапа, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс - 100 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Какие главные диагностические критерии?
З.Что ожидается в анализе крови?
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
| Форма дифтерии | Первая доза, тыс.ед. | Курсовая доза, тыс.ед. |
| Локализованная дифтерия ротоглотки: Островчатая Пленчатая | 10 –15 15-40 | 10 –20 30 -50 |
| Распространенная дифтерия ротоглотки | 30 –50 | 50 –70 |
| Субтоксическая дифтерия ротоглотки | 40 - 60 | 60 – 100 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки 1 степени 2 степени 3 степени | 60 –80 80 –100 100 -150 | 100 –180 150 – 220 220 – 350 |
| Гипертоксическая дифтерия зева | 150 - 200 | Не более 450 |
| Локализованная дифтерия носоглотки | 15 - 20 | 20 – 40 |
| Локализованный круп | 15 –20 | 30 - 40 |
| Распространенный круп | 30 – 40 | 60 – 80 до 100 |
| Локализованная дифтерия носа | 10 –15 | 20 –30 |
| Локализованная дифтерия глаза | 10 –15 | 15 – 30 |
| Локализованная дифтерия кожи | 10 – 30 | |
| Локализованная дифтерия пупка | 10-30 | |
| Локализов. дифтерия половых органов | 10 - 15 | 10– 30 |
Критериями оценки эффективности сывороточной терапии являются:
– уменьшение специфической интоксикации,
– разрыхление и расплавление фибринозных наложений.
Детям, с так называемой "лабораторной" дифтерией, сыворотка вводится только при наличии налётов.
Необходимо подчеркнуть, что больные дифтерией должны соблюдать строгий постельный режим, сроки которого зависят от формы дифтерии. Соблюдение постельного режима позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений.
Больным с тяжелыми формами болезни показана инфузионная детоксикационная терапия. Суммарный объем вводимых растворов не должен превышать 50 мл/кг, а при развитии миокардитов - не более 10-20 мл/кг. Эффективность детоксикационной терапии значительно возрастает при использовании методов эктракорпоральной детоксикации - гемосорбции и плазмафереза.
Всем детям с дифтерией проводится этиотропное лечение антибиотиками, способствующее быстрой элиминации возбудителя и профилактике вторичных бактериальных осложнений (ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды).
Показанием к назначению кортикостероидов являются тяжелые токсические и осложненные формы дифтерии.
Для профилактики осложнений назначаются препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (рибоксин, препараты калия, токоферол ацетат) и нервной системе (витамины гр.В, стрихнин, актовегин).
Патогенетическая терапия дифтерии гортани и осложнений со стороны сердца, нервной системы, почек и др. проводится общепринятыми методами. Но следует отметить, что противопоказано введение сердечных гликозидов.
В лечении бактерионосителей используются антибактериальные препараты, местные процедуры (полоскания, орошения, УФО), лечение хронической патологии ЛОР органов, иммунокорригурующая терапия.
Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии изоляции и лечению не подлежат.
Сроки выписки больных из стационара варьируют в зависимости от формы дифтерии и наличия осложнений. Обязательное условие - 2 отрицательных бак. посева, с интервалом в 2 дня через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии.
Диспансерное наблюдение с целью выявления поздних осложнений и реабилитации проводится участковым врачом с привлечением (по показаниям) кардиолога, невропатолога и ЛОР-врача. Сроки определяются формой дифтерии и характером осложнений:
- при локализованной и распространенной - до 3 месяцев,
- субтоксической, токсической I степени без осложнений - до 6 месяцев,
- токсической II-III степени - не менее 1 года.
Снятие реконвалесцентов с диспансерного учета решается коллегиально.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Патогенез осложнений дифтерии.
2. Осложнения токсической дифтерии со стороны сердечно-сосудистой системы.
3. Осложнения со стороны нервной системы.
4. Осложнения со стороны почек.
5. Прогноз при развитии осложнений.
6. Основные принципы специфической терапии при дифтерии.
7. Комплексное лечение токсической дифтерии зева.
8. Лечение осложнений токсической дифтерии.
9. Осложнения, возникающие при дифтерийном крупе, их профилактика и лечение.
10. Принципы лечения дифтерийного крупа.
11. Консервативное лечение дифтерийного крупа.
12. Показания к оперативному вмешательству при дифтерийном крупе.
13. Сроки проведения профилактических прививок против дифтерии.
14. Мероприятия, проводимые в коллективе при возникновении случая дифтерии или выявлении бактерионосителя.
2. Ситуационные задачи:
Задача 1. Ребенок 10 лет, иммунизирован против дифтерии. Ангинами болеет редко. В первый день болезни температура 37,8-39, боль в горле. На второй день обратился к врачу, t 37,8. Поставлен диагноз "Лакунарная ангина", назначен пенициллин в/м, посев на BL. На 4 день болезни температура нормализовалась, жалоб нет, в зеве умеренная гиперемия миндалин и остатки наложений на них. На 5 день болезни из лаборатории сообщено, что обнаружены токсигенные дифтерийные бактерии. При осмотре состояние удовлетворительное, температура нормальная, зев чист, по органам изменений нет.
Ваш диагноз (выберите правильный ответ)
1.Лакунарная ангина, носительство токсигенных дифтерийных палочек .
2.Носительство токсигенных дифтерийных бактерий.
3.Подозрение на локализованную форму дифтерии зева.
4.Локализованная форма дифтерии зева.
Какова Ваша тактика ведения больного
1. Срочно госпитализировать.
2. Оставить под наблюдение, взять повторно посев на дифтерийные бактерии .
3. Оставить под наблюдение, назначить макролиды.
2. При какой форме дифтерии чаще всего развивается миокардит
а) локализованная форма дифтерии
б) распространенная форма дифтерии
в) токсическая дифтерия зева
г) дифтерия носа
д) дифтерийный круп
3. Какой клинический признак всегда наблюдается при дифтерийном полирадикулоневрите:
6) парез глазных мышц
в) парез мягкого нёба
г) парез конечностей
д) парез дыхательной мускулатуры
Назовите меры предупреждения дифтерии в очаге инфекции
а) своевременно выявить заболевание
6) своевременно госпитализировать
в) провести бак. обследование контактных
г) изолировать и наблюдать за контактными детьми до результатов бак. Обследования
Эталоны ответов: 1 – 4; 2 - 1; 3 – в; 4 - в
Задача 2
Катя Г., заболела в ночь на 06.09.: повысилась температура тела до 39,8гр., появилась общая слабость , головная боль, боль в горле при глотании. Спала беспокойно, трижды была рвота. Утром состояние ухудшилось, отмечалась повторная рвота, температура 40грС. При осмотре: общее состояние тяжелое, выражена бледность кожных покровов, дыхание через нос затрудненно, дышит открытым ртом, губы сухие, изо рта сладковатый запах. Слизистая миндалин, мягкого неба, глотки отечна, умеренно гиперемирована. На поверхности миндалин грязно - серые налеты в виде толстых не снимающихся пленок, заходящих на дужки, мягкое и частично твердое небо. Отечность подкожной шейной клетчатки, доходящая слева до середины шеи, справа до ключицы. Кожа над припухлостью не изменена, пальпация б/болезненная. Пульс слабого наполнения и напряжения, 124 в мин. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, 32 в мин. Живот мягкий, печень - пальпируется край. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Вопросы
2. Лечебные мероприятия
3. Доза первого введения сыворотки
4. Дополнительные методы исследования.
Эталон к задаче 2
1. Дифтерия ротоглотки токсическая, 2 степени.
2. Строгий постельный режим, механически и химически щадящая диета, противодифтерийная антитоксическая сыворотка, дезинтоксикационна терапия, гормонотерапия, стрихнин в/м, комплекс витаминов, антибиотики
3. Тестовый контроль:
1. При подозрении на дифтерию врач поликлиники обязан (один вариант ответа):
а) ввести больному противодифтерийную сыворотку, подать экстренное извещение в СЭС
б) осуществить экстренную госпитализацию
в) подать экстренное извещение в СЭС, осуществить экстренную госпитализацию
г) подать экстренное извещение в СЭС
2. При локализованной форме дифтерии ротоглотки (один вариант ответа):
а) температура свыше 40° С, налеты, выходящие за пределы миндалин
б) резкая боль при глотании, гиперемия зева
в) гиперемия зева, налеты, не выходящие за пределы миндалин
г) отек клетчатки шеи
3. Типичными осложнениями токсической дифтерии являются (один вариант ответа):
а) пневмония, гломерулонефрит
б) миокардит, полирадикулоневрит
в) полирадикулоневрит, менингит
г) гломерулонефрит, миокардит
4. Вакцинация против дифтерии детей раннего возраста проводится (один вариант ответа):
а) АКДС – вакциной, АДС - анатоксином
б) АДС – анатоксином, ОПВ - вакциной
в) ОПВ вакциной, АКДС -вакциной
5. Клинические проявления дифтерийного миокардита (один вариант ответа):
а) боли в животе, рвота, судороги, ритм галопа, глухость тонов сердца
б) рвота, боли в животе, ритм галопа, глухость тонов сердца
в) судороги, боли в животе, ритм галопа, глухость тонов сердца
г) ритм галопа, глухость тонов сердца
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-26; Нарушение авторского права страницы
Читайте также: