Диспансерное наблюдение при дифтерии

Приложение 1
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы
от 8 июля 1999 г. N 223/105

Инструкция
"Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии"

1. Реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом и врачом кабинета инфекционных заболеваний.

2. Первичный осмотр реконвалесцента дифтерии проводится участковым врачом или врачом кабинета инфекционных заболеваний совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Составляется индивидуальный план наблюдения, включающий в себя ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, а также электрокардиографию через 7 - 10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа. Кроме того, проводится лечение, рекомендованное при выписке из стационара. На реконвалесцента заводится "Карта диспансерного наблюдения" (ф. 030-У).

3. В случае выписки реконвалесцентов с остаточными явлениями миокардита или полирадикулонейропатии лечение продолжается согласно рекомендации стационара под наблюдением кардиоревматолога или невропатолога. У части больных, выписанных преждевременно по их настоянию или самовольно покинувших стационар, возможно прогрессирование тяжести миокардита и полинейропатии. В этих случаях необходима повторная госпитализация больных в тот же стационар.

4. Диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом кабинета инфекционных заболеваний, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа.

5. Снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится комиссионно с участием участкового врача, врача кабинета инфекционных заболеваний, заведующего отделением поликлиники, врача эпидемиолога ЦГСЭН в АО - не ранее 3-х месяцев после выписки из стационара и при наличии 2-х отрицательных анализов на дифтерию. Комиссия оформляет эпикриз.

6. Непривитые дети, перенесшие дифтерию, подлежат 2-й вакцинации против дифтерии через 6 месяцев после выздоровления, при этом заболевание учитывается как первая вакцинация. Последующие ревакцинации проводятся согласно срокам, установленным для используемых препаратов.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии, подлежат вакцинации АД-М или АДС-М анатоксином через 6 месяцев после выздоровления и последующей ревакцинации через 30 - 45 дней. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.

Взрослые, ранее не прививавшиеся против дифтерии, преимущественно в возрасте старше 40 лет, перенесшие легкую или среднетяжелую форму дифтерии, подлежат дополнительно вакцинации через 6 месяцев после выздоровления. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.

7. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из больницы вопрос о госпитализации решается комиссионно с участием врача эпидемиолога ЦГСЭН в АО. В случае длительного выделения возбудителя дифтерии наблюдение продолжается до прекращения бактериовыделения. Санация проводится в соответствии с Инструкцией (приложение 2).

8. Контроль за диспансеризацией реконвалесцентов дифтерии и носителей возбудителя дифтерии осуществляется заведующим отделением поликлиники.

Заместитель председателя
Комитета здравоохранения

Специальный помощник
председателя Комитета
здравоохранения по дифтерии

>
Инструкция "Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии"

Содержание
Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы от 8 июля 1999 г. N 323/105 "О мерах по.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансеризация включает в себя ежемесячный осмотр, анализы крови и мочи, ЭКГ через 7-10 дней после выписки. Под контролем инфекциониста, терапевта, кардиолога и невролога осуществляется лечение, рекомендованное больным с остаточными явлениями миокардита или полинейропатии. Диспансерное наблюдение носителей возбудителя дифтерии включает ежемесячный осмотр терапевтом и инфекционистом, бактериологическое исследование и осмотр отоларингологом для выявления и последующего лечения заболеваний ЛОР-органов.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ангиной

Переболевшим ангиной рекомендуется диспансерное наблюдение терапевта на протяжении месяца. Через 7-10 дней после выписки из стационара проводится клиническое обследование и производятся контрольные анализы крови и мочи, по показаниям – ЭКГ. В случае отсутствия жалоб и при нормальных данных объективного обследования повторный осмотр проводят через 3 недели, затем реконвалесцента снимают с диспансерного учета

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

Вариант № 1

I. Укажите неправильное утверждение в отношении возбудителя дифтерии:

1) грамположительная бактерия;

2) относится к микобактериям;

3) основной фактор патогенности - экзотоксин.

II. При дифтерии протективный иммунитет:

III. Укажите неправильное утверждение о лечении дифтерии дыхательных путей:

1) обязательно раннее введение противодифтерийной сыворотки;

2) антибиотики играют вспомогательную роль;

3) в легких случаях можно ограничиться введением сыворотки на дому.

IV. Рецепт: противодифтерийная сыворотка.

Вариант № 2

I. Укажите неправильное утверждение. Возбудители заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита:

1) гемолитический стрептококк;

II. Характерные признаки дифтерийной пленки:

1) не спаяна с подлежащей тканью;

2) между стеклами легко растирается;

III. Основным клиническим признаком токсической дифтерии является:

1) распространение налетов за пределы миндалин;

2) увеличение регионарных лимфоузлов;

3) отек подкожной клетчатки шеи.

IV. Рецепт: пенициллин.

Вариант № 3

I. Основные признаки распространенной формы дифтерии:

1) расположение фибринозных налетов на миндалинах и на слизистой оболочке ротоглотки;

2) расположение фибринозных налетов только на миндалинах;

3) яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки.

II. Характерным осложнением токсической дифтерии является:

III. Укажите неправильной утверждение о профилактике дифтерии:

1) больные и носители токсигенных штаммов подлежат изоляции;

2) изоляция носителей токсигенных штаммов возможна на дому;

3) главное место в профилактике отводится иммунизации.

IV. Рецепт: кларитромицин.

Вариант № 4

I. Укажите неправильное утверждение о патогенезе дифтерии:

1) основная роль в патогенезе болезни принадлежит действию экзотоксина;

2) на слизистой оболочке и кожных покровах в месте внедрения возбудителя образуется фибринозная пленка;

3) важным звеном патогенеза является бактериемия.

II. Наиболее распространенной формой дифтерии является дифтерия:

1) локализованная ротоглотки;

2) дыхательных путей;

III. Укажите правильное утверждение о лечении дифтерии противодифтерийной сывороткой:

1) сыворотку следует вводить немедленно на дому при подозрении на дифтерию;

2) сыворотку следует вводить только при получении бактериологического подтверждения диагноза дифтерии;

3) в легких и среднетяжелых случаях при наличии противопоказаний можно воздержаться от введения сыворотки.

IV. Рецепт: диклофенак.

Вариант № 5

I. Укажите неправильное утверждение об эпидемиологии дифтерии:

1) источником возбудителя инфекции являются больные дифтерией;

2) основным источником возбудителя инфекции являются носители токсигенных штаммов возбудителя;

3) носители нетоксигенных штаммов возбудителя являются дополнительным источникам инфекции.

II. Укажите неправильное утверждение о возможных локализациях патологического процесса при дифтерии:

2) наружные половые органы;

3) мочевыводящие пути.

III. Симптомы интоксикации при локализованной дифтерии:

1) лихорадка до 38-39°С;

2) слабо выражены;

3) длятся до 10 дней.

IV. Рецепт: линекс.

Вариант № 6

I. Укажите неправильное утверждение об особенностях налетов при дифтерии ротоглотки:

1) имеют грязно-серую негомогенную окраску;

2) с трудом снимаются шпателем;

3) тонут, не растворяясь в воде.

II. Признаки дифтерийного крупа, кроме:

1) учащение дыхания;

2) экспираторная одышка;

III. Укажите неправильное утверждение о лечении дифтерии противодифтерийной сывороткой:

1) в тяжелых случаях сыворотку приходится вводить даже при наличии противопоказаний;

2) доза сыворотки определяется тяжестью течения болезни;

3) дозу сыворотки обычно рассчитывают на 1 кг массы больного.

IV. Рецепт: бициллин-5.

Вариант № 7

I. При дифтерии не поражаются:

1) нервная система;

3) тонкий и толстый кишечник.

II. Дифтерийная пленка:

1) не растворяется в воде;

2) не спаяна с подлежащей тканью;

3) растирается на шпателе.

III. Укажите неправильное утверждение о критериях тяжести при дифтерии ротоглотки:

1) выраженность интоксикационного синдрома;

2) расстройство сознания;

3) распространенность отека мягких тканей.

IV. Рецепт: хлористый кальций.

Вариант № 8

I. Укажите неправильное утверждение об основных симптомах дифтерии дыхательных путей:

1) лихорадка до 39-40°С и резкая интоксикация;

2) грубый “лающий кашель”;

3) затрудненный вдох.

II. Наиболее ранний признак развивающейся миокардиопатии при дифтерии:

1) увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически);

2) нарушение проводимости по данным ЭКГ;

3) повышение активности в крови кардиоспецифических ферментов.

III. Укажите неправильное утверждение. Диагноз дифтерии устанавливают:

1) на основании исследования парных сывороток в РСК;

2) на основании бактериологического исследования мазков с пораженных слизистых оболочек;

3) на основании определения токсичности выделенного штамма коринебактерии.

IV. Рецепт: макропен.

Вариант № 9

I. При наличии острого тонзиллита с налетами на миндалинах, интоксикацией, лихорадкой можно предположить заболевания, кроме:

1) дифтерия ротоглотки;

2) ангина Симановского-Венсана;

3) инфекционный мононуклеоз.

II. Укажите неправильное утверждение о характерных осложнениях токсической дифтерии:

1) токсическая миокардиопатия;

2) токсическая полинейропатия;

3) токсический гепатит.

III. Возбудитель дифтерии:

1) болезнь вызывают только токсигенные штаммы;

2) быстро погибает во внешней среде;

3) грамотрицательная бактерия.

IV. Рецепт: эритромицин.

Вариант № 10

I. Укажите неправильное утверждение о диагностике дифтерии:

1) выделение любого штамма дифтерийной палочки из очага поражения достаточно для подтверждения диагноза;

2) для подтверждения диагноза необходимо выделение токсигенного штамма возбудителя;

3) серологические методы диагностики имеют второстепенное значение.

II. При лечении дифтерии:

1) сыворотка эффективна только при введении в первые дни болезни;

2) эффективность сыворотки прямо пропорциональна ее дозе;

3) сыворотка эффективна при лечении специфических осложнений дифтерии.

III. Для дифтерийного крупа у взрослых не характерно:

1) острое начало;

2) постепенное развитие стеноза;

3) слабо выраженная интоксикация.

IV. Рецепт: азитромицин.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

2. Изоляция больного в стационаре до полного выздоровления и бактериологического очищения.

3. Карантин на контактных с больным или бакносителем на 7 дней.

4. Ежедневный осмотр и термометрия.

5. Бактериологическое обследование контактных в течении 48 часов с момента изоляции больного и осмотр их ЛОР-врачом в течении первых 3х суток.

6. Серологическое обследование лиц, не имеющих документального подтверждения о прививках, не позднее 48 часов с момента изоляции больного.

В очаге инфекции следует привить:

1. Не привитых против дифтерии лиц.

2. Лиц, у которых наступил очередной срок вакцинации и ревакцинации.

3. Лиц, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1 : 20).

В очаге после госпитализации больного или носителя токсигенных коринебактерий дифтерии необходимо прокипятить белье, посуду, игрушки, провести влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. В домашних условиях эти мероприятия проводятся силами населения под руководством персонала ЛПУ.

Лист наблюдения в очаге дифтерии

Дата заболевания – Дата обращения – Дата госпитализации –

Больной: ФИО, возраст – Место работы – Адрес –

Место работы, учебы, ДДУ

Привит от дифтерии

Наблюдения в очаге

Цель осмотра: температура, жалобы, зев

1g 2g 3g 4g 5g 6g 7g

Диспансерное наблюдение за переболевшими дифтерией – 6 месяцев. После перенесенного заболевания развивается антитоксический иммунитет, но возможно повторное заболевание.

Защитный уровень антител в РНГА более 1 : 40 (такие люди не заболеют).

П. Материал для самоконтроля.

Составьте таблицы дифференциального диагноза по клиническим симптомам между заболеваниями:

Признаки	Дифтерия	Инфекционный мононуклеоз	Ангина
1.Инкубационный период
2. Начало заболевания
3.Высота и длитель- ность температуры
4. Симптомы инток- сикации
5. Боли в горле
6. Какие миндалины поражаются
7. Характер налетов
8. Какие лимфоузлы увеличиваются
9. Сыпь на теле
10.Увеличение печени и селезенки
11.Измененния в перик ферической крови
12.Специфические ме- тоды диагностики

Решите задачи:

1. На прием к фельдшеру ФАПа обратился больной 35 лет с жалобами на головную боль, температуру до 38,5ºС, боли в горле при проглатывании пищи, жидкость проходит свободно, болен второй день.

Объективно: небные миндалины умеренно гиперемированы с синюшным оттенком, покрыты серо-белым плотным налетом, не выходящим за пределы небных дужек, трудно снимается шпателем. Подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и умеренно болезненны при пальпации. В семье жена 30 лет и ребенок 5 лет, посещает детский сад, живут в благоустроенной квартире.

2) Дифференциальный диагноз?

5) ПЭМ в очаге инфекции (решить вопрос о вакцинации контактных).

2. Больной 18 лет, студент АМК, обратился с жалобами на повышение температуры до 38,5ºС, слабость, головную боль, боли в горле при глотании пищи, затруднение дыхания через нос. Болен 7-ой день, заболевание развивается постепенно.

Объективно: глотка – гиперемия и отечность задней стенки глотки, гипертрофия небных миндалин до II степени, гиперемия слизистой, на ней белые, рыхлые налеты, легко снимаются шпателем. Увеличены все группы шейных лимфатических узлов, умеренно болезненны при пальпации. Пальпируется увеличенная селезенка и печень.

2) Дифференциальный диагноз?

5) ПЭМ в очаге инфекции.

Выпишите лечение в рецептах больным с диагнозом:

1. Бак. носительство токсигенной формы дифтерии.

2. Инфекционный мононуклеоз, средне-тяжелая форма течения.

Выберите в тестах один правильный ответ.

1. ДНК-содержащим вирусом

2. РНК-содержащим вирусом

2.Для клинической картины гриппа характерно

1. синдром интоксикации в сочетании с синдромом трахеита и синд-

ромом бронхита или пневмонии

2. синдром ринита, конъюнктивита

3. синдром ларингита

3. Диагностика гриппа основывается на

1. клинике, бакпосевах мазков из носоглотки

2. клинике, вирусологическом обследовании кала

3. клинике, серологическом обследовании, иммунно-флюоресцентном

обследовании мазков-отпечатков со слизистой носа

4. Основным симптомом менингита является

1. симптом Говорова

2. симптом Кернига

3. симптом Падалки

4. симптом Воскресенского

5. Типичная сыпь при менингококкцемии

6. Источник инфекции при менингококковой инфекции

3. крупный рогатый скот

7. При токсической форме дифтерии П степени отек шейной клетчатки

1. над шейными л/узлами

2. до середины шеи

8. Специфическая профилактика дифтерии

1. введение иммуноглобулина

2. введение противодифтерийной сыворотки

3. введение вакцины

9. Инфекционный мононуклеоз – это

10. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза основана на

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.

По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:

- преобладание взрослых среди заболевших (72%)

- у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.

Что же такое дифтерия?

Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)

Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Повышение температуры
Бледность кожных покровов
Слабость
Отек мягких тканей шеи
Легкая боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Покраснение слизистой глотки
Грязно-белые пленки на мягком небе
Увеличение шейных лимфоузлов

Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
Трахеи – нисходящий круп.
Бронхов
Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
И т.д.

Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:

Сердечно-сосудистые
Почечные
Неврологические
Отек мозга
Пневмонии

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
14 лет - 3-я ревакцинация АДС-М

Взрослые - ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.

В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

Лиц, проживающих в общежитии
Работников сферы обслуживания
Медицинских работников
Студентов
Преподавателей
Персонал школ, средних и высших учебных заведений
Работников детских дошкольных учреждений и др.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.

При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.

Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.

1. Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

2. Специфическая серотерапия - введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сывороточная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначается рано, до того, как токсин будет связан клетками тканей внутренних органов. Доза сыворотки определяется тяжестью заболевания. Сыворотку, как правило, вводят однократно.

Схема введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (рекомендуемая ВОЗ)

Форма дифтерии	Доза сыворотки, АЕ	Метод введения
Локализованная	10000-30000	внутримышечно
Распространенная	30 000 - 40 000	внутримышечно
Субтоксическая	30 000 - 40 000	внутримышечно
Токсическая	40 000 - 80 000	внутримышечно, внутривенно
Круп локализованный	10000-30000	внутримышечно
Круп распространен- ный и нисходящий	30 000 - 40 000	внутримышечно, внутривенно

3. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол.

4. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, неокомпенсан, альбумин, полиионные растворы.

5. Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты це-фалоспори нового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.

6. Плазмаферез и гемосорбция при тяжелых формах и при позднем начале лечения (с заменой криогенной плазмой до 70-100% циркулирующей крови).

7. Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.

10. Диетическое питание.

11. При дифтерии гортани: введение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа - интубация трахеи, а при нисходящем крупе - трахеостомия.

12. Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и других осложнений по принятым схемам).

13. Лечение бактерионосителей:

• курсы антибиотикотерапии: препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином в течение 7 дней;

• санация хронических очагов инфекции;

• общеукрепляющая терапия (полноценное питание, курсы витаминотерапии);

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии:

1. Ранняя диагностика и изоляция больного до полного клинического выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования мазков из ротоглотки и носа, которые проводятся с двухдневным интервалом, но не раньше, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

2. На очаг накладывается карантин на 7 дней с момента разобщения с заболевшим, выявление контактных, взятие их на учет, ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи измерение температуры, документирование результатов осмотра); бактериологическое обследование контактных (мазок из ротоглотки и носа на BL-токсигенные коринебактерии).

3. Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий.

4. Заключительная дезинфекция после изоляции и выздоровления больного.

5. Бактериологическое обследование больных с хроническими очагами инфекции, ангинами и ларингитами при кровянистых выделениях из носа.

6. Проведение плановой активной иммунизации детей:

АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной), АДС (ассоциированным дифтерий-но-столбнячным анатоксином),

АДС-М (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов) по схеме:

Вакцинация АКДС - с 3-х месяцев трехкратно с интервалом 30 дней.

Вакцинация АДС - с 3-х месяцев двукратно с интервалом 30 дней.

Вакцинация АДС-М - с 3-х месяцев двукратно с интервалом 30 дней.

I ревакцинация - АКДС - через 1,5-2 года после вакцинации.

I ревакцинация АДС - через 9-12 месяцев после вакцинации.

1 ревакцинация АДС-М - через 6-9 месяцев после вакцинации.

Последующие ревакцинации в 9, 16 лет и далее через 10 лет, АДС анатоксином.

7. Лица, не подвергавшиеся иммунизации, в случае контакта с больным или носителем токсигенной дифтерийной палочки, подлежат немедленной вакцинации по полной схеме, а если контактные вакцинированы против дифтерии, но с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет, то вводится поддерживающая доза АДС-М или АД-М анатоксином.

8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии проводится в течение 6 месяцев после выписки из стационара.

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 585 . Нарушение авторских прав

Лечение дифтерии у детей и взрослых будет эффективным, если оно начинается своевременно. Лечение должно быть комплексным и направленным на все звенья патологического процесса.

Принципы лечения дифтерии:

Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки.
Этиотропная терапия.
Патогенетическое лечение.
Профилактика и лечение осложнений.

Рис. 1. На фото дифтерия зева.

Лечебный режим и особенности питания при дифтерии

Всем больным с подозрением на дифтерию предписана изоляция (госпитализация) и строгий постельный режим. Длительность постельного режима зависит от тяжести заболевания и формы дифтерии.

При локализованных формах дифтерии постельный режим назначается на весь период острого проявления заболевания, после чего больные могут вставать для приема пищи, дети — для неутомительных игр.

При тяжелых формах дифтерии назначается строгий постельный охранительный режим в течение 3-х недель. Данный вид лечебного режима предписывается больным, у которых развился миокардит и полиневрит. Избыточная физическая активность в данном случае может трагически закончиться для больного.

Длительность стационарного лечения зависит от формы и тяжести дифтерии.

При дифтерии зева 1 степени больные пребывают в стационаре 3 — 4 недели.
При токсической форме заболевания 2 степени больные пребывают в стационаре до 40 дней.
При дифтерии зева 3 степени больные пребывают в стационаре до 50 дней.

Выписка больного осуществляется после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных после окончания антибиотикотерапии спустя 2 дня. Бактериологическое исследование проводится с интервалом в два дня.

За ребенком должен быть организован надлежащим образом. Закупорка дыхательных путей дифтерийными пленками может произойти совершенно внезапно. При ненадлежащем уходе риск смертельного исхода у них значительно возрастает.

При уходе за больным необходимо знать, что острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Диета при дифтерии должна быть щадящей или полущадящей. В острый период при дифтерии зева пища должна быть жидкой или полужидкой, легкоусвояемой, богатой витаминами. Витамины группы С, В и никотиновая кислота особо важны для организма больного.

Рис. 2. На фото дифтерия гортани.

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС) и антибиотики являются основными лекарственными средствами при лечении заболевания. ПДС составляет основу специфического лечения дифтерии. Ее введение приводит к ликвидации специфической интоксикации, вызванной циркулирующими в крови токсинами. Введение антибиотиков приводит к уничтожению возбудителей заболевания.

Своевременная постановка диагноза и раннее введение антитоксической противодифтерийной сыворотки — залог успешного лечения дифтерии.

Раннее введение ПДС (с первых часов и не позже 2-го дня от начала заболевания) значительно снижает частоту развития токсических форм и осложнений при дифтерии.

В РФ применяется Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая. Для производства противодифтерийной сыворотки используется кровь предварительно гепериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей. Сыворотка содержит специфические иммуноглобулины.

Рис. 3. На фото противодифтерийная сыворотка.

Прежде чем ввести ПДС, определяется чувствительность организма к препарату.

Если реакция отрицательная (отсутствие папулы), то через 20 минут подкожно вводится 0,1 мл сыворотки. Остальная доза вводится через 1 — 1,5 часа.
Если реакция положительная (образовалась папула 1 см и более), противодифтерийная сыворотка вводится только по жизненным показаниям. При этом врач и медицинская сестра должны быть готовы к возможному развитию анафилактического шока и борьбы с ним.

Противодифтерийная сыворотка вводится внутримышечно в верхнюю треть передненаружной области бедра или в ягодицу.

Доза сыворотки устанавливается индивидуально. На ее уровень оказывает влияние распространенность дифтерийных пленок, степень интоксикации и срок, истекший от момента заболевания.

Эффективность применения противодифтерийной сыворотки зависит от сроков ее введения от начала заболевания и правильно подобранной (оптимальной) первой и курсовой доз.

При локализованной форме дифтерии курсовая доза составляет 10 — 15 тыс. АЕ.
При распространенной форме дифтерии курсовая доза составляет 15 — 20 тыс. АЕ.
При токсической форме дифтерии курсовая доза составляет 30 — 50 тыс. АЕ.

На кратность введения сыворотки оказывает влияние форма дифтерии.

При локальных формах заболевания ограничиваются однократным введением препарата.
В случае, когда дифтерийные налеты не исчезли в течение суток после введения противодифтерийной сыворотки, сыворотку применяют повторно.
В случае развития токсической формы заболевания, сыворотка вводится каждые 12 часов 2 — 3 суток подряд. ¾ курсовой дозы необходимо ввести в первые сутки заболевания. Продолжительность дальнейшего введения препарата зависит от динамики патологического процесса. При улучшении состояния больного и исчезновении фибринозных налетов введение сыворотки прекращается.

Сыворотка вводится не более 3-4-х дней.

Рис. 4. Противодифтерийная сыворотка вводится внутримышечно в верхнюю треть передненаружной области бедра или в ягодицу.

Дифтерийный анатоксин

Ряд ученых (Г. Рамон, М. Мухамедов, Н. Кудрявцева и М. Залужная) при лечении дифтерии рекомендовали вводить больному одновременно с противодифтерийной сывороткой дифтерийный анатоксин. Введение анатоксина стимулирует активную продукцию анатоксина организмом больного по типу ревакцинации. У привитых больных при таком лечении быстро достигается положительный результат.

Дифтерийный анатоксин вводится в остром периоде заболевания в дозе 0,5 — 1,0 мл. Вначале вводится первая инъекция. Через 5 — 6 дней вводится вторая инъекция. Через месяц — третья.

Рис. 5. На фото дифтерийно-столбнячный анатоксин.

Антибиотики для лечения дифтерии

Антибиотики не заменяют собой антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Они воздействуют только на дифтерийную палочку, вырабатывающую токсин.

Препаратами выбора при лечении дифтерии являются аминопенициллины, антибиотики группы макролидов (Эритромицин, Макропен, Рулид, Азитромицин, Вильпрафен), цефалоспорины 3-го поколения (Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим и др.) и Клиндамицин.

Курс лечения антибиотиками при локализованных формах составляет 5 — 7 дней, при токсических формах — от 14 до 21 дня.

При легком течении дифтерии антибиотики принимаются внутрь, при тяжелых формах — в инъекциях.

Лечение токсической формы дифтерии

Патогенез развития осложнений при дифтерии связан с воздействием на организм больного дифтерийного токсина. Осложнения дифтерии часто развиваются при токсической форме дифтерии, реже — при распространенных формах заболевания.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Рис. 6. На фото ребенок, больной дифтерией. Наложена трахеостома по поводу развившегося крупа.

Комплексная патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, компенсацию гемодинамических нарушений, борьбу с отеком мозга и недостаточностью работы коры надпочечников.

Своевременная постановка диагноза, раннее введение антитоксической противодифтерийной сыворотки и применение комплексной патогенетической терапии — залог успешного лечения дифтерии

Повышают тонус сосудов и оказывают возбуждающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры кордиамин, коразол и стрихнин.
При развитии ДВС-синдрома назначается гепарин, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал и трасилол), для активации фибринолиза назначается никотиновая кислота и плазмаферез.
Купируют шок кровезаменители, глюкокортикоиды и наркотические анальгетики.
При токсической форме дифтерии назначаются кортикостероиды внутривенно (преднизолон и гидрокортизон).
Проводится дезинтоксикационная терапия (глюкоза, реополиглюкин, полиионные растворы, альбумин).
При тяжелых гипертоксических формах и развившихся осложнениях показано проведение плазмафереза, гемосорбции и иммуносорбции.
Назначаются десенсибилизирующие препараты и мембранопротективные антиоксиданты.
Показана витаминотерапия (аскорбиновая и никотиновая кислота, витамин В₁, В₆ и В₁₂.
Орошение зева дезинфицирующими растворами
При дифтерийном крупе для предупреждения удушья производится трахеостомия или интубация.
При развитии миокардита и полиневропатии за больными устанавливается постоянное наблюдение соответствующих специалистов и назначается комплексное лечение.
При подозрении на развитие миокардита больной переводится на строгий постельный режим в течение 2 — 3 недель. Электрокардиограмма повторяется через день или 2 раза в неделю в течение 1 — 1,5 месяцев. Назначается аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и кокарбоксилаза, преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал), антиоксиданты и рибоксин.

Рис. 7. На фото трахеостомия. Классическая трахеостомия проводится в положении больного сидя или лежа.

Лечение дифтерийного крупа

При обращении больного за медицинской помощью еще на догоспитальном этапе врач должен:

установить диагноз,
определить локализацию патологического процесса,
указать форму дифтерии,
определить степень тяжести дифтерии,
выявить осложнения заболевания,
определить стадию дифтерии.

На догоспитальном этапе ведется борьба с гипертермией и инфекционно-токсическим шоком, вводятся бронхолитики (эфедрин, эуфиллин) и антигистаминные препараты (димедрол). В случае экстренной госпитализации противодифтерийная сыворотка и антибиотики не вводятся.

В условиях стационара начинается экстренное введение противодифтерийной сыворотки, антибиотиков, гормональных препаратов, проводится дезинтоксикационная терапия, вводятся мембранопротективные антиоксиданты, производится гемосорбция или плазмаферез, назначаются ингаляции с бронхолитиками и гормональными препаратами.

При нарастающем удушье решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства.

Безуспешная консервативная терапия при крупе является показанием к применению интубации или трахеотомии

При развитии дифтерийного крупа необходимо установить постоянное наблюдение за больным оперирующего отоларинголога. В случае стойкого стеноза, появления одышки, выраженного беспокойства больного и появления цианоза приступают к интубации.

В случае локализованного крупа показана длительная назофарингеальная интубация с помощью пластиковых трубок.
При нисходящем крупе производится трахеостомия и удаление электронасосом из дыхательных путей фибринозных пленок. Больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Рис. 8. На фото назофарингеальная интубация с помощью пластиковых трубок.

Рис. 9. Трахеостома у ребенка.

Лечение бактерионосителей

Для лечения носителей токсикогенных дифтерийных палочек применяются антибиотики. Длительность приема составляет 7 дней. Антибиотики группы тетрациклина, макролиды (эритромицин), цефалоспорины и рифампицин являются препаратами выбора. Тетрациклин применяется у детей старше 9-и лет. Если лечение эритромицином оказалось безрезультативным, назначается повторный курс.
Бактерионосительство токсикогенных дифтерийных палочек развивается вследствие несовершенного ответа иммунной системы. Положение усугубляется частыми заболеваниями ЛОР-органов и ОРВИ, что приводит к нарушению микробиоценоза в ротоглотке. Назначение бактериальной дифтерийной вакцины Кодивак значительно повышает иммунный ответ у носителей.
Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется прием аскорбиновой кислоты.
Рекомендовано смазывание глотки в течение 7-и дней йодинолом.
Обязательным условием излечения является устранение очагов хронической инфекции.

Рис. 10. На фото ребенок, больной дифтерией.

Диспансерное наблюдение при дифтерии

Диспансерное наблюдение за больными в стадии выздоровления (реконвалесцентами) и бактерионосителями осуществляет участковый врач и врач инфекционист.

Больные с осложнениями в виде миокардита или полирадикулоневрита наблюдаются после выписки из стационара соответствующими специалистами.
Снятие больного с учета производится комиссионно, не ранее, чем через 3 месяца после стационарного лечения и наличия 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования.
Дети, не привитые от дифтерии, прививаются через полгода после выздоровления и далее подлежат ревакцинации в установленные сроки.
Взрослые, которые перенесли тяжелую форму дифтерии, вакцинируются анатоксином АД-М или АДС-М через полгода после выздоровления. Ревакцинация у них проводится через 45 дней. Повторные ревакцинации — каждые 10 лет.
Взрослые, которые перенесли дифтерию в легкой форме и не привитые, вакцинируются через полгода после выздоровления. Повторные ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
Бактерионосители токсикогенных штаммов дифтерийных палочек подлежат ежемесячному осмотру врачей, бактериологическому обследованию и лечению.

Читайте также: