Диспансерное наблюдение при лептоспирозе

Лептоспирозы входят в группу острых зоонозных природно-очаговых инфекций с нетрансмиссивным механизмом передачи возбудителя, протекающих преимущественно с поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, нередко с развитием геморрагического синдрома и желтухи.

Возбудители лептоспирозов людей и животных – спирохеты.

Дикие и домашние животные многих видов могут быть носителями лептоспир. Основными хозяевами (резервуарами) и источниками возбудителя инфекции среди диких млекопитающих в природе являются грызуны (серые полевки, мыши, крысы и другие) и насекомоядные (ежи, землеройки). В хозяйственных (антропургических) очагах эту роль играют домашние животные собаки, свиньи, крупный рогатый скот, овцы, реже козы и лошади, а также пушные звери клеточного содержания лисицы, песцы, нутрии.

У грызунов и насекомоядных лептоспирозная инфекция протекает бессимптомно, сопровождаясь выделением лептоспир с мочой. Лептоспирозы у сельскохозяйственных животных протекают остро, подостро или в форме хронического бессимптомного лептоспироносительства.

Инфекция передается человеку посредством прямого контакта с мочой инфицированных животных или через объекты внешней среды, контаминированные мочой животных-лептоспироносителей (главным образом, через воду, почву и растения, иногда пищевые продукты).

Территории, на которых выявлено носительство лептоспир среди диких животных и заболевания или лептоспироносительство у домашних животных, считают очагами лептоспироза, потенциально опасными для человека. Они подразделяются на природные, хозяйственные (антропургические) и смешанные.

Природные очаги лептоспирозов это территории, на которых лептоспиры циркулируют в популяциях диких животных. Они имеют ландшафтную стациальную приуроченность и располагаются преимущественно в лесной зоне, по долинам рек, проникая в лесостепную и лесотундровую зоны.

Хозяйственные (антропургические) очаги не имеют определенной ландшафтной приуроченности и могут возникать повсеместно, как в сельской местности, так и в городах. Их формированию способствует, главным образом, введение в хозяйства (в том числе индивидуальные) животных-лептоспироносителей.

К группам высокого профессионального риска заражения лептоспирозом в хозяйственных очагах относятся животноводы, работники мясоперерабатывающих предприятий и убойных площадок.

Возможно внутрилабораторное заражение при работе с грызунами и другими животными, а также непосредственно с культурами вирулентных штаммов лептоспир.

Смешанные очаги характеризуются признаками, свойственными одновременно хозяйственным и природным очагам инфекции. Этиологическая структура заболеваний отражает таковую как у домашних, так и у диких животных, обитающих в данном очаге.

Тяжесть течения инфекции у человека варьирует от легких до летальных форм. Больной человек является "тупиком" для возбудителя инфекции и не имеет практического значения как его источник.

Лептоспирозная инфекция занимает одно из первых мест среди болезней, общих для человека и животных по тяжести клинического течения, частоте летальных исходов и отдаленных клинических последствий.

Помимо спорадических случаев регистрируются эпидемические очаги лептоспироза, чаще связанные с купанием в открытых водоемах и употреблением инфицированной лептоспирами питьевой воды.

В последнее время лептоспирозы причислены к так называемым рекреационным зоонозам. Риск заражения лептоспирозной инфекцией значительно возрос в связи с популярностью отдыха в странах тропического и субтропического поясов, туризма, спортивной и любительской рыбной ловли, виндсерфинга, рафтинга и других видов спорта, связанных с контактом с водой.

С целью локализации и ликвидации очага лептоспироза проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Он включает:

• Установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения;
• Активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;
• Медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (30 дней);
• Взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;
• Введение запрета на использование продуктов, с которыми связано формирование очага;
• Приостановка работ, запрещение пребывания людей на территории хозяйства (организации), где сформировался очаг лептоспироза;
• Проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием организации (хозяйства, производства), с которыми связано формирование очага;
• Организация дезинфекционных и дератизационных мероприятий в очаге;
• Введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, где выявлены случаи заболеваний;
• Организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики лептоспироза среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Подозрительные на заболевание лица подлежат обязательному лабораторному обследованию на лептоспироз.

Для выявления больных людей проводят обязательное лабораторное обследование всех подозрительных больных и переболевших за последний месяц.

Если установлена или подозревается связь заболевания с купанием в открытом водоеме, то необходимо выяснить по медицинской документации, кто из купавшихся в этом водоеме за последние 10 20 дней обращался за медицинской помощью с температурой 38 °C и выше в первые дни болезни и провести обследование этих лиц на лептоспирозы.

Если источником заражения явились собаки индивидуальных владельцев, то обследованию подлежат подозреваемые животные, все члены семьи и другие лица, контактировавшие с собакой.

В случае, если предполагается, что инфицирование произошло от грызунов, то в подозреваемых хозяйствах, угодьях, населенных пунктах, природных очагах организуется их отлов и лабораторное обследование. Выясняются возможные связи хозяйственных очагов с природными.

Современная лабораторная диагностика лептоспирозов основана на комплексе микробиологических и иммунологических методов, которые используются в различных комбинациях в зависимости от фазы заболевания.

Дезинфекционные и дератизационные мероприятия в очагах проводят организации, аккредитованные для дезинфекционной деятельности в установленном порядке.

Если не установлено возможное место заражения заболевшего лептоспирозом, то при наличии грызунов проводится дератизация и дезинфекция по месту его жительства.

Если известно, что заражение произошло вне дома, эти мероприятия проводятся не в домашнем очаге, а по месту заражения в зависимости от выявленного источника.

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом (детей педиатором) в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем в зависимости от результатов обследования.

Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). В противном случае сроки наблюдения удлиняются до полного выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (окулистам, невропатологам, нефрологам и другим) не менее чем на 2 года.

Ответственность за диспансерное наблюдение возлагается на руководителей лечебно-профилактических организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

Противоэпидемические и противоэпизоотические мероприятия проводятся дифференцированно в очагах разных типов в соответствии с действующими нормативными документами.

Мероприятия в природных очагах сводятся к их выявлению и оздоровлению. Поиск эпизоотии проводится в местах возможного заражения людей и животных. При обнаружении зараженных зверьков выясняется интенсивность эпизоотии и размеры охваченной ею территории. В зависимости от эпидемиологической значимости очага предусматривается проведение гидромелиоративных или дератизационных работ. Мероприятия по оздоровлению выявленных очагов лептоспирозов по эпидпоказаниям включаются в план противоэпидемических мероприятий, который составляется совместно специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический и ветеринарный надзор (контроль).

На территории природных очагов лептоспирозов не разрешается выпас и прогон сельскохозяйственных животных, не привитых против этой инфекции.

Совместно с заинтересованными ведомствами и учреждениями проводится комплекс санитарно-технических, санитарно-гигиенических мероприятий по дератизации, регулированию численности и вакцинации безнадзорных собак.

Организацию мероприятий в природных очагах по реализации региональных программ санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляют органы исполнительной власти муниципального образования субъекта Российской Федерации.

Домашние собаки должны быть привиты против лептоспироза в обязательном порядке, ответственность возлагается на владельцев собак.

В антропургических очагах лептоспирозов руководители хозяйств обязаны обеспечить всех работников животноводства спецодеждой и провести инструктаж обслуживающего персонала о мерах личной гигиены при лептоспирозе. При выявлении лептоспирозов среди животных немедленно принять меры по предупреждению заражения людей, оказанию помощи по выявлению источников инфекции.

В смешанных очагах лептоспирозов мероприятия проводятся по типу как природных, так и хозяйственных очагов, и в зависимости от их интенсивности усиливаются те или иные мероприятия.

Профилактика лептоспироза осуществляется путем проведения комплекса мероприятий по охране открытых водоемов от загрязнений, защите пищевых и сельскохозяйственных объектов от грызунов, по гигиеническому обучению лиц, профессионально связанных с животными (в том числе владельцами собак), по информированию и образованию потребителей.

Владельцы собак должны в обязательном порядке прививать своих питомцев против лептоспироза.

Руководители предприятий животноводства и переработки животноводческой продукции вне зависимости от форм собственности обязаны:

• Выполнять требования по профилактике, своевременному выявлению заражения возбудителем лептоспирозами животных;
• Обеспечивать работающий персонал спецодеждой, средствами индивидуальной защиты, предусматривать наличие бытовых помещений на производстве (в хозяйстве);
• Организовывать проведение плановой дератизации.

Особое внимание уделяется охране водоемов от загрязнения выделениями больных животных и лептоспироносителей. Не разрешается строительство животноводческих помещений и лагерное содержание сельскохозяйственных животных на берегу водоемов без соблюдения соответствующих правил по охране водоемов.

Устанавливается контроль за соблюдением требований санитарного законодательства в отношении источников централизованного водоснабжения, а также мест купания людей, водопоя скота и спуска сточных вод от животноводческих ферм.

Вопросы профилактики лептоспирозов включаются в региональные планы и программы по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения. При составлении плана мероприятий учитывается эпидемическая и эпизоотическая ситуация в данной местности, выясняется этиологическая структура заболеваний, наличие природных очагов, численность грызунов, ветеринарно-санитарное состояние животноводческих хозяйств, использование водоемов при размещении летних лагерей для скота, осуществление программы мелиорации и другие.

Профилактическая иммунизация против лептоспирозов населению проводится по эпидемическим показаниям в соответствии с требованиями нормативных документов.

Плановой иммунизации подлежат лица, относящиеся к группам профессионального риска заражения (в любое время года), а также лица, направляемые на строительные и сельскохозяйственные работы в места активно действующих природных и хозяйственных очагов лептоспирозов (не позднее чем за месяц до начала работ). Контингенты риска и время иммунизации определяются территориальными органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Первостепенное внимание должно уделяться работникам субпродуктовых и убойных цехов мясоперерабатывающих производств, санитарных боен и убойных пунктов.

В выявленных очагах лептоспирозов иммунизируются лица повышенного риска инфицирования: ветеринарные работники, зоотехники, телятницы, свинарки, доярки, собаководы, рабочие, занятые оборудованием или ремонтом стойловых помещений и транспортировкой животных, кормов, работники очистных канализационных сооружений, складских помещений, рыбоводческих хозяйств, шахтеры и другие.

В неблагополучных по лептоспирозам населенных пунктах иммунизируются, главным образом, дети, а в природных очагах рисоводы, мелиораторы и другие лица, подвергающиеся риску заражения. В этих случаях прививки проводятся за 2 месяца до эпидемического сезона.

Дератизационные мероприятия осуществляют в природных, антропургических и смешанных очагах лептоспирозов с целью оздоровления территории и недопущения случаев заболеваний среди людей.

Дератизационные и дезинфекционные мероприятия проводят юридические лица и индивидуальные предприниматели, аккредитованные для данного вида деятельности, а также граждане в помещениях, строениях и прилегающей к ним территории, находящихся в их собственности.

Ответственность за своевременные дератизационные и дезинфекционные мероприятия на объектах несут юридические лица и индивидуальные предприниматели, граждане, в чьей собственности (распоряжении, аренде) находится конкретный объект или территория.

В муниципальных образованиях за проведение дератизационных и дезинфекционных мероприятий на территории ответственность несут лица, отвечающие за коммунальное хозяйство.

Дератизационные мероприятия в природных очагах лептоспироза проводят по эпидемиологическим показаниям и на основании результатов зоолого-эпизоотологического обследования территории очага по предписанию органа, уполномоченного осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор.

Органы исполнительной власти муниципальных образований обеспечивают:

• Организацию и проведение дератизации на территории природного очага;
• Приведение лесных массивов в черте населенных пунктов или примыкающих к ним территориях в лесопарковое состояние;
• Благоустройство территорий населенных пунктов, мест массового отдыха и пребывания населения (парков, скверов);
• Ликвидацию самопроизвольных свалок мусора, очистку от сухостоя, густого подлеска лесных массивов, примыкающих к населенным пунктам (на расстоянии не менее 200 метров).

В хозяйствах и питомниках служебного собаководства, неблагополучных по лептоспирозу, а также на санитарной бойне (при ее отсутствии в цехах мясокомбината) осуществляют систематические дератизационные мероприятия.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

Возбудители анаэробы, 200 серовариантов 25 серологических патогенных групп рода Leptospirae, семейства Spirochaetalis.

В России серогруппы лептоспир:

• Icterohaemorragia,
• Hebdomadis,
• Tarassovi,
• Canicola,
• Pomona,

Факторы патогенности лептоспир:

• эндотоксин,
• экзотоксиноподобные вещества,
• гемолизины,
• фибринолизин.

• устойчивы во внешней среде,
• гидрофильны,
• 28-30°С оптимальны для роста,
• в открытых водоемах сохраняются до 1 мес.,
• на пищевых продуктах сохраняются несколько дней,
• чувствительны к нагреванию, высушиванию, УФО, дезинфекции,
• чувствительны к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам, макролидам,
• внедряются через поврежденную кожу, слизистые оболочки,
• первичная бактериемии кратковременна,
• размножение в печени, селезенке, почках 2-30 дней,
• выработка антител на 3-4 нед., сначала IgM, затем – IgG.

Источник инфекции в очагах:

• природных - грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные, птицы;
• антропургических - рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, домовые мыши и крысы.

• водный – основной;
• контактный (через почву) реже;
• пищевой нечасто.

Восприимчивость людей высокая.

Больные лептоспирозом не заразны.

Дети до одного года лептоспирозом не болеют.

Лептоспироз (А27):

А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический;

А27.8 – Другие формы лептоспироза;

А27.9 – Лептоспироз неуточненный.

1. Желтушная;
2. Безжелтушная.

По степени тяжести:

1. Легкая;
2. Среднетяжелая;
3. Тяжелая.

1. Без осложнений;
2. С осложнениями:

1. Инфекционно-токсический шок;
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острая печеночно-почечная недостаточность;
4. Тромбогеморрагический синдром и др.

1. Без рецидивов;
2. Рецидивирующее.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике:

• сбор анамнеза,
• клинический осмотр,
• лабораторные и специальные методы обследования.

Уточнить опорные эпидемиологические признаки:

• место проживания (сельская местность, эндемичный регион),
• купание в открытых водоемах,
• забор воды из источников, не прошедших санэпидконтроль,
• занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей,
• употребление в пищу продуктов, зараженных мышами, крысами и другими грызунами.

• повышение температуры,
• ухудшение самочувствие,
• сыпь,
• светобоязнь,
• ощущение инородное тела в глазах,
• желтушности кожи,
• носовые кровотечения,
• боли в животе,
• рвота,
• жидкий стул черного цвета,
• снижение частоты мочеиспусканий.

Выявление опорных клинических признаков лептоспироза:

• интоксикационный синдром (головная боль, слабость, снижения аппетита, тошнота, рвоты),
• лихорадка,
• синдром желтухи.

Длительность инкубационного периода 7-14 дней.

Заболевание в желтушной и безжелтушной форме:

• острое начало,
• выраженная интоксикация,
• лихорадка высокая, ремитирующая или постоянная,
• повторные лихорадочные волны.

При подозрении на лептоспироз выявление опорных клинических признаков:

• синдром миалгии - с первых часов резкие спонтанные боли, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи, пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.
• экзантемы - гиперемия и пастозность лица, шеи, груди, глотки, на 3-5-й день на туловище и конечностях появляется пятнисто-папулезная (безжелтушная форма) и петехиальная (желтушная форма) сыпь и держится 1-7 суток, часто герпес симплекс.
• конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

Выявление симптомов поражения печени и почек:

• желтуха с 3-5 дня,
• гепатомегалия,
• спленомегалия (при легкой и среднетяжелой относительно редко),
• тромбогеморрагический синдром при нарушении синтеза свертывающих факторов при тяжелой форме,
• потемнение мочи,
• олигурия 2-7 сутки с последующей полиурией.

Выявление симптомов поражения систем органов:

• ССС - тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца при инфекционной кардиопатии или миокардите.
• дыхательной системы - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
• ЦНС - головные боли, бессонница, судорожный синдром, положительные менингиальные симптомы.
• ЖКТ - боли, иногда приступообразные, диспепсические расстройства при развитии панкреатита, холецистита.

В 1 день госпитализации - бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле):

• цитратной крови,
• мочи,
• ликвора,
• транссудата из грудной и брюшной полости.

Бактериологическое исследование – посев крови, мочи, ликвора.

Серологические методы (РМА, РСК, РНИФ) в парных сыворотках с информативностью 96-98%:

• с 6-12 дня антитела IgM подтверждают острую фазу лептоспироза, титр антител 1:100 и более, через 10-14 дней после первичного забора 4-кратное возрастание титров в парной сыворотке;
• антитела IgG указывают на позднюю стадию или постинфекционный иммунитет.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) биологических образцов (кровь, моча, ликвор при менингите) на ДНК лептоспир.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор) для оценки интоксикационного синдрома.

Коагулограмма, ПТИ.

Общий анализ крови (ОАК) и лейкоформула.

Общий анализ мочи (ОАМ).

Микроскопическое и биохимическое исследование ликвора при положительных менингиальных симптомах.

Копрологическое исследование для выявления осложнений со стороны ЖКТ.

УЗИ брюшной полости.

ЭКГ и/или ЭХО-КГ у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы.

Рентгенографии легких при аускультативных изменениях у пациента с пневмонией или подозрении на неё

Рентгенография органов брюшной полости при выраженном абдоминальном синдроме.

Люмбальная пункция при положительных менингеальных симптомах и признаках поражения ЦНС.

КТ/МТР брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики достоверно не определены.

• вирусные гепатиты А, В и С - анти-HAVIg M, HBsAg, анти- HCV;
• энтеровирусы - специфических антител класса Ig M и G к энтеровирусам 68-71;
• иерсиниоз - антитела к сероварам Yersinia enterocolitica;
• псевдотуберкулез,
• геморрагической лихорадки с почечным синдромом - специфические IgMк вирусу;
• крымская лихорадка - антитела к Numps virus;
• малярия - антитела к Plasmodium malariae, микроскопическое исследование толстой капли;
• грипп - антигены Influenza virus типа A, B, C.

3. Лечение

Общие подходы к лечению лептоспироза.

Лечение детей только в стационаре.

Госпитализация в инфекционные отделения:

• при заболевании клинически манифестной формой,
• с подозрением на лептоспироз,
• с осложнениями болезни.

• Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
• Предупреждение развития и купирование осложнений;
• Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения влияют:

• Период болезни;
• Тяжесть заболевания;
• Возраст больного;
• Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
• Доступность и возможность лечения.

• Ранняя госпитализация до 3-4 дня болезни;
• Стационарное лечение при всех формах;
• Режим – строгий постельный при желтухе и при поражении почек до конца полиурии, далее полупостельный;
• Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, при олигоанурии низкое содержание белка и калия.

Методы консервативного (медикаментозного) лечения

Этиотропная терапия

Антибактериальная внутримышечная терапия, оптимальное начало - первые четверо суток.

Бензилпенициллин 10-14 дней в лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры:

• 50-100 тыс. ЕД/кг через 4-6 часов, при менингите дозу увеличивают в 2 раза,
• взрослым 4 - 12 млн ЕД в сутки, при менингите 16-20 млн ЕД/сутки.
• через 4–6 ч после начала возможна реакция Яриша–Герксгей­мера (температура, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) из-за быстрого высвобождения антигенов, эндотоксинов.

При непереносимости пенициллина внутримышечно:

• левомицетина сукцинат 30-50 мг/кг/сутки 7 дней (при менингите);
• доксициклин 0.1г 2 раза/сутки 10 дней у детей с 12 лет и взрослых;
• цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) 20-80мг/кг/сутки в 2 приема до 12 лет, с 12 лет - 1-2г 2 раза в сутки, предпочтительны при необходимости повторного курса.

При тяжелой степени у детей старше 8 лет и взрослых - противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации:

• 1 день 0,1 мл разведенного (1:10) под кожу,
• через 30 мин 0,7 мл разведенного (1:10) под кожу,
• еще через 30 мин 10 мл неразведенного внутримышечно,
• 2–3-й день по 5–10 мл внутримышечно.

Патогенетическая терапия

В начальном лихорадочном периоде всем проводится дезинтоксикационная терапия.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами 5-10 дней:

• 5% декстроза,
• 1,5% меглюмина натрия сукцинат,
• 0,9% натрия хлорид 10мл/кг,
• электролиты (калия хлорид, кальция хлорид).

В олигоанурическом периоде:

• дезинтоксикационная терапия,
• борьба с азотемией,
• коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови,
• коррекция ДВС-синдрома,
• предупреждение и лечение осложнений.

Коррекции уремической интоксикации:

• осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;
• инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% NaCl, аскорбиновой кислоты,
• при тяжелых формах 10-20% раствор альбумина;
• прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель);
• ингибиторы протеаз,
• парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман).

При выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме коллапса, отека мозга и легких) с осторожностью вводят гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК).

Метаболическая терапия при выраженных нарушениях функции печени и без выраженного холестаза, курс 3-4 недели:

• инозин 200мг в/в/кап 1 раз в день, 5-7 дней,
• глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1 таб. 2-3 раза/сутки старше 12 лет,
• витамин Е 200мг 2 раза в сутки,
• тиоктовая кислота 12-24мг 2-3 раза в сутки детям старше 6 лет),
• растительные гепатопротекторы 2-3 раза/ сутки (экстракт плодов расторопши пятнистой 0,2 г, экстракт листьев артишока 0,2 г).

При желтушной форме лептоспироза внутрь 2-3 недели:

• дротаверин 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки,
• папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки,
• артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки,
• урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут 1 раз в сутки,
• холагол 15мг 3 раза в сутки).

При выраженном синдроме желтухи:

При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии для борьбы с ИТШ - парентерально глюкокортикостероиды в эквивалентных 10-30 мг/кг/сутки преднизолона дозах.

При признаках ИТШ:

• лечение в отделении реанимационно-интенсивной терапии;
• глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1) для восстановления ОЦК;
• глюкокортикостероид (преднизолон в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы) для оптимизации гемодинамики;
• 0,5% или 4% по 5 мл допамина при отсутствии эффекта или при шоке III ст.;
• буферные солевые растворы и 4% р-р гидрокарбоната натрия для коррекции КЩС;
• ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты 250 мг 2 раза в сутки, этамзилат250мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки каждые 3-4 часа.) для купирования ДВС-синдрома;
• кислородотерапия, подключение ИВЛ.
• петлевые диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг) только после нормализации гемодинамики;
• седативные оксибутират натрия 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг в/м 2-3 раза в сутки для купирования психомоторного возбуждения;
• в/в/кап до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступлениядля купирования гипокалиемического алколоза.

При неэффективности консервативных мероприятий – экстракорпоральный гемодиализ на 8-12 день болезни:

• олигоанурия более 3-4 дней,
• анурия в течение суток,
• токсическая энцефалопатия с начинающимся отеком мозга и судорожным синдромом,
• начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
• азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л;
• гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше;
• ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Противопоказания к гемодиализу:

• ИТШ декомпенсированный,
• геморрагический инсульт,
• геморрагический инфаркт аденогипофиза,
• массивное кровотечение,
• спонтанный разрыв почки.

Симптоматическая терапия

При выраженной лихорадке - жаропонижающие до нормализации температуры:

• ибупрофен;
• парацетамол 0,2-0,25г 2-3 раза/сутки.

При любых аллергических проявлениях – десенсибилизирующие 7-14 дней:

• кальция глюконат 2г 3 раза в сутки,
• дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки,
• цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки,
• лоратадин 5-10мг 1 раз в сутки.

При развитии различных дисфукций ЖКТ 3-5 дней:

• слабительные (домперидон 10-15мг 2 раза в сутки, метоклопрамид детям 2-6 лет 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки в/м, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь),
• энтеросорбенты (активированный уголь1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).

Ферменты поджелудочной железы и биопрепараты (панкреатин 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, 10-15 дней; бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, другие продуцирующие молочную кислоту препараты, длительность курса 2-3 недели)

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

Активация Т-клеточного иммунитета и интерфероногенеза при затянувшемся синдроме цитолиза и выраженных нарушениях иммунограммы:

• аскорбиновая кислота,
• меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет 6мг/кг в/м,
• внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10,
• тилорон детям старше 7 лет 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.