Столбняк – острое инфекционное заболевание, которое вызывается столбнячной палочкой, выделяющей токсины, и характеризуется симптомами токсикоза и тонико-клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.

Этиология, эпидемиология и патогенез

Возбудитель столбняка – анаэробная спорообразующая палочка столбняка. Она находится в почве, куда попадает с испражнениями коров и лошадей. При различных травмах и повреждениях кожи (особенно нижних конечностей) происходит проникновение возбудителя в организм человека.

Инкубационный период заболевания длится 1–2 недели. Входными воротами могут быть даже незначительные раны, пупочная ранка, трофические язвы, места укусов животных и насекомых, раны после отморожений или ожогах, а также мелкие повреждения стоп во время ходьбы босиком. Столбняк от человека к человеку не передается.

При размножении возбудителя выделяется токсин, который продвигается по двигательным волокнам периферических нервов или с током крови в спинной мозг и продолговатый мозг. Это приводит к параличу вставочных нейронов полисимпатических рефлекторных дуг.

В спинном мозге токсин попадает в двигательные центры и задние спинномозговые корешки, это вызывает повышение рефлекторной возбудимости и возникновение мышечных сокращений.

При генерализованной форме токсин попадает в спинной и головной мозг.

Основные симптомы заболевания

Различают: генерализованный столбняк, местный столбняк, легкую, средне-тяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы.

По тяжести болезни различают сверхострую, острую и местную формы столбняка.

Для сверхострой формы столбняка характерно следующее:

– короткий инкубационный период;

– молниеносное развитие заболевания;

– генерализованный характер развития мышечных сокращений;

– тяжелые и частые генерализованные кризы;

– повышение температуры до 40 °C;

Острая форма начинается внезапно и характеризуется:

– тупыми, тянущими болями в области входных ворот инфекции (часто после заживления раны);

– тризмом (напряжением и судорожным сокращением жевательных мышц);

– напряжением мышц затылка, груди, диафрагмы и спины;

– опистотонус мышц конечности;

– общими титаническими судорогами от нескольких секунд до 2–3 минут;

– частым развитием асфиксии с летальным исходом;

– мышечными болями и нарушениями тонуса сфинктеров.

При подострой форме инкубационный период длится более 10 дней, является менее тяжелым, а пароксизмальные кризы более редкие.

У вакцинированных против столбняка может развиться хроническая форма, при которой симптомы развиваются через 2–3 недели после заражения и выражены нерезко. В зависимости от локализации входных ворот может также развиться столбняк новорожденных или послеродовый столбняк.

Локализованная форма заболевания характеризуется возникновением спастических явлений в месте проникновения инфекции. К этой форме относится головной столбняк с параличами черепно-мозговых нервов, гидрофобическая форма с расстройствами глотания из-за сокращения мышц глотки. Кроме того, возможно развитие частичного столбняка на конечностях.

Основным является наличие травмы и характерных симптомов. При бактериологическом исследовании из содержимого раны выделяется столбнячная палочка. Помимо этого, проводится и биологическая проба на мышах.

Без оказания бактериологической помощи больной погибает. Главным в лечении является нейтрализация токсина в организме. Больному вводится по установленной лечебной схеме противостолбнячная сыворотка. В первую очередь при столбняке для прекращения размножения возбудителя производится хирургическая обработка раны. Перед этим рекомендуется произвести обкалывание раны 10 000–30 000 ЕД противостолбнячной сыворотки. При симптомах столбняка производится введение антитоксической сывороткой после проведения десенсибилизации по следующей схеме. Взрослым с лечебной целью вводится по Безредка 100 000–150 000 МЕ, новорожденным – 20 000–40 000 МЕ, детям старшего возраста – 80 000–150 000 МЕ.

За больным после введения сыворотки устанавливается медицинское наблюдение. Антитоксический эффект обеспечивается в течение 3 недель. Производится также введение средств, понижающих нервную возбудимость и расслабляющих скелетную мускулатуру. Для этого часто применяют нейроплегическую смесь, состоящую из 2 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, 1 мл 3 %-ного раствора промедола, 2 мл 1 %-ного раствора димедрола, 0,5 мл 0,05 %-ного раствора скополамина. Используется также диазепам в количестве 10–15 мл.

Кроме того, при тяжелых формах назначаются барбитураты и релаксанты.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

При подозрении на столбняк необходима немедленная госпитализация. Контактные не изолируются. Больной выписывается из стационара и допускается в коллектив после клинического выздоровления.

При ранениях, травмах с нарушениями целостности кожных покровов и слизистых оболочек, укусах животных, ожогах II–III степени и обморожениях II–III степени профилактика заключается в введении 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, затем через 30 минут – противостолбнячной сыворотки по Безредка лицам, вакцинированным однократно или двукратно более 2 лет назад, а также не привитым вообще.

С помощью противостолбнячного человеческого иммуноглобулина проводится пассивная экстренная профилактика в отношении непривитых детей и взрослых с повышенной чувствительностью к противостолбнячной сыворотке.

Дифтерия – инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и вызываемое дифтерийной палочкой, которое приводит к поражению сердечно-сосудистой и нервной системы с явлениями интоксикации и образованию дифтерийной пленки в месте проникновения инфекции.

Этиология, эпидемиология и патогенез

Инкубационный период заболевания длится от 2 до 10 дней. Локализация местного дифтерийного процесса может быть в области носа, зева, гортани, глаз и половых органов. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Частички слизи больного попадают в верхние дыхательные пути (носоглотку, зев). Дифтерийная палочка может попасть на слизистую оболочку глаза или рану. Помимо воздушно-капельного пути передачи инфекции, может иметь место контактный путь (через предметы и игрушки). Для дифтерии характерна сезонность, чаще всего пик заболеваемости регистрируется осенью и в начале зимы. Наиболее часто дифтерия возникает в возрасте от 2 до 11 лет, в старшем возрасте и у взрослых она наблюдается реже.

Дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, при воздействии которого на организм возникает интоксикация. Кроме того, экзотоксин вызывает на месте проникновения некроз и повышенную проницаемость сосудов, в результате чего формируется дифтеритическое воспаление с образованием пленок, выходящих часто за пределы миндалин.

Вследствие воздействия нейротоксина у входных ворот теряется болевая чувствительность и развивается отек в области проникновения инфекции (регионарные лимфоузлы, подкожная клетчатка шеи). В результате всасывания токсина поражаются некоторые органы, могут развиться дифтерийный миокардит, дегенерация надпочечников, дифтерийный полиневрит, поражение печени, почек и др.

Они зависят от формы и локализации процесса. По степени интоксикации различают легкие, субтоксические и токсические формы дифтерии.

Дифтерия зева. При локализованной форме налет может находиться на миндалинах, нёбных дужках. При распространенной форме, помимо миндалин, поражаются мягкое нёбо и слизистая носоглотки. Разновидностью дифтерии зева является катаральная форма, проявляющаяся гиперемией миндалин, в этом случае постановка диагноза обеспечивается при обнаружении дифтерийной палочки в мазках из зева.

Локализованная форма. Она встречается очень часто. Начинается она с болей при глотании, появлении сначала гиперемии в зеве, затем на одной или обеих миндалинах, а затем на ее месте образуется островчатый налет, а после него – пленка. Налеты после снятия оставляют кровоточащие поверхности, появляется регионарное увеличение лимфатических узлов.

Распространенная форма. Характеризуется появлением озноба, повышением температуры и явлениями интоксикации. Налет распространяется за пределы миндалин на носоглотку и нёбные миндалины. Появляется неприятный запах изо рта, а подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличиваются.

Токсическая форма дифтерии. Она сопровождается высоким подъемом температуры и резко выраженной интоксикацией. Наблюдаются сукровичное отделяемое из носа, характерный запах изо рта, распространенные налеты в зеве и выраженный отек шейной клетчатки. При обследовании отмечаются учащение пульса и повышение артериального давления. Гибель больного может наступить при отсутствии лечения в первые 2 дня.

Дифтерия носа. Основными симптомами является сукровичное выделение из носа и пленки в носу. Эта форма часто встречается у детей грудного возраста.

Дифтерия гортани (истинный круп). Различаются следующие периоды:

При дисфонической форме появляются сухой кашель и сиплый голос, затем развивается стадия стеноза, сопровождающаяся затруднением вдоха, свистящим дыханием, западанием под– и надключичных ямок и межреберных промежутков. Этот период продолжается 20–24 часа, после чего появляется асфиксия, сопровождающаяся резко выраженными симптомами кислородной недостаточности.

Дифтерия глаза. Сопровождается наличием пленок, отечностью век и гиперемией конъюнктивы.

Часто развивается инфекционнотоксический шок, который развивается в 1–3-й день от начала заболевания. В последующем может развиться ДВС-синдром.

Миокардит может развиться на 1–2-й неделе болезни. Различаются ранний миокардит (1–2-я неделя болезни) и поздний – 3–6-я неделя от начала заболевания.

Со стороны нервной системы могут возникнуть вялые параличи, парезы мышц, парез аккомодации и гнусавость голоса в связи с поражением черепно-мозговых нервов.

Постановка диагноза производится на основании клинических симптомов. Дополнительным методом является лабораторная диагностика материала из очага поражения (слизь из носа, выделение конъюнктивы, кожи и др.).

Ускоренным методом является микроскопия материала с ватного тампона, смоченного сывороткой и раствором телурита калия. Кроме того, применяются серологические методы и исследование сыворотки крови.

Основным методом лечения является введение дифтерийной сыворотки и антибиотиков для воздействия на возбудителя. Дозировка зависит от формы и локализации дифтерии. Сыворотка вводится только в стационаре. Сначала делают внутрикожную пробу. В разведении 1: 100 при отсутствии реакции через 20 минут вводят 0,1 мл, а через 30 минут лечебную дозу. При легкой форме вводится 30 000–40 000 ЕД, средне-тяжелой – 50 000–80 000 ЕД, при тяжелой токсической – 120 000–150 000 ЕД. При отсутствии положительного эффекта введение сыворотки повторяют в той же дозировке. Введение препарата в 3-й раз назначается через 8–12 часов (редко). Эффект от использования сыворотки появляется через 1–2 дня. При поздней госпитализации (через 3 дня от начала болезни) лечение сывороткой неэффективно. Назначается прием антибиотиков в течение 5 дней. Для санации возбудителя используются пенициллин и эритромицин. Дополнительно проводится симптоматическое лечение (введение белковых препаратов, глюкокортикоидов и витаминов). При дифтерийном крупе назначаются седативные средства, глюкокортикоиды и кислородные ингаляции, а также производится отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей. При тяжелом крупе применяются интубация или нижняя трахеотомия.

Мероприятия в очаге

Проводится госпитализация подозрительных больных, больных с выраженными клиническими симптомами, а также носителей токсигенных палочек.

Контактные обследуются, а затем за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Изоляция их прекращается после однократного обследования и заключительной дезинфекции в очаге.

Выписка больных из стационара производится после клинического выздоровления и двукратного исследования слизи из носа и зева с интервалом в 1 день через 3 дня после окончания лечения. Реконвалесценты допускаются в коллектив после двукратного обследования.

Носители токсигенных микробов допускаются в иммунозащищенный коллектив через 2 месяца после клинического выздоровления, получения двукратных отрицательных анализов и отсутствия патологического процесса в носоглотке.

Иммунизация проводится всем детям вакцинами АКДС и АДСМ по следующей схеме:

– в 3 месяца – трехкратно по 0,5 мл с интервалом в 1,5 месяца;

– I ревакцинация – через 1,5–2 года;

– II и III ревакцинация – в 6 и 11 лет вакциной АДС-М;

– взрослые – 1 раз в 10 лет вакциной АДС-М.

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

Лечение в стационаре.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

2. Перед транспортировкой ввести литическую смесь : аминазин 2,5% 2 мл, промедол 2% 1 мл, димедрол 1% 2 мл внутримышечно.

3. На рану повязку не накладывать!

1. Экстренная доставка больного в отделение реанимации.

2. Транспортировка на носилках под контролем состояния, дыхания.

3. В период разгара при генерализованных судорогах вызов в помощь реанимационной или линейной врачебной бригады так как может понадобиться ИВЛ.

4. Передать экстренное извещение по форме 025/у в Центр эпидемиологии и гигиены.

1. Уход.Больных помещают в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией, так как любой внешний раздражитель вызывает судороги.

Организуется индивидуальный сестринский пост.

Кормление осуществляется через зонд.

При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией.

При задержке стула применяют клизмы.

Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной приступ судорог.

2. Местное лечение:

- оперативное — это ПХО, с некрэктомией, оставляют рану открытой для обеспечения доступа воздуха к тканям, повязку не накладывают;

- протеолитические ферменты (трипсин и химотрипсин) в рану, очищают рану и ускоряют ее заживление.

- введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) как можно раньше для связывания токсинов столбнячной палочки.

Лечеб­ная доза ПСС 100000-200000 МЕ вводится внутривенно по Безредко. Повторно в тече­ние первых трех-пяти дней до исчезновения судорог.

- ведение противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ) в дозе 900 ЕД однократно внутримышечно.

4. Общее лечение.

- противосудорожные препараты: аминазина, дроперидола, седуксена, реланиума, сульфат магния;

- улучшение сердечной деятельности (кордиамин, коргликон),

- облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ;

- профилактика пневмонии, сепсиса: применяют антибиотики;

- насыщение организма кислородом с помощью барока­меры,

- внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации потерь жидкости.

Профилактика столбняка должна быть комбинированной:

1. Неспецифическая профилактика – это ранняя ПХО.

2. Специфическая – это активно-пассивная иммунопрофилактика.

Специфическая профилактика бывает плановая и экстренная.

А) Плановая профилактика:

- с детского возраста по прививочному календарю препаратами: АКДС – вакцина и

- ревакцинации детей в 7 и 14 лет АДС-М – анатоксином, взрослых - 1 раз в 10 лет без ограничения возраста препаратами: АДС-М – анатоксин, АС- анатоксин.

Б) Экстренная профилактика проводится следующими препаратами:

- для активной иммунопрофилактики:

АС- анатоксин ((в 1 мл 20 ЕД);

- для пассивной иммунопрофилактики:

ПСС — сыворотка противостолбнячная, одна доза ПСС - 3000 МЕ;

ПСЧИ — иммуноглобулин противостолбнячный человеческий, одна доза - 250 МЕ.

Показания для экстренной профилактики столбняка:

1. Травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек – раны.

2. Ожоги и обморожения II — IV степеней.

3. Укусы животного.

4. Гангрена любого типа, карбункулы и длительно текущие абсцессы.

5. Внебольничные аборты и роды.

6. Операции на ЖКТ.

Экстренная профилактика надо проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента травмы.

Введение препаратов не проводится:

1. Детям, имеющим документ, подтверждающий получение полного курса плановых профилактических прививок в соответствии с воз­растом.

2. Взрослым, имеющим документ, подтверждающий получение полного курса иммунизации не более 5 лет назад.

Проведение экстренной иммунопрофилактики:

1. Вводится 1мл АС подкожно под нижний угол лопатки, затем другим шприцем в другой участок тела вводится внутримышечно ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ)

(см. по алгоритму).

2. Далее через 1 месяц еще ввести 0,5 мл АС, третий раз – через 9 месяцев 0,5 мл АС.

Б) Привитым более 5 лет назад взрослым, имеющим документальное подтверждение и детям без ревакцинации, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.

В) Экстренная профилактика при повторных травмах проводится не чаще 1 раза в 5 лет.

1. Перед введении АС ампулу встряхивают до получения однородной взвеси.

2. Препарат (АС, ПСЧИ, ПСС) из ампулы набирают одной иглой, а инъекцию делают другой иглой.

3. Вскрытую ампулу с АС, ПСС можно хранить, накрыв салфеткой не более 30 минут.

4. ПСС вводят по Безредко с обязательной внутрикожной и подкожной пробами.

5. За привитым организовать медицинское наблюдение в течение 1 часа после прививки, так как может развиться анафилактический шок!

6. О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после применения препаратов, содержащих столбнячный анаток­син, а также после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь, заболевания нервной системы) медицинский персонал сообщает срочно в Центр эпидемиологии и гигиены.

Изучение вопросов клиники, диагностики, лечения и профилактики анаэробной инфекции имеет важное значение как в мирное, так и в военное время. Знание вопросов профилактики необходимо медработнику любой специальности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Расскажите о классификации анаэробной инфекции, при­ведите примеры.

2. К какому виду хирургической инфекции относятся столб­няк и газовая гангрена?

3. Назовите местные симптомы газовой гангрены.

4. Назовите общие симптомы газовой гангрены.

5. Назовите виды профилактики газовой гангрены с приме­рами.

6. В чем заключается лечение газовой гангрены?

7. Что должен делать фельдшер, если он заподозрил у больного начало газовую гангрену?

8. В чем особенности инструментальной перевязки больного с газовой гангреной?

9. По каким симптомам можно заподозрить развитие столб­няка?

10. Назовите главные клинические симптомы столбняка.

11. Что такое плановая и экстренная профилактика столб­няка?

12. Назовите мероприятия специфической и неспецифической профилактики столбняка.

13. Как вводить сыворотку по Безредке?

14. Почему ПХО нужно проводить как можно раньше?

15. В чем заключается лечение столбняка?

16. В чем особенности ухода за больными с анаэробной ин­фекцией?

17. Чем отличается аэробная флегмона от анаэробной?

Форма организации учебного процесса: лекция.

Тип лекции: текущая.

Вид лекции: информационная.

Время лекции: 2 часа.

Цели:

учебная:

q факторы, вызывающие нарушения кровообращения;

q основные симптомы и принципы оказания медицинской помощи при острых и хронических нарушениях кровообращения нижних конечностей;

q общие и местные принципы лечения и профилактика острого и хронического нарушения кровообращения нижних конечностей.

воспитательная: осознать важность правильного и своевременного оказания помощи, формировать у студентов гуманность, милосердие, терпение, честность, ответственность, исполнительность, доброе и внимательное отношение к пациентам и их родственникам, соблюдение принципов профессиональной этики и деонтологии.

развивающая: развивать логическое клиническое мышление, умение анализировать, сопоставлять, делать выводы.

Место проведения: медицинский колледж.

Межпредметные связи: терапия, основы сестринского дела, основы реаниматологии.

Внутрипредметные связи:

1. Этапы развития и становления хирургии. Организация хирургической помощи населению.

4.Оперативная хирургическая техника.

7. Профилактика хирургической ВБИ.

9. Периоперативный период.

10. Хирургическая инфекция.

Оснащение: конспект лекции, тематические таблицы.

Литература для преподавателя, используемая при разработке

лекции:

1.Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007.

3.Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

5.Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по

Литература для студентов:

Основная литература:

2. Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007, с.228-237.

Дополнительная литература:

1. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

Домашнее задание: изучение конспекта лекции, изучение основной и дополнительной литературы.

Этапы лекции:

1. Организационный момент- 1 мин: преподаватель проверяет готовность

студентов к занятию, отмечает отсутствующих.

2. Мотивация занятия: излагается тема, учебные цели, наименование

основных вопросов – 4 мин.

Структура лекции:

1. Вступление: тема, учебная цель, наименование основных вопросов,

рекомендуемая литература, состояние вопросов и проблем, актуальность

данной темы для практической деятельности.

2. Основная часть: изложение теоретического материала.

3. Заключение: выводы и обобщения по теме, значение для практической деятельности.

План лекции:

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Поражение зоны гипоталамуса в сочетании с повреждением периферических отделов вегетативной нервной системы. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев столбняка. Проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге инфекции.

Рубрика	Медицина
Вид	дипломная работа
Язык	русский
Дата добавления	19.06.2015
Размер файла	1,4 M

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Ростовской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Ростовской области

Студентка 4 курса 1группы

по специальности 31.02.01

Эмирова Замина Махмудовна

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АС - Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин)

АДС-М- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с

уменьшенным содержанием антигенов

ПСС - лошадиная, противостолбнячная, сыворотка

ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

МЕ - международная единица

ИФА - иммуноферментный анализ

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

ЦГСЭН - центр госсанэпиднадзора

ВВЕДЕНИЕ Глава I. Теоретические, научно-методические основы изучения столбняка.

1.1 Исторические данные о заболеваемости столбняком

1.6 Клинические проявления

1.8 Методы диагностики

1.9 Дифференциальная диагностика

РАЗДЕЛ 2. Изучение и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге инфекции согласно СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка"

2.1 Противоэпидемические мероприятия в очаге столбняка

РАЗДЕЛ 3. Исследовательская работа

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по инфекционным заболеваниям во всем мире характеризуется довольно высокой напряженностью. Человечество вступает в третье тысячелетие с массой новых и старых нерешенных вопросов в области профилактики и лечения инфекционных заболеваний. Инфекционные болезни остаются одной из наиболее частых причин высокой заболеваемости и смертности населения.

Несмотря на прогресс современной медицины, по-прежнему актуальным остается такое заболевание как столбняк.

Актуальность исследования столбняка обусловлена его особенностями:

широким распространением возбудителя в природе,

отсутствием иммунитета даже после перенесенного заболевания,

крайне тяжелым течением с высокой летальностью

Так же в отличие от других инфекций, при которых важна роль коллективного иммунитета, при столбняке решающим фактором является защищенность каждого человека. В связи с этим дальнейшее снижение заболеваемости будет зависеть от полноты охвата активной иммунизацией населения, своевременности ревакцинации и адекватности экстренной иммунопрофилактики при травмах. Чрезмерное введение препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, приводит к гипериммунизации значительной части населения, поэтому особое значение приобретает научно обоснованный подход к проведению иммунизации.

Предмет исследования: клиника, диагностика, лечение и методы предупреждения столбняка.

Методы исследование: изучение литературы по данной теме, анализ источников, обработка полученных данных интернет ресурсов.

1.Изучить теоретические основы патогенеза, клинические проявления столбняка, диагностику, основные методы лечения и проведение профилактических мероприятий.

2.Проанализировать заболеваемость столбняком в 2013-2014 гг. по Сальскому району.

3.Проанализировать противоэпидемические и профилактические мероприятия при столбняке.

4. Роль фельдшера в проведении противоэпидемических мероприятий в очаге столбняка, необходимость проведения своевременной иммунопрофилактики.

1.Разработать и предложить рекомендации по вакцинопрофилактике столбняка .

РАЗДЕЛ I. Теоретические, научно-методические основы изучения столбняка

1.1 Исторические данные о столбняке

Необходимость продолжения исследований, прежде всего связанных с возможностями защиты от болезни, диктовалась тем, что столбняк встречался повсеместно. В некоторых родильных домах в конце XIX в. возникали даже эпидемии, при которых погибали матери и новорожденные. Особенно часто возникал столбняк на полях сражений, не случайно его считали даже болезнью военного времени. Во время первой мировой войны в армиях различных стран столбняк регистрировался у 3--6 % раненых.

В 1926 г. G. Ramon получил столбнячный анатоксин путем длительного воздействия на токсин температурного фактора (+39…+ 40 °С) и формалина, что послужило основой для разработки специфического метода профилактики болезни. Во всех странах мира, где была введена обязательная вакцинация против столбняка, удалось добиться резкого снижения заболеваемости. В мирное время он регистрируется в виде единичных случаев.

Возбудитель столбняка -- Clostridium tetani (closter -- веретено) относится к роду Clostridium семейства Bacillaceae. Это грамположительные палочки длиной 4--12 мкм, шириной 0,3--1 мкм.

Они обладают подвижностью благодаря наличию 20 и более тонких перитрихиально расположенных жгутиков, обеспечивающих не только функцию органов движения: как полагают, они принимают участие в обменных процессах между окружающей средой и бактериальной клеткой.

По строению термолабильного антигена жгутика столбнячная палочка делится на 10 серологических вариантов, термолабильный О-антиген (соматический) у всех вариантов общий.

Для выделения чистой культуры используют различные среды, содержащие нативный белок (среды Китта -- Тароцци, Теллока, Мюллера, кровяной агар, мясо-пептонный агар и т. д.). Внешний вид колоний в значительной степени зависит от среды, на которой растет столбнячная палочка. В жидкой среде при росте образуется равномерное помутнение, на плотных средах -- нежный налет, в агаре колонии столбняка похожи на комочки ваты.

Важнейшей особенностью вегетативных форм столбнячной палочки является способность вырабатывать экзотоксин -- один из сильнейших биологических ядов, по силе действия уступающий только ботулиническому токсину; летальная доза его для человека менее 2,5 нг/кг. Токсин представляет собой полипептидное соединение (из 13 аминокислот) с молекулярной массой 150 ООО О, он содержит следующие повреждающие факторы (фрагменты):

-- тетаноспазмы -- наиболее агрессивная фракция токсина. Он проявляет особую тропность к ЦНС: фиксируясь на поверхностных отростках вставочных нейронов, он проникает в них путем эндоцитоза, где подавляет высвобождение тормозных медиаторов, следствием чего является поток неуправляемых импульсов на периферию. Тоническое напряжение мышц, а затем и тонические судороги, развивающиеся у больного, -- результат действия этого токсина. Он поражает также парасимпатическую нервную систему, ретикулярную формацию;

-- тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов; как полагают, он может разрушать и лейкоциты, а также обладает кардиотоксическими свойствами. Но его роль в патогенезе нарушений, возникающих при столбняке, несравнима по значимости с действием тетаноспазмина;

-- низкомолекулярная фракция, которая усиливает секрецию ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях и может вызывать гемолиз эритроцитов.

Токсин появляется в культуре уже на 2-е сутки, достигая максимальной концентрации к 5--7-му дню. Он инактивируется при длительном хранении, при температуре +60…+ 65 °С, при действии кислот и оснований. Прямые солнечные лучи разрушают его через 15 ч. Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. В трупах умерших от столбняка людей токсин можно обнаружить на протяжении месяца. Даже очень слабое подкисление среды роста не только не разрушает его активность, но и усиливает ее, способствуя образованию гипертоксина. Усиливает токсинообразование рост столбнячной палочки в ассоциации с гноеродными микроорганизмами. Под действием энзимов (таких, например, как папаин) токсин распадается на полипептидные нетоксичные фрагменты, некоторые из них сохраняют антигенные свойства.

Вегетативные формы очень неустойчивы во внешней среде: они быстро погибают под действием кислорода, солнечного света, различных дезинфицирующих растворов и антибиотиков, хотя в глубоких слоях влажной почвы с большим количеством перегноя могут не только сохраняться, но даже размножаться. Основным фактором, обеспечивающим выживание столбнячной палочки и сохранение ее в природе, является способность к спорообразованию. При этом на одном конце микроорганизма образуется утолщение, в результате чего она приобретает вид барабанной палочки (или теннисной ракетки). Спорообразование наступает при попадании палочки в неблагоприятные условия (в почву, в среду, содержащую кислород), оно происходит и в культурах: уже на 2-е -- 3-и сутки среди вегетативных форм можно обнаружить споры, а на 4--6-е сутки в среде роста выявляются почти одни споры. Располагаются они одиночно или в виде цепочек.

Споры -- покоящиеся формы, обладающие очень большой устойчивостью: они выдерживают обработку формалином до 6 ч, кипячение-- до 50 мин, нагревание во влажной среде при +90 °С -- 2 ч, автоклавирование при +120 °С -- до 15 мин. В высушенном состоянии споры способны сохранять жизнеспособность до 10--15 лет.

Попадая в благоприятные условия (температура +36…+ 38 °С, достаточная влажность, наличие питательных веществ, отсутствие кислорода), споры прорастают в вегетативные формы. Такие идеальные условия создаются при попадании спор в рану.

Резервуар и источник инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель; последний выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Столбнячная палочка также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Таким образом, возбудитель имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых местах обитания, а, следовательно, и два источника возбудителя - кишечник теплокровных и почву. Значимость того или иного источника, по-видимому, в значительной мере обусловлена климатогеографическими условиями местности. Наиболее благоприятны для вегетации и сохранения микроорганизма чернозёмные и краснозёмные, богатые гумусом почвы, а также почвы, хорошо удобренные органическими веществами. Из почвы с пылью бактерии могут попадать в любые помещения (в том числе перевязочные и операционные блоки), на различные предметы и материалы, применяемые в хирургической практике (различные порошки, гипс, тальк, лечебные глину и грязь, вату и др.).

Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причём повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственных рабочих, конюхов, доярок, ассенизаторов, работников парников и др.). С. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%. Обсеменённость помёта овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута.

Механизм передачи - контактный; возбудитель проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Инфицирование пупочных ран при несоблюдении асептики при родах может стать причиной столбняка новорождённых. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, порезы, потёртости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы); в этих случаях развивается посттравматический столбняк. Операционные раны, особенно на толстой кишке и ишемизированных конечностях, могут стать входными воротами для инфекции с последующим развитием послеоперационного столбняка. Вмешательства по поводу аборта вне медицинских учреждений могут стать причиной постабортального столбняка. Возможность передачи возбудителя от больного здоровому человеку отсутствует.

Заболеть можно лишь в том случае, если в рану (особенно, если это глубокая рваная рана, в которой активно идут процессы гниения) попадают споры или вегетативные формы столбнячной палочки. Наиболее часто причиной заболевания являются травмы ног, если человек ходит босиком. Но споры могут с пылью попадать на деревья, кусты (отсюда возможность заболевания при уколе колючками, например, при сборе малины, шиповника). Споры могут обнаруживаться на одежде, поэтому травмы, сопровождающиеся повреждением одежды и кожи (бытовые, ранения), даже без загрязнения ран землей, могут быть причиной заражения и заболевания столбняком.

Как отмечалось ранее, часто столбняк возникает у людей, раненных во время боевых действий, поэтому его считают болезнью военного времени. К группам риска также относятся сельскохозяйственные рабочие, люди, работающие на своих огородах и садовых участках. В мирное время 80--85 % заболевших -- сельские жители.

К столбняку восприимчивы все люди, расовых различий не существует. Но заболевание чаще регистрируется у лиц мужского пола (соотношение 2,5 : 1), причем такая закономерность сохраняется даже у новорожденных. Болеют столбняком различные теплокровные животные (особенно восприимчивы сельскохозяйственные).

Столбняк регистрируется в виде спорадических случаев. В зонах с умеренным и теплым климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяцы (май -- сентябрь). В тропиках такой четкой сезонности нет.

В классификационных характеристиках учитываются различные факторы -- механизм заражения, распространенность и выраженность судорожного синдрома, особенности клинического течения. С учетом этих факторов выделяют следующие формы столбняка:

1. По механизму заражения:

-- на почве воспалительных процессов (чаще всего в среднем ухе);