Физиологический раствор при дифтерии

Существует множество опасных и заразных инфекционных заболеваний. Дифтерия – одно из них. Когда бактерия Corynebacterium diphtheriae, ее возбудитель, попадает в организм, она провоцирует воспаление ротоглотки, реже – бронхов, полости носа, кожи, глаз и половых органов.

Летальный исход наступает в результате отравления организма токсином, который вырабатывается в процессе ее паразитической жизнедеятельности.

Общие сведения

Профилактика после контакта с больным

Если был контакт с больным дифтерией человеком, об этом необходимо сообщить врачу!

Возбудитель дифтерии

Возбудителем заболевания является палочковидная грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Он может сохраняться во внешней среде на протяжении длительного времени, находясь в пыли и на поверхности предметов. Источником и резервуаром такой инфекции является человек, который болеет дифтерией, либо являющийся носителем токсигенных штаммов. Чаще всего источниками инфекции становятся люди, больные дифтерией ротоглотки. Инфекция передается воздушно-капельным путем, но все же в некоторых случаях она может также передаться через грязные руки или предметы быта, белье, посуду и т.д. Возникновение дифтерии кожи, половых органов, глаз происходит вследствие переноса возбудителя через контаминированные руки. Иногда также фиксируются вспышки дифтерии, которые возникают как следствие размножения возбудителя болезни в пищевых продуктах. Инфекция попадает в человеческий организм преимущественно через слизистые оболочки ротоглотки, в более редких случаях – сквозь слизистую гортани и носа. Крайне редко попадание инфекции происходит через конъюнктиву, половые органы, уши, кожу.

Патогенез инфекционного заболевания

Механизм развития патологии зависит от состояния защитных сил организма, а также от того, проводилась ли вакцинация. Возбудитель дифтерии чаще всего попадает на слизистые оболочки рта и носа. Это связано с воздушно-капельным путем передачи инфекции. Тем не менее входными воротами могут быть половые органы, поврежденные участки кожи и конъюнктива. На слизистых оболочках бактерии размножаются и продуцируют экзотоксин. Если с иммунной защитой у человека все в порядке, а также проводилась вакцинация, происходит нейтрализация вредных веществ, выделяющихся возбудителем. В результате человек остается здоров, несмотря на проникновения микроба.

В случаях когда человек привит от дифтерии, но его иммунитет ослаблен, развивается бактерионосительство. Если прививка не была сделана, инфекция быстро распространяется. В первую очередь токсины оказывают местное повреждающее действие. В межклеточном пространстве пораженных органов образуется экссудат с большим содержанием фибриногена. Благодаря биохимическим процессам он быстро превращается в белый налет на слизистых оболочках – основной признак дифтерии. В тканях развивается воспалительный процесс, а при отсутствии лечения – некроз. Проникновения бактерий в лимфатическую систему и кровь сопровождается выраженной интоксикацией. Органами-мишенями для возбудителя являются надпочечники и нервная система.

Особенности дифтерии

Дифтерия – это болезнь, напрямую зависящая от уровня привитости населения. На сегодняшний день фиксируются периодические подъемы заболеваемости, которые возникают при плохом уровне вакцинопрофилактики. В настоящее время часто происходит сдвиг заболевания с детского возраста: дифтерией болеют взрослые, особенно те, которым в силу профессии приходится пересекаться с большим количеством людей. При ухудшении эпидемиологической обстановки болезнь протекает у людей в более тяжелой форме и при этом увеличивается количество летальных исходов. Тем не менее, у людей, которые ранее получили прививки от дифтерии, заболевание протекает в легкой форме и осложнениями не сопровождается.

Определение понятия

Дифтерия — это болезнь, вызываемая бациллой Лёффлера-Клебса (Corynebacterium diphtheriae, дифтерийная палочка), проявляющаяся образованием плотных фибринозных плёнок белесоватого цвета на поражённых участках.
Но не так опасна сама бактерия, как токсин, выделяемый ею, входящий в число самых смертельных ядов на планете.

Последняя известная нам эпидемия произошла в тяжёлые девяностые годы на территории СССР. Вспышка заболевания наблюдалась более пяти лет, во время которых были поражены десятки тысяч человек. Больные дифтерией и люди, контактировавшие каким-либо образом с ними, должны были быть обследованы и изолированы, что не было сделано в те годы. Тогда медицинские работники чересчур понадеялись на успехи вакцинации.

На сегодняшний день дифтерия встречается очень редко. Даже не каждый врач наблюдал пациентов с таким серьёзным диагнозом. Заболеваемость в настоящее время в развитых странах, массово охваченных вакцинацией, составляет не более двух случаев на сто тысяч населения.

Симптомы дифтерии

Длительность инкубационного периода при дифтерии составляет от двух до десяти дней. Существует несколько вариантов дифтерии согласно с ее клинической классификацией. Варианты течения у таких форм несколько отличаются. В большинстве случаев (примерно 90-95%) и у детей, и у взрослых возникает дифтерия ротоглотки. Если развивается данная форма дифтерии, симптомы проявляются остро. У больного возрастает температура тела, варьируясь от субфебрильной до очень высокой. Она сохраняется на протяжении двух-трех дней. Проявляются признаки умеренной интоксикации организма. Человек жалуется на головные боли, ощущение общего недомогания. У него бледнеет кожа, снижается аппетит, периодически возникает тахикардия. Когда температура тела больного начинает спадать, местные проявления дифтерии, которые отмечаются в области входных ворот инфекции, могут становиться более интенсивными. В ротоглотке больного отмечается застойная гипертермия разлитого типа, умеренные отеки миндалин, дужек и мягкого неба. На миндалинах появляется налет, который расположен в виде пленки или отдельными островками. В первые часы развития болезни фибринозный налет похож на желеобразную массу, позже он походит на паутинообразную пленку. Но уже на второй день болезни налет становится гораздо плотнее, имеет серый цвет и перламутровый отблеск. Если попробовать снять тот налет с помощью шпателя, то слизистая начинает кровоточить. При этом уже на следующий день на том месте, откуда была удалена пленка, появиться новый налет. Кроме того, при дифтерии симптомы выражаются увеличением и повышенной чувствительностью лимфатических узлов. Возможна несимметричная реакция или односторонний процесс на миндалинах и увеличение регионарных лимфатических узлов. Очень редко в настоящее время регистрируются катаральные формы локализованной дифтерии ротоглотки. При данной форме дифтерии отмечается минимум симптомов. У человека проявляются только незначительные неприятные ощущения в процессе глотания, гипотермия слизистой оболочки ротоглотки небольшая. В данном случае может быть затруднена диагностика. При правильном подходе к лечению заболевание полностью излечивается. Сравнительно редко диагностируется распространенная форма дифтерии ротоглотки. Если сравнивать ее с локализированной формой, то отличие состоит в распространении налета не только на миндалинах, но за их пределами. При данной форме заболевания у человека наблюдается также более выраженная интоксикация организма и все соответствующие ей симптомы. При субтоксической форме дифтерии симптомы интоксикации организма также имеют место. Больной жалуется на болевые ощущения при глотании, иногда боль присутствует также в области шеи. На миндалинах, окрашенных в багрово-цианотичный цвет, наблюдается налет, который может немного затрагивать язычок и небные дужки. Также имеет место умеренный отек, болезненность и увеличение лимфоузлов. Кроме того, особенностью данной формы дифтерии является наличие локального отека подкожной клетчатки над регионарными лимфоузлами. Часто среди взрослых встречается токсическая форма дифтерии ротоглотки. Для нее характерно очень бурное прогрессирование, резкий подъем температуры тела. При данной форме дифтерии возможно возникновение болей не только в горле, но и в животе, в шее. Кроме того, у некоторых больных возникает рвота, возбуждение, делирий, бред. У человека бледнеет кожа, наблюдается выраженный отек слизистой ротоглотки, диффузная гиперемия. Налет распространяются на всю ротоглотку, в процессе развития болезни фибриновые пленки грубеют. Они не проходят по две недели и больше. Если у больного имеет место токсическая дифтерия III степени, то отек может проявиться на лице, на шее сзади, на спине. Имеет место выраженный общетоксический синдром. Если к токсической дифтерии ротоглотки присоединяется поражение гортани и носа, то такое заболевание особенно трудно поддается лечению. Наиболее серьезной формой дифтерии является гипертоксическая форма, которая преимущественно развивается у людей, страдающих алкоголизмом, сахарным диабетом, хроническим гепатитом и др. В данном случае очень быстро возрастает температура тела, наблюдаются резкие симптомы интоксикации организма, тахикардия, снижение АД, слабый пульс. Могут возникать кровоизлияния в кожных покровах и органах, фибринозные налеты также пропитаны кровью. У больного очень быстро развивается инфекционно-токсический шок, который может спровоцировать летальный исход уже через один-два дня после начала болезни. При дифтерийном крупе возможно проявление локализованной формы болезни, при которой поражается гортань, и распространенной, когда одновременно происходит поражение трахеи гортани, бронхов. Проявление крупа происходит в трех последовательных стадиях — дисфонической, стенотической и асфиксической. Для дисфонической стадии характерный грубый кашель, развитие осиплости голоса. На стенотической стадии голос больного афоничный, а кашель становится беззвучным. Постепенно нарастает интенсивность затруднения дыхания, проявляется цианоз, тахикардия. В асфиксической стадии дыхание больного чистое, сначала поверхностное, потом — ритмичное. Падает АД, пульс нитевидный, нарастает цианоз. У человека появляются судороги, нарушение сознания и в итоге летальный исход наступает от асфиксии. Кроме того, встречается дифтерия носа, глаз, половых органов, уха. Подобные состояния у больных фиксируются нечасто.

Процесс развития

Важно понять, как передается дифтерия. Особенности протекания заболевания, его симптомы, чтобы вовремя начать лечение. Это поможет избежать осложнений в виде инвалидности и летального исхода (смерти).

От зараженного человека (источника возбудителя, имеющего в своем организме бациллы Лёфнера) дифтерия передается другим следующим путем:

• Воздушно-капельным;
• Контактно-бытовым;
• Пищевым

Когда в организм попадает дифтерийная палочка, она не сразу проявляет себя. Необходимо некоторое время для того, чтобы она освоилась и начались первые симптомы. Обычно на это уходит 2-10 дней. Всё зависит от иммунитета человека, наличие в его крови антител, способных противостоять токсикации (отравлению).

Постепенно образуется желеобразная фиброновая пленка, которая постепенно затвердевает. И если поначалу она легко соскабливается с поверхности слизистой, то после окаменения будет кровоточить при любых попытках ее снятия.

По мере развития и распространения по организму через лимфу и кровь, экзотоксин связывается с рецепторами клеток. И введение антител для нейтрализации инфекции становится малоэффективным. Поэтому важно начать вовремя лечение, чтобы не допустить развитие болезни до стадии, когда бороться с инфекцией станет невозможным и летальный исход станет вопросом времени.

Дифтерия у детей после прививки маловероятна. Однако побочные эффекты и осложнения после таких профилактических мероприятий достаточно серьезны, чтобы родители пошли на риск и отказались от такой вакцинации своего ребенка.

Диагностика дифтерии

При установлении диагноза специалист в первую очередь обращает внимание на наличие симптомов, характерных для дифтерии. Если имеет место пленчатый вариант заболевания, то дифтерию намного легче диагностировать благодаря наличию фибринозного характера налетов. В то же время наиболее трудно диагностировать островчатый вариант дифтерии ротоглотки, так, как симптомы при данном состоянии схожи с признаками ангины кокковой этиологии. В процессе диагностики токсической дифтерии ротоглотки важно дифференцировать болезнь с некротической ангиной, паратонзиллярным абсцессом, кандидозом. Для постановки диагноза проводятся лабораторные исследования крови, а также бактериологические исследования. Для этого возбудитель болезни выделяют из очага воспалительного процесса, после чего определяют его токсигенность и тип.

Диагностика патологии у детей и взрослых

В первую очередь, диагностика дифтерии заключается в осмотре слизистых оболочек. Фарингоскопия является одним из основных методов обследования. Заболевание можно заподозрить по наличию белого налета на миндалинах и глотке, который не удаляется обыкновенным шпателем. Характерной особенностью дифтерийной пленки является то, что она не тонет в воде и не распадается. Удаление фибрина сопровождается болью и кровоточивостью. Дифтерию гортани можно заподозрить по отсутствию эффекта от лечения, которое проводится при ларингите. При осмотре заметен отек слизистой оболочки и голосовых связок, фибриновые наложения. Ларингоскопия – это обязательный метод диагностики при подозрении на дифтерию гортани.

Помимо осмотра, выполняется лабораторная диагностика. Налет, удаленный с поверхности миндалин, подвергается макро- и микроскопическому исследованию. Мазок на дифтерию позволяет обнаружить бактерии, а также исследовать их морфологию, биохимические и культуральные свойства. В настоящее время распространена серологическая диагностика. Она заключается в заборе венозной крови у пациента и определении уровня дифтерийных анатоксинов. Одним из наиболее точных методов исследования считается ПЦР.

Профилактика дифтерии

Основной мерой профилактики дифтерии является охват населения вакцинацией. Немаловажно также проводить регулярный эпидемиологический анализ, прогнозировать эпидемический процесс заболевания на конкретной территории. На сегодняшний день главным методом контроля дифтерии остается вакцинопрофилактика. Прививки от дифтерии проводятся вакциной АКДС детям, начиная с третьего месяца жизни. Прививки от дифтерии дети получат три раза, при этом интервал между вакцинацией составляет 30-40 дней. Спустя 9-12 месяцев после вакцинации проводится ревакцинация. Прививки от дифтерии в настоящее время производят также среди взрослых людей. В первую очередь вакцинацию проводят тем, кто входит в так называемые группы повышенного риска. Это медики, студенты, персонал школ и детских заведений и др. При вакцинации взрослых людей применяется вакцина АДС-М, прививки делают каждые десять лет до тех пор, пока человеку не исполнилось 56 лет. Прививки от дифтерии делают и тем людям, которые в свое время перенесли это заболевание. Для проведения прививок против дифтерии практически не существует противопоказаний. В то же время людей, которые не получили в свое время прививки и контактировали с больным, необходимо иммунизировать в экстренном порядке. Эффективность профилактики дифтерии зависит напрямую от охвата вакцинацией населения, а также от того, насколько качественная вакцина при этом была использована.

Дифтерия гортани. Дифтерийный круп

В настоящее время в связи со снижением заболеваемостью дифтерией дифтерийный круп (острое воспаление гортани) развивается редко, в основном у детей 1 — 3-х лет. Первичный круп (изолированное поражение гортани) встречается редко. Чаще регистрируется дифтерия гортани и трахеи (распространенный круп) и нисходящий круп, когда воспаление распространяется с гортани на трахею и бронхи.

Способствуют развитию стеноза дыхательных путей спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, что выявляется при ларинго- и бронхоскопии. Тяжесть заболевания зависит от степени обструкции дыхательных путей.

Дифтерийный круп в своем развитии проходит несколько стадий.

В стенотическую стадию голос становится осиплым и вскоре вовсе пропадает (афония), кашель беззвучный, дыхание становится шумным, в акте дыхания начинает принимать участие вспомогательная мускулатура. Длительность стенотической стадии составляет от нескольких часов до 2 — 3 суток. Без специфического лечения быстро развивается асфиксия. Для предупреждения удушья применяется трахеостомия или интубация.

В асфиктическую стадию дыхание учащается, пульс становится нитевидным, снижается артериальное давление, развивается цианоз, появляются судороги. Смерть наступает от удушья.

Сужение гортани может наступить даже при легкой степени дифтерии, когда отслоившиеся пленки препятствуют попаданию воздуха в дыхательные пути

Осложнения дифтерии

В качестве осложнений дифтерии выделяют ряд тяжелых состояний: инфекционно-токсический шок, моно- и полиневриты, миокардиты, токсический нефроз, поражения надпочечников. Такие осложнения иногда развиваются при локализованной дифтерии ротоглотки, однако чаще всего они становятся последствием более тяжелых форм заболевания. Чаще всего осложнения проявляются при токсической дифтерии. Наиболее часто осложнением токсической дифтерии становится тяжелый миокардит.

Лечение

Принципы лечения одинаковые при любых формах дифтерии. Главное – это своевременное введение противотоксической сыворотки, которая помогает даже при тяжелых формах болезни.

Применение антибиотиков не обязательно, однако они могут назначаться по усмотрению врача. Препаратом выбора для детей, по рекомендациям ВОЗ, является Джозамицин (Вильпрафен). При дифтерии у взрослых можно назначить Клиндамицин. Дозы и количество приема определяется индивидуально, в зависимости от тяжести состояния.

Важным компонентом лечения является снятие интоксикации у больного. Для этого ему внутривенно капают физиологический раствор натрия хлорида или раствор глюкозы. Возможно применение и других препаратов (Гемодеза, Реополиглюкина), которые назначаются при тяжелом состоянии пациента.

При наличии осложнений, терапия значительно расширяется. В настоящее время, существуют сложные схемы лечения миокардитов и полиневритов, которые доказали свою эффективность. Однако следует понимать, что врачи не всесильны, поэтому при тяжелых формах дифтерии с выраженными осложнениями случаются летальные исходы.

За период 1991 - 1994 г.г. в первом отделении областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова (ОДИКБ) осуществлена разработка тактики оказания неотложной помощи при дифтерии.

Во всем комплексе проблем, связанных с принятием экстренных терапевтических и организационных решений, нами выделялись три основных направления:

1.Тактика диагностического процесса с акцентом на действия в диагностически сомнительных ситуациях.

Под нашим наблюдением находилось 60 больных нуждавшихся в оказании неотложной помощи. Говоря о неотложной помощи, мы подразумеваем те клинические ситуации, при которых речь идет о распространенной дифтерии зева, всех степенях токсической дифтерии, дифтерийном крупе и сочетании последнего с дифтерией зева. Локализованные формы дифтерии любой локализации (зева, носа, глаза и т.д.) нами не рассматривались, как экстренно терапевтические.

В общее число больных вошли не только больные с дифтерией, но и дети, которым этот диагноз на момент госпитализации был установлен, но впоследствии не подтвержден. Определяя выбор тактики терапии, мы исходили из следующих теоретических положений, основанных на патогенезе дифтерийной инфекции:

1. Воздействие токсина на периферические сосуды отчетливо проявляется расстройством микрогемодинамики, что делает всасывание препаратов из мышечной ткани замедленным и неритмичным, а, следовательно, в/м введения не рациональными.

2. Во всех клинических ситуациях когда очевидны наличие экзотоксикоза и продолжение токсинообразования в/в введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) должно рассматриваться как наиболее рациональное вне зависимости от формы заболевания.

3. Наиболее мощными препаратами, способными воздействовать на клеточную мембрану, а, следовательно, препятствовать связыванию токсина (или делать эту связь менее прочной) являются кортикостероиды.

4. В/в путь введения обуславливает с одной стороны относительно быстрое выведение ПДС почками, с другой - существенно больший выход последней в ткани за счет создания пиковых концентраций.

Полученные нами результаты:

- за последние три года от дифтерии погиб 1 ребенок (токсическая дифтерия II, ранний возраст, фоновая патология, не привитой, поздняя госпитализация);

- тяжелые формы дифтерийного миокардита имели место лишь у двух больных;

- все специфические осложнения относительно легко поддавались терапии;

- неспецифические осложнения (бактериальная пневмония у детей с дифтерийным крупом) имели место у 2-х больных.

Таким образом, по уровню летальности, по количеству и по тяжести осложнений наши результаты заметно отличаются в лучшую сторону от имеющихся в специальной литературе данных. Это положение особенно актуально с учетом того факта, что соотношение локализованных форм дифтерии к токсическим и распространенным составило, ориентировочно 1:1.

Накопленный к настоящему времени опыт в/в введения сыворотки (более 7О больных) свидетельствует о его безопасности, технической простоте, хорошей переносимости детьми. К настоящему времени побочных реакций не наблюдалось.

Вышеизложенное позволяет нам рассматривать реализованную тактику терапии, как рациональную и представить ее в виде рекомендаций, заключающихся в следующем:

1. При диагностических сомнениях неотложная помощь, включая обязательную серотерапию, должна осуществляться лишь при подозрении на распространенные и токсические формы болезни.

2. Если клиническая симптоматика не позволяет однозначно определиться в диагнозе дифтерии или бактериальной ангины не следует использовать одновременно и ПДС и антибиотики. Наличие либо отсутствие эффекта от выбранного направления терапии позволяет в 90% случаев подтвердить или опровергнуть диагноз ex juvantibus.

3. Поскольку введению сыворотки обязательно предшествует взятие крови для серологического исследования (РПГА), пункция вены должна рассматриваться как наиболее целесообразный путь для введения ПДС непосредственно после забора крови.

4. Дозы сыворотки курсовые и разовые при в/в пути введения должны превышать общерекомендуемые на 50-70%.

5. Последовательность действий медицинских работников в случае принятие решения о необходимости серотерапии:

I. постановка реакции на переносимость сыворотки (классически по Безредке в соответствии с инструкцией к сыворотке);

II. констатация отсутствия гиперчувствительности;

III. венепункция, при токсических формах и крупе - обеспечение постоянного венозного доступа;

IV. взятие крови для постановки РПГА (3-5 мл в сухую пробирку), при необходимости - забор крови для комплекса биохимических исследований;

V. подключение системы для инфузионной терапии: физиологический раствор 10 мл/кг + гидрокортизон не менее 20 мг/кг.

VI. параллельно капельной инфузии физраствора с гидрокортизоном (оптимальная скорость 0,1-0,2 мл/кг/мин) микроструйно в резиновый переходник системы для инфузии вводится ПДС дробно по 10 тыс. ед. с 5-ти минутными интервалами между введениями и оценкой биологической пробы (обязателен(!) предварительный нагрев сыворотки до температуры тела - лучший способ нагрева руки медработников).

VII. при наличии показаний (выраженность интоксикации, лихорадка, патологические потери) по окончании инфузии физраствора и введения сыворотки осуществляется стандартная дезинтоксикационная терапия (поляризующая смесь, антиагреганты, препараты кальция, аскорбиновая кислота).

VIII. при обеспечении венозного доступа стартовый антибиотик выбора пенициллин, при целесообразности приема внутрь - эритромицин.

IX. при дифтерийном крупе через 1,5 - 3 часа после введения сыворотки отмечается нарастание обструктивной ДН за счет отхождения пленок, что обусловливает необходимость ларингоскопической санации. Недопустимо введение сыворотки на этапе ЦРБ, если после этого планируется транспортировка больного в областной центр.

X. повторные введения сыворотки обосновываются реальной клинической симптоматикой - нарастанием или сохранением проявлений экзотоксикоза, лихорадкой. Повторная доза составляет, как правило 1/2 - 1/3 стартовой, в целом необходимо стремиться к тому, чтобы при первом введении вводилось от 60 до 100% общекурсовой дозы.

Почему так важно распознать сколиоз у детей на ранних стадиях?

Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой.

Лечение локализованных и распространенных форм ограничивается введением сыворотки.

В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую терапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный квалифицированный уход и диету.

Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии предполагается.

При подозрении на локализованную дифтерию и дифтерийный круп сыворотку вводят НЕМЕДЛЕННО

При подозрении на локализованную дифтерию выжидание возможно при условии постоянного наблюдения в стационаре.

При гипертоксической и токсической дифтерии II—III степени тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лечению ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов.

Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются клинической формой дифтерии (см. табл. 32).

Лечение крупа проводится в соответствии со стадией: начальные дозы при I стадии — 15—20 тыс. ME, при II — 20—30 тыс. ME, при III — 30—40 тыс. ME; через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки.

Таблица 32. Схема введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) при различных клинических формах дифтерии.

Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии: при локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки;
• при задержке таяния налетов через сутки сыворотку вводят повторно;
• при токсической дифтерии сыворотку вводят через каждые 12 часов;
• при гипертоксической — через 8 часов.

Лечение сывороткой при токсической дифтерии должно быть энергичным:
• первая доза должна составлять 1/3—1/2 от курсовой;
• в первые двое суток больной получает около 3/4 всей дозы.

В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни.

У больных дифтерийным крупом одновременно с введением ПДС и проведением неспецифической дезинтоксикации, оксигенотерапии, коррекции кислотно-шелочного равновесия, гормональной терапии (в соответствии с формой болезни) решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки затруднения внешнего дыхания. При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками, при нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами токсической дифтерии показана трахеостомия.

Примечание. В случае развития стеноза и при наличии признаков ОДН II—III ст. показана срочная назотрахеальная интубация, при нисходящем крупе предпочтительна трахеостомия. При тяжелых полиради-кулоневритах — перевод на ИВЛ в плановом порядке.

При тяжелых формах дифтерии наряду с сывороточной терапией показана детоксикационная терапия и введение антибиотиков широкого спектра действия. У больных токсической дифтерией III степени тяжести, тяжелых комбинированных формах при поступлении после третьих суток, а также при гипертоксических формах показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы. Целесообразно 2—3 кратное проведение плазмафереза.

При адекватной терапии введение сыворотки проводится не более 3—4 дней. Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения токсикоза, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной клетчатки шеи.

Примечание. В связи с частым поражением проводящей системы сердца, при дифтерии использование сердечных гликозидов противопоказано.

Медицинский справочник болезней

Дифтерия. Симптомы, формы и лечение дифтерии.

Дифтерия - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением верхних дыхательных путей, кожи, реже других органов, вызывает общую интоксикацию организма.

Этиология, патогенез.
Возбудитель — токсигенная дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), грамположительная, устойчивая во внешней среде.
Дифтерийная палочка выделяет экзотоксин. Экзотоксин всасывается в кровь и вызывает интоксикацию всего организма.
Это может привести к поражению миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.
Дифтерийная палочка размножается на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтеритическое воспаление с образованием пленок.

Механизм передачи – в основном воздушно-капельный, переносчиком является больной дифтерией и бактерионоситель токсигенных штаммов дифтерий ной палочки. В странах с жарким климатом регистрируются случаи дифтерии кожи с контактно-бытовым механизмом передачи.

Симптомы, течение.
Болезнь начинается с общего недомогания, повышения температуры тела, боли в горле.
В начальной ее стадии симптомы напоминают обычное ОРЗ. Инкубационный период — от 2 до 12 дней.
В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз, кожи, наружных половых органов и др.

Дифтерия зева.
При катаральной (атипичной) форме заболевания отмечается субфебрильная температура, болезненностью в горле при глотании, гиперемия миндалин, небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов.

Типичные формы дифтерии зева:
локализованная, распространенная и токсическая.
При локализованной форме дифтерии зева образуются фибринозные пленчатые налеты на небных миндалинах (пленчатая форма). Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Интоксикация не выражена, температура повышается умеренно. Налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.

При распространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, регионарные лимфатические узлы значительно увеличены.
При токсической дифтерии происходит резкое увеличение миндалин, значительный отек слизистой оболочки зева и образование толстых грязно-белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо, лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая лимфатические узлы ткань отечна.
Исходя из степени отека подкожной клетчатки шеи можно судить о степени интоксикации.
При токсической форме дифтерии отмечается двусторонний отек шеи.
Состояние больного тяжелое, температура повышается до 39-40 °С, жалобы на слабость, отсутствие аппетита, иногда бывает рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы.

Осложнения дифтерии.
Инфекционно-токсический шок.
Миокардит — одна из причин смерти при дифтерии. Миокардит возникает спустя 2–3 недели после начала болезни.
Опасность для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы и поражение проводящей системы сердца.
Нервная система может поражаться как при клинических формах дифтерии, а также спустя 2–3 месяца после выздоровления.
Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни.
Бывают осложнения из-за присоединения вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, отиты и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ.

В стационаре проводят следующее лечение:

• Противодифтерийную сыворотку назначают в соответствующих дозах:
  При легких формах дифтерии сыворотку вводят однократно (можно повторное ее введение в половинной дозе в течение 24 ч).
  При выраженной интоксикации сыворотку вводят многократно, с интервалом 12 ч.
  Перед применением необходимо проводить внутрикожную пробу с разведенной сывороткой (1:100).
  В течение 20 мин при отсутствии реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин — всю лечебную дозу.
  Сыворотку отменяют после исчезновения налетов в зеве.
• Антибиотики(бензилпенициллин, гентамицин, рифампицин).
• Дезинтоксикационные средства:
  • Глюкозу 5% р-р,
  • Альбумин 10% (400мл в сутки) полиионные растворы (общий объем — до 1,5-2 л в сутки)
  • Преднизолон (120-300 мг в сутки),
  • Полиионные растворы (общий объем — до 1,5-2 л в сутки),
  • Седативные средства (фенобарбитал, бромиды и др).

При острой дифтерии:

• Бензилпенициллин в/м, 2 млн ЕД (при необходимости вводят повторно через 4 ч),
• Преднизолон в/м (30 мг или 60 мг или 90-240 мг, в зависимости от тяжести болезни),

При токсической дифтерии после отрицательной аллергической пробы на сыворотку применяют:

• Противодифтерийную сыворотку в соответствующих дозах:
  при субтоксической дифтерии — 40 000 ME,
  при токсической дифтерии I степени — 60 000 ME, II степени 80 000 ME, III степени 100 000 ME.
  Сыворотку вводят по Безредке, половину дозы — в/в, половину — в/м.

При дифтерии зева:

• Преднизолон м 90мг,
• Кислородотерапию, вводят литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола +1 мл 1% раствора димедрола + 2 мл 2,5% раствора аминазина;

При развитии асфиксии необходима интубация, при невозможности ее выполнения — трахеостомия.

При развитии инфекционно-токсического шока применяют:

• Полиглюкин в/в капельно,
• Глюкоза 5% р-р, в/м,
• Преднизолон в/м.

При стенозе гортани назначают:

• Глюкокортикоиды,
• Антигистаминные средства.

При дифтерийном бактерионосительстве рекомендуют принимать:

• Тетрациклин или Эритромицин внутрь,
• С одновременным назначением витамина С; в течение 7 дней.
  

Профилактика.
Для профилактики дифтерии проводят активную иммунизацию всем детям адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС).
Первичная вакцинация проводится начиная с 3-х месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 мес; Ревакцинация той же дозой вакцины — через 1,5-2 года по окончании курса вакцинации.
В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДСМанатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов).

Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации и изоляции. В квартире больного проводят заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают из больницы при условии отрицательного результата 2-хкратного бактериологического исследования на токсигенные дифтерийные палочки предварительного двукратного бактериологического исследования.