Функциональная диспепсия ассоциированная с хеликобактер

В обзоре представлены современные данные о тактике ведения пациента с синдромом диспепсии на амбулаторно-поликлиническом этапе.

The current data about patient management strategy of dyspepsia syndrome at outpatient stage are reported in the review.

Диспепсия и другие тревожные признаки могут быть связаны с раком верхних отделов пищеварительного тракта, в частности пищевода и желудка [11].

Персистенция симптомов диспепсии относится к тревожным признакам, поэтому важна их динамическая оценка с учетом ответа на проводимую терапию. Как правило, наличие тревожных признаков при злокачественных новообразованиях встречается при более выраженных (клинически и гистологически) стадиях заболевания.

• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• заболевания желчевыводящих путей;
• хронический панкреатит;
• злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки;
• лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, железа и др.);
• алкоголь;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипер- или гипотиреоз, гиперпаратиреоз);
• заболевания соединительной ткани;
• электролитные нарушения;
• другая органическая патология.

Следует также помнить, что симптомы заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдаются в 2 раза чаще среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие атеросклероза, лабораторные признаки дислипидемии повышают риск возникновения симптомов болезней верхних отделов ЖКТ. При курации пациентов старших возрастных групп следует учитывать, что диспепсия может быть продромальными проявлениями острого коронарного синдрома или начальными проявлениями мезентериальной недостаточности [13].

С одной стороны, хронический гастрит может не иметь клинического эквивалента и протекать бессимптомно. Но у части пациентов инфекция Н. pylori может быть причиной развития симптомов с явлениями диспепсии. Во-первых, острая ятрогенная или самостоятельная инфекция Н. pylori может индуцировать острые симптомы диспепсии. Несмотря на то, что персистирующая колонизация практически всегда приводит к развитию хронического гастрита, у большинства лиц тяжелые диспепсические явления возникают периодически.

Н. pylori-индуцированный гастрит приводит к хроническому активному гастриту разной степени тяжести практически у всех инфицированных лиц. Однако выраженность структурных повреждений слизистой оболочки существенно варьирует в зависимости от индивидуума, соответственно, ассоциированные физиологические изменения также различаются.

Диагноз диспепсии, связанной с Н. pylori, выставляется пациентам, у которых симптомы эффективно купируются эрадикацией инфекции [6].

В настоящее время критерии, позволяющие с высокой степенью надежности прогнозировать, ответит ли пациент с симптомами диспепсии на эрадикационную терапию, отсутствуют.

Расчетное количество пролеченных больных на одного излеченного составляет, по данным литературы, — восемь человек [14].

Гастрит — это морфологический диагноз, который обязательно должен отражать выраженность и распространенность воспаления и атрофии. Тяжесть и распространенность атрофического гастрита и кишечной метаплазии используют в качестве индикаторов повышенного риска развития рака желудка. Тяжелый Н. pylori-ассоциированный гастрит тела желудка связан с повышенным риском рака желудка. Это обосновывает необходимость использования методов стратификации риска. Взятие биоптатов из разных отделов желудка может быть использовано для получения наиболее важной информации с целью классификации рисков [18–20]. Оценка биоптатов слизистой оболочки по системе OLGA и OLGIM необходима для стратификации риска развития рака желудка. Риск возникновения рака желудка коррелирует с тяжестью и распространенностью атрофического гастрита. Более высокий риск развития рака желудка у пациентов на стадии III или IV по системе OLGA или OLGIM [18–20].

Точная оценка характера гастрита требует взятия биоптатов как из антрального отдела, так и из тела желудка, при этом, помимо стандартных 5 точек (антральный и фундальный отдел по малой и большой кривизне, угол желудка), необходимо взятие биопсии из всех эндоскопически измененных участков слизистой оболочки [18–20].

К сожалению, повседневная практика гастробиопсии, а также морфологического исследования гастробиоптатов в 95,97% диагностических случаев не соответствует требованиям Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита OLGA-system [21].

У пациентов с стойкими симптомами после эрадикации H. pylori предлагается антисекреторная терапия ИПП в течение четырех-восьми недель [23].

ИПП малоэффективны для борьбы с симптомами постпрандиального дистресс-синдрома (тяжесть, переполнение в эпигастрии после еды) [23]. На этом фоне прокинетики оказывают значимое положительное влияние на перистальтику по сравнению с плацебо, с относительным снижением риска на 33% и числом пролеченных больных на одного излеченного, равным шести [1, 5].

Лечение вторичной диспепсии при каждой нозологической форме определяется соответствующими стандартами.

Несмотря на терапию, некоторые пациенты продолжают испытывать симптомы диспепсии. Пациенты с продолжающимися симптомами диспепсии относятся к следующим категориям: пациенты с альтернативным диагнозом, пациенты с персистирующей инфекцией Н. pylori и пациенты с функциональной диспепсией [25].

Пациенты с сохраняющимися симптомами диспепсии требуют особого внимания с анализом текущих симптомов, степени их улучшения или ухудшения на фоне медикаментозного лечения. В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки или при прогрессировании диспепсии выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, пациенту необходимо провести уточняющие диагностические исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колоноскопия и др.), следует привлечь для консультации других специалистов.

Синдром диспепсии — один из наиболее распространенных гастроэнтерологических синдромов, который встречается при широком спектре заболеваний.

Диспепсия может быть органической (вторичной) или функциональной. Вторичная диспепсия диагностируется у пациентов с органическими, системными или метаболическими заболеваниями.

Диагноз диспепсии, связанной с Н. pylori, выставляется подгруппе пациентов, у которых симптомы эффективно купируются эрадикацией инфекции.

Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, следует рассматривать как показание к проведению эрадикационной терапии, так как это является эффективной мерой профилактики ассоциированных с Н. pylori заболеваний.

Диагноз хронического гастрита является морфологическим. Оба заболевания (гастрит и диспепсия) не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного.

Диагноз хронического гастрита требует взятия биоптатов из 5 стандартных точек, биопсию необходимо брать также из всех визуально измененных участков слизистой оболочки. Гистологическая оценка биоптатов слизистой оболочки по системе OLGA и OLGIM необходима для стратификации риска развития рака желудка, который коррелирует с тяжестью и распространенностью атрофического гастрита.

Реализация современных международных и российских рекомендаций в клинической практике позволит избежать ошибок при постановке диагноза, улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Литература

Е. А. Лялюкова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. Н. Дроздов**, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Карева***, доктор медицинских наук, профессор
С. Ю. Сереброва**, доктор медицинских наук, профессор
А. К. Стародубцев**, доктор медицинских наук, профессор
Д. О. Кургузова**

* ФГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
*** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Наверное, почти каждый в своей жизни испытывал неприятные ощущения в животе после праздников, в период сессий, отчетов или других стрессов. При этом ни на одном обследовании причина симптомов не была установлена. Такие симптомы могут быть проявлениями функциональной диспепсии — состояния, которое можно и нужно лечить. Только подойти к этому вопросу следует серьезно.

Диспепсия — расстройство пищеварения

Синдром диспепсии представляет собой комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу.

Синдром диспепсии сегодня представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию с уточнением заболевания ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь) или в функциональную диспепсию, если при тщательном гастроэнтерологическом обследовании причину диспепсии установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в том числе обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.

Функциональная диспепсия — симптомокомплекс суммарной продолжительностью не менее трех месяцев за последние полгода, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Такой симптомокомплекс выделяют у взрослых и детей старше одного года. Он включает в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. При функциональной диспепсии наблюдаются постоянные или повторные приступы болей в животе, дискомфорт в области верхних отделов живота, которые не проходят после дефекации и не связаны с изменениями характера стула или его частоты. Все это на фоне отсутствия сопутствующей патологии ЖКТ.

В России распространенность ФД достигает 30–40%. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17–35 лет), в 1,5–2 раза чаще у женщин.

Выделяют три варианта функциональной диспепсии. Язвенноподобный вариант напоминает по своим проявлениям язву желудка. Основной симптом — это боль. Она может возникать ночью, часто проходит после еды или приема препаратов, снижающих кислотность (антацидов, антисекреторных препаратов). Болевой синдром может появляться внезапно или сохраняться на протяжении недель и даже месяцев. При неспецифическом варианте наблюдают сочетание различных симптомов ФД, и выделить ведущий синдром не удается.

Как мы уже отмечали, точную причину, по которой развивается функциональная диспепсия, до конца так и не удалось выяснить. Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы:

• гиперсекреция соляной кислоты;
• алиментарные погрешности;
• психогенные факторы;
• нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (желудочно-пищеводный рефлюкс, замедление эвакуации из желудка, нарушение антродуоденальной координации);
• снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению;
• инфекция Helicobacter pylori.

Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:

• гастропарез — ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого — наблюдают у 50% больных с ФД;
• нарушение аккомодации желудка — снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приема пищи происходит увеличение объема желудка без повышения внутрижелудочного давления);
• нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) — расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастритическому или смешанному типу.

Важной особенностью функциональных нарушений является их системность: как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения.

У больных функциональной диспепсией наблюдается дисфункция двенадцатиперстной кишки, которая выражается в увеличении времени нахождения кислоты в кишке вследствие замедления моторики органа, нарушенной реакции на липиды и связанным с ней нарушением секреции холецистокинина, участвующего как в регуляции тонуса и моторики желудка, так и в регуляции аппетита и насыщения, не говоря уже о функции желчного пузыря и поджелудочной железы.

Без лечения такое состояние может длиться долго. Схема действий при функциональной диспепсии достаточно проста. Первый шаг — это проведение обследования, для того чтобы исключить гастрит, язву или другие заболевания ЖКТ. Второй шаг — полный курс терапии по расписанной врачом схеме с соблюдением диеты на время лечения.

У детей функциональная диспепсия встречается достаточно часто. Их система пищеварения еще не совершенна. Ее работа легко нарушается при стрессах, перенапряжении или при погрешностях в питании.

В младшем возрасте при диспепсии обычно нарушается работа не только желудка, но и кишечника, желчных путей, других органов. У детей еще не до конца развиты ферментные системы, могут наблюдаться сбои в моторике желудка и кишечника.

На заметку

Периодически повторяющиеся боли в животе наблюдаются почти у 20% школьников. При этом никаких органических заболеваний не выявляется даже при самом тщательном обследовании.

У малышей до года жалобы обычно связаны с нарушением секреции желудочного сока и ферментов. Появляются боли, кишечные колики, срыгивания. У детей постарше чаще страдает моторная функция. Появляются неприятные ощущения в животе, чувство переполнения, тошнота, дети могут отказываться от еды без видимой причины.

Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений, основными направлениями их лечения считают:

• лечение причины, которая привела к их развитию. Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений;
• коррекцию нарушенной моторики органов пищеварения;
• коррекцию нарушений, вызванных нарушением моторики;
• нормализацию вегетативного статуса и психоэмоционального состояния (здесь может помочь консультация психоневролога, психолога);
• диету.

В плане медикаментозной терапии с позиции доказательной медицины на сегодняшний день эффективными при функциональной диспепсии считаются прокинетики и антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина), хотя в комплексную терапию включаются также антацидные, нейротропные средства, а в ряде случаев также препараты панкреатических ферментов. Что касается Helicobacter pylori, то эта бактерия выявляется у многих больных с диспептическими симптомами. Данный микроорганизм может вызывать воспаление в желудке, повышение висцеральной чувствительности (чувствительности органов брюшной полости к раздражителям) и желудочной секреции, однако результат его активности вряд ли укладывается в представление о функциональном заболевании. В связи с этим не следует рассматривать H. pylori как причину функциональной диспепсии. Это, скорее, фактор, усугубляющий течение функциональной диспепсии, и поэтому, безусловно, требует лечения. Особенно это актуально в нашей стране с высоким уровнем инфицирования данным микроорганизмом как взрослых, так и детей. Мнение о том, что хеликобактер-ассоциированная диспепсия не имеет отношения к диспепсии функциональной, разделяется многими современными исследователями. При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию. Хорошо зарекомендовали себя висмут-содержащие схемы антихеликобактерной терапии. Кроме того, препараты висмута обладают антимикробным, обволакивающим, противовоспалительным действием, способствуют регенерации и защите слизистой от агрессивных факторов.

Также для эффективного лечения важно учитывать вид диспепсии.

При дискинетической диспепсии симптомы возникают из-за замедленного движения пищи по желудку. Поэтому для лечения используются препараты, восстанавливающие моторику. К ним относят прокинетики и спазмолитики. Первые стимулируют сокращение желудка и кишечника, улучшают их мышечный тонус. Вторые снимают спазм, который мешает продвижению пищи по желудку и не дает ей пройти в кишечник.

В качестве препаратов, стимулирующих моторику, чаще используют лекарства с действующими веществами домперидон, метоклопрамид, итоприд. Их принимают за 30 минут до еды, чтобы к тому моменту, как пища попадет в желудок, препараты уже успели подействовать.

Важным направлением в лечении больных функциональной диспепсии является коррекция последствий нарушенной моторики, в первую очередь, нарушения переваривания пищи и кишечного дисбиоза. Развивается относительная панкреатическая недостаточность, так как в условиях дискинезии двенадцатиперстной кишки и нестабильных значений рН в ее просвете нарушается среда, необходимая для нормального действия панкреатических ферментов. Причиной недостаточности ферментов поджелудочной железы также может быть разведение концентрации ферментов в просвете кишки, быстрый транзит содержимого через ЖКТ, нарушение смешивания ферментов с химусом при дискинезиях желудка и тонкой кишки.

Более того, изменения продукции холецистокинина и неадекватная реакция холецистокининовых рецепторов на клетках-мишенях нарушают координированную деятельность двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, что также отрицательно сказывается на процессах кишечного переваривания. Поэтому при наличии относительной панкреатической недостаточности больным с функциональной диспепсией показано назначение препаратов панкреатических ферментов.

При язвенноподобном варианте диспепсии применяют препараты для снижения кислотности. Это могут быть антациды или антисекреторные препараты. Первые снижают кислотность уже выделившегося желудочного сока, вторые — степень его выделения.

Антациды хорошо известны и пациентам, и врачам, доказана безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов находит применение при ФД. Применение антацидных средств как самостоятельных препаратов для лечения функциональной диспепсии малоэффективно, но возможно их включение в состав комплексной терапии. Исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении ФД выявили невысокую эффективность антацидов. Так, в 14 из 24 исследований было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35–80% пациентов по сравнению с 30–60% лиц, получающих плацебо.

Препараты с антисекреторным действием — ингибиторы протонной помпы (ИПП) — пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H. pylori.

Избыток кислоты в желудке может вызвать относительную недостаточность выработки ферментов поджелудочной железы. Кроме того, в результате закисления двенадцатиперстной кишки могут инактивироваться ферменты, поступившие из поджелудочной железы. При диагностировании признаков ферментной недостаточности поджелудочной железы целесообразно назначение заместительной ферментной терапии препаратами панкреатина.

Гастропротекторы помогают предотвратить повреждение слизистой оболочки желудка. Из этой группы лекарств можно выделить препараты висмута. Они обладают комплексным действием, покрывают внутреннюю стенку желудка защитной пленкой, повышают выработку защитных факторов, устойчивость клеток стенки желудка к кислой среде. Такие препараты не просто снимают дискомфорт, но и воздействуют на саму причину его возникновения.

Некоторые пациенты в качестве антацидного средства до сих пор принимают пищевую соду. Она быстро действует в желудке, но так же быстро нейтрализуется. Тем более что подобрать безопасную дозу достаточно сложно.

На заметку

Кислотонейтрализующая активность одного грамма пищевой соды — 13–17 мэкв. А оптимальной для антацидов активностью является около 200 мэкв в сутки.

При диспепсии, возникшей из-за относительной недостаточности ферментов поджелудочной железы, связанной с пищевыми привычками, в качестве вспомогательной терапии могут быть назначены ферментные препараты.

Функциональные нарушения переваривания пищи могут возникнуть в следующих ситуациях.

Изменение питания — один из основных методов лечения функциональной диспепсии как у детей, так и у взрослых. В диетотерапии можно выделить несколько принципов.

Такая диета не всем придется по вкусу. Но лучше потерпеть некоторое время и дать своему желудку отдых, вместо того чтобы непрерывно мучиться от болей, вздутия, дискомфорта и других симптомов диспепсии.

Важно, что у больных функциональной диспепсией в значительной степени снижается качество жизни как в связи с болями в животе и другими симптомами заболевания, так и с невозможностью употреблять определенные продукты и напитки, а также с вытекающими из состояния проблемами социального характера. Причем степень снижения качества жизни у этих больных сопоставима с таковым при органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта или даже таких заболеваний, как бронхиальная астма и воспалительные заболевания кишечника.

При лечении диспепсии желательно отказаться от курения и приема алкоголя хотя бы на время. Вещества, содержащиеся в сигаретах и в спиртных напитках, сильно раздражают слизистую оболочку желудка.

Функциональную диспепсию может вызвать резкое изменение образа жизни, питания или другие причины. Поэтому при лечении этого состояния нужно избегать стрессов, не допускать перенапряжения. Для этого подойдут прогулки на свежем воздухе, занятия плаванием, йогой. Эти рекомендации актуальны не только для взрослых, но и для детей.

Сложность лечения диспепсии у детей в том, что определить конкретный ее вариант бывает сложно. Дети не всегда могут четко сформулировать жалобы, часто называют неприятные ощущения в животе болью.

Поэтому при лечении функциональной диспепсии у детей нужно обратить внимание не только на нарушение пищеварения, но и на их психоэмоциональное состояние.

Все препараты назначают в возрастной дозе, с учетом веса пациентов. Используют лекарства, которые реже всего вызывают побочные эффекты и могут применяться у детей. При необходимости назначения препаратов панкреатина по показаниям предпочтительно выбирать ферментные препараты в капсулах, которые можно вскрыть, а содержимое перемешать с детским питанием. Это удобно и для детей, и для родителей. Не проводятся инъекционная терапия и другие процедуры, которые могут вызвать стресс у ребенка. В схему лечения включают безопасные седативные препараты, а в некоторых случаях — транквилизаторы.

Функциональная диспепсия — частое расстройство, которое может возникать не только у взрослых людей, но и у детей с самого младшего возраста. Правильно подобранная схема лечения позволит надолго избавиться от этого состояния и снять все симптомы. Важно полностью пройти курс лечения, строго следовать рекомендациям по приему препаратов и соблюдать диету, не бросать лечение на полпути, как только состояние немного улучшилось. Соблюдая эти несложные правила, каждый пациент может справиться с нарушением пищеварения и забыть о его неприятных последствиях.

Лечение функциональной диспепсии направлено на то, чтобы восстановить естественные процессы пищеварения. Ферментные препараты способствуют расщеплению и усвоению пищи, их можно принимать длительное время, они не имеют возрастных ограничений.

При этом следует отдавать предпочтение современным формам выпуска — например, капсулам Микразим®, в которых содержатся микрогранулы панкреатина в защитной оболочке. От таблеток они отличаются тем, что действующее вещество высвобождается не в желудке, а уже в кишечнике, где и начинает действовать. Именно так обстоят дела при нормальном пищеварении, поэтому самочувствие больного улучшается. При проблемах с глотанием (например, у пожилых людей или маленьких детей) капсулу можно вскрыть и высыпать содержимое в пищу, но разжевывать гранулы не следует. Цельную капсулу можно запить обычной водой или фруктовым соком, но не щелочной минералкой, которая может преждевременно разрушить желатиновую оболочку препарата.

Микразим® можно приобрести в аптеках без рецепта, в дозировке 10 000 ЕД или 25 000 ЕД, в упаковках по 20 или 50 капсул. Это доступное по цене лекарство: стоимость одной капсулы колеблется в пределах 8,6–18,75 рублей, в зависимости от дозировки и количества капсул в упаковке. Микразим® можно давать детям с рождения. Также он может назначаться беременным женщинам для улучшения пищеварения, но в том случае, если полезный эффект превосходит возможные риски. Однако все ферментные препараты противопоказаны при острой форме панкреатита, а также при индивидуальной непереносимости компонентов.

P. S. На официальном сайте препарата Микразим® вы можете получить ответы на часто задаваемые вопросы.

Регистрационное удостоверение лекарственного препарата Микразим® содержится в Государственном реестре лекарственных средств под № ЛП-001533 от 28 марта 2017 года, разрешено введение ЛС в гражданский оборот бессрочно.

Информация о ценах не является публичной офертой.

Авторы: Успенский Ю.П. / Барышникова Н.В.

Ю.П. Успенский 1 , Н.В. Барышникова 2

Ключевые слова: функциональная диспепсия; хронический гастрит; Helicobacter pylori.

Yu.P. Uspenskiy 1 , N.V. Baryshnikova 2

1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Russia;
2 Аcademician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Diseases of upper parts of digestive tract are extremely widespread pathology and have not only the medical, but also social importance since often occur at young working-age people. It is actual to separate the items: functional dyspepsia (FD) and a dyspepsia associated with Helicobacter pylori because it is important for optimization of patient’s treatment. The review of modern foreign and Russian references about treatment of dyspeptic patients depending on existence or absence of an infection of Helicobacter pylori is presented in article (recommendation of V Maastricht consensus, Kyoto consensus, Russian gastroenterological association, Science society of Russian gastroenterologists). At diagnosis of a functional dyspepsia, it is recommended to be guided by the Roman criteria of the IV revision. In with document not only importance of an exception of organic pathology of digestive tract as the reasons of a secondary dyspepsia, but also need of inspection for the purpose of verification of Helicobacter pylori for an exception of an etiological role of a microorganism in development of a dyspepsia is emphasized. Allocation of two clinical options of a functional dyspepsia is also proved from the point of view of approaches to therapy of this disease. Algorithms of treatment of patients with various options of a dyspepsia are presented in article. These algorithms include different schemes of eradication therapy in case of dyspepsia associated with Helicobacter pylori and prokinetics/acid suppressors in case of functional dyspepsia.

Keywords: functional dyspepsia; chronic gastritis; Helicobacter pylori.

Функциональная диспепсия (ФД) и хронический гастрит (ХГ) — два понятия, характеризующие патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти термины могут употребляться вместе, так как каждый по-своему отражает особенности течения заболеваний пищеварительной системы. Широкая распространенность, а также определенные сложности в лечении этих заболеваний, например трудность достижения стойкой ремиссии, делает крайне актуальным их подробное и разностороннее изучение. Большое число вопросов возникает в отношении лечения гастрита и диспепсии, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, а также разграничения понятий: Helicobacter pylori-ассоциированная диспепсия и ФД.

Хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori

Хронический гастрит — это сборное понятие, классификация которого по многообразию возможных этиологических факторов максимально полно отражена в адаптированной классификации, предложенной согласно Киотскому консенсусу [8].

Из вышеперечисленных вариантов гастрита одним из наиболее актуальных является Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит.

Согласно международным консенсусам Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит — это инфекционное заболевание, в качестве основного варианта лечения которого рекомендуется эрадикационная терапия. Кроме того, поскольку данный микроорганизм считается канцерогеном первого порядка, своевременно и адекватно проведенная антихеликобактерная терапия может рассматриваться как способ ранней профилактики рака желудка [6, 8].

На сегодняшний день основными рекомендациями по лечению инфекции Helicobacter pylori являются рекомендации Пятого Маастрихтского консенсуса, Киотского консенсуса, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Научного общества гастроэнтерологов России [2, 3, 6, 8].

Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует следующие основные схемы эрадикационной терапии [2].

Терапия первой линии:

• назначение удвоенной дозы ИПП;
  
• увеличение продолжительности терапии до 14 дней;
• добавление к терапии висмута трикалия дицитрата;
• добавление к терапии пробиотика Saccharomyces boulardii;
• подробное инструктирование пациента о правилах приема препаратов.

2. Квадротерапия на основе препарата висмута трикалия дицитрата: ИПП 20-40 мг 2 р/д + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д + тетрациклин 500 мг 4 р/д + метронидазол 500 мг 3 р/д (10 дней).

1. Квадротерапия на основе висмута трикалия дицитрата.
2. Тройная терапия на основе левофлоксацина: ИПП 20-40 мг 2 р/д + левофлоксацин 500 мг 2 р/д + амоксициллин 1000 мг 2 р/д (10 дней).

1. Последовательная терапия (альтернативная схема): ИПП 20-40 мг 2 р/д + амоксициллин 1000 мг 2 р/д (5 дней), затем ИПП 20-40 мг 2 р/д + кларитромицин 500 мг 2 р/д + метронидазол 500 мг 2 р/д (5 дней).
2. Квадротерапия без препаратов висмута трикалия дицитрата.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Согласно Пятому Маастрихтскому соглашению предлагаются различные варианты схем терапии для регионов с низкой и высокой устойчивостью Helicobacter pylori к кларитромицину (табл. 1, 2) [6].

Низкая резистентность к кларитромицину (менее 15 %)	Высокая резистентность к кларитромицину (более 15 %)
Тройная терапия на основе кларитромицина, в качестве альтернативы схема на основе висмута (квадротерапия)	Низкая резистентность к метронидазолу (менее 15 %)	Низкая полирезистентность к кларитромицину и метронидазолу (менее 15 %)	Высокая полирезистентность к кларитромицину и метронидазолу (менее 15 %)
	ИПП + амоксициллин + + метронидазол	Схема на основе висмута (квадротерапия) или квадротерапия без висмута	Схема на основе висмута (квадротерапия)

Неэффективна терапия ИПП + амоксициллин + кларитромицин	Неэффективна квадротерапия на основе висмута	Неэффективна квадротерапия без висмута
Тройная терапия на основе фтор-хинолонов или квадротерапия на основе висмута	Тройная/квадротерапия на основе фторхинолонов	Тройная/квадротерапия на основе фторхинолонов или квадротерапия на основе висмута

Продолжение приема ИПП после завершения курса антибактериальных препаратов обосновано в случае язвы желудка и осложненной язвы и не рекомендовано в случае неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Актуально использование пробиотиков и пребиотиков в схемах эрадикации, так как некоторые из них продемонстрировали многообещающие результаты при использовании в качестве адъювантной терапии (снижают частоту побочных эффектов).

Согласно рекомендациям Шестого Московского соглашения основными схемами эрадикационной терапии являются следующие [3].

Первая линия терапии:

1. ИПП в стандартной дозе + амоксициллин 1000 мг 2 р/д с кларитромицином 500 мг 2 р/д или джозамицином 1000 мг 2 р/д, или нифуроксазидом 400 мг 2 р/д в течение 14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.
2. Препараты, используемые при первом варианте, с добавлением висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 р/д или 240 мг 2 р/д.
3. При аллергии к препаратам пенициллинового ряда проводится классическая квадротерапия: ИПП в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 р/д, нифуроксазид 400 мг 2 р/д, тетрациклин 500 мг 4 р/д в течение 14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.
4. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 р/д (или 240 мг 2 р/д) за 30-40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней или один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с 30 % водным раствором прополиса (100 мл два раза в сутки натощак) в течение 14 дней.
5. При атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией (подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии): амоксициллин 1000 мг 2 р/д в сочетании с кларитромицином 500 мг 2 р/д или джозамицином 1000 мг 2 р/д или нифуроксазидом 400 мг 2 р/д и висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д (или 240 мг 2 р/д) продолжительностью 10-14 дней.

Вторая линия терапии (10-14 дней):

1. Классическая квадротерапия.
2. ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 1000 мг 2 р/д, левофлоксацин 500 мг 2 р/д или нифуроксазид 400 мг 2 р/д и висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/д.
3. ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 1000 мг 2 р/д, нифуроксазид 400 мг 2 р/д и висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/д.

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Диспепсия, функциональная диспепсия и инфекция Helicobacter pylori

Согласно положениям Киотского консенсуса алгоритм ведения пациентов с диспепсией можно представить следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с диспепсией, ассоциированной с Helicobacter pylori [8] / Fig. 1. Algorithm of treatment for patients with Helicobacter pylori-associated dyspepsia [8]

Помимо данного алгоритма, понятие ФД определяют Римские критерии IV пересмотра [1]. Согласно данным критериям все пациенты с диспепсией могут быть разделены на две группы.

1. Вторичная диспепсия. Пациенты с органической, системной, метаболической причиной развития симптомов, которая может быть идентифицирована с помощью традиционных диагностических методов, а состояние пациента улучшается после устранения причинного фактора или улучшения течения заболевания (например, язвенная болезнь, онкологические заболевания, заболевания панкреатобилиарной системы, эндокринные расстройства, прием лекарственных препаратов и др.). Helicobacter pylori-ассоциированная диспепсия рассматривается как вид диспепсии, по поводу которой пациенты с жалобами получали эрадикационную терапию.
2. Функциональная диспепсия. Пациенты, у которых не удается выявить причину развития симптомов с помощью традиционных методов обследования.

Варианты функциональной диспепсии

Диагностические критерии: жалобы должны беспокоить не менее 3 дней в неделю. Должен присутствовать один или оба критерия: беспокоящее чувство тяжести после еды (достаточно выраженное, чтобы влиять на ежедневную активность человека) и/или беспокоящее раннее насыщение (достаточно выраженное, приводящее к уменьшению объема потребляемой пищи). Также не должно быть доказательств наличия органических, системных или метаболических заболеваний, способных объяснить появление жалоб (на основании рутинных обследований, включая ФГДС).

Жалобы должны присутствовать и быть стабильными в течение последних 3 месяцев и должны начаться как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

Синдром боли в эпигастрии (B1b). Диагностические критерии должны включать как минимум один следующих признаков сохраняющихся не менее одного дня в неделю: беспокоящая боль в эпигастрии (достаточно выраженная, чтобы влиять на ежедневную активность человека) и/или беспокоящее чувство жжения в эпигастрии (достаточно выраженное, чтобы влиять на ежедневную активность человека). Также не должно быть доказательств наличия органических, системных или метаболических заболеваний, способных объяснить появление жалоб (на основании рутинных обследований, включая ФГДС). Жалобы должны присутствовать и быть стабильными в течение последних 3 месяцев и должны появляться как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

Важным моментов является то, что в Римских критериях IV пересмотра постулируется наличие связи между психосоциальными факторами и ФД [4, 5]. Это еще раз подчеркивает актуальность психосоматического компонента в патогенезе ФД и объясняет необходимость использования противотревожных препаратов и антидепрессантов.

Алгоритм диагностических действий при выявлении у пациента симптомов диспепсии представлен на рис. 2. Алгоритм лечения ФД представлен на рис. 3.

Рис. 2. Алгоритм диагностики при диспепсии [7] / Fig. 2. Diagnostic algorithm for dyspeptic patients [7]

Рис. 3. алгоритм лечения функциональной диспепсии [2, 7] / Fig. 3. Treatment algorithm of functional dyspepsia [2, 7]

Прогноз в отношении наступления стойкой ремиссии при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите несколько лучше, чем при функциональной диспепсии, которая у большинства пациентов протекает длительно, с чередованием эпизодов обострения и ремиссии. У части больных с ФД симптомы длительно не купируются, в связи с чем пациенты часто обращаются за медицинской помощью, а большинство лекарственных препаратов при лечении пациентов этой категории недостаточно эффективны. При Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите существует другая проблема — опасность реинвазии инфекции, что приведет к возобновлению жалоб [2]. Таким образом, вопрос оптимизации подходов к лечению данных категорий больных остается крайне актуальным и злободневным.