Глоссарий на тему дифтерия

острое инфекционное заболевание, опасное для жизни, но предупреждаемое вакцинацией. Возбудитель - бактерии вида Corynebacterium diphtheriae. Описание болезни, похожей на дифтерию, можно найти в трудах Гиппократа, однако четкая идентификация данной патологии, а также выявление роли бактериального токсина в ее развитии стали возможны только благодаря работам Э.Клебса (1883) и Ф.Лёффлера (1884).

Дифтерийные коринебактерии могут инфицировать верхние дыхательные пути (слизистую оболочку носо- и ротоглотки, а также гортани) или кожу в местах порезов, ссадин или воспаления. Инфекция передается воздушно-капельным путем, а также через контакт с пораженной кожей или с предметами, которыми касались инфицированных участков кожи и слизистых оболочек.

Распространение. Дифтерия стала редким заболеванием в США и в значительной части промышленно развитых стран после введения в практику в 1950-х годах иммунизации населения дифтерийным анатоксином (анатоксин - химически инактивированный токсин). Большинство вспышек дифтерии недавнего времени наблюдалось среди ослабленных обитателей городских трущоб и гетто и протекало преимущественно в форме кожных поражений. Однако с начала 1990-х годов десятки тысяч случаев дифтерии были выявлены в новых независимых государствах бывшего СССР. Эта все еще продолжающаяся эпидемия, обусловленная скученностью проживания и неполноценной иммунизацией населения, наглядно свидетельствует о профилактическом значении противодифтерийной вакцинации.

Возбудитель. Дифтерию вызывает образующий токсин штамм C. diphtheriae в том случае, когда он сам инфицирован бактериальным вирусом - фагом. Фаг переносит ДНК, которая кодирует синтез токсина дифтерийными коринебактериями, проникшими в ткани организма. При заражении дифтерией тяжесть заболевания и вероятность смертельного исхода определяются в основном количеством образующегося в очаге инфекции токсина и доступностью тканей организма для его воздействия. Выраженная инфекция верхних дыхательных путей гораздо опаснее кожного поражения конечности. Токсин воздействует на клетки определенных органов, прежде всего сердца, почек и нервной системы; блокируя в клетках синтез белка, он тем самым приводит их к гибели. В основе клинических проявлений дифтерии лежит кумулятивный эффект такого рода повреждений.

Симптомы. Заболевание обычно начинается с невысокой температуры и выделений из очага воспаления. Дифтерия глотки (наиболее опасная форма заболевания) часто сопровождается образованием характерных содержащих коринебактерии фибринозных пленок сероватого цвета на поверхности слизистой оболочки. Увеличение размеров этих напоминающих кусочки кожи пленок может привести к затруднению дыхания. Через неделю или более от начала заболевания начинает проявляться действие токсина на удаленные от очага инфекции органы. Среди наиболее серьезных из этих осложнений - нарушения сердечного ритма и недостаточность кровообращения, затрудненность дыхания и глотания, общая слабость и параличи.

Лечение. Если у больного появились симптомы интоксикации, устранить последствия воздействия токсина на клетки уже нельзя. Главной целью терапии становятся прекращение дальнейшей продукции токсина и поддержание жизненных функций организма, пока он сам не преодолеет последствия интоксикации (что происходит очень медленно; возможен и смертельный исход). Назначают антибиотики для борьбы с коринебактериями и антитоксические препараты, чтобы нейтрализовать токсин, который еще не успел подействовать на клетки.

Профилактика. Наиболее эффективный способ профилактики дифтерии - иммунизация дифтерийным анатоксином. Он входит в состав применяемых для иммунизации детей поливакцин как компонент "Д", например в АКДС (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину), и весьма надежно предупреждает дифтерию. Примечательно, что иммунизация анатоксином уменьшает циркуляцию токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии среди населения, тем самым косвенно защищая от заражения даже тех лиц, которые не были иммунизированы. Однако, чтобы постоянно поддерживать иммунитет, необходимо каждые десять лет проводить ревакцинацию дифтерийным анатоксином. Зачастую это не делается, поэтому значительная часть пожилого населения восприимчива к дифтерии.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя. Этиология. Возбудитель — грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphteriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин. Классификация

— По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации:

— По локализации первичного очага воспаления:

— Дифтерия дыхательных путей

— Дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей). Эпидемиология

— Дифтерия — антропонозная инфекция

— Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки

— Пути передачи — капельный, контактный

— Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину. Клиническая картина

— Инкубационный период — 2-7 дней (возможно до 12 дней)

— Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5-10 дней болезни)

— Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10-12 дня болезни до конца 6 нед заболевания)

— Период реконвалесценции (до 2-3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа.

— Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением. Клинические симптомы

— Непродолжительная субфебриль-ная или фебрильная лихорадка

— Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотёнзия и др.

— Синдром местного фибринозного поражения. При развитии процесса на многослойном плоском эпителии ротоглотки регистрируют дифтеритический тип воспаления, при поражении цилиндрического эпителия дыхательных путей -крупозный тип.

— Дифтеритический тип воспаления

— Изменения ротоглотки в виде фибринозных налётов белого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Поражённые ткани отёчны, отмечают неяркую, чётко отграниченную гиперемию вокруг зоны налёта. Процесс на миндалинах может располагаться несимметрично. С нарастанием тяжести заболевания (распространённые и токсические формы) распространённость налётов и выраженность отёка тканей ротоглотки увеличиваются

— Изменения на поверхности слизистой оболочки носа, век, женских половых органов, раневых поверхностей проявляются фибринозными налётами, плотно спаянными с подлежащими отёчными и гиперемированными тканями

— При всех вариантах развития дифтеритического воспалительного процесса регистрируют увеличение и умеренную болезненность регионарных лимфатических узлов. Токсические формы сопровождаются развитием регионарного перинодулярного отёка тестообразной консистенции, распространённость которого соответствует тяжести болезни и определяет объём вводимой больному противодифтерийной сыворотки

— Общетоксический синдром — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.

— Крупозный тип воспаления

— Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп)

— Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.

— Дополнительные симптомы, характерные для отдельных клинических форм

— При дифтерии ротоглотки: боль в горле (чаще умеренная, сильная только при токсических вариантах), при токсических формах отёк подкожной клетчатки шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов

— При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще ин-спираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная)

— При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, серозно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов, при токсических формах — отёк мягких тканей носа и лица

— При дифтерии половых органов: серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме — отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер

— При дифтерии кожи — язвы, чаще локализующиеся на коже конечностей. Протекает обычно остро. Методы исследования

— Выделение возбудителя в посевах на селективных средах

— Обнаружение прироста титра антитоксических AT в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических AT >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА). Лечение

— Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.

— Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни.

— Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность

— Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции

— Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл 0,9% p-pa NaCl. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).

— Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40-50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллина натриевая соль по 100 000-150 000 ЕД/кг/сут в 4 приёма в/и.

— При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения глкжокортикоидами.

— При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия.

— При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия). Осложнения

— Токсический миокардит (наблюдают с 4 дня до конца 2 нед болезни).

— Сердечная недостаточность, АВ блокада II-III степеней (прогностически неблагоприятны)

— Соче-танные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстраси-столия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях)

— Увеличение размеров сердца.

— Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.

— Моно- или полиневрит: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14-24 день. На 4-5 нед возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.

— Токсический нефроз (5-8 день): общий анализ мочи — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко.

— Токсический шок (первые 3-4 дня).

— Пневмония (2-4 нед).

— Асфиксия — при дифтерии дыхательных путей (3-5 день). Профилактика. Плановую и постэкспозиционную профилактику дифтерии проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных препаратов — АКДС, АДС, АДС-м. Вакцинацию детей первых 4 лет проводят трёхкратно препаратом АКДС, 4-6-летним для этого используют АДС с двукратным введением, пациентов старше 6 лет обычно вакцинируют АДС-м. Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации. Бустерные введения АДС-м выполняют в 6, 11, 16 лет и далее через каждые 10 лет. В случае появления заболевания в детском коллективе детей, бывших в контакте с больным, обследуют бактериологически и разобщают на 7 дней. Выписку реконвалесцентов проводят после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования. МКБ

— А36.0 Дифтерия глотки

— А36.1 Дифтерия носоглотки

— А36.2 Дифтерия гортани

— А36.3 Дифтерия кожи

— А36.8 Другая дифтерия

— Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках Сокращение. ПДС — противодифтерийная сыворотка См. также Ангина вторичная, Круп, рис. 4-5 Литература

— Дифтерия. Турьянов MX. Беляева НМ, Царегородцев АД и др. М.: Медикас, 1996

— острая инфекционная болезнь с воздушнокапельным механизмом передачи; характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции — в зеве, носу, гортани, трахее, реже в других органах — и интоксикацией.

Этиология, патогенез.
Возбудитель — токсигенная дифтерийная палочка, грамположительная, устойчивая во внешней среде. Патогенное действие связано с экзотоксином. Нетоксигенные коринебактерии непатогенны. Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтеритическое воспаление с образованием пленок. Продуцируемый возбудителем экзотоксин всасывается в кровь и . вызывает интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.

Симптомы, течение. Инкубационный период — от 2 до 12 дней.
В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз и др.

Дифтерия зева. Катаральная (атипичная) форма заболевания проявляется субфебрилитетом, болезненностью в горле при глотании, гиперемией миндалин, небольшим увеличением регионарных лимфатических узлов.
К типичным формам дифтерии зева относятся локализованная, распространенная и токсическая.

При локализованной форме образуются фибринозные пленчатые налеты на небных миндалинах (пленчатая форма). Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Ин. токсикация не выражена, температурная реакция умеренная. Разновидностью этой формы является островчатая дифтерия зева, при которой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.

При распространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, более значительна и реакция регионарных лимфатических узлов. Токсическая дифтерия характеризуется резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием толстых грязнобелых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Отек подкожной клетчатки шеи отражает степень интоксикации.

При субтоксической форме заболевания он односторонний, при токсической — двусторонний.

При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени — до ключицы, при III степени — ниже ключицы. Общее, состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39-40 °С), слабость, ано рексия, иногда рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства деятельности сердечнососудистой системы.

Лечение. Неотложная медицинская помощь при острой дифтерии включает в/м введение 2 млн ЕД бензилпенициллина (при задержке эвакуации вводят повторно через 4 ч), парентеральное введение преднизолона (при локализованной форме болезни — 30 мг, при распространенной — 60 мг, при токсической — 90-240 мг), при токсической дифтерии и отрицательной аллергической пробе на чужеродный белок — применение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах (при субтоксической дифтерии — 40 000 ME, при токсической дифтерии I степени — 60 000 ME, II степени 80 000 ME, III степени 100 000 ME). Сыворотку вводят по Безредке, половину дозы — в/в, остальное количество — в/м.

При дифтерии зева в/м вводят 90 мг преднизолона, при развитии дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию, вводят литическую смесь (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2,5% раствора аминази на);
· при развитии асфиксии необходима интубация, при невозможности ее выполнения — трахеостомия.

При развитии инфекционнотоксического шока показана соответствующая терапия (в/в капельно вводят полиглюкин, 5% раствор глюкозы, в/м — преднизолон, при отсутствии эффекта к терапии добавляют вазопрессоры).

Лечение в условиях стационара включает, в первую очередь, введение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах (табл.).

При легких формах дифтерии сыворотку вводят, как правило, однократно (при отсутствии эффекта в течение 24 ч возможно повторное ее введение в половинной дозе), при выраженной интоксикации (особенно при токсических формах) — многократно с интервалом 12 ч.
Во избежание анафилактических реакций проводят внутрикожную пробу с разведенной (1:100) сывороткой, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин — всю лечебную дозу. Сыворотку отменяют после исчезновения налетов в зеве (гортани).
Применяют бактерицидные, антибиотики (бензилпенициллин по 2 млн каждые 4 ч, гентамицин но 80 мг 2 раза в сутки в/м или рифампицин по 300 мг в сутки внутрь в течение 5 дней).

При токсических формах с целью дезинтоксикации проводят также неспецифическую патогенетическую терапию: в/в вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы (общий объем — до 1,5-2 л в сутки), 10% раствор альбумина (400 мл в сутки), преднизолон (120-300 мг в сутки). Постельный режим при токсической форме дифтерии в зависимости от ее тяжести должен соблюдаться 38 нед.

При дифтерийном крупе необходимы покой, свежий воздух. Рекомендуются седативные средства (фенобарбитал, бромиды, аминазин — не вызывают глубокий сон). Ослаблению, стеноза гортани способствует назначение глюкокортикоидов, антигистаминных средств.
Применяют (при хорошей переносимости) парокислородные ингаляции в палаткахкамерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития при крупе пневмонии (особенно у детей раннего возраста), назначают анти биотики.

При тяжелом стенозе (при переходе второй стадии стеноза в третью) прибегают к назотрахеальной (оротрахеалыгой) интубации или нижней трахеостомии.

При дифтерийном бактерионосительстве рекомендуют пероралыгое применение тетрациклина или эритромицина с одновременным назначением аскорбиновой кислоты; длительность лечения 7 дней.

Профилактика. Активная иммунизация — основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация проводится всем детям (с учетом противопоказаний) адсорбированной коклюшнодифтерийностолбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийностолбнячным анатоксином (АДС). Первичная вакцинация проводится начиная с 3месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 мес; ревакцинация той же дозой вакцины — через 1,5-2 года по окончании курса вакцинации.
В возрасте б и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДСМанатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов).
Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации.
В квартире больного после его изоляции проводят заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают из больницы при условии отрицательного результата двукратного бактериологического исследования на токсигенные дифтерийные палочки; в детские учреждения они допускаются после предварительного двукратного бактериологического исследования. Бактерионосителям токсигенных дифтерийных палочек (детям и взрослым) разрешается посещать детские учреждения, где все дети привиты против дифтерии, через 30 дней после установления бактерионосительства.

дифтерия (diphtheria) — острая инфекционная болезнь, вызываемая Corinebacterium diphtheriae, передающаяся воздушно-капельным путем; характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистых оболочек зева, носа, гортани, трахеи, реже — других органов с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией.
дифтерия вульвы (d. vulvae) — осложнение Д. или ее самостоятельная форма, характеризующаяся отеком больших и малых половых губ, грязно-серыми налетами, изъязвлениями и гнойными выделениями.
дифтерия глаза (d. oculi; син. конъюнктивит дифтерийный) — форма Д., характеризующаяся отеком век, гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями, фибринозными налетами на конъюнктиве век, реже глазного яблока, в тяжелых случаях плотно спаянными с подлежащими тканями.
дифтерия кожи (d. cutis) — клиническая форма Д., характеризующаяся полиморфной сыпью в виде геморрагических пятен, пустул, импетиго и т. д.
дифтерия носа (rhinitis diphtherica; син. ринит дифтерийный) — форма Д., характеризующаяся серозно-кровянистыми или гнойно-кровянистыми выделениями из носа, поверхностными эрозиями слизистой оболочки и кровянистыми корочками или пленчатыми фибринозными налетами.
дифтерия раны (d. vulneralis) — осложнение раневого процесса дифтерийной инфекцией.
дифтерия токсическая (d. toxica) — тяжелая клиническая форма Д., характеризующаяся обширными фибринозными пленчатыми налетами в зеве, выраженным регионарным лимфаденитом, отеком шейной клетчатки и явлениями интоксикации.

IДифтери́я (diphtheria; греч. diphthera кожа, пленка)инфекционная болезнь, при которой в результате действия специфического токсина развиваются фибрино. смотреть

мед.Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибрино. смотреть

дифтерия заболевание человека, обусловленное действием экзотоксина бактерий Corynebacterium diphtheriae, развивающихся на миндалинах. После всасывания. смотреть

– острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя; характеризуется фибринозным воспалением в ротоглотке, дыхательных путях, реже в других органах, токсическим поражением сердца и нервной системы. В последние годы на территории России в связи с неполной вакцинацией наблюдается рост заболеваемости дифтерией. Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae). Источником возбудителя инфекции является больной дифтерией или носитель токсигенной коринебактерии дифтерии. Возбудители инфекции передаются при кашле, чиханье, разговоре вместе с капельками слюны, мокроты, слизи возбудитель попадает в окружающую среду. Заражение может произойти и через различные предметы, инфицированные больным (например, белье, посуду, игрушки). Больной становится заразным в последние дни инкубационного периода и продолжает им быть в течение всего периода болезни до освобождения от возбудителя. Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней, чаще 5 дней. Различают дифтерию ротоглотки, дыхательных путей, глаз, наружных половых органов, кожи, ран, уха. Дифтерия ротоглотки является наиболее частой формой. Она бывает локализованной, распространенной и токсической. Локализованная форма характеризуется слабовыраженными симптомами интоксикации и проявляется умеренным повышением температуры, небольшим расстройством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью. Миндалины увеличены, слегка гиперемированы. Болезненность при глотании незначительная или отсутствует. К концу 1-х или на 2-е сутки на миндалинах появляется серовато-белый пленчатый налет с четко очерченными краями. Пленка удаляется с трудом, на ее месте слизистая оболочка кровоточит. В воде налет не растворяется и тонет. При распространенной форме интоксикация более выражена, температура тела поднимается до 38 – 39 °C, налеты более плотные. Они не только покрывают поверхность миндалин, но и переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка. При токсической форме начало болезни острое, отмечаются выраженные боли при глотании, яркая гиперемия зева, высокая температура (до 40 °C), головная боль, озноб, рвота, иногда боли в животе. На миндалинах вначале появляются небольшие паутинообразные или студенистые налеты. Затем налеты становятся более плотными и быстро распространяются на мягкое и твердое небо, возникает отек слизистой оболочки зева и подкожной клетчатки шеи. Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует выраженности интоксикации: I степень – отек распространяется до середины шеи, II степень – до ключицы, III степень – ниже ключицы. Характерны приторный сладковатый запах изо рта и сдавленное, иногда храпящее дыхание. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Речь невнятная с носовым оттенком. Отмечаются изменения со стороны сердца и почек, поражается нервная система. Нередки геморрагические проявления – носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, пропитывание кровью налетов. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) встречается преимущественно у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Болезнь начинается с небольшого повышения температуры тела. Характерны осиплость голоса, переходящая в афонию, грубый лающий кашель, явления стеноза верхних дыхательных путей (шумное дыхание с втяжением при вдохе уступчивых мест грудной клетки). При ларингоскопии на слизистой оболочке гортани и трахеи обнаруживаются пленчатые налеты. Все эти симптомы нарастают постепенно в течение 2 – 3 дней без выраженных явлений интоксикации. Приступы удушья вначале непродолжительные. Затем стенотическое дыхание наблюдается постоянно; ребенок становится беспокойным, отмечается цианоз губ, кожи лица и конечностей. Если в это время не оказать неотложную помощь, может наступить затемнение сознания, пульс слабеет, падает АД, нередко наступают судороги. При запоздалой и неактивной терапии ребенок может погибнуть от асфиксии. Дифтерия носа. Затрудняется носовое дыхание, появляются сначала жидкие серозные, а затем кровянисто-гнойные выделения из носа, разъедающие кожу около ноздрей. На слизистой оболочке носа обнаруживаются пленки или поверхностные эрозии. Эта форма редко сопровождается выраженной интоксикацией. Отмечается склонность к затяжному течению. Осложнения возникают главным образом при токсической форме дифтерии и поздно начатом лечении. К ним относятся миокардит, полиневропатия, проявляющаяся параличами (мягкого неба, глазных мышц, мышц конечностей и туловища), расстройствами чувствительности и нефротическим синдромом. Нередко при тяжелых формах дифтерии развивается пневмония, вызываемая обычно кокковой флорой. Диагноз устанавливают на основании клинических данных и подтверждают результатами бактериологического исследования. Материал из зева и носа берут стерильным ватным тампоном на границе между пораженным участком и здоровой слизистой оболочкой, лучше натощак или через 2 ч после еды. При выделении возбудителя определяют его токсигенность. Лечение проводится в стационаре. Основным лечебным мероприятием является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. Сыворотку вводят по модифицированному методу Безредки: вначале подкожно вводят 0,1 мл, через 30 мин – 0,2 мл и через 1 – 1,5 ч – остальную дозу внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы или в передние мышцы бедра). В тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно. Сыворотку дозируют в международных единицах (ME). Количество вводимого препарата зависит от тяжести заболевания и срока, истекшего с момента его начала: от 10 000 – 20 000 ME при локализованной форме до 80 000 – 100 000 ME. Как правило, сыворотку вводят однократно. При токсической форме показана дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение плазмы, гемодеза в сочетании с 10 % раствором глюкозы, витаминов, кокарбоксилазы, кортикостероидов. Эффективно применение плазмафереза. При дифтерии дыхательных путей, угрожающей удушьем, проводится интубация трахеи или трахеостомия. Антибиотики назначают детям с крупом, осложнившимся пневмонией, отитом и др., обусловленными другой бактериальной флорой. Большое значение имеет правильно организованный режим и уход. Больной должен соблюдать постельный режим. В первые дни при острых изменениях в зеве ему дают легкоусвояемую жидкую и полужидкую пищу. Профилактика определяется правильной организацией и правильным проведением профилактических прививок. Для выявления выделителей токсигенной коринебактерии дифтерии однократному бактериологическому обследованию подлежат лица, вновь поступающие в детские учреждения (детский дом, школу-интернат, специальные учреждения для детей с поражением ЦНС, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией), детские и взрослые психоневрологические стационары. смотреть

(от греч. diphthérion — кожица, плёнка) острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением с образованием плотных плёнчатых налётов . смотреть

Дифтерия - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в месте внедрения возбудителя с образованием фибринозных пленок, явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающего тяжелые осложнения в виде инфекционнотоксического шока, миокардита, полинефрита и нефроза.

Этиология. Возбудитель заболевания - коринебактерия дифтерии (бактерия Леффлера). Существуют токсигенные и нетокси- генные штаммы микроорганизма. Заболевание вызывают токсигенные штаммы, продуцирующие экзотоксины. Степень токси- генности различных штаммов может колебаться. Коринебактерия устойчива в окружающей среде, может долго сохраняться на предметах, которыми пользовался больной, в то же время быстро гибнет под воздействием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной или бактерионоситель токсигенной коринебактерии. Бактерионосительство в сотни раз превышает число больных и представляет серьезную эпидемиологическую опасность.

В зависимости от продолжительности выделения возбудителя различают транзиторное носительство - до 7 дней, кратковременное - до 15 дней, средней продолжительности - до 30 дней и затяжное или рецидивирующее носительство - более 1 месяца (иногда несколько лет).

Основной механизм передачи инфекции - воздушнокапельный. Возможно заражение через предметы обихода и третьих лиц, а также пищевым путем, через инфицированные продукты. Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. Индекс контагиозности невелик и составляет 10-15%. Грудные дети относительно невосприимчивы к заболеванию, что обусловлено наличием пассивного иммунитета, полученного от матери. После перенесенного заболевания остается прочный иммунитет.

Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка ротоглотки, полость носа, гортань, реже - слизистая оболочка глаз, половых органов, раневая и ожоговая поверхности кожи, пупочная ранка. В месте входных ворот возбудитель размножается и выделяет экзотоксин.

Развитие заболевания связано с действием как экзотоксина, так и других продуктов жизнедеятельности возбудителя, в том числе некротоксина, вызывающего в месте локализации возбудителя некроз клеток.

Патологический процесс сопровождается нарушением местной циркуляции, повышением проницаемости стенок сосудов. Из сосудов в окружающие ткани выпотевает экссудат, богатый фибриногеном. Под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток, белок свертывается, образуя на поверхности слизистой оболочки фибринозный налет (характерный признак дифтерии).

Попадая в лимфоток и кровоток, дифтерийный токсин вызывает интоксикацию организма, поражение сердечной мыщцы, нервной системы, почек. В результате пареза лимфатических сосудов формируется отек в области миндалин, шеи, грудной клетки.

При локализации патологического процесса в гортани развивается дифтерийный круп. Сужение просвета гортани происходит в результате рефлекторного спазма мышц, отека слизистой оболочки, образования фибринозных пленок.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней. У привитых и непривитых детей клинические проявления заболевания различны. Для невакцини- рованных больных характерно тяжелое течение дифтерии, высокий удельный вес токсических и комбинированных форм, развитие тяжелых осложнений. У привитых детей заболевание протекает легко и клиническая диагностика дифтерии представляет значительные трудности.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие клинические формы заболевания: дифтерию глотки, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, у новорожденных - пупочной ранки.

Дифтерия глотки. Представляет собой наиболее частую клиническую форму заболевания у невакцинированных детей. Различают локализованную (легкую), распространенную (средней тяжести) и токсическую (тяжелую) формы дифтерии глотки.

При локализованной форме (рис. 67 на цв. вкл.) налеты не выходят за пределы миндалин. Вначале они имеют вид густой паутинообразной сетки или студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем появляются вновь. К концу первых - началу вторых суток налеты плотные, гладкие, сероватобелого цвета с перламутровым блеском, с трудом снимаются, при их снятии подлежащая ткань слегка кровоточит. Через несколько часов миндалины вновь покрываются пленкой, на поверхности которой нередко образуются гребешки и складки. По степени выраженности наложений локализованная форма подразделяется на островчатую и пленчатую. При остров- чатой форме налет располагается в виде единичных или множественных островков неправильных очертаний величиной от булавочной головки до 3-4 мм. Миндалины умеренно гиперемированы, отечны. Пленчатая форма сопровождается налетами, покрывающими часть миндалин или всю их поверхность.

Температура в первые дни заболевания высокая, однако может быть субфебрильной или нормальной. Симптомы интоксикации выражены умеренно и проявляются головной болью, недомоганием, снижением аппетита, бледностью кожи. Может наблюдаться незначительная тахикардия, АД - в пределах нормы. С первых часов заболевания появляется незначительная или средней интенсивности боль в горле при глотании. Умеренно увеличиваются и становятся чувствительными при пальпации регионарные лимфоузлы.

Крайне редко у непривитых детей встречается катаральная дифтерия глотки. Заболевание протекает на фоне субфебрильной или нормальной температуры. Миндалины отечны. Отмечается незначительная гиперемия с цианотичным оттенком слизистой оболочки зева и миндалин. Налет отсутствует.

При распространенной форме (рис. 68 на цв. вкл.) налеты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки, язычок и стенки глотки. Интоксикация, отечность и гиперемия миндалин, реакция со стороны тонзиллярных лимфоузлов более выражены, чем при локализованной форме.

Для токсической дифтерии глотки (рис. 69 на цв. вкл.) характерны тяжелая интоксикация, отек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. С первых часов заболевания резко повышается температура тела, достигая в первые дни 39—41 °С. Быстро нарастают явления интоксикации: общая слабость, головная боль, озноб, бледность кожи, цианоз губ, глухость сердечных тонов, анорексия. У ребенка появляются повторная рвота, боли в животе, тахикардия, расширение границ сердца, снижение АД, адинамия, бред. Выраженность интоксикации соответствует тяжести местного воспалительного процесса и распространенности отека подкожной клетчатки шеи.

По степени выраженности отека различают субтоксическую форму дифтерии (отек расположен над регионарными лимфоузлами), токсическую I степени (отек спускается до середины шеи), II степени (до ключицы), III степени (ниже ключицы, до Н-Ш ребра и ниже). На отечных, багрово- цианотичных миндалинах формируется массивный налет, который быстро распространяется на мягкое и твердое нёбо.

Выражен отек слизистой оболочки ротоглотки. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены, при III степени тяжести достигают размеров куриного яйца.

Дифтерия гортани, или дифтерийный (истинный) круп. Чаще протекает в комбинации с дифтерией глотки. Общая интоксикация при крупе выражена умеренно. Тяжесть заболевания определяется степенью стеноза гортани. В зависимости от распространенности процесса круп делят на локализованный (дифтерия гортани) и распространенный (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

В стенотической стадии развивается афония, кашель становится беззвучным, прогрессивно нарастает стенотическое дыхание. Усиливаются интоксикация и гипоксия. Длительность этой стадии от нескольких часов до 2-3 дней.

При переходе в стадию асфиксии появляются беспокойство, усиленное потоотделение, цианоз, тахикардия, глухость сердечных тонов, выпадение пульса на высоте вдоха. Выраженное беспокойство ребенка сменяется сонливостью, адинамией. Пульс становится нитевидным, дыхание редким с длительными промежутками, АД падает, сознание затемняется, появляются судороги. Наступает остановка сердца, которой предшествует брадикардия.

Дифтерия носа. Встречается преимущественно у детей раннего возраста в очагах дифтерийной инфекции. Чаще отмечается в сочетании с другими формами заболевания. При дифтерии носа появляются затрудненное носовое дыхание, необильные сукровичные или серозно-гнойные выделения. Слизистая оболочка носа отечная, гиперемированная. На носовой перегородке обнаруживаются язвы, эрозии, фибринные пленки. Кожа вокруг носовых ходов раздражена, с инфильтрацией, мокнутием, корочками. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Дифтерия глаз, кожи, половых органов, пупочной ранки.

Эти формы заболевания встречаются редко, обычно являются вторичными и развиваются в сочетании с дифтерией ротоглотки.

При дифтерии глаз налет локализуется на конъюнктиве век, иногда распространяется на глазное яблоко. Веки отечные, из конъюнктивального мешка выделяется серознокровянистый секрет.

Дифтерия кожи развивается только при ее повреждении с образованием плотной пленки в области ран, царапин, опрелостей. У девочек дифтерийные пленки могут локализоваться на слизистой оболочке наружных половых органов.

Дифтерия пупочной ранки встречается у новорожденных детей. На пупочной ранке появляются кровянистые корочки, небольшая отечность окружающих тканей. Заболевание протекает с повышенной температурой тела, симптомами общей интоксикации. Возможны осложнения в виде рожистого воспаления, гангрены, перитонита, тромбоза вен.

Особенности течения дифтерии у вакцинированных детей. Заболевание возникает на фоне сниженного антитоксического иммунитета. К основным особенностям дифтерии у привитых относятся: почти исключительная локализация процесса на нёбных миндалинах, отсутствие тенденции к его распространению, частое поражение миндалин без образования пленок, наличие стертых форм заболевания, склонность к самопроизвольному выздоровлению. Проявления общей интоксикации кратко временны. Пленчатый или островчатый налет имеет у привитых детей некоторые особенности: снимается без особого труда, удаление часто не сопровождается кровоточивостью, слабо выражена тенденция к образованию Гребешковых выпячиваний. Фибринозные налеты чаще всего сочетаются с умеренной гиперемией и отечностью миндалин. Может отмечаться отечность нёбных дужек. Нормализация температуры без специального лечения наступает не позже 3-4-го дня болезни, миндалины очищаются от налетов в течение 4-7 дней, возможно и более быстрое их исчезновение.

Осложнения дифтерии обусловлены специфическим действием дифтерийного токсина. Они наблюдаются преимущественно при токсических формах дифтерии глотки. Наиболее тяжелыми осложнениями являются: инфекционнотоксический шок, миокардит, токсический нефроз, полиради- кулоневрит с развитием периферических парезов и параличей.

Лабораторная диагностика. Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет бактериологическое обследование. Для выявления бактерии Леффлера берется мазок из зева и носа. Обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях подлежат пациенты с диагнозом ангины, назофарингита при наличии налетов, инфекционного мононук- леоза, стенотического ларинготрахеита, паратонзиллярного абсцесса, а также дети и взрослые из очага инфекции.

Предварительный результат исследования получают на 2-е сутки заболевания, окончательный - через 48-72 ч после изучения биохимических и токсигенных свойств возбудителя.

Специфические антитела в сыворотке крови можно выявить с помощью реакции агглютинации (АГ), РПГА, ИФА и др.

Лечение. При малейшем подозрении на дифтерию любой локализации больные безотлагательно направляются в инфекционную больницу для обследования и лечения, так как жизнь ребенка зависит от своевременного введения антитоксической противодифтерийной сыворотки.

Антитоксическое действие сыворотки наиболее эффективно при ее введении в первые часы болезни, пока токсин циркулирует в крови, только в этом случае удается предотвратить фиксацию тканями массивных доз токсина. Сыворотка вводится по методу Безредко.

Дозы сыворотки зависят от формы, тяжести, дня болезни и возраста ребенка. Детям 1-го и 2-го года жизни дозу уменьшают в 1,5-2 раза.

При локализованной форме дифтерии глотки, носа и гортани сыворотку обычно вводят однократно в дозе 10 000-30 000 АЕ, если эффект недостаточный, введение повторяют через 24 ч.

При распространенной и субтоксической дифтерии ротоглотки, а также распространенном крупе сыворотку вводят в дозе 30 000-40 000 АЕ 1 раз в сутки. Лечение продолжают 2 дня.

При токсической дифтерии глотки I и II степени средняя доза сыворотки на курс лечения составляет 200 000-250 000 АЕ. В первые сутки больному необходимо ввести 3/4 курсовой дозы, сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12 ч.

При токсической дифтерии ротоглотки III степени и гипертоксической форме, а также при комбинированной форме курсовая доза может быть увеличена до 450 000 АЕ. В первые сутки больному вводят половину курсовой дозы в три приема с интервалом 8 ч. Треть суточной дозы можно ввести внутривенно.

После введения сыворотки за больным устанавливается наблюдение в течение одного часа.

Одновременно с сывороткой с целью подавления жизнедеятельности возбудителя заболевания применяются антибиотики (макролиды или цефалоспорины) в возрастной дозировке внутрь, внутримышечно или внутривенно (в зависимости от тяжести состояния) в течение 5-7 дней.

При токсической дифтерии или тяжелых комбинированных формах проводится дезинтоксикационная и патогенетическая терапия, направленная на предупреждение развития осложнений. По показаниям назначается посиндромная терапия.

Больным дифтерийным крупом при неэффективности консервативного лечения проводится интубация трахеи или трахеотомия.

Лечение бактерионосителей. В первую очередь назначается общеукрепляющее лечение и санируются хронические очаги инфекции в носоглотке. Важны полноценное питание, прогулки на свежем воздухе.

При длительном бактерионосительстве применяют эритромицин или другие макролиды внутрь в течение 7 дней. Более 2 курсов антибиотикотерапию проводить не следует.

Уход. За больными устанавливают тщательное наблюдение. Медсестра должна внимательно контролировать соблюдение постельного режима. Его продолжительность составляет от 7-10 дней при локализованной форме дифтерии до 45 дней - при токсической. Больным с токсической дифтерией запрещается самостоятельно переворачиваться в постели и садиться. Детей следует кормить и поить в положении лежа. При резкой болезненности или невозможности самостоятельного глотания кормление осуществляется через зонд. Пища в остром периоде токсической дифтерии должна быть жидкой или полужидкой. После нормализации температуры тела и исчезновения налетов больного переводят на обычное питание. Детей с явлениями пареза мягкого нёба (появление гнусавого голоса, поперхивание) кормят очень осторожно, не спеша, каждые 2 ч малыми порциями во избежание аспирации пищи.

Больному крупом необходимо обеспечить спокойную обстановку, максимально оберегать от психических травм и волнений, создать все условия для длительного и глубокого сна. Рекомендуется пребывание ребенка в боксе при открытой фрамуге, в холодное время года следует проводить частое проветривание. Большое внимание при уходе за больным дифтерией уделяют гигиене носоглотки и полости рта.

Профилактика. Основную роль в профилактике дифтерии играет активная иммунизация. Для предупреждения распространения инфекции необходимо раннее выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий. Выявленные больные и носители токсигенных штаммов подлежат обязательной госпитализации. Выписку больных осуществляют после клинического выздоровления и двукратного (через каждые 2 дня) бактериологического обследования, которое проводят не ранее 3 дней после окончания лечения. Носители допускаются в детский коллектив после курса антибиотикотерапии и контрольного бактериологического исследования.

Мероприятия в очаге. До госпитализации источника инфекции проводится текущая дезинфекция, после изоляции - заключительная. Детей, бывших в контакте с больными, разобщают на 7 дней. За очагом устанавливается медицинское наблюдение, включающее ежедневный двукратный осмотр с обязательной термометрией и однократным бактериологическим исследованием. Контактировавшие с больным подлежат осмотру лор-врача. Немедленно проводится иммунизация детей, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Ранее вакцинированным детям проводится контроль состояния противодифтерийного иммунитета (РПГА). Лица с низким содержанием в крови дифтерийного антитоксина (менее 0, 03 МЕ/мл) подлежат иммунизации.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение дифтерии. Назовите возбудителя заболевания и его особенности. 2. Укажите: а) источник инфекции; б) пути передачи заболевания; в) входные ворота возбудителя. 3. Какие клинические формы заболевания вы знаете? 4. Перечислите особенности течения заболевания у привитых и непривитых детей. 5. Назовите клинические формы дифтерии глотки. Опишите клиническую картину каждой формы у непривитых детей. 6. Перечислите основные отличительные признаки ложного и истинного (дифтерийного) крупа. 7. Опишите клиническую картину дифтерии глотки у непривитых детей. 8. Какие осложнения могут возникать при дифтерии? 9. Укажите лабораторные исследования, подтверждающие диагноз заболевания. 10. Назовите основные принципы лечения дифтерии. 11. В чем заключаются особенности ухода за больным? 12. Как осуществляется профилактика заболевания? Какие мероприятия проводятся в очаге?