Иммунодефицитные состояния и сепсис

Иммунная система выполняет роль щита для человека. Она защищает его как внутри, так и снаружи для того, чтобы собственные органы и ткани функционировали правильно.

Но, как и любые системы организма, иммунная система подвержена патологическим процессам. Могут выпадать или быть недостаточными одно или несколько звеньев в цепочке иммунного ответа. В результате возникают иммунодефицитные состояния, первичные или вторичные иммунодефициты.

Первичные иммунодефициты

Эти заболевания, в основе которых лежит наследственно заложенный дефект строения и функционирования иммунной системы, достаточно распространены. Они проявляются серьезными нарушениями иммунной защиты. Многие синдромы сцеплены с Х-хромосомой, поэтому проявляются гораздо чаще у мальчиков. Другая часть имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и встречается в равной степени и у девочек.

В целом, это группа состоит из более 100 различных заболеваний, частота возникновения от одного больного на 1000000 человек до одного на 100000. Почти всегда встречаются в детском возрасте, так как значительная часть этих пациентов имеет тяжелые формы иммунодефицита и не доживает до 20 лет. При легких формах иммунологические дефекты могут с возрастом частично компенсироваться и не создавать риска для жизни носителя, тяжелые, наоборот, вызывают летальный исход еще в младенческом возрасте.

Классификация

Первичные иммунодефициты подразделяют по уровню поражения на:

1. Клеточные иммунодефициты:

- дефицит CD4 клеток (проявляется в раннем детстве в виде криптококкового менингита и хронического кандидоза ротовой полости);

- дефицит CD7 клеток (описан один клинический случай):

- дефицит интерлейкина двух или нескольких интерлейкинов;

- недостаточность одного или нескольких цитокинов;

- синдром Ди Джорджи (на ранних сроках беременности вилочковая железа эмбриона не получает предшественников Т-клеток, остаются недоразвитыми и паращитовидные железы - как следствие тетания, судороги, а также пороки сердца, нарушения строения лица в виде расщелины губы и неба, аномалии развития костей скелета, нервной системы, почек).

2. Гуморальные иммунодефициты

- Гипер-IgM-синдром: Т-клетки начинают синтезировать иммуноглобулин только одного типа М. При этом возникает дефицит остальных видов Ig. Проявляется с раннего возраста нейтропенией, пневмоцистной пневмонией, в течение первых лет жизни наблюдаются частые гнойные синусо-пульмональные инфекции. Если ребенок доживает до пубертатного периода, часто возникает цирроз печени или В-клеточные лимфомы.

- Дефицит IgA. Так как этот иммуноглобулин обеспечивает местный иммунитет кожи и слизистых оболочек, проявлениями дефицита становятся бронхит, конъюнктивит, диарея, синусит, пневмония, фурункулезные поражения кожи. Также возможна непереносимость лактозы, множественные аллергические проявления, аутоиммунные патологии.

- Дефицит IgG. Проявления зависят от того, какой именно G-субкласс страдает. В основном это постоянные отиты, синуситы, бронхиты, конъюнктивиты.

- Болезнь Брутона (агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромососой) - проявляется гнойными инфекциями желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, костно-мышечной системы, абсцессы и фурункулез, частые осложнения - менингиты и сепсис.

- Дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов. Проявляется рецидивирующими синусо-пульмональными инфекциями, а также атопическими заболеваниями (астма, ринит, дерматит). Выявляется редко ранее возраста двух лет.

3. Комбинированные иммунодефициты

- Синдром Луи-Бар (атаксия телеангиэктазия), поражается много функций: недоразвита вилочковая железа, дефицит Т-клеток, IgG, IgE, IgA, атаксия, поражения сосудов, нарушение пигментации, синуситы, инфекции дыхания.

- Комбинированная иммунная недостаточность (проявления тяжелые, многочисленные поражения, прогноз плохой).

- Дефицит отдельных ферментов (пуриннуклеотидфосфорилазы, аденозиндезаминазы). Из-за накопления в клетках токсичных продуктов метаболизма в первом случае страдают Т-клетки, во втором - Т-клетки и В-лимфоциты. Клинически - это задержка развития, неврологические нарушения - спазмы, умственная отсталость, тиреоидит, системная красная волчанка.

- Дефицит CD3 и 8 - отличаются стандартными проявлениями иммунодефицитных состояний.

- Синдром "лысых лимфоцитов" - страдает количество Т-хелперов, проявляется иммунными расстройствами совместно с задержкой умственного развития и постоянной диареей.

- Синдром Вискотта-Олдрича - тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, новообразования, экзема и комбинированный иммунодефицит.

4. Дефициты специфических факторов иммунитета

- Недостаточность системы комплемента. В зависимости от компонента, который поражен, клиническая картина различна. При одних это васкулиты, лимфомы, сепсис, синуситы, отиты, менингиты, при других пневмонии, поражения кожи, аутоиммунные патологии.

- Дефекты фагоцитоза - нейтропении (множество вариантов), частые поражения легких внутриклеточными возбудителями либо грибковыми инфекциями.

Клиника

Клинически первичные и вторичные иммунодефицитные состояния проявляются нарушением иммунной защиты и инфекционным синдромом. Понижается резистентность к инфекционным агентам не только патогенным, но и входящим в состав нормальной микрофлоры (например, Candida, Pneumocystis, цитомегаловирус, стафилококк, энтеровирусы, простейшие).

Характер проявлений нарушений иммунной защиты определяется локализацией поражения в иммунной системе и/или комбинацией пострадавших факторов.

- Возникают хронические поражения верхних дыхательных путей, уха, придаточных пазух, желудочно-кишечного тракта, кожи и слизистых. Инфекции склонны к генерализации и септицемии, не поддаются стандартной терапии.

- Аутоиммунные заболевания - склеродермия, тиреоидит, гепатит, артрит т.д.

- Анемии, снижение числа лейко- и лимфоцитов, тромбоцитопения.

- Задержка роста и развития ребенка.

- Часто присутствует склонность к аллергическим реакциям в виде гиперчувствительности немедленного типа - отек Квинке, экзема, аллергия на лекарственные препараты и продукты.

- Расстройства пищеварения, мальабсорбция, диарейный синдром.

- Неадекватная реакция организма на введение сывороток и вакцин, при введении живой вакцины возможно возникновение сепсиса.

- Предрасположенность к онкологическим заболеваниям, особенно клеток крови.

Диагностика

И первичные и вторичные иммунодефицитные состояния имеют схожую картину инфекционных поражений. Установить более точную причину поможет клинико-иммунологическое обследование. Если дефект локализован, можно выявить, например, отсутствие Т или В-лимфоцитов, либо снижение концентрации комплемента, цитокинов или определенных иммуноглобулинов.

Лечение

Поскольку причина первичных иммунодефицитов в дефекте генома, этиотропное лечение - генная терапия (если определен ген, ответственный за конкретный иммунодефицит). Ген можно выявить путем полимеразной цепной реакции. Остальные подходы - заместительная терапия (трансплантация костного мозга, переливание нейтрофилов и лимфоцитов, введение ферментов и цитокинов. И симптоматическое лечение - терапия инфекционных заболеваний, иммуномодуляторы, витамины.

Вторичные иммунодефицитные состояния

Приобретенные вторичные иммунодефициты развиваются вследствие действия внешних или внутренних факторов и не связаны с генетическим аппаратом. Фактически, это состояния, сопутствующие известным заболеваниям или действию повреждающих факторов.

Вторичные иммунодефицитные состояния: классификация

По развитию бывают:

- острые (из-за травмы, операции, острого инфекционного заболевания);

- хронические (при злокачественных новообразованиях, хронических инфекциях, гельминтозах, аутоиммунных процессах).

По степени тяжести:

- компенсированный (легкий, с неполным выпадением звена иммунитета);

- субкомпенсированный (состояние средней тяжести, полностью страдает какое-то звено иммунитета);

- декомпенсированный (чаще носит системный характер, состояние тяжелое).

По уровню патологического процесса: первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Патофизиология их очень схожа:

- нарушение Т-клеточного иммунитета;

- нарушение В-клеточного иммунитета;

- патология системы фагоцитоза;

Вторичное иммунодефицитное состояние, МКБ 10:

D50-D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D80-D89. Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D84. Другие иммунодефициты:

D84.9 Иммунодефицит неуточненный.

Причины

Причины вторичных иммунодефицитных состояний могут быть экзогенными и эндогенными.

Внешние причины - все разрушительные факторы окружающей среды - плохая экологическая ситуация, хроническое отравление организма, вредные излучения (ионизирующее, СВЧ и т.д.), вредные воздействия шума, пыли, прием некоторых иммуносупрессивных и гормональных препаратов.

Внутренние причины - вторичные иммунодефицитные и иммунодепрессивные состояния в данном случае гораздо более многочисленны и разнообразны:

- детский возраст, до 1 года, особенно если при рождении была низкая масса тела, когда к физиологическому иммунодефициту добавляется недостаток питания (или искусственное вскармливание);

- беременность и лактация - несут за собой физиологическую иммуносупрессию, нередко сочетаются с железодефицитной анемией;

- хронический дефицит питания, белков, микроэлементов, витаминов или воды;

- травмы, операции, длительное восстановление после них;

- хронические инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) практически все очень сильно влияют на иммунитет (хронические гепатиты, гломерулонефриты, туберкулез, краснуха и т.д. Особенно, конечно же, ВИЧ);

- гельминтозы - вызывают и усиливают вторичные иммунодефицитные состояния (аскаридоз, трихинеллез, токсоплазмоз);

- потери плазмы - кровопотери, ожоги, поражения почек;

- злокачественные онкологические образования;

- сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз;

- аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка и т.д), при них собственная иммунная система нацеливается против своих же органов и систем;

- прием некоторых видов лекарственных препаратов (циклоспорин, карбамазепин, вальпроат, азатиоприн, кортикостероиды, цитостатики, антибиотики);

- хроническая кровопотеря (например, при язвенной болезни желудочно-кишечного тракта);

Как мы видим, вторичные иммунодефицитные состояния имеют совершенно различное происхождение. Их вызывают и экзогенные, и эндогенные факторы. Они чрезвычайно широко распространены и сопутствуют как некоторым физиологическим, так и многим патологическим процессам. Так, в результате инфекций, стресса, неблагоприятных факторов внешней среды и особенно их сочетания, возникают вторичные иммунодефицитные состояния.

Патофизиология: основой проявлений вторичных иммунодефицитов является гибель клеток иммунной системы, которая происходит двумя путями. Первый - по типу некроза, когда клетки гибнут из-за повреждения мембраны, и второй - по типу апоптоза, гибель тогда происходит в результате деградации ДНК под действием собственных ферментов. Также нередко вторичные иммунодефицитные состояния появляются из-за нарушения баланса клеток иммунной системы, например хелперных и супрессорных.

Диагностика

1. Анамнез, жалобы, изучение наследственности.
2. Определение в крови Т-лимфоцитов, активности и числа фагоцитов, спектра иммуноглобулинов.
3. Тест на наличие ВИЧ, гепатитов, гельминтов и т.д.
4. Протеинограмма.
5. Выявление хронических инфекций.

Все исследования назначает специалист.

Лечение

Тактика лечения зависит напрямую от причины, вызвавшей вторичные иммунодефицитные состояния. Примеры терапии:

1. При действии неблагоприятных факторов (например, ионизирующего излучения) поможет только их устранение и иммунокоррекция.
2. При недостатке питания, белка или витаминов - добавление их в рацион.
3. При беременности и лактации - прием дополнительных витаминов и микроэлементов, лечение анемии (если имеется).
4. При хронических инфекциях и гельминтозе - в первую очередь санация инфекционных очагов и потом уже иммунотерапия.
5. При аутоиммунных заболеваниях необходима стойкая их ремиссия, поэтому проводится курсовая гормонотерапия.
6. Как симптоматическое лечение - заместительная терапия. Например, интерфероны, интерлейкины, цитокины, плазма.

В заключение

Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния имеют совершенно разное происхождение, поэтому и проявляются в разном возрасте.

При этом патофизиологические механизмы у них очень сходные и идут всего несколькими путями. И если первичные иммунодефициты сложно поддаются терапии из-за дефекта генома, то вторичные вылечить вполне реально. Для этого необходимо лишь установить причину, по которой выпало звено иммунитета. Особенно гибко, в этом плане, вторичное иммунодефицитное состояние у ребенка - при своевременной коррекции прогноз в большинстве случаев очень благоприятный.

Сепсис – тяжелое состояние, которое вызывается попаданием в кровь и другие ткани организма микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (токсинов).

Отличительной особенностью этой патологии является то, что воспалительный процесс протекает не локально, а во всем организме и характеризуется тяжелым прогрессирующим течением.

Обычно сепсис является осложнением тяжелых инфекционных процессов (в том числе – артритов) или травм, сопровождающихся инфицированием.

В зависимости от скорости прогрессирования симптомов заболевания, различают следующие варианты течения сепсиса:

• молниеносное (все проявления развиваются в течение 1-2 суток);
• острое (состояние прогрессирует 5-7 дней);
• подострое (длится до 3-4 месяцев);
• рецидивирующее (протекает в виде обострений и ремиссий, длится до 6 месяцев);
• хроническое (до года и более).

Молниеносные формы чаще наблюдаются у детей. У ослабленных и пожилых пациентов патология нередко протекает подостро или хронически.

Традиционно выделяют следующие виды сепсиса:

• септицемия (сопровождается возникновением очагов инфекции в различных органах и тканях);
• септикопиемия (наличие возбудителей инфекции и их токсинов в крови больного, при отсутствии очагов воспаления в органах).

Но такое деление заболевания достаточно условно. Обычно те и другие проявления в той или иной степени сочетаются.

Возбудителями сепсиса являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококк, кишечная палочка, менингококк, сальмонелла, энтерококк, синегнойная палочка и другие. В редких случаях, у ослабленных пациентов в условиях иммунодефицита, сходные с сепсисом состояния могут вызываться грибковой инфекцией, вирусами, простейшими.

Основными факторами риска возникновения сепсиса являются:

• иммунодефицитные состояния (как врожденные, так и приобретенные на фоне тяжелой сопутствующей патологии, применения гормональной терапии или химиопрепаратов);
• наличие тяжелых заболеваний (сахарный диабет, алкоголизм, системные заболевания соединительной ткани, новообразования и другие);
• наличие травм и хирургические вмешательства (особенно, сопровождающиеся большой площадью раневой поверхности, кровопотерей, длительной иммобилизацией);
• недостаточность питания (гипотрофия, кахексия).

В зависимости от ворот инфекции (места, через которое она проникла) различают: черезкожный, акушерско-гинекологический, сепсис вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций и другие виды сепсиса.

Источником воспаления является очаг острой или хронической инфекции в организме. Это может быть инфекционный артрит, сопровождающийся возникновением других осложнений (флегмона, остеомиелит) или без них. К сепсису также могут приводить тяжелые заболевания дыхательной (пневмония, плеврит) или нервной системы (менингит, энцефалит), желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), заболевания кожи (пиодермии, обширные раневые поверхности после ожогов) и другая патология.

Патогенез сепсиса связан с массивным проникновением микроорганизмов в кровь или лимфатические системы из очага воспаления. Затем возбудитель инфекции разносится по всему организму с током крови и лимфы, оседает в различных органах, вызывая образование вторичных очагов воспаления в них. С такой массивной инфекционной атакой организм не может адекватно справиться, и состояние прогрессивно ухудшается.

Если вторичные очаги воспаления крупные и их можно выявить клинически, то говорят о септицемии. Если видимых мест локализации инфекции не обнаруживается, при наличии симптомов сепсиса и нахождении возбудителя в крови, то говорят о септикопиемии. Симптомы при этих формах могут не сильно различаться, но в случае септицемии могут понадобиться дополнительные хирургические методы лечения (вскрытие очага инфекции и его санация).

В тяжелых случаях сепсис приводит к нарушению свертываемости крови (ДВС-синдрому), может развиваться шоковое состояние (инфекционно-токсический шок), полиорганная недостаточность.

Симптомы сепсиса

Если инфекция попадает в организм извне, то инкубационный период (время от момента проникновения возбудителя до появления клинических симптомов) длится от нескольких часов до нескольких дней. Если возбудитель перенесен из другого очага в организме, то длительность инкубационного периода определить сложно.

Симптомы сепсиса могут различаться. Для него всегда характерно наличие интоксикации, а другие проявления могут различаться в зависимости от места расположения первичного и вторичных очагов инфекции. К проявлениям этой патологии будут относиться:

• интоксикация, обуславливающая тяжелое общее состояние: высокая лихорадка (чаще держится постоянная температура, но бывают и кратковременные эпизоды снижения), выраженный озноб, нарушение сознания, головные, суставные и мышечные боли, учащенное дыхание и сердцебиение (одышка и тахикардия), могут быть тошнота и рвота, нарушения стула, обезвоживание, кожа становится бледной, с землистым оттенком;
• проявления гнойного артрита (или другой инфекционной патологии, которая привела к возникновению сепсиса): отек, боль и ограничение движений в суставе;
• при образовании очагов гнойного воспаления в органах появляется характерная симптоматика, в зависимости от их локализации (например, появление очаговых неврологических симптомов бывает при поражении головного мозга) – формируются артриты, миозиты, остеомиелит, конъюнктивит, плеврит, менингит и другая тяжелая патология, может быть гнойничковая сыпь на коже;
• в наиболее тяжелых случаях – симптомы полиорганной недостаточности, нарушение свертывания крови (ДВС-синдром) и другие изменения, характеризующие наиболее тяжелое проявление данной патологии – инфекционно-токсический шок.

Подострые, рецидивирующие и хронические формы сепсиса прогрессируют постепенно. Они вначале могут проявлять себя в виде кратковременных беспричинных подъемов температуры до высоких цифр, волнообразного течения или стойкой длительной лихорадки. Постепенно присоединяются и другие симптомы.

Диагноз бывает затруднен из-за наличия проявлений другого инфекционного заболевания (например, гнойного артрита), имеющего сходные симптомы. Однако при наличии сепсиса они обычно более резко выражены.

Помимо осмотра, используются методы лабораторной и инструментальной диагностики.

В лабораторных анализах могут выявляться:

Инструментальные методы диагностики носят вспомогательный и симптоматический характер. Например, для исключения артрита проводится рентгенография, для выявления менингита – пункция спинномозговой жидкости, гнойные очаги в различных органах можно определить с помощью рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии.

Но основным методом для постановки диагноза сепсиса должно быть обнаружение патогенных микроорганизмов в крови (проводится бактериологический анализ – посев крови на питательные среды). Как правило, исследование повторяют неоднократно, так как возможно кратковременное нахождение микроорганизмов в крови и при отсутствии сепсиса. Часто встречаются и отрицательные анализы при наличии возбудителя в крови, что бывает на фоне антибактериальной терапии.

Лечение, профилактика и прогноз сепсиса

Терапия всегда проводится в стационаре. Обычно – в отделении реанимации.

1. Массивную антибактериальную терапию, направленную на борьбу с инфекцией.
2. Симптоматическое лечение: инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, детоксикация, обезболивающие и гормональные препараты, кислородотерапия, иммуномодуляторы, витаминные препараты и другие методы.
3. Хирургическое лечение сопутствующего инфекционного артрита и других его осложнений (флегмон, остеомиелита, затеков), гнойных очагов сепсиса.
4. При улучшении состояния постепенно переходят к другим методам лечения: диетическое питание для больных с инфекционными заболеваниями на стадии выздоровления, физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура – в зависимости от характера очагов инфекции и сопутствующей патологии.

Прогноз заболевания часто бывает неутешительным. Фактически, это терминальное состояние. Сепсис отличает тяжелое течение, прогрессирующее ухудшение и развитие шока и полиорганной недостаточности. Большую роль играет фон, на котором возникла данная патология. Особенно тяжело она протекает у ослабленных пациентов с дефектами иммунитета.

Профилактикой является своевременное и полноценное лечение очагов инфекции в организме.

Согласно современным концепциям этиологии инфекционного процесса, при нарушении специфического защитного механизма возникает инфекция, тип которой зависит от природы иммун­ного дефекта. Если ранее иммунная недостаточность рассматри­валась как редкое событие, то сейчас считается, что она встречается довольно часто: в неонатальном периоде, при недостатке белка или витаминов в пище при различного рода интоксикациях, злокачественных опухолях и в процессе их лечения, при различного рода стрессах, нарушениях обмена и др. Существу­ют и генетические поздно проявляющиеся дефекты.

Реализм сменил эйфорию, продолжавшуюся несколько де­сятилетий и связанную с успешным применением антибиотиков. Возникли проблемы, связанные с инфекциями микроорганизма­ми, являющимися частью нормальной микрофлоры, с которыми больной еще несколько дней назад поддерживал мирное сосу­ществование. При нарушении иммунной защиты происходят быстрый рост и распространение безвредной в норме микрофлоры дыхательных путей, кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей.

Сепсис представляет собой тяжелейшую форму генерализо­ванной инфекции, являющуюся следствием несостоятельности защитных реакций. В механизмах его возникновения и патоге­незе в определенные периоды на первый план могут выступать различные факторы: снижение фагоцитоза, обусловленное не­достаточностью или потреблением антител, появление в крови блокирующих субстанций и вторичный иммунный дефицит, сме­на или присоединение другого возбудителя, интоксикация и по­ражение внутренних органов, нарушение в свертывающей систе­ме крови и др.

Нарушение иммунной защиты при сепсисе. В системе противоинфекционной защиты организма существуют три функцио­нальных уровня. Первый — это барьеры на пути инвазии. Они включают кожу, слизистые оболочки, секрет, который нередко оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие, механически выводит микроорганизмы или стимулирует рост одних микробов, препятствующих размножению других. В боль­шинстве случаев клиническим проявлениям сепсиса предшест­вуют механические, физические или трофические нарушения це­лости кожных покровов или слизистых оболочек. Входными во­ротами инфекции могут быть локальные очаги воспаления, места инъекций, введения катетера и др. Тщательно собранный анамнез и клиническое обследование в большинстве случаев по­зволяют выявить места повреждения.

Рис. 9.1.Аллергическая атоническая реакция с уча­стием клеток иммунной си­стемы, гуморальных факторов и клеток-мишеней (схема).

1 — Ig Е — образующая клетка; 2 — лаброцит; 3 — клетки-мишени; 4 — lg Е-антитела; 5 — аллергены; 6 — медиаторы.

Кроме антител, главным опсонином является комплемент, особенно его третий компонент — С3b. Например, антитела к пневмококку типа 7 не инициируют фагоцитоз нейтрофильными гранулоцитами, выделенными из крови человека. Только после того, как С3b фиксируется на стенке бактерий, происходит им­мунное прилипание и фагоцитоз становится эффективным. Инка­псулированные стафилококки могут быть опсонизированы как антителами, так и С3b-компонентом комплемента. В ряде слу­чаев опсонизация может быть нарушена и ничто не сдерживает лавинообразного нарастания концентрации патогенного фактора и продуктов его метаболизма. Сказанное можно проиллюстри­ровать следующими примерами.

1. При изучении плевральной жидкости у больных тяжелым гнойным плевритом определялись продукты расщепления IgG. Протеазы Streptococcus pneumoniae разрушают иммуноглобули­ны (антитела) у человека. Аналогичным образом могут действо­вать и протеазы Pseudomonas aeruginosa [Doring G. et al, 1984].

3. Процесс фагоцитоза может быть нарушен в самом начале и привести к непредсказуемым осложнениям. Так, циркулирую­щие антитела класса IgA, не активирующие систему компле­мента и не инициирующие фагоцитоз, могут своим присутствием на бактериальной стенке блокировать начальный период иммун­ного эффекторного механизма фагоцитоза, что может привести к генерализации инфекции. Такой опосредованный IgA-ингибирующий эффект может представлять большую опасность при менингите. Этим феноменом объясняются слабая опсонизация менингококка и нередкий летальный исход при менингите.

В то же время свободно циркулирующие в крови иммунные комплексы независимо от их природы могут блокировать ре­цепторы к Fc IgG на поверхности фагоцитов и снижать их бак­терицидную активность. Эта ситуация нередко встречается при уже развившейся инфекции. При уточнении анамнеза в таких случаях выясняется, что сепсису предшествовало заболевание, протекавшее с повышением температуры и клиническими про­явлениями нарушения функций легких, кишечника или мочепо­ловых органов.

Диагностика иммунной недостаточности. Современная лабо­ратория клинической иммунологии имеет довольно широкий набор диагностических тестов. Существуют тесты общего по­рядка: Т- и В-лимфоциты, бласттрансформация, уровень имму­ноглобулинов в сыворотке крови. При необходимости выполня­ются дополнительные исследования [Зимин Ю. И. и др., 1982].

У детей, родившихся преждевременно (срок беременности: 30—37 нед), обнаруживается выраженная гипогаммаглобулинемия. Она является следствием незрелости плаценты и ее неспо­собности транспортировать IgG, а также отсутствия синтеза антител у плода. У детей, рожденных в срок, сохраняется до­вольно высокий уровень IgG в сыворотке. Однако данный белок имеет материнское происхождение и концентрация его по­нижается в течение первых недель жизни. Частота тяжелых ге­нерализованных инфекций у новорожденных составляет от 0,2 до 1,5%. Следует помнить, что в 35% случаев смерть в течение первого года жизни является следствием сепсиса или септиче­ской пневмонии. Иммунологическая незрелость плода является важнейшим фактором возникновения перинатальных инфекций. Даже в настоящее время, несмотря на антибиотики, леталь­ность новорожденных при сепсисе очень высока.

По мере инволюции органов иммунной системы у лиц пожи­лого или старческого возраста первичный иммунный ответ мо­жет существенно не изменяться. Однако снижение разнообразия иммуноглобулинов (антитела) прогрессирует. Их концентрация в сыворотке может оставаться нормальной, а за счет избыточ­ной моноклональной пролиферации даже увеличиваться.

Врожденная недостаточность антител проявляется как ано­мальная подверженность инфекциям, особенно рецидивирующим инфекциям респираторного или желудочно-кишечного тракта. Нередко начало септицемии связано с локальным воспалитель­ным процессом. Врожденные нарушения проявляются клиниче­ски в раннем детском возрасте или позже, особенно в 20—30 лет. Диагностика этой формы недостаточности антител осно­вывается обычно на определении иммуноглобулинов сыворотки крови. Происходит снижение уровня всех иммуноглобулинов или отдельных классов, или субклассов. Селективный врожденный дефект, проявляющийся отсутствием или снижением синтеза од­ного из субклассов IgG или отсутствием антител определенной специфичности, возможен и при нормальном уровне иммуногло­булинов.

Рис. 9.2. Клеточный и гу­моральный иммунные отве­ты (схема).

1 — В-лимфоцит; 2 — плазма­тическая клетка: 3— нейтрофильный гранулодит; 4 — бактерия; 5 — звездчатый ретику-лоэндотелиоцит; 6 — иммуно­глобулины (антитела); 7 — С3b-компонент комплемента; 8 —рецептор к С3b; 9 —рецеп­тор к Fc иммуноглобулина.

Приобретенный (симптоматический) синдром недостаточно­сти антител встречается довольно часто при многих заболеваниях. Не всегда можно установить, является недостаточность антител вторичной для данного заболевания или она была при­чиной и вызвала его. Нарушения этого типа наиболее харак­терны при опухолях лимфоретикулярных тканей, особенно имею­щих В-клеточную природу: хроническом лимфолейкозе, лимфомах, доброкачественной и злокачественной парапротеинемии и др. Происходит уменьшение числа или полное исчезновение нормальных поликлональных, секретирующих иммуноглобулины плазматических клеток в костном мозге и лимфоидной ткани. Нормальные клетки замещаются злокачественными, внешне имеющими интактную структуру. В некоторых случаях ткани, участвующие в формировании иммуноглобулинов, могут быть разрушены лимфотропным вирусом (в частности, при инфекци­онном мононуклеозе).

В большинстве случаев при сепсисе изменяются многие иммунологические показатели. Характеризуя состояние иммунной системы при сепсисе в целом, можно говорить о глубоком им­мунном дефиците, который, несомненно, является причинным и осложняющим фактором в течении заболевания. Сепсис, на­чавшись на фоне иммунной недостаточности, усугубляет ее, нередко до фатального состояния. Этим можно объяснить при­соединение другой инфекции, смену возбудителя, появление ал­лергических процессов, нарушение регенерации.

На рис. 9.3 в виде радиусов в системе полярных координат отложены иммунологические показатели, конкретных людей в процентах к норме (группа из 25 здоровых людей), представ­ленной в виде окружности. Результаты отдельных тестов, ха­рактеризующих функционирование иммунной системы, пред­ставлены в виде векторов: лимфоциты в 1 мм 3 крови (Лф), Т-лимфоциты в абсолютных значениях на 1 мм 3 крови и в процентах (Т, Т%), вспомогательные клетки (Т4 и Т4%), супрессорные Т-клетки (Т8 и Т8%), реакция бласттрансформации in vitro под влиянием КонА (Is), IgM, IgA, IgG, IgE —иммуно­глобулины в сыворотке крови, В-лимфоциты (В), фагоцитоз (Фг), соотношение к- и А,-цепей иммуноглобулинов в сыворотке. Иммунологические показатели интактного донора (см. рис. 9.3) отличаются не более чем на 10% от средних значений нормы. Площадь многоугольника, в определенной степени характери­зующая иммунный статус человека, приближается к площади круга (норма).

Рис. 9.3. Иммунный статус интактного донора (а), больного в предсептиче-ском состоянии (б) и при сепсисе (в). Объяснение в тексте.

Принципы профилактики и терапии септических состояний. Адекватная терапия заболеваний, вызывающих недостаточность иммунитета, компенсация сопутствующих нарушений микроцир­куляции, водно-солевого баланса, потери белка, а также хирур­гическая санация абсцесса, флегмоны или эмпиемы, детоксицирующая терапия и др. являются важными моментами эффектив­ной профилактики и терапии сепсиса.

К основным принципам терапии и профилактики сепсиса не­обходимо отнести: уход, применение антибиотиков, выведение ингибирующих факторов (плазмаферез, гемосорбция, гемодиа­лиз, селективная плазмафильтрация), заместительную терапию (препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, тимопептиды, свежезамороженная плазма, гипериммунная сы­воротка, лейкоцитная масса), стимуляцию эффекторного звена клеточного иммунитета.

Независимо от природы иммунной недостаточности (гипопротеинемия, облучение, интоксикация, кровопотеря и др.) у больных выявляется повышенная чувствительность к инфекции. В соответствии с этим и строится режим. В особо тяжелых слу­чаях (агаммаглобулинемия, агранулоцитоз) больного помеща­ют в палату, где обеспечивается стерильное содержание.

Антибиотики были и остаются эффективным средством ле­чения инфекционных осложнений при иммунной недостаточно­сти. Следует указать на два важных аспекта. Во-первых, анти­биотики эффективны только при сохранившихся иммунных ре­акциях. Многолетний опыт лечения больных с врожденным им­мунодефицитом свидетельствует, что без иммунного ответа не удается достигнуть положительных результатов. Во-вторых, при нарушении фагоцитоза рекомендуется использовать антибиоти­ки, избирательно накапливающиеся в макрофагах (например, рифампицин). Некоторые микроорганизмы способны выживать в фагоцитах и даже размножаться в них, следствием чего неред­ко бывает хроническая инфекция. Антибиотики, накапливаю­щиеся в фагоцитах, усиливают функцию инактивирования бак­терий.

Успех лечения антибиотиками зависит от ряда факторов: 1) идентификации возбудителя, что является крайне сложной задачей, если лечение сепсиса уже начато; 2) чувствительности микроорганизма к антибиотику; 3) транспорта антибиотика к месту инфекции в достаточной терапевтической концентрации.

Опыт показывает, что необходимы дополнительные знания, ка­сающиеся взаимоотношений между организмом, антибиотиком и микробом. Антибиотики сами по себе недостаточно эффектив­ны при лечении септических состояний. В лучшем случае они помогают выиграть время для проявления защитных реакций и для иммунологической ликвидации инфекции. В тех нередких случаях, когда защитные системы организма не работают, ан-тибиотикотерапия безуспешна.

При многих септических состояниях в сыворотке крови по­являются блокирующие факторы макромолекулярной природы, препятствующие нормальному течению иммунных реакций. Это могут быть иммунные комплексы, продукты жизнедеятельности микроорганизмов, эндо- и экзотоксины, разного рода протеазы, продукты распада тканей. Применение плазмафереза, гемосорбции или гемодиализа может способствовать восстановлению иммунного реагирования (рис. 9.3). На фоне детоксикационной терапии, достигаемой экстракорпоральными методами, повыша­ется эффективность всех последующих вмешательств.

Классическим показанием к заместительной терапии препа­ратами иммуноглобулинов для внутривенного введения являет­ся гуморальная иммунная недостаточность. Этот вид лечения рекомендуется при тяжелых бактериальных или вирусных ин­фекциях у больных со сниженным или нормальным уровнем иммуноглобулинов в сыворотке. При назначении препаратов этой группы исходят из того, что в основе тяжелых инфекций лежит либо первичная, либо вторичная недостаточность (по­требление) антител. Поливалентные препараты иммуноглобули­нов (иммуноглобулин внутривенный, гипериммунная сыворот­ка) содержат по крайней мере 10 млн различных типов антител.

Стимуляция эффекторного механизма клеточного иммуните­та позволяет усилить, иммунный ответ при профилактике бак­териальных и вирусных инфекций. Результат зависит от дозы и времени применения, а также от возраста больного и генетиче­ских факторов. Препараты иммуноглобулинов эффективны при хронических рецидивирующих инфекциях и при вспомогатель­ной терапии у больных различными видами опухолей. Их ис­пользуют с целью компенсации иммунодепрессии, вызванной облучением, химио- или стероидной терапией, а также при раз­личного рода стрессах. К стимуляторам эффекторного механиз­ма иммунных реакций относят левамизол, диуцифон, цимети-дин, интерферон и его индукторы.

Таким образом, достижения клинической иммунологии и иммунофармакологии и накопленный в последние годы опыт кор­рекции иммунодефицитных состояний позволяют сделать вывод, что современная клиническая медицина располагает средствами диагностики, профилактики и лечения иммунной недостаточно­сти, предшествующей сепсису или усугубляющейся на фоне era течения.