Интенсивная антибиотикотерапия при сепсисе

Абдоминальный сепсис и послеоперационный перитонит. Принципы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса:

• дополнение хирургического лечения, а не его замена;
• предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования и, таким образом, профилактика рецидивирующей интраабдоминальной инфекции;
• создание оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика;
• учет потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии;
• адекватная эмпирическая терапия до получения микробиологических данных.

Для эмпирической антибактериальной терапии при сепсисе выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, активных в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей. Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты требует достижения возможно более полной эрадикации микроорганизмов и, следовательно, назначения антибиотиков с бактерицидным типом действия (аминогликозиды, фторхинолоны и β-лактамы: карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины). Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями.

Внутривенный путь введения антимикробных препаратов при сепсисе является обязательным. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом создает эффективную концентрацию препарата в крови, однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный.

Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 18-36 ч на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4 день по данным полного бактериологического обследования. В большинстве ситуаций не следует длительно (более 7 дней) применять аминогликозиды. Использование гентамицина в качестве компонента эмпирической комбинированной терапии возможно лишь при сепсисе внебольничного происхождения. При госпитальных инфекциях предпочтение следует отдать амикацину или нетилмицину.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции.

Сохранение на фоне рациональной антибактериальной терапии системной воспалительной реакции должно побуждать клинициста не к смене антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к настойчивому поиску очага инфекции. Это может быть интраабдоминальный (рецидивирующий или рекуррентный очаг инфекции) или альтернативный источник инфекции вне брюшной полости. При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (ЖКТ, легкие и т. д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о недостаточном хирургическом вмешательстве, так и о неадекватной антибактериальной терапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с β-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкозаминами:

• аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;
• аминогликозид + цефалоспорин I, II, III + метронидазол;
• аминогликозид + клиндамицин.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности. Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия - ингибиторозащищенных пенициллинов:

• пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/ клавуланата;
• цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем).

Данный факт связан с ультрашироким спектром действия препаратов, низким уровнем приобретенной резистентности, возможностью применения у лиц с полиорганной дисфункцией.

Аналогичная тактика оправдана и при абдоминальном послеоперационном сепсисе. Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком. Клиническая и бактериологическая эффективность β-лактамов при абдоминальном сепсисе достаточно высока и составляет около 80%. Так, при тяжелом абдоминальном сепсисе с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II наиболее эффективно применение карбапенемов.

Дискутабельным остается вопрос о приемлемости монотерапии карбапенемами при синегнойной инфекции. Вероятно, он должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно, ориентируясь на тяжесть состояния пациента, уровень резистентности микроорганизмов. При синегнойной инфекции (неферментирующая грамотрицательная бактерия по данным микробиологического исследования) целесообразно назначение ципрофлоксацина, амикацина, пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланата; цефепима или цефтазидима, карбапенемов (имипенем, меропенем), лучше в комбинации из двух препаратов.

Схемы антибактериальной терапии при послеоперационном перитоните, интраабдоминальном или послеродовом сепсисе:

• Цефалоспорины III поколения -
  цефотаксим 2,0 внутривенно каждые 8-12 ч,
  цефтриаксон 2,0 каждые 12 ч,
  цефоперазон 2,0 каждые 12 ч + клиндамицин 0,6 г внутривенно 4 раза/сут
  или фторхинолон + метронидазол внутривенно 0,5 г 3 раза/сут.
• Цефалоспорины III поколения + аминогликозид + метронидазол.
• Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид ± метронидазол.
• Фторхинолоны + метронидазол.
• Аминогликозиды + метронидазол.
• Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид.

Для монотерапии можно использовать:

• цефепим 1-2 г каждые 12 ч (максимально 6 г/сут),
• или имипенем, или меропенем 0,5-1 г каждые 8 ч (максимально 3-4 г/сут).

Во избежание бактериального шока не следует использовать цефтазидим-фортум и азтреонам.

Для лечения послеоперационной раневой инфекции, которая вызывается смешанной флорой, следует использовать цефокситин или амикацин (1-1,5 г/сут).

Практический врач чаще сталкивается с микст-инфекцией, тем не менее случаи моноинфекции встречаются, но требуют тщательного исключения кооперативных микроорганизмов, которые, будучи клинически латентными и поэтому не диагностированными, могут при неадекватном или неэтиологичном лечении способствовать манифестации воспалительного процесса. Изолированные инфекции подлежат своевременной и полной этиотропной терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса.

Основана на микробиологическом (бактериологическом) исследование периферической крови и материала из предполагаемого очага инфекции. При выделении типичных патогенов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата; если выделены МБ, являющиеся кожными сапрофитами и способные контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Диагноз сепсиса следует считать доказанным, если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм и есть признаки ССВО. Если из крови выделяется микроорганизм, но нет признаков ССВО, бактериемия транзиторная и сепсисом не является.

Основные требования к проведению микробиологического исследования крови:

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения АБ; если больной уже получает АБТ, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата

2. Стандарт исследования крови на стерильность - забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов); при наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера (кроме случаев подозрения на катетер-ассоциированный сепсис).

4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики: кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин, непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом.

NB! Отсутствие бактериемии не исключает сепсис, т.к. даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии не превышает 45%.

Для постановки диагноза сепсиса следует также провести необходимые лабораторно-инструментальные исследования для оценки состояния ряда органов и систем (согласно классификации сепсиса – см. вопрос 223), оценить общую тяжесть состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Основные принципы терапии сепсиса:

1. Полноценная хирургическая санация очага инфекции - без устранения очага инфекции проведение интенсивных мероприятий не приводит к значительному улучшению состояния пациента; при обнаружении источника инфекции следует максимально дренировать его, по показаниям произвести некрэктомию, удалить внутренние источники контаминации, устранить перфорации полых органов и др.

2. Рациональная антибиотикотерапия - может быть эмпирической и этиотропной; в случае с неустановленным очагом инфекции следует применять АБ максимально широкого спектра действия.

- АБТ при сепсисе должна назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия); после получения результатов бактериологического исследования режим АБТ может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности (этиотропная терапия)

- на этапе эмпирической АБТ необходимо применять АБ с широким спектром активности, а при необходимости и комбинировать их; выбор конкретной эмпирической АБТ осуществляется на основании:

а) спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага

б) уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга

в) условий возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный

г) тяжести инфекции, оцененной по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II

При внебольничном сепсисе препараты выбора цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол, при нозокомиальном сепсисе препараты выбора карбапенемы (имипенем, меропенем) + ванкомицин или линезолид + ванкомицин.

- при выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма необходимо проводить этиотропную АБТ (метициллинчувствительный стафилококк – оксациллин или оксациллин + гентамицин, метициллинрезистентный стафилококк – ванкомицин и/или линезолид, пневмококк – цефалоспорины III поколения, при неэффективности – ванкомицин, энтеробактерии – карбапенемы и т.д., анаэробы – метронидазол или линкозамиды: клиндамицин, линкомицин, кандиды – амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)

- АБТ сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента, исчезновения основных симптомов инфекции, отрицательной гемокультуры

3. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса:

а) гемодинамическая поддержка:

- мониторинг гемодинамики проводится инвазивно с помощью плавающего катетера типа Сван-Ганц, который вводится в легочную артерию и позволяет полностью оценить состояние кровообращения у постели больного

- проведение инфузионной терапии с помощью р-ров кристаллоидов и коллоидов с целью восстановления тканевой перфузии и нормализации клеточного метаболизма, коррекции нарушений гемостаза, снижения медиаторов септического каскада и уровня токсических метаболитов в крови

В течение ближайших 6 ч необходимо достигнуть следующих целевых значений: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср > 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит > 30%, сатурация крови в верхней полой вене 70%.

- введение средств, корректирующих состояние крови: инфузия криоплазмы при коагулопатии потребления, переливание донорской эритроцитарной массы при снижении уровня гемоглобина ниже 90-100 г/л

- применение по показаниям вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием - показаны, если соответствующая жидкостная нагрузка не способна восстановить адекватное давление крови и перфузию органов, которая должна контролироваться не только по уровню системного давления, но и по наличию в крови продуктов анаэробного метаболизма типа лактата и т.д. Препараты выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке - норадреналин и дофамин / допамин 5-10 мкг/кг/мин через центральный катетер, препарат первого ряда для повышения сердечного выброса – добутамин 15-20 мкг/кг/мин в/в

б) коррекция острой дыхательной недостаточности (РДСВ): респираторная поддержка (ИВЛ) с параметрами, обеспечивающими адекватную вентиляцию легких (РаО₂ > 60 мм рт.ст., РvО₂ 35-45 мм рт.ст., SaO₂ > 93%, SvO₂ > 55%)

в) адекватная нутритивная поддержка – необходима, т.к. ПОН при сепсисе сопровождается гиперметаболизмом, при котором организм покрывает свои энергетические затраты за счет переваривания собственных клеточных структур, что приводит к эндотоксикозу и потенцирует полиорганную недостаточность.

Чем раньше начата питательная поддержка, тем лучше результаты, способ питания определяется функциональной способностью ЖКТ и степенью питательной недостаточности.

Рекомендуемые параметры нутритивной поддержки:

- энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/сут в острую фазу и 35 – 50 ккал/кг/сут в фазу стабильного гиперметаболизма

- глюкоза + , K + ,Ca2 + соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме

г) гидрокортизон в малых дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней - ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет скорее отменить сосудистую поддержку, показан при наличии признаков септического шока или адреналовой недостаточности

д) антикоагулянтная терапия: активированный протеин С / зигрис / дротрекогин-альфа – антикоагулянт непрямого действия, оказывает также противовоспалительный, антитромбоцитарный и профибринолитический эффкты; применение активированного протеина С в дозе 24 мкг/кг/час в первые 96 часа сепсиса снижает риск летального исхода примерно на 20%

е) иммунозаместительная терапия: пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня - ограничивает повреждающее действие провосполительных цитокинов, увеличивает клиренс эндотоксинов, устраняет анергию, усиливает эффекты бета-лактамов. Внутривенное введение иммуноглобулинов – единственный реально доказанный метод иммунокоррекции при сепсисе, увеличивающий выживаемость.

ж) профилактика тромбоза глубоких вен у длительно лежащих пациентов: гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза/сут п/к 7-10 дней под обязательным контролем АЧТВ или низкомолекулярные гепарины

з) профилактика стресс-язв ЖКТ: фамотидин / квамател 50 мг 3-4 раза/сут в/в, омепразол 20 мг 2 раза/сут в/в

и) экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сепсис представляет собой тяжелое заболевание, при котором происходит заражение всего организма, в том числе, крови, мочи, и других в норме стерильных биологических жидкостей бактериальной микрофлорой. Распространение происходит непосредственно из очага инфекции в том случае, если бактерии получили неограниченный рост и их количество резко превышает все допустимые пределы. Это означает, что очаг инфекции, где происходит основной инфекционно-воспалительный процесс, полностью колонизирован патогенной микрофлорой, и она начала колонизировать свободные биотопы, то есть заражение прогрессирует. Как показывает практика, антибиотики при сепсисе являются единственно возможным способом спасения человека. При отсутствии лечения человек умирает.

Лечение сепсиса антибиотиками

Вылечить можно только в ходе интенсивной антибактериальной терапии, при которой применяют антибиотики. Это группа лекарственных препаратов, которая направлена на устранение инфекционного процесса в организме. Действует двумя способами: либо убивает бактерию полностью, либо приостанавливает ее рост и размножение. На сегодня фармацевтический рынок представлен огромный количеством антибактериальных средств, которые проявляют неодинаковую активность в отношении различных групп микроорганизмов. Так, одни из них могут действовать только против одной группы микроорганизмов, другие – против другой.

Например, известны препараты, которые проявляют активность только в отношении грамположительных микроорганизмов и целенаправленно их убивают. Они активны по отношению к таким микроорганизмам как стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка, но будут абсолютно неэффективны, к примеру, в отношении кишечной палочки.

Другие же антибиотики проявляют высокую активность в отношении грамотрицательных групп, в то время. как на грамположительные микроорганизмы они не оказывают никакого воздействия. Например, они могут проявлять высокую степень активности по отношению к кишечной палочке, сальмонеллам, клебсиеллам, и будут абсолютно неэффективны при лечении заболеваний, вызванных, к примеру, стафилококками.

Для того, чтобы подобрать антибиотик, который будет максимально удовлетворять потребности в лечении и окажет максимальный эффект за короткое время, проводят специальные микробиологические исследования. Чаще всего прибегают к бактериологическому посеву и тесту на определение антибиотикочувствительности.

Для этого на исследование берут биологическую жидкость человека, производят ее высев сначала на универсальную питательную среду. Культуру инкубируют в условиях термостата при определенной температуре в течение нескольких суток. После этого посевы просматривают. Кровь, моча, ликвор, и многие другие биологические жидкости человека в норме должны быть стерильными, то есть роста микроорганизмов выявлено не должно быть. Но при сепсисе происходит рост микрофлоры.

Следующим этапом определяют чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. Это дает возможность выявить спектр чувствительности и подобрать антибиотик, который будет оказывать максимальную активность в отношении данного микроорганизма. Также определяют оптимальную дозировку, при которой бактериальный рост полностью прекращается.

Единственная проблема состоит в том, что данное исследование проводится достаточно долго – не менее недели, поскольку определяется скоростью роста микроорганизма. У больных сепсисом зачастую нет столько времени, поскольку болезнь очень быстро прогрессирует, и больной может умереть в течение 1-2 суток.

Поэтому на начальных этапах зачастую прибегают к применению антибиотиков широкого спектра действия. Это группа препаратов, которая оказывает действие против всех групп микроорганизмов: как против граммположительных, так и против грамотрицательных. Эффективность и избирательность действия таких антибиотиков существенно ниже, но это дает возможность выиграть время и приостановить, либо замедлить прогрессирование инфекционного процесса. Обычно после того, как готов анализ, назначают второй курс антибиотикотерапии, который направлен исключительно против возбудителя заболевания.

Антибиотики широкого спектра действия эффективны, тем не мене они очень опасны в связи с тем, что оказывают антибактериальное действие в отношении всех микроорганизмов, которые присутствуют в организме. Они убивают также и нормальную микрофлору человека, в результате чего развиваются многочисленные побочные эффекты и осложнения, в основе которых лежит дисбактериоз. Также к антибиотикам широкого спектра прибегают в том случае, если обнаружено, что причиной заболевания является несколько микроорганизмов, относящихся к различным группам. Это может быть смешанная, или так называемая, микст-инфекция, биопленочные формы сосуществования бактерий, их ассоциации.

Необходимо учитывать, что бактерии могут мутировать и способны вырабатывать устойчивость по отношению к некоторым антибиотикам, и даже целым группам, поэтому некоторые антибиотики могут быть неэффективны. Чтобы избежать подобных ситуаций, нужно соблюдать основные правила антибиотикотерапии. Так, основное правило гласит, что принимать антибиотики необходимо курсом, в строго подобранной дозировке. Нельзя самостоятельно снижать дозировку, либо прекращать лечение, даже в том случае, если симптомы заболевания уже себя не проявляют. Иначе это закончится тем, что бактериальная микрофлора будет не полностью убита. Выжившие микроорганизмы обязательно мутируют, и приобретут устойчивость не только к данному антибиотику, но и ко всей группе.

Также нельзя принимать антибиотики для профилактики, поскольку это не оказывает положительного воздействия, а только приведет к развитию дисбактериоза и выработке устойчивости со стороны патогенных штаммов. Исключение составляют послеоперационные состояния, поскольку в это время иммунная система слишком слаба, чтобы противостоять любой инфекции.

Нельзя принимать слишком сильные препараты. Если эффективен самый слабый антибиотик, нужно начинать с него, поскольку в том случае, если микроорганизм выработает устойчивость к минимальной дозировке, то всегда можно прибегнуть к применению более сильного средства. Тогда как противоположное невозможно. Необходимо помнить о том, что существует индивидуальная непереносимость лекарственных средств, и компонентов, которые входят в их состав. Также необходимо учитывать, что повторный курс антибиотикотерапии может повлечь за собой аллергическую реакцию.

Актуальность. В то же время в мире за год погибает 500 тыс. пациентов, в США – около 250 тыс. Летальность около 40%, при септическом шоке – 40-80%. Сепсис занимает 13-е место среди всех причин смерти, в США – 10 место и 2-е в ОАИТР[7,8]. Нет единого подхода к терапии сепсиса. Обсуждается около 80 схем лечения; применяется около 100 препаратов, из них около 50 используется только в СНГ [4,5,14].

Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в стационаре составляют 40-81 тыс. USD, реабилитации – 150 тыс. USD. Существенную часть указанных расходов занимают расходы и на антибактериальную терапию, разработку и внедрение новых химиотерапевтических средств против возбудителей инфекции, а значит и сепсиса [9,10,13].

Общие принципы лечения инфекции включают раннюю (до 12 ч с момента постановки диагноза) санацию очага инфекции (подчеркивается диагностическая роль УЗИ, КТ, рентгенографии, других методов). Отсроченное вмешательство при панкреонекрозе (после демаркации жизнеспособных и некротизированных тканей) [2,3]. Обязательна предшествующая стабилизация гемодинамики и газообмена.

К первоочередным мерам интенсивной терапии сепсиса относят [2,6,13]:

1. Оксигенотерапию (или ИВЛ по показаниям)
2. Обязательную коррекцию гемодинамики
3. Контроль метаболизма
4. Лечение инфекции
5. Общую терапию (искусственное питание, антикоагулянты, профилактика острого язвообразования, кинетическая терапия, почечно-заместительная терапия).

Лечение инфекции основано на результатах бактериологических посевов. Сначала назначается империческая антибактериальная терапия, затем осуществляется хирургическая санация очага, после чего окончательно устанавливается источник инфекции с последующим изменением лечебной тактики [2,6].

Дренирование очага целесообразно при наличии у пациента интраабдоминального абцесса, эмпиемы плевры, септического артрита, пиелонефрита, холанита[15]. В случае наличия некротизирующего фасцииита, панкреонекроза, медиастинита показана санация раневой полости.

Цель исследования: Описать схему интенсивной терапии хирургического сепсиса на имеющихся клинических примерах.

Задачи:

1.Оценить правильность установленного клинического диагноза.

2.Описать тактику антибактериальной терапии пациентов с хирургическим сепсисом.

Материал и методы. Нами наблюдались 10 пациентов хирургического профиля с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей верхних и нижних конечностей. При поступлении пациенты жаловались на боль, отек, припухлость в области наличия гнойных очагов, повышение температуры до 38,5 – 39,3°С в течение 3-5 суток до момента поступления в стационар. В 4 случаях пациенты не отрицали хроническое парентеральное употребление наркотических веществ, у 6 пациентов имелись признаки поражения печени (3 хронических вирусных гепатита, 3 гепатита алиментарно-токсического генеза). В ходе обследования у 5 пациентов была диагностирована нижнедолевая пневмония (право-, левосторонняя). Трое пациентов имели нарушения азотовыделительной функции.

Результаты и обсуждение.

На начальном этапе следовало правильно диагностировать процесс.

Как правило, инфекция подтверждалась результатами посевов лишь в 55-70% случаев [2,3,6,15].

Правила забора крови для микробиологического исследования: проводился забор крови до антибиотикотерапии, непосредственно перед введением АБ, использовалась кровь из периферической вены, после двукратной обработки поля йодом (1 мин) или 70% спиртом, отдельный шприц, дополнительно забор крови из сосудистых катетеров (48 час.). Если микроорганизм из крови и инфекционного очага один и тот же – этиология считалась доказанной [19,20,21].

Полимеразная цепная реакция, позволяет идентифицировать микроорганизмы путем анализа ДНК. Однако данный метод является дорогостоящим и нами не использовался.

По данным литературы принципы антибактериальной терапии включают: [6,13,16]

Общеизвестна популярность карбапенемов для терапии сепсиса. В то же время следует помнить, что препараты группы эртапенема неактивны в отношении Pseudomonas и Acinetobacter. Их назначение целесообразно в случае осложнённых внебольничных и ранних нозокомиальных инфекций. Препараты группы имипенема, меропенема и дорипенема активны в отношении вышеназванных возбудителей. Они будут эффективны при поздних нозокомиальных инфекциях [15,18,22].

В наблюдаемых нами случаях пациентам назначался меропенем 2-3 г/сут и ванкомицин 1-2 г/сут под контролем азотовыделительной функции. Эффект наступал в течение 2-3 суток и нарастал к 5-7 суткам терапии.

Общая применяема стратегия антибактериальной терапии выглядела следующим образом:

• Доза назначаемых антибиотиков – максимальная (деэскалационная схема назанчения антибактеориальных препаратов). Использование только бактерицидных антибактериальных средств.
• Основной способ введения антибиотиков – внутривенный (100% абсорбция). Формы введения: разовые дозы, постоянная инфузия или продолжительное введение (в основном около 3 час.) с дозой насыщения.
• Деэскалационная терапия – раннее эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра корректируется сменой на препараты более узкого спектра на основании результатов бактериологического исследования (таблица 2).

Таблица 2. Ориентировочные дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения. [13,16,17]

Препарат

Доза и кратность введения

Амоксициллин внутривенно по 1,2 каждые 6-8ч. Ампициллин/сульбактам внутривенно 12 г/сут. в 3-4 введения Цефотаксим внутривенно по 2.0 через 4-6 ч. Меропинем внутривенно, капельно в течение 30 мин., в 100 мл 0,9% NaCl 2,0, 3 р/c. Линезолид внутривенно 0,6 г/с. В 2 приема

• Новые подходы к дозированию антибиотиков: увеличение дозы препарата, увеличение длительности применения не менее 10-14 дней, отмена через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции, пролонгированная инфузия, постоянная инфузия.

Так при наличии у пациента внегоспитальной пневмонии длительность антибактериальной терапии 8 суток, ИВЛ-ассоциированной на фоне иммуносупрессии – 14, деструктивная пневмония потребует лечения около 28-30 суток. Послеоперационный перитонит нуждается в антибактериальной терапии не менее 14 суток.

Клиническими признаками эффективности антибактериальной терапии
будут в нашем случае являлись (оценка не менее чем через 72 часа): улучшение общего самочувствия, снижение температуры тела, уменьшение тахикардии и одышки, а при нахождении пациента на ИВЛ (у двух пациентов) – переход на более мягкие и адаптивные режимы. Уменьшение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение лейкоцитоза и уменьшение процента незрелых форм нейтрофилов [1].

При отсутствии клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 3-4 суток адекватной антибактериальной терапии следует прежде всего думать не о смене режима антибиотикотерапии, а о неадекватной хирургической санации или формировании альтернативных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция и т.п.).

В то же время по данным литературы, нерешенную проблему составляет нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция — 9% госпитализированных больных. Спектр возбудителей разнообразен [19,20,23]:

Грам (-): Acinetobacter baumannii – раневая инфекция, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), Pseudomonas aeruginosa – уроинфекция, раневая инфекция, бактериемия, Enterobacteriaceae, продуцирующие b-лактамазы расширенного спектра – бактериемия.

Грам (+): Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) — ВАП, бактериемия, раневая инфекция, ванкомицин-резистентный Enterococcus faecium.

Грибы (Candida, A spergillus и др.) – причина сепсиса в 1-18% случаев (гематология, иммуносупрессия, контаминация воздуха, воды, продуктов). Симптомами кандидемии являются: лихорадка на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, папулезная сыпь — 10-15%, боли в мышцах в покое, может быть поражение любого органа: эндофтальмит — исследование глазного дна, кандидоз легких.

Выводы:

1. Анализ результатов лечения сепсиса позволяет сделать вывод о том, что терапия этой тяжелой патологии должна быть комплексной.
2. Очевидно, что принципиальное значение имеет ликвидация первичного очага инфекции и антибактериальная терапия с использованием антибактериальных и противогрибковых препаратов различных химических групп и адекватного спектра действия.