История болезни гастрит хеликобактер

Место жительства: x

Место работы: не работает

Дата поступления: 24.04.03

Дата курации: 26.04.03

Жалобы.

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

2. Изжога, отрыжка, рвота.

3. Аппетит сохранен.

4. Склонность к запорам.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 1,5 лет., когда впервые появились тупые боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Через некоторое время стали появляться схваткообразные голодные боли. К врачу не обращалась, не лечилась самостоятельно. В связи с ухудшением состояния (усиление болей) обратилась к участковому терапевту. 15.03.03 обследована на ФГДС, диагноз – хронический гастрит (после биопсии – хронический гастрит типа В). Предложено пройти плановый курс лечения в стационаре.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Копейске. Росла и развивалась нормально.

Работала на Копейском заводе пластмасс, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 3 см 3 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Хронический атрофический гастрит типа В (хеликобактер-ассоциированный).

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Обнаружение Хеликобактер пилори: уреазный тест, серологическое определение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

Инструментальные исследования: ФГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка (для исключения язвы и рака желудка), R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.04.2003

гемоглобин 142 г\л

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи общий 24.04.03.

удельный вес 1015

желчные кислоты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови 25.04.03

Общий белок 74 г/л

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 84 ммоль/л

Билирубин 7.0 ммоль/л

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.04.03 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ФГДС от 15.03.03 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в пилороантральном отделе. Взята биопсия: выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами, колонизация антрального отдела Хеликобактер пилори. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит пилороантрального отдела, типВ.

Окончательный диагноз и обоснование.

Хронический неатрофический гастрит (тип В).

1) На основании жалоб больной:

2. Изжога, отрыжка, рвота.

3. Аппетит сохранен.

4. Склонность к запорам.

2) Положительный уреазный тест, обнаружение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

3) На диагностической ФГДС от 15.03.03 выявлен хроническийнеатрофический гастрит, на биопсии - фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов.

Дифференциальный диагноз.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Для язвенной болезни характерна четкая связь болей с приемом пищи (боли возникают от 1,5 до нескольких часов спустя после приема пищи в зависимости от локализации язвы). Боли носят кинжальный характер, затем разлитой, быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины. Желудочная диспепсия выражена в меньшей степени, чем при хроническом гастрите, возникает на высоте боли и приносит облегчение. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие хронического гастрита.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 100/60 мм.рт.ст, ЧСС - 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

- Ранитидин 100мг х 3р

- Викалин 1т х 3р

- Трихопол 1т х 3р

- Тетрациклин 1т х 3р

- Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 100/60 мм рт ст, ЧСС - 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

- Ранитидин 100мг х 3р

- Викалин 1т х 3р

- Трихопол 1т х 3р

- Тетрациклин 1т х 3р

- Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 100/60 мм рт ст, ЧСС - 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

- Ранитидин 100мг х 3р

- Викалин 1т х 3р

- Трихопол 1т х 3р

- Тетрациклин 1т х 3р

- Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Эпикриз.

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

На основании данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулоторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, средней степени тяжести, фаза обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.

8/ Анализ крови на RW.

9/ Диастаза мочи.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Er - 4,8 х 1012 / л

Leu - 6,3 х 109 / л

Биохимический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Общий белок: 76,2 г/л;

Холестерин: 4,47 ммоль/л;

Глюкоза: 4,8 ммоль/л;

Диастаза крови: 33,7 ед/л;

Мочевина: 3,6 мкмоль/л;

B - липопротеиды: 25,0 ед;

Билирубин общий: 10,0 мкмоль / л;

Фибриноген: 3,3 г/л;

Общий анализ мочи: 9 . 01 . 2002

цвет: светло жёлтый;

удельный вес: 1,024;

ЭКГ: 10 . 01 . 2002

Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

ФГДС: 10 . 01 . 2002

Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник нерпавильной формы. По малой кривизне луковицы 12 п.к. сразу за привратником глубокая кратерообразная язва 9 мм диаметром. Слизистая 12 п.к. ярко гиперемированая, отёчная.

Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Анализ кала: 9 . 01 . 2002

(кал на скрытую кровь)

Капрологическое исследование: 9 . 01 . 2002

Цвет - желто коричневый

1. Соединительная ткань "+"

2. Мышечные волокна "+"

3. Не переваренные клетки "+"

Простейшие не обнаружены

Яйца глист не обнаружены

Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002

Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002

Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение.

По данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

В 20 числах декабря появился чёрный " дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую потологию.

Данные ФГДС: Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.

Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами.

Генетическая предрасположенность проявляется следующими клиническими признаками:

· Повышенная секреторная активность желудка;

· Повышение уровня пепсиногена в крови и др.

Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I (0) группы крови с резус отрицательностью.

Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние факторы:

· Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;

· Конфликтные трудно устраняемые ситуации на работе и в семье;

· Нарушение ритма сна и питания;

Неблагоприятные факторы внешней среды способствуют реализации наследственной предрасположенности.

В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.

1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.

3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.

4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.

5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка.

· Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

· Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

· Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с детергентами — желчными кислотами;

· Нарушение моторики желудка;

· Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;

· Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.

· Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;

· Достаточное количество защитной слизи;

· Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

· Локальный синтез простагландинов Е;

· Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в 70% случаев развивается в результате инфицирования хеликобактериями, а язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.

Всей пациенты, проходившие амбулаторное лечение и находившиеся в стационаре, имеют так называемую историю болезни, которая заводится лечебном учреждении. История болезни помогает получить полную картину заболевания, систематизировать сведения о больном и отслеживать все назначения доктора и действия пациента. При хроническом гастрите также заводится история болезни, будь то обострение заболевания или его хроническое течение. Сегодня мы поговорим о сведениях, заносимых историю болезни при терапии гастрита.

Что такое история болезни человека

Основной первичный медицинский документ , составляемый на больного ( испытуемого ), находящегося на амбулаторном , стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении .

Содержит демографические данные , данные субъективного и объективного анамнеза , обследований и наблюдений за состоянием больного ( испытуемого ) в течение всего времени нахождения его в медицинском учреждении , результаты проведенных исследований и лечебно — профилактических мероприятий , оценку индивидуальных особенностей состояния здоровья больного ( испытуемого ) и течения его заболевания , сведения об исходе заболевания при выписке или переводе больного ( испытуемого ).

В случае смерти больного в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований . Хранится в архиве медицинского учреждения . Используется при проведении судебно — медицинских и судебно — психиатрических экспертиз , для опознания трупов и др .

Основные пункты истории болезни:

анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого;
социальные характеристики;
заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
возможные осложнения;
назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);

Лечащий врач несет ответственность не только за лечение но и за оформление медицинской документации то есть лечащий врач отвечает за все

дневники;
фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Хронический гастрит

Заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-деструктивный процесс в слизистой оболочке желудка. Диагноз можно поставить не на субъективных жалобах пациента, а только на результатах морфологического исследования гастробиоптатов.

Факторы риска развития болезни:

наличие у пациента инфекции хеликобактер пилори (Нр);
анемия;
наличие у кровных родственников пациента язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, рака желудка.

Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Возможны не специфические симптомы диспепсии: боли, жжение, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, не связанное с приемом пищи, тошнота. Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори (Нр), соответственно, обязательным этапом диагностики является обнаружение этой инфекции.

Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори(Нр

Лечение проводится амбулаторно, под наблюдением врача-терапевта. Назначаются диета и стандартная противовоспалительная терапия. При инфицировании Нр применяется антихеликобактерная терапия. Консультация гастроэнтеролога показана в следующих случаях при положительном тесте на Hp и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии; при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.

На фоне лечения проводится амбулаторное наблюдение терапевтом. Исследование Нр – через месяц после завершения антихеликобактерной терапии. У больных с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации Hp дальнейшего наблюдения не требуется. Больным с атрофическим гастритом 1 раз в год показана эзофагогастродуоденоскопия.

Методы диагностики Нр:

исследование биоптата слизистой оболочки желудка, получаемого при гастроскопии;
определение антител в крови;
ПЦР-диагностика кала;
13С-уреазный дыхательный тест;
эзофагогастродуоденоскопия – с выполнением биопсии из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования.

История болезни хронический гастрит

Жалобы больного на день обследования записываются точно, коротко, с учётом активно собранных при опросе жалоб по органам и системам. В жалобах необходимо отразить наличие болей, их характер, локализацию и иррадиацию.

При тошноте, рвоте расспросить об их последовательности, связи с болями в животе, уточнить характер и количество рвотных масс (съеденной пищей, слизью, желчью и прочее). Если больной указывает на учащение стула – выявить характер и количество
испражнений, частоту дефекаций в течение суток, наличие патологических примесей.

Данные анамнеза заболевания записываются после выяснения последовательности появления отдельных симптомов и синдромов (синдромы интоксикации, гастроинтестинальный, выделить
гастрит, энтерит, колит и прочее). По дням, а при бурном развитии болезнипо часам. Обратить внимание на остроту начала заболевания (внезапно, остро, постепенно).

Описывая характер болей уточнить первичную локализацию последующее распространение характер болей ноющие постоянные схваткообразные режущие

Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог, в мышцах конечностей, время их появления, характер и локализации.

При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первичную локализацию, последующее распространение, характер болей (ноющие, постоянные, схваткообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).

Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, приём лекарств, указать каких), время обращения за помощью, её эффективность. При приёме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приёма, дозировку.

Необходимо указать жилищные условия (отдельный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие), количество членов семьи и жильцов, наличие детей дошкольного возраста, пищевиков, санитарное состояние квартиры.

Состояние и вид мест общего пользования, водоснабжения (водопровод, колонка, колодец). Соблюдение режима гигиены и режима питания. Где больной питается (дома, в столовой по месту учёбы, работы или в случайных столовых и т.д.).При подозрении на источник инфекции записать фамилию, имя, отчество, место работы, место жительства, госпитализации.

Перенесённые заболевания (соматические, хирургические, инфекционные и др.), особо отметить перенесённые желудочно-кишечные заболевания: гастрит, холецистит, энтероколит, дизентерию, сальмонеллёз и т.д. Уточнить, когда и где лечился, был ли госпитализирован и с каким диагнозом был выписан.

Уточнить наличие аллергических заболеваний у больного и родственников, переносимость лекарств
(анитибиотикм, сульфаниламиды, препараты брома, йода и др.). Переносимость пищевых продуктов (молока и молочных продуктов, цитрусовых, малины и др.).

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Сознание (ясное, затемнённое, спутанное). Телосложение. Питание. Активность больного. При обследовании пищеварительной системы обратить особое внимание на состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка, на форму живота (вздутие, втянутость), участие в дыхании.

При пальпации отметить локализацию болезненности (в эпигастрии вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в левой или правой подвздошной области), наличие уровня жидкости (если имеется), урчания, переливания по ходу кишечника, симптомов раздражения брюшины.

Сформулировать синдромальный диагноз (о. гастрит, о. гастроэнтерит, о. колит и т.д.), указать форму тяжести, период заболевания, осложнения, сопутствующую патологию.

Обоснование плана обследования больного (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):

терапевтическая тактика;
данные лабораторных исследований;
клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
план лечения больного и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
прогноз.

Острый гастрит история болезни

Острый гастрит – это заболевание желудка. При котором воспаляется его слизистая оболочка. Болезнь возникает по причине неправильного питания и образа жизни человека. Она характеризуется наличием большого количества признаков, что позволяет ее распознать пациенту самостоятельно. Несмотря на это пациент должен обратиться за помощью в медицинский центр, где будет составлена история болезни острый гастрит и назначено правильное лечение.

Острый гастрит может возникать на фоне приема определенных медикаментозных препаратов. Появление заболевания может диагностироваться на фоне других патологических процессов, к которым относят: инсульт; печеночная недостаточность; инфаркт миокарда; почечная недостаточность.

Появление гастрита острой формы может наблюдаться при травмах и ожогах. Заболевание может возникать после хирургических вмешательств на желудке. Достаточно часто диагностируют гастрит при наличии в организме пациента воспалительных процессов, например, цитомегаловируса. При тяжелом радиационном поражении может наблюдаться развитие гастрита. Причины острого гастрита являются достаточно разнообразными. Они зависят от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.

После негативных влияний этиологических факторов появление первых симптомов диагностируется в течение 6-8 часов. Лечение острого гастрита является достаточно длительным процессом. При комплексной терапии будет обеспечен положительный результат.

В период протекания острого гастрита доктором должна составляться история болезни. С ее помощью обеспечивается оценка состояния здоровья человека. Она должна включать в себя фамилию, имя и отчество пациента. Также в истории указывается информация о поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы больного. Доктор должен зафиксировать время и дату госпитализации больного.

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении. Доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента. В истории болезни специалист рассказывает о ее анамнезе. Также необходимо указать основную информацию о жизни пациента. Если у больного наблюдались ранее перенесенные заболевания, то их необходимо указать в истории. Она должна включать в себя информацию об общем состоянии пациента. Сюда же доктор вносит информацию о работоспособности дыхательной системы.

Специалист должен оценить работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой систем и рассказать о ней. История болезни острого гастрита является универсальным документом, в котором рассказывается об особенностях протекания заболевания. Она даст возможность назначения эффективного лечения в случае рецидива заболевания.

Острый гастрит является достаточно серьезным заболеванием пищеварительного тракта, которое возникает по разнообразным причинам. Данное патологическое состояние характеризуется наличием огромного количества симптомов. Они появляются практически сразу же после развития болезни, что позволяет своевременно назначить лечение пациенту. В этот период доктор в обязательном порядке должен составить историю болезни.

История болезни гастрит (обострение)

Спровоцировать обострение хронического гастрита способно множество факторов, как внутренних (процессы, происходящие в самом организме), так и внешних. Медики отмечают, что большая часть обращений, связанных с появлением признаков обострения гастрита желудка, выпадает на весенне-летний период и межсезонье.

Поскольку заболевание подразумевает воспаление слизистой желудка, все признаки обострения связаны с работой этого органа и ЖКТ. Боль при обострении гастрита всегда локализуется в области желудка. Она может иметь постоянный либо периодический характер, быть ноющей либо острой, и не зависит от приема пищи.

Боль при обострении гастрита всегда локализуется в области желудка она может иметь постоянный либо периодический характер быть ноющей либо острой и не зависит от приема пищи

Приступ, который часто проявляться во время обострения (сопровождается сильной, резкой болью, рвотой, тошнотой) может продолжаться около часа. Затем он может стихнуть и внезапно вернуться. Само состояние обострения в различных формах проявления может длиться до 1 месяца. Если при этом не обращаться за медицинской помощью и игнорировать рекомендации врача, обострение может затянуться на долгие месяцы.

Если обострение протекает в легкой форме, врач разрешает проводить лечение в домашних условиях. Больному на несколько дней может быть рекомендован постельный режим, производится назначение необходимых лекарственных препаратов. Для снятия симптомов обострения гастрита в обязательном порядке прописывается соблюдение строгой диеты.

Обострение гастрита, лечение препаратами которого может ускорить выздоровление, требует комплексного подхода. Терапия направлена прежде всего на снятие имеющихся симптомов. По этой причине используют препараты различных фармакологических групп.

Поскольку главной причиной обострения гастрита является воспаление слизистой, обязательно назначаются препараты, производящие успокоительный, противовоспалительный эффект и обладающие обволакивающим действием. Назначением подобных лекарств занимается врач, исходя из того, какая кислотность у больного в желудке – повышенная либо пониженная.

Читайте также: