Иванов д о сепсис новорожденных

Иванов Д.О., Шабалов Н.П.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Целью данного фрагмента работы являлось выявление клинических особенностей течения двух вариантов сепсиса у новорожденных различного срока гестации.

Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией - доношенные, а дети с сепсисом представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса.

Входные ворота инфекции, предположительно, удалось установить у 70,7% детей с гипоэргическим вариантом (из них у 25,8%-посткатетеризационный сепсис, у 25,8%-желудочно-кишечный тракт, и у 12,9% - легкие, 6,4% - дефекты кожи). У остальных детей диагностировали криптогенный сепсис.

При гиперэргическом варианте сепсиса у 66,6-77,4% детей входные ворота установить не удалось, то есть у подавляющего большинства из них – криптогенный сепсис. У остальных новорожденных те же пути, что и при варианте А: на первом месте стоит ЖКТ – 19,2%, на втором легкие – 10,8%.

Дети, заболевшие пневмонией, как правило, не имели других очагов инфекции и только в 1, 6% случаев, пневмония сочеталась с гнойничковыми поражениями кожи и конъюнктивы, а у 4,8% новорожденных развился энтероколит.

Интересным, на наш взгляд, клиническим фактом у обследованных нами больных, является то, что у всех них, независимо от варианта сепсиса, имелся один постоянный очаг – пневмония. В самом начале анализа собственных данных мы связывали этот факт исключительно с постнатальным инфицированием при проведении многодневной ИВЛ и многократных санаций трахеобронхиального дерева. Но, вполне возможно, что патогенез воспалительных процессов в легких у детей с двумя вариантами сепсиса - различный.

И если, при гипоэргическом варианте, основную роль в воспалительном процессе играют микроорганизмы, то есть имеется инфекционное воспаление, хотя чаще всего, оно развивается на фоне первичного поражения легких, например, синдроме аспирации мекония, то при гиперэргическом варианте воспаление, возможно, носит другой характер, и основную роль в нем играют активированные макрофаги и нейтрофилы, без значительного участия инфекционного компонента.

Наше предположение подтверждается высокой частотой респираторного дистресс-синдрома взрослого типа при гиперэргическом варианте – в 4 раза чаще, чем при А варианте. Как известно, одним из основных звеньев патогенеза СДР взрослого типа является недостаточное количество сурфактанта в альвеолах. И хотя, недостаток сурфактанта многокомпонентен, участие моноцитов и нейтрофилов в развитии СДР взрослого типа обусловлено тем, что они аккумулируются в легких и активно захватывают сурфактант, вызывая его вторичный дефицит. Недостаток сурфактанта приводит к нарушению регуляторных механизмов, контролирующих воспалительный ответ в легочной ткани и смещению баланса между противовоспалительными и провоспалительными реакциями, в сторону последних. Сурфактант выполняет также функцию неиммунного опсонина, связывая альвеолярный макрофаг с инфекционным агентом, поэтому его недостаток предрасполагает к развитию воспалительных процессов в легких.

Различия по частоте энтероколита в группе доношенных с различными вариантами неонатального сепсиса, возможно, отражают вид возбудителя (при варианте А чаще грамотрицательная флора), а также путь его поступления (из кишечника при криптогенном сепсисе). Во всяком случае, высокая частота энтероколита при сепсисе представляется неслучайной и согласуется с анализом неблагоприятных факторов анте- и интранатального периода развития при 2-х вариантах сепсиса. То обстоятельство, что у недоношенных энтероколит наблюдается чаще и при варианте Б даже более часто, чем при А варианте сепсиса, не противоречит высказанному выше предположению, а представляется естественным в связи с незрелостью всех барьеров у недоношенных детей и коррелирует с частотой перитонита.

Менингоэнцефалит чаще отмечался при гипоэргическом варианте, чем при гиперэргическом, при этом у доношенных в 4 раза чаще, а у недоношенных - в 2 раза чаще. Мы склонны связывать это с рядом обстоятельств:

- Триггерным эффектом эндотоксина на проницаемость гематоэнцефалического барьера.

- Более глубокой и длительной гиперосмией и метаболическими нарушениями, приводящими к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера.

- Более выраженными нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока, вследствие высокой частоты внутричерепных кровоизлияний при этом варианте.

Инфекции мочевыводящих путей также чаще наблюдались при варианте А, при этом у доношенных в 6 раз, а у недоношенных – в 4 раза чаще, чем в варианте Б.

Остеомиелит и перикардит у детей, обследованных нами, отмечены не часто (у 5-10% детей), и лишь у недоношенных.

Перитонит – тяжелое осложнение септического процесса чаще встречается у недоношенных новорожденных с гиперэргическим вариантом сепсиса, что мы связываем с избытком провоспалительных цитокинов, повышенным содержанием белков острой фазы, нейтрофилов, их ферментов и продуктов метаболического взрыва.

Всего оперативному вмешательству при сепсисе А и Б подверглись примерно одинаковое количество детей (35,7% и 36,0% соответственно). 1,8% доношенных детей и 10,4% недоношенных с вариантом Б оперировались по поводу ЯНЭК с перфорацией, остальные и все с вариантом А - в связи с кишечной непроходимостью, с атрезией пищевода и т.д.

Чаще всего, особенно у новорожденных, подвергнутых полостным операциям, оперативное вмешательство приводило к ухудшению состояния детей: нарастала дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность и неврологическая симптоматика. Иногда менялся ведущий неврологический синдром. Возможно, это связано с тем, что операция при сепсисе всегда происходит на фоне ДВС-синдрома, приводя к его прогрессированию, и, как следствие, к блокаде микроциркуляции, нарастанию полиорганной недостаточности и часто клиническому манифестированию тромбо-геморрагического синдрома в виде тромбозов и геморрагий.

У всех детей ведущими в клинической картине были симптомы интоксикации, неврологической, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности различной степени тяжести.

Более половины детей при гипоэргическом варианте в разгар септического процесса имели синдром угнетения ЦНС с постепенным нарастанием до комы (полная утрата коммуникабельности, адинамия, атония, арефлексия), что особенно характерно в периоде разгара септического процесса. У 20% детей с гиперэргическим вариантом отмечен судорожный синдром.

Таблица 1. Общая характеристика групп детей, перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде

По мере стихания инфекционного процесса на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см.таблицу 1).

У 67,2% доношенных детей с гипоэргическим вариантом и 75,2 % доношенных с гиперэргическим вариантом, а также у всех недоношенных детей, независимо от варианта сепсиса, имелись признаки энцефалопатии. У детей, перенесших пневмонию, энцефалопатия наблюдалась у половины больных. Ведущим неврологическими синдромами у детей при выписке из ДГБ №1 были: (см. таблицу 1).

Степень поражения ЦНС определялась как тяжелая у 28,8% доношенных и у 55,6% недоношенных с гипоэргическим вариантом сепсиса и у 23,0% доношенных и у 61,2% недоношенных при гиперэргическом варианте. У детей, переболевших пневмонией, тяжелое поражение ЦНС имели всего 3,2% новорожденных детей.

Все выжившие новорожденные были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога. Средний койко-день у выживших доношенных детей при варианте А, в среднем, составил 68,1 суток, при Б варианте, в среднем, 51,9 суток. У недоношенных детей сохраняется та же закономерность: при гипоэргическом сепсисе дети дольше находились в стационаре (см. таблицу 1).

Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 4 раза, как у доношенных, так и недоношенных детей, выше, чем при гиперэргическом.

Полный текст:

1. Bone R.C. Gram-negative Sepsis: a Dilemma Of Modern Medicine // Clin. Microbiol. Rev. - 1993. - Vol. 6, № 1. - P. 57-68.

2. Иванов Д.О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - СПб. - 2002. - С. 47.

3. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - № 5. - С. 46-56.

4. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Медицинский академический журнал. - 2001. - Т. 1. № 3. - С. 81-86.

5. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных. Новости фармакотерапии. - 2000. - № 7. - С. 62.

6. Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Петренко Ю.В. Неонатальный сепсис. Опыт построения гипотезы // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3. № 3. - С. 37-45.

7. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2000. - № 3. - С. 22-32.

8. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. - 1941. - № 1, С. 31-33.

9. Atici A., Satar M., Alpar N. Serum interleukin-1 beta in neonatal sepsis // Acta Paediatr. - 1996. - Vol. 85, № 3. - P. 371-374.

10. Marie C., Muret J., Fitting C. et al. Reduced ex vivo interleukin-8 production by neutrophils in septic and nonseptic systemic inflammatory response syndrome // Blood. - 1998. - Vol. 91, № 9. - P. 3439-3446.

11. Kurt A.N., Aygun A.D., Godekmerdan A. et al. Serum IL-1beta, IL-6, IL-8, and TNF-alpha levels in early diagnosis and management of neonatal sepsis // Mediators Inflamm. - 2007. - P. 31397.

12. Ucar B., Yildiz B., Aksit M.A. et al. Serum amyloid A, procalcitonin, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-1beta levels in neonatal late-onset sepsis // Mediators Inflamm. - 2008. - P. 737.

13. Su H., Chang S.S., Han C.M. et al. Inflammatory markers in cord blood or maternal serum for early detection of neonatal sepsis-a systemic review and meta-analysis // J. Perinatol. - 2014.

14. Azizia M., Lloyd J., Allen M.et al. Immune status in very preterm neonates // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129, № 4. - P. 967-974.

15. Kawasaki T., Kawasaki C., Ueki M. et al. Dexmedetomidine suppresses proinflammatory mediator production in human whole blood in vitro// J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - Vol. 74, № 5. - P. 1370-1375.

16. Muniandy S., Qvist R., Yan G.O. et al. The oxidative stress of hyperglycemia and the inflammatory process in endothelial cells // J. Med. Invest. - 2009. - Vol. 56, № 1-2. - P. 6-10.

18. Исаков Ю. Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. Москва: Издатель Мокеев, 2000. - 369 с.

19. Balduyck M., Albani D., Jourdain M. et al. Inflammation-induced systemic proteolysis of inter-alpha-inhibitor in plasma from patients with sepsis. // J. Lab. Clin. Med. - 2000. - Vol. 135, № 2. - Р. 188-198.

20. Sakr Y., Reinhart K., Bloos F. et al. Time course and relationship between plasma selenium concentrations, systemic inflammatory response, sepsis, and multiorgan failure // Br. J. Anaesth. - 2007. - Vol. 98, № 6. - P. 775-784.

21. Bossink A.W., GroeneveldA.B., Thijs L.G. Prediction of microbial infection and mortality in medical patients with fever: plasma procalcitonin, neutrophilic elastase-alpha1-antitrypsin, and lactoferrin compared with clinical variables // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29, № 2. - P. 398-407.

22. Srugo I., Berger A., Lapidot Z. et al. Interleukin-1 secretion by blood monocytes of septic premature infants // Infection. - 1991. - Vol. 19, № 3. - P. 150-154.

23. Tang Y., Li B., Wang N., Xie Y. et al. Fluorofenidone protects mice from lethal endotoxemia through the inhibition of TNF-alpha and IL-1beta release // Int. Immunopharma-col. - 2010. - Vol. 10, № 5. - P. 580-583.

24. Bertok L.J. Endotoxins and endocrine system // Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83, № 9. - P. 3071-3077.

25. Bilbo S.D., Schwarz J.M. The immune system and developmental programming of brain and behavior // Front Neuroendocrinol. - 2012. - Vol. 33, № 3. - P. 267-286.

26. Annane D., Sebille V., Troche G. et al. T3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. // JAMA. - 2000. - Vol. 283, № 8. - Р. 1038-1045.

27. Leon-Sanz M., Lorente J.A., Larrodera L. et al. Pituitary-thyroid function in patients with septic shock and its relation with outcome// Eur. J. Med. Res. - 1997. - Vol. 2, № 11. P. 477-482.

28. Borkowski J., Siemiatkowski A., Wołczyński S. et al. [Assessment of the release of thyroid hormones in septic shock-prognostic significance] // Pol. Merkur. Lekarski. - 2005. - Vol. 18, № 103. - P. 45-48.

29. Sumita S., Ujike Y., Namiki A. Supression of thyrotropin response to thyrotropin-releasing hormone and its association with severity of critical illness // Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22, № 10. - P. 1603-1610.

30. Marie C., Muret J., Fitting C. et al. Reduced ex vivo interleukin-8 production by neutrophils in septic and nonseptic systemic inflammatory response syndrome // Blood. - 1998. - Vol. 91, № 9. - P. 3439-3446.

31. Hiimskerk V.H., Daemen M.A., Buurman W.A. Insulin-like grows factor-1 (IGF-1) and grows hormone (GH) in immunity and inflammation // Cytokine Grows Factor Rev. - 1999. - Vol. 10, № 1. - P. 5-14.

32. Monneret G., Labaune J.M., Isaac C. et al. Procalcitonin and C-reactive protein levels in neonatal infections // Acta Paediatr. - 1997. - Vol. 86, № 2. - Р 209-212.

33. В.В. Серов, В.С. Пауков. Воспаление. Руководство для врачей // Медицина. - 1995. - С. 640.

34. Watson R.W., Redmond H.P., Wang J.H. et al. Neutrophils undergo apoptosis following ingestion of Escherichia coli // J. Immunol. - 1996. - Vol. 156, № 10. - P. 3986-3992.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Причины

Сепсис возникает под воздействием микробной, реже – грибковой флоры. Возбудителями могут стать кишечная или синегнойная палочка, стрепто- и стафилококк, протей, клебсиелла.

Новорожденные мальчики болеют сепсисом чаще девочек

Именно новорожденные попадают в группу риска заражения крови, так как их иммунитет недостаточно крепкий, чтобы бороться с патогенной флорой. Наибольшую опасность сепсис несет для новорожденных:

• недоношенных;
• рожденных с массой тела менее 2 кг;
• с пороками развития;
• с врожденным иммунодефицитом или ВИЧ-статусом.

Инфицирование может произойти внутриутробно, во время родов или после появления на свет. Следует отметить, что больничная патогенная флора достаточно агрессивная и тяжело поддается лечению.

Факторы риска заражения сепсисом:

• инфекционные болезни беременной, например, кольпит, эндометрит;
• акушерские манипуляции, проведенные с недостаточной стерильностью рук медперсонала или инструмента;
• раннее излитие околоплодных вод;
• внутриутробная гипоксия, асфиксия;
• черепно-мозговая травма, полученная в процессе родов;
• повреждение кожного покрова, слизистых младенца;
• гнойный мастит у кормящей матери;
• инфекционные заболевания новорожденных – пиодермия, конъюнктивит, отит, фарингит, бронхит, пневмония, цистит, дисбактериоз;
• местные очаги инфекций, например, псевдофурункулез, который проявляется абсцессами.

Инфекционный возбудитель может попасть в кровь через поврежденную кожу или слизистые, пупочную рану, уши, легкие, желудочно-кишечный тракт или мочевые пути.

Иногда сепсис развивается по причине перенесенного оперативного вмешательства. Это может быть операция или малоинвазивная манипуляция, например, катетеризация пупочной или центральной вены, интубация трахеи. В группе риска также дети, которые находятся на парентеральном питании или получают инфузионную терапию.

Симптомы

Симптоматика сепсиса тяжелая. На начальном этапе ребенок становится вялым или, наоборот, беспокойным, у него плохой аппетит, после еды он срыгивает пищу, плохо прибавляет в весе.

По мере распространения инфекции заметны такие симптомы:

• бледный, бледно-серый или желтый оттенок кожного покрова;
• сыпь на теле, не похожая на атопический дерматит;
• обезвоживание;
• отечность кожного покрова;
• гипотрофия;
• высокая или патологически низкая температура тела;
• боль в теле;
• синюшность носогубного треугольника, кончиков пальцев;
• нарушение сердечного ритма – тахикардия, брадикардия;
• учащение дыхания;
• боль в животе, нарушение пищеварения, рвота, диарея;
• мочевой синдром – олигурия, анурия;
• надпочечниковая недостаточность.

На фоне обильного срыгивания после кормления и судорог можно ошибочно предположить, что у малыша спазмофилия. Это заболевание, проявляющееся спазмами, мышечными подергиваниями и судорожной активностью. Провокатором его возникновения является рахит.

Грибковые инфекции могут осложнять течение бактериального сепсиса

Если у новорожденного желтуха или бледность кожи, железодефицитная анемия, снижение рефлексов и мышечного тонуса, увеличены печень и селезенка, то это может быть гемолитическая болезнь. Ее возникновение связано с резус-конфликтом между матерью и ребенком.

Сепсис всегда сопровождается признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях появляются локальные гнойно-воспалительные очаги. Это абсцессы, флегмоны. Гнойные очаги возникают не только на кожном покрове, но и во внутренних органах – мозговые оболочки, легкие, печень. Иногда поражаются кости.

По тяжести сепсис новорожденных подразделяют:

• на легкий. Характерно повышение температуры тела, учащаются пульс и дыхание;
• средний. Проявляется симптоматика осложнений – пневмонии, менингита, перитонита;
• тяжелый. Выражены гипотензия, дисфункция пораженных внутренних органов;
• септический шок. Самое тяжелое состояние младенца. В 50% всех случаев наступает летальный исход.

Лечебные мероприятия зависят от степени тяжести заражения крови.

Классификация

По времени появления первых симптомов сепсис бывает:

• внутрибольничным – признаки появляются в роддоме;
• ранним – клинические проявления возникают на 2–5-е сутки жизни;
• поздний – симптомы определяются через 1–3 недели после рождения малыша.

В случае обнаружения внутрибольничного сепсиса весь роддом закрывается на карантин для установления причинно-следственной связи и предупреждения заражения остальных младенцев.

Прогноз зависит от течения сепсиса у новорожденных. Существуют такие формы:

• молниеносный – развивается в первые сутки;
• острый – длится до 3–6 недель;
• подострый – протекает на протяжении 1,5–3 месяцев;
• затяжной – длится более 3 месяцев.

Именно первая форма наиболее опасна для детей.

В зависимости от первичного септического очага классифицируют:

• хирургический сепсис – источником инфекции являются местные гнойные очаги;
• акушерско-гинекологический – провокатором выступают послеродовые осложнения или заболевания половых органов матери;
• уросепсис – вызван инфекциями мочеполовой системы младенца;
• ротовой – очаг находится в полости рта;
• кишечный – провокатором выступает кишечная палочка.

Существуют также другие разновидности.

Диагностика сепсиса у детей

Диагноз ставится неонатологом родильного отделения или педиатром, если малыш уже находится дома. При подозрении на сепсис ребенка экстренно госпитализируют. Если состояние тяжелое, то малыша сразу помещают в реанимацию.

Основу обследования составляет посев крови на микрофлору. Он позволяет выявить бактериальных возбудителей, определить чувствительность к антибиотикам. Забор крови делается из вены. В норме она должна быть стерильной.

До 30–40% детей с сепсисом умирают

Также проводится клинический анализ крови. По результатам видны такие отклонения:

• снижение концентрации нейтрофилов и лейкоцитов или повышение до критических отметок;
• увеличение уровня С-реактивного белка.

Все эти отклонения свидетельствуют о воспалительном процессе. Также проводят соскоб кожи, бакпосев мочи, мазки из зева и конъюнктивы, анализ кала на дисбактериоз.

Дифференциальная диагностика проводится с лейкозом, внутриутробной инфекцией, микозами.

Лечение

При молниеносном развитии каждая минута важна. При несвоевременной терапии может наступить летальный исход.

Бактериальный сепсис лечится антибиотиками. Причем их нужно ввести в течение 1 ч после появления первых признаков. Если этого не сделать, то инфекция мгновенно разносится по всему организму, развиваются осложнения.

В раннем периоде антибактериальная терапия предполагает применение препаратов широкого спектра действия, после получения данных бакпосева – узконаправленных антибиотиков. Медикаменты вводятся внутривенно, в максимальных дозах. Через 10–15 суток делается замена на препарат с другим действующим веществом.

Для лечения новорожденных применяются антибиотики таких групп:

• цефалоспорины;
• аминогликозиды;
• карбапенемы;
• аминопенициллины;
• макролиды.

Фторхинолоны не используются, так как они очень токсичны.

Одновременно с подавлением возбудителя в крови производится санация местных очагов инфекции. Она предполагает вскрытие гнойников и абсцессов, промывание антибактериальными растворами, наложение стерильной повязки.

Дополнительно применяются физиотерапевтические процедуры:

Для устранения признаков интоксикации организма проводится дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики обезвоживания малышу вливают растворы для восполнения утраченной жидкости – натрия хлорид, глюкоза.

Если новорожденный отказывается от груди, то сцеженное молоко вводится через зонд. Но отказываться от грудного вскармливания нельзя.

При сепсисе эффективна иммунозаместительная терапия. Применяются иммуноглобулины, интерфероны. Они помогают иммунной системе бороться с патогенной флорой.

Во время лечения постоянно производится контроль основных показателей жизнедеятельности – артериальное давление, частота сердечных сокращений. Исследуется кислотно-основное и газовое состояние крови. Обязательны электрокардиограмма, биохимическое исследование плазмы, чтобы оценить уровень сахара, креатинина и электролитов.

Последствия

Смертность от сепсиса среди младенцев высока. Самые неблагоприятные прогнозы при заражении, вызванном стрептококками группы В. Они часто провоцируют молниеносное развитие сепсиса, моментально вызывают пневмонию или менингит. Среди других осложнений возможны пурпуры, абсцессы, флегмоны, гнойно-некротические очаги. Одним из самых тяжелых является перитонит.

Последствием антибактериальной терапии является подавление нормальной микрофлоры, из-за чего развивается дисбактериоз, кандидоз.

Грудное молоко – отличная профилактика сепсиса

После перенесенного сепсиса организм ребенка слишком ослаблен. Велика вероятность частых респираторных заболеваний, пиелонефрита, цистита, энцефалопатии.

Профилактика

Профилактические мероприятия важны еще во время беременности. Женщина должна вылечить все инфекционные заболевания. Для поддержания иммунитета важны правильное питание, здоровый образ жизни.

Профилактика внутрибольничного инфицирования зависит от медперсонала. Медики должны придерживаться правил личной гигиены, дезинфицировать руки и инструменты. Важно соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в роддоме.

После выписки родители должны наблюдать за самочувствием малыша, в случае отклонений немедленно обращаться к педиатру. Чтобы предотвратить страшные последствия сепсиса, необходимо вовремя его обнаружить.

Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения

В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2 % у доношенных и 1–1,5 % у недоношенных малышей [1–3].

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного:

— инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит);

— инфекции у родильницы (эндометрит, мастит);

— безводный период в родах > 6 часов;

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма):

— тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии;

— пороки развития и наследственные заболевания;

— внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции;

— недоношенность 3 дней;

— катетеризация периферических вен > 3 раз;

— длительность внутривенных инфузий > 10 дней;

Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка — плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности [6–9].

Клинические признаки полиорганной недостаточности:

— центральная нервная система (ЦНС): угнетение, возбуждение, судороги;

— органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки;

— сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс;

— желудочно-кишечный тракт: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия;

— мочевыделительная система: олиго-/анурия;

— система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим).

В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности.

Лабораторные признаки полиорганной недостаточности:

— воспалительные изменения в ликворе;

— гипоксия, гиперкарбия, ацидоз;

— изменение кривой сатурации кислорода и центрального венозного давления;

— удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома.

В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели.

Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни):

— лейкоцитоз > 15 х 109/л;

— лейкопения 6 х 109/л;

— нейтропения 1,5 х 109/л;

— токсическая зернистость нейтрофилов;

— нейтрофильный индекс > 0,2;

— уровень СР-белка > 6 мг/л;

— уровень прокальцитонина > 2 нг/мл;

— уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл.

У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе.

Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного — этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (табл. 1).

При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7].

Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных:

А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

1. Иммунозаместительная терапия:

— иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);

— интерферон человеческий лейкоцитарный.

2. Рекомбинантные интерфероны (виферон).

Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных (нет отдаленного катамнеза).

1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (ликопид).

2. Рекомбинантные цитокины (ронколейкин).

Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе (особенно у недоношенных детей) внутривенных препаратов иммуноглобулинов; причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобулина (цитотект, неоцитотект).

Важнейшими компонентами терапии неонатального сепсиса являются коррекция дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики), гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.). Немаловажную роль играют обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания (с форотификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости — частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.

Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяют существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании.

1. Самсыгина Г.А., Яцык Г.В. Сепсис новорожденных // Руководство по педиатрии. Неонатология. — М.: Династия. — С. 337-352.
2. Неонатология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 848 с.
3. Шабалов И.П. Неонатология. — М., 1997. — Т. 2. — 600 с.
4. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. — 2003. — № 5. — С. 45-56.
5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика — новый подход и повышение качества помощи // Педиатрия. — 2003. — № 5. — С. 56-59.
6. Самсыгина Г.А. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. — 2003. — № 5. — С. 35-45.
7. Руководство по педиатрии. Неонатология / Под ред. А.А. Баранова. — М., 2007. — 600 с.
8. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 5–6. — С. 113-115.
9. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 448 с.