Какой антибактериальный препарат используется для лечения туляремии

Принципы антибактериальной терапии при туляремии

Туляремия – зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изменениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лимфатических узлов.

Возбудителем туляремии является Francisella tularensis биовар tularensis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка размером 0,3-0,5 мкм, без спор. Благоприятными условиями для роста являются температура 37 0 С и рН 6,7 – 7,2 в аэробных условиях. Факультативный анаэроб, плохо растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах (кровяном агаре, средах, содержащих яичный желток, глюкозу, цистеин). Устойчива во внешней среде. При температуре 0-4 0 С может сохраняться в воде или почве до 6-9 мес., в органах павших животных – 2-3 мес., в шкурках животных – до 40 дней.

Кроме того, эти бактерии быстро погибают под действием прямых солнечных лучей (за полчаса), под действием различных дезинфицирующих растворов и под действием высокой температуры. Франциселла при кипячении погибает в течение 1-2 мин, при 60 0 С через 5-10 мин. Чувствительна к дезинфицирующим средствам. Растворы хлорамина, хлорная известь убивают ее в течение 3-5 мин. Малоустойчива к ультрафиолетовому излучению, высушиванию. По отношению к эритромицину циркулирует два варианта – устойчивый и чувствительный.

Francisella tularensis относится к внутриклеточным паразитам, обитает в фагоцитах, подавляя их способность убивать чужеродные клетки. Обладает набором факторов патогенности – капсулой, угнетающей фагоцитоз, ферментом нейраминидазой, который способствует прикреплению бактерии к клеткам – мишеням и, как и все грамотрицательные виды, эндотоксином, вызывающим при разрушении микробной клетки общие симптомы интоксикации в организме человека. Кроме того, у туляремийной палочки обнаружены рецепторы, связывающиеся с Fc – фрагментом антител класса IgG, что нарушает активность системы комплемента и макрофагов.

F.tularensis в вирулентной форме (с капсулой) имеет 2 типа антигенов – О (соматический) и Vi (капсульный антиген). О – антиген сходен с таким же антигеном у бруцелл (возбудители бруцеллеза) и иерсиний Потеря же капсулы и Vi – антигена приводит к потере вирулентности. Такие “инвалиды” уже не способны вызвать сколько-нибудь серьезное заболевание, ибо в процессе взаимодействия с иммунной системой человека благополучно ею уничтожаются.

Туляремия распространена в странах Европы (в том числе России), Азии (Япония), Северной Америки и Африки. Эпизоотические и эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем около 125 видов позвоночных животных, преимущественно представителей отряда грызунов. Среди этих животных есть весьма восприимчивые и чувствительные к туляремийной бактерии.

Поэтому в их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей, принимающие при наличии соответствующих предпосылок характер эпидемических вспышек.

Источником инфекции и резервуаром возбудителя в природе являются больные животные. В основном это мелкие млекопитающие: водяная и обыкновенная полевки, водяная крыса, некоторые виды песчанок, хомяки, ондатры, зайцы и др. От диких грызунов могут заражаться синантропные.

Заражение человека происходит несколькими путями. Трансмиссивным – через клещей (главным образом иксодовых) и летающих кровососущих двукрылых (комары и слепни, блох, оленьи мухи). Стоит отметить что бывает дирофиляриоз и у собак. Контактным – при укусе грызунов, через поврежденную кожу при контакте с больными животными, снятии с них шкур и слизистые оболочки (конъюнктиву). Воздушно-пылевым – через слизистые оболочки дыхательных путей, при вдыхании контаминированной возбудителем пыли во время обмолота хлебов, перевозки соломы, сушке зерна. Пищевым путем – при употреблении в пищу загрязненных испражнениями грызунов продуктов. Водным путем – при употреблении необеззараженной воды и купании в водоемах.

Среди заболевших туляремией сельские жители составляют около 1/3, а жители городов – 2/3. Это объясняется ослаблением внимания к вакцинации городских жителей, которые выезжают за город на охоту, для работы на садовых и огородных участках.

В зависимости от механизма инфицирования развиваются следующие формы заболевания: бубонная; язвенно-бубонная (кожно-бубонная); глазо-бубонная; ангинозно-бубонная; кишечная; легочная; генерализованная (септическая).

Бубонная форма – это наиболее частая форма (встречается в 50 – 70% случаев). Иногда воспалительные изменения на коже в месте входных ворот выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. При язвенно-бубонной (кожно-бубонной) форме в месте внедрения возбудителя появляется сначала узелок, который быстро превращается в везикулу. Везикула вскрывается и на ее месте образуется неглубокая болезненная или зудящая язва с серозно-гнойным отделяемым на фоне воспалительных изменений кожи. Глазо-бубонная форма встречается редко (в 1-2% случаев), возникает при внедрении возбудителя через конъюнктиву глаза и характеризуется односторонним кератоконъюнктивитом. При ангинозно-бубонной форме (1%) возникает одностороннее поражение миндалины в виде ангины (катаральной, дифтеритической, некротической) и подчелюстного или шейного лимфаденита. Абдоминальная форма заболевания развивается при алиментарном пути инфицирования. Характерно поражение мезентериальных лимфоузлов, которое сопровождается выраженными болями в животе. Легочная форма возникает при аспирационном инфицировании и проявляется развитием пневмонии, отличается тяжелым течением с выраженным токсикозом. Генерализованная форма протекает без локальных очагов поражения с выраженной интоксикацией, септической лихорадкой, нередко волнообразной.

Для лабораторной диагностики применяют серологические реакции и кожно-аллергическую пробу. При постановке РА в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и выше, РПГА обычно положительная со 2-й недели. Ответ на 3-5 день болезни бывает положительным при использовании кожно-аллергической пробы. Проба специфична. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Оценку реакции проводят через 24-48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, различные субстраты окружающей среды и материал от человека. Животные гибнут от туляремии на 3-4 сутки, реже позднее. Из органов павших биопробных животных делают мазки-отпечатки и посевы на желточную среду.

В лечении больных туляремией применяют целый ряд антибактериальных препаратов. Антибактериальные препараты (табл. 37) назначаются при всех клинических формах заболевания.

Длительность терапии 10-14 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена до 5-7-го дня нормальной температуры тела).

Альтернативные препараты (хлорамфеникол и тетрациклин) каждые применяются у пациентов с непереносимостью аминогликозидов, но следует отметить, что они оказывают бактериостатическое действие, что обусловливает более частые рецидивы при их применении.

Проводится дезинтоксикационная терапия, по показаниям вводятся сердечные средства, проводится оксигенотерапия. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого с последующим наложением асептической повязки с 1% тетрациклиновой и 1% левомицетиновой мазью.

Принципы антибактериальной химиотерапии при туляремии

Антибактериальное средство	Суточная доза		Способ и кратность введения
	взрослые	дети
Стрептомицин	15-20 мг/кг	30-40 мг/кг/сут	в/в, в/м в 2 введения
Гентамицин	5-6 мг/кг/сут	5 мг/кг/сут	в/в в 3 введения
Хлорамфеникол	50-100 мг/кг/сут	50-100 мг/кг/сут	в/в, внутрь в 4 введения/приема
Тетрациклин	2,0 г	–	внутрь в 4 приема

При глазной форме закапывают в конъюнктивальный мешок 5-10% раствор сульфацил-натрия 3 раза в день. При ангинозно-бубонной форме применяется полоскание горла раствором фурациллина 1:5000 три раза в день.

Выписка из стационара производится после полного выздоровления. Наличие нерассосавшихся бубонов не является противопоказанием для выписки.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ИНФЕКЦИонные болезни

ФТИЗИАТРИЯ.

Выбрать 1 правильный ответ

Наиболее частый путь передачи туберкулеза

а) алиментарный б) аэрогенный
в) воздушно-капельный г) контактно-бытовой

Ранние симптомы туберкулеза

а) высокая температура, кровохарканье

б) высокая температура, кашель с гнойной мокротой

в) длительный субфебрилитет, покашливание

г) одышка, “ржавая мокрота”

При туберкулезе в мокроте обнаруживают

а) атипичные клетки

б) микобактерии
в) эозинофилы

г) спирали Куршмана

Наиболее эффективной комбинацией противотуберкулёзных препаратов является

а) стрептомицин + канамицин

б) протионамид +ПАСК

в) этамбутол + пиразинамид

г) изониазид + рифампицин

д) циклосерин + преднизолон + пенициллин

Метод ранней диагностики туберкулеза легких

а) спирография б) бронхография в) бронхоскопия г) флюорография

Реакция Манту используется для

а) диагностики рака легкого

б) диагностики туберкулеза
в) профилактики туберкулёза

г) лечения туберкулеза

Реакция Манту оценивается через (час.)

а) 12 6) 24 в) 36 г) 72

Реакция Манту считается положительной при

а) инфильтрате размером 1-2 мм

б) инфильтрате размером 2-4 мм
в) инфильтрате размером 5 мм и более

г) отсутствии инфильтрата

Место введения туберкулина при постановке реакции Манту

а) верхняя треть плеча внутрикожно

6) верхняя треть предплечья подкожно
в) средняя треть плеча подкожно

г) средняя треть предплечья внутрикожно

Выберите все правильные ответы.

Вакцинация БЦЖ проводится

а) на 4-7 день жизни внутрикожно

б) в 1 месяц подкожно

в) в 1 год внутрикожно

г) в 7 лет подкожно

д) с целью диагностики туберкулёза в 7 лет

е) с целью выявления инфицированных МБТ

ж) с целью профилактики туберкулёза

з) вместо пробы Манту при непереносимости туберкулина

и) для отбора детей в противотуберкулёзный санаторий

Оцените пробу Манту у пациента

Год – р7

Год – р10

Год – р7

Год – р14

А. Проба оценивается, как……………………

Б. Свидетельствует о ………………………….

1. отсутствии иммунитета

2. наличии иммунитета против туберкулеза

3. у пациента очень мощный иммунитет

4. пациент инфицирован микобактериями туберкулёза

5. пациент болен туберкулезом

1. закаливание, приём витаминов

2. лечение у в стационаре, затем ежемесячный прием изониазида в течении недели

3. обследование в районной поликлинике

4. ежегодная проба Манту и наблюдение у пульмонолога

5. обследование у фтизиатра, проба Пирке, вторичная химиопрофилактика

Оцените результаты проведения пробы Манту при следующей динамике пробы

Март 2005 – р2

Апрель 2006 – р1

Февраль 2007 – р0

Март 2008 – р0

а) проба отрицательная, свидетельствует об отсутствии противотуберкулёзного иммунитета, необходимо обследование в противотуберкулёзном диспансере и назначение изониазида сроком на год

б) проба отрицательная, свидетельствует об отсутствии противотуберкулёзного иммунитета, необходимо обследование в поликлинике и консультация фтизиатра

в) проба отрицательная, свидетельствует об отсутствии противотуберкулёзного иммунитета, необходимо углублённое обследование у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере и ревакцинация BCG в 7 лет

г) проба отрицательная, свидетельствует об отсутствии противотуберкулёзного иммунитета, необходим ежегодный контроль пробы Манту, ревакцинация BCG в 7 лет

д) произошел вираж туберкулиновой пробы, необходимо обследование в противотуберкулёзном диспансере, химиопрофилактика изониазидом 1 месяц.

13). Появление у пациента туберкулёза с множественной или широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ -ТБ и МЛУ -ТБ) возможно в случаях:

а) если происходит заражение бактериями уже устойчивыми к лекарствам

б) при отсутствии контроля приема препаратов пациентом в ходе проведения полного курса лечения;

в) в случае назначения неправильного лечения или неправильной дозы лекарства,

г) назначения лекарства на слишком короткий период времени;

д) при нерегулярном снабжении лекарствами клиник, распределяющих препараты;

е) при плохом качестве лекарств.

ж)несвоевременного хирургического вмешательства

14. Повышают риск развития туберкулёза все заболевания, кроме:

а) сахарного диабета

б) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

г) бронхиальная астма,

д) гипертоническая болезнь

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 223 ;

3) антитоксическая сыворотка

Какой тип температуры характерен для малярии?

1276 Длительность эритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии:

Сочетание каких симптомов характерно для инфекционного мононуклеоза?

4) лихорадка, ангина, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

Какое сочетание симптомов характерно для начала менингококкового менингита?

2) быстрое повышение температуры тела, головная боль, рвота без болей в животе

1279 Укажите симптом, характерный для вирусного ринита:

1) обильные водянистые выделения из носа, чихание

1280 Укажите препарат, который предпочтителен для лечения молниеносной формы менингококцемии:

Какой симптом не типичен для начальной фазы ГЛПС?

3) бледность кожных покровов

Какое осложнение может привести к летальному исходу при тропической малярии?

Какой препарат действует на эритроцитарные формы малярийного плазмодия?

Какое осложнение может привести к летальному исходу при ГЛПС?

3) острая почечная недостаточность

Какой препарат наиболее эффективен при лечении сыпного тифа?

1286 Укажите наиболее частое сочетание симптомов при сыпном тифе:

2) лихорадка до 14 дней, головная боль, гиперемия лица, розеолезно-петехиальная сыпь

Какой лабораторный метод используется для подтверждения диагноза при сыпном тифе?

2) серологические исследования для обнаружения специфических антител

1288 Укажите, что характерно для бубона при чуме:

2) гиперемия кожи, периаденит, болезненность

Сочетание, каких симптомов характерно для бубонной формы туляремии?

1) лихорадка, бубон малоболезненный, гепатоспленомегалия

Какой антибактериальный препарат используется для лечения туляремии?

Какая клиническая форма туляремии возникает при воздушно-пылевом пути заражения?

С каким возбудителем ассоциируется тяжелое течение малярии с развитием комы?

4) Pl. falciparum

1293 Болезнь Брилла является:

3) рецидивом эпидемического сыпного тифа

Какие патологические процессы характерны для ГЛГТС?

2) вирусемия, поражение стенки кровеносных сосудов и почек

При какой геморрагической лихорадке развивается острая почечная недостаточность?

1296 Укажите сочетание симптомов, характерное для столбняка:

3) тризм, тонические судороги конечностей, туловища, ясное сознание

1297 Механизмом заражения при болезни Лайма является:

Какой антибактериальный препарат используется для лечения сибирской язвы?

1299 Укажите этиологию пневмонии, наиболее характерную для ВИЧ-инфекции:

Сочетание каких симптомов характерно для второй стадии ВИЧ-инфекции?

1) лихорадка, лимфаденопатия

Какие симптомы характерны для ВИЧ-инфекции в третьей стадии?

Какой лабораторный тест наиболее достоверно подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции?

К каким субпопуляциям лимфоцитов тропен ВИЧ?

1304 Укажите ведущий симптом столбняка:

2) тонические судороги

Какой препарат используется для профилактики и лечения столбняка?

2) антитоксическая сыворотка

Какие симптомы характерны для бешенства?

4) все ответы правильные

1307 Характерным симптомом острого периода болезни Лайма является:

5) кольцевидная эритема

1308 При ботулизме поражение нервной системы характеризуется:

5) парезом глазодвигательных мышц

Какое сочетание симптомов наиболее характерно для орнитоза?

4) лихорадка, пневмония, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

1310 Укажите препараты противорецидивного действия при малярии:

1311 Укажите сочетание симптомов, характерных для системного клещевого боррелиоза:

2) лихорадка, кольцевидная эритема, кардиальные, неврологические поражения, артриты

1312 Отек легких является характерным осложнением:

1313 Лакунарная ангина в сочетании с мелкоточечной сыпью на гиперемированной коже характерна для:

1314 Отек клетчатки шеи при наличии ангины характерен для:

4) токсической формы дифтерии

1315 Специфическая пневмония характерна для:

1316 Клинические симптомы острой печеночной недостаточности:

3) сокращение размеров печени

1317 Признаками цитолиза при вирусных гепатитах является:

2) повышение активности трансаминаз

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Туляремия - это зоонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Возбудитель заболевания - мелкая бактерия. При нагревании до 60.С погибает через 5-10 минут. Резервуары палочки туляремии - зайцы, кролики, водяные крысы, полевки. В природных очагах периодически возникают эпизоотии.

Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через зараженные пищевые продукты и воду, реже аспирационным путем (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими насекомыми (слепень, клещ, комар и др.).

Симптомы и течение:

Инкубационный период от нескольких часов до 3-7 дней. Различают бубонную, легочную и генерализованную (распространенную по организму) формы. Болезнь начинается остро с внезапного подъема температуры до 38,5-40.С. Появляется резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и поясничной области, потеря аппетита. В тяжелых случаях может быть рвота, носовые кровотечения. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде бессонницы или наоборот сонливости. Часто наблюдается эйфория и повышение активности на фоне высокой температуры.

Отмечается покраснение и отечность лица и конъюнктивы уже в первые дни болезни. Позднее на слизистой оболочке полости рта появляются точечные кровоизлияния. Язык обложен сероватым налетом. Характерный признак - увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до грецкого ореха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотония. В крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. Печень, селезенка увеличиваются не во всех случаях. Боли в животе возможны при значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов. Лихорадка длится от 6 до 30 дней.

Бубонная форма туляремии: возбудитель проникает через кожу, не оставляя следа, через 2-3 дня болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезнены и имеют четкие контуры величиной до 5 см. В последующем происходит либо размягчение бубона (1-4 мес.), либо его самопроизвольное вскрытие с выделением густого сливкообразного гноя и образованием туляремийного свища. Чаще поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы.

Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием первичного поражения на месте входных ворот инфекции.

Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистые оболочки глаз. Типично появление фолликулярных разрастаний желтого цвета размером до просяного зерна на конъюнктиве. Бубон развивается в околоушных или подчелюстных областях, течение болезни длительное.

Ангинозно-бубонная форма возникает при первичном поражении слизистой оболочки миндалин, обычно одной. Встречается при пищевом пути заражения. Есть формы туляремии с преимущественным поражением внутренних органов.

Легочная форма - чаще регистрируется в осенне-зимний период.

Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, потерей сознания, бредом, сильной головной и мышечной болями. Осложнения могут быть специфические (вторичная туляремийная пневмония, перитонит, перикардит, менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангрены, обусловленные вторичной бактериальной флорой. Диагностика основывается на кожно-аллергической пробе и серологических реакциях.

Туляремию лечат в условиях стационара инфекционного профиля, выписка производится после полного выздоровления. Специфическая терапия туляремии заключается в назначении курса антибиотиков: стрептомицина с гентомицином внутримышечно. Кроме того, можно применять другие антибиотики широкого спектра (доксициклин, канамицин). При неэффективности препаратов выбора, назначают антибиотики второго ряда (цефалоспорины третьего поколения, левомицетин, рифампицин).

Для снятия симптомов интоксикации производят дезинтоксикационную терапию (при выраженной интоксикации внутривенно инфузионно растворами для дезинтоксикации), противовоспалительные и жаропонижающие средства (салицилаты) и антигистаминные препараты, витамины. При необходимости - сердечно-сосудистые средства. Кожные язвы накрывают стерильными повязками, нагноившиеся бубоны вскрывают и дренируют.

Госпитализация больного: ведущее место отводится антибактериальным препаратам (тетрациклин, аминогликозиды, стрептомицин, левомицетин), лечение проводится до 5 дня нормальной температуры. При затянувшихся формах используют комбинированное лечение антибиотиками с вакциной, которая вводится внутрикожно, внутримышечно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалами 3-5 дней, курс лечения 6-10 сеансов.

Рекомендуется витаминотерапия, повторные переливания донорской крови. При появлении флюктуации бубона - хирургическое вмешательство (широкий разрез и опорожнение бубона). Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления.

Ликвидация природных очагов или сокращение их территорий. Защита жилищ, колодцев, открытых водоемов, продуктов от мышевидных грызунов. Проведение массовой плановой вакцинации в очагах туляремии.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Что такое туляремия?

Очаги туляремии встречаются во многих странах северного полушария; в России они располагаются преимущественно на территории Европейской части и Западной Сибири.

Причины туляремии

Возбудитель заболевания — неподвижные грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии F. tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Проявляют выраженный полиморфизм; наиболее часто имеют форму мелких коккобацилл.

У бактерий выделяют три подвида:

• неарктический (африканский);
• среднеазиатский;
• голарктический (европейско-азиатский).

Последний, голарктический включает три биологических варианта:

• японский биовар;
• эритромицин-чувствительный;
• эритромицин-устойчивый.

Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических признаков:

• биохимической активности;
• составу высших жирных кислот;
• степени патогенности для человека и животных;
• чувствительности к определённым антибиотикам, а также особенностям экологии и ареалу возбудителя.

У бактерий обнаружены О- и Vi-антигены. Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных веществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. Так, в воде при 4°С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при температуре ниже О°С — до 6 мес, при 20-30°С — до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при 8-12°С — более 1 мес.

Бактерии неустойчивы к высокой температуре и дезинфицирующим средствам. Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2-5 мин), 1-2% раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др. Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновенная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Человек заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Часто заражение происходит через кровососущих переносчиков (клещи, комары, блохи, слепни и другие членистоногие). Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей).

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Туляремия — распространённое природно-очаговое заболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария.

Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса.

Выделяют различные типы очагов (лесной, степной, лугово-полевой, поименно-болотный, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя.

Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами.

Туляремия остаётся болезнью сельской местности, однако в настоящее время отмечают устойчивое нарастание заболеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболеваемость спорадическая. В отдельные годы отмечают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные вспышки, реже вспышки других типов.

Трансмиссивные вспышки обусловлены передачей возбудителя инфекции кровососущими двукрылыми и возникают в очагах эпизоотии туляремии среди грызунов. Трансмиссивные вспышки обычно начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре; подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

Промышленный тип вспышек обычно связан с отловом водяной крысы и ондатры. Промысловые вспышки возникают весной или в начале лета в период половодья, и длительность их зависит от периода заготовки. Заражение происходит при контакте с животными или шкурами; возбудитель проникает через повреждения на коже, в связи с чем чаще возникают подмышечные бубоны, часто без язв в месте внедрения.

Водные вспышки определяет попадание возбудителей в открытые водоёмы. Основным загрязнителем воды являются водяные полёвки, обитающие по берегам. Заболевания обычно возникают летом с подъёмом в июле. Заболевания связаны с полевыми работами и использованием для питья воды из случайных водоёмов, колодцев и др. В 1989-1999 гг. доля изолятов возбудителя туляремии из образцов воды достигла 46% и более, что свидетельствует о важном эпидемиологическом значении водоёмов как длительных резервуаров инфекции.

Сельскохозяйственные вспышки возникают при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля при работе с соломой, сеном, зерном, кормами, контаминированными мочой больных грызунов. Преобладают лёгочная, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная формы. Бытовой тип вспышек характеризует заражение в быту (дома, на усадьбе). Заражение также возможно во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, употреблении в пищу контаминированных продуктов.

Патогенез (что происходит?) во время туляремии

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и желудочно-кишечный тракт. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы.

В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели бактерий F. tularensis высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), усиливающий местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие интоксикации.

Бактериемия при заболевании возникает не всегда. В случае гематогенного диссеминирования развиваются генерализованные формы инфекции с токсико-аллергическими реакциями, появлением вторичных бубонов, поражением различных органов и систем (прежде всего лёгких, печени и селезёнки).

В лимфатических узлах и поражённых внутренних органах образуются специфические гранулёмы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Формированию гранулём способствует незавершённость фагоцитоза, обусловленная свойствами возбудителя (наличием факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образование гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и самопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

Симптомы туляремии

В соответствии с клинической классификацией, выделяют следующие формы туляремии:

• по локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, лёгочная, абдоминальная, генерализованная;
• по длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая;
• по степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще всего он равен 3-7 сут.

Признаки заболевания, общие для всех клинических форм, выражаются в повышении температуры тела до 38-40°С с развитием других симптомов интоксикации:

Лихорадка может быть ремиттирующей (наиболее часто), постоянной, интермиттирующей, волнообразной (в виде двух-трёх волн). Длительность лихорадки различна, от 1 нед до 2-3 мес, чаще всего она продолжается 2-3 нед.

При осмотре больных отмечают гиперемию и пастозность лица, а также слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер, гиперемию конъюнктивы. В ряде случаев появляется экзантема различного характера: эритематозная, макуло-папулёзная, розеолёзная, везикулярная или петехиальная. Пульс урежен (относительная брадикардия), артериальное давление снижено. Через несколько дней от начала заболевания развивается гепатолиенальный синдром (сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и увеличение селезенки (спленомегалия)).

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом заражения и входными воротами инфекции, определяющими локализацию местного процесса. После проникновении возбудителя через кожу развивается бубонная форма в виде регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаденита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов — подмышечных, паховых, бедренных.

Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны. Возникают болезненность, а затем увеличение лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры бубона остаются отчётливыми, явления периаденита незначительны. В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Формы заболевания

В зависимости от способа заражения и последующих симптомов заболевания, существуют различные клинические формы туляремии.

Осложнения

Осложнения в большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают менингит и менингоэнцефалит, миокардит, полиартрит и пр. осложнения.

Диагностика

У врача возникает подозрение на туляремию у пациентов, у которых внезапно возникает жар, опухают лимфатические узлы и появляются характерные язвы после контакта с клещами, оленьими мухами или даже малейшего контакта с дикими млекопитающими (особенно кроликами).

Врач берет на анализ образец инфицированного материала, например, кровь, жидкости из лимфатических узлов, гной из язв или мокроту. Они направляются в лабораторию для бактериологического исследования (посев на флору) и идентификации возбудителя, если таковой присутствует. Также выполняется анализ крови на антитела к бактериям.

Врачи могут использовать метод полимеразной цепной реакции(ПЦР) для увеличения количества ДНК бактерии для их скорейшего распознавания.

Лечение туляремии

Больных туляремией не требуется изолировать.

Обычно лечение туляремии включает внутримышечные инъекции стрептомицина в течение 7–10 дней. Альтернативными вариантами антибиотиков могут быть:

• гентамицин;
• хлорамфеникол;
• ципрофлоксацин;
• доксициклин.

В редких случаях большие абсцессы могут требовать хирургического дренирования.

Прикладывание теплого компресса к воспаленному глазу, ношение темных очков и применение рецептурных глазных капель может помочь справиться с симптомами.

Сильные головные боли обычно купируют болеутоляющими средствами.

Прогноз

При надлежащем лечении выздоравливают практически все заболевшие. При отсутствии лечения показатели смертности варьируются от 6% у людей с язвенно-железистой туляремией до 33% у заболевших тифоидной, легочной или септической формами. Смерть обычно наступает из-за тяжелой инфекции, пневмонии, менингита или перитонита.

Рецидивы случаются редко, но все же случаются в случае ненадлежащего лечения. Люди, болевшие туляремией, обладают иммунитетом против повторного заражения.

Профилактика туляремии

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор.

Включает постоянное отслеживание заболеваемости людей и животных в природных очагах туляремии, циркуляции возбудителя среди животных и кровососущих членистоногих, контроль за состоянием иммунитета у людей. Его результаты составляют основу для планирования и осуществления комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой и вспышечной заболеваемости людей.

Профилактические мероприятия.

Основу профилактики туляремии составляют мероприятия по обезвреживанию источников возбудителя инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбудителя, а также вакцинация угрожаемых контингентов населения. Устранение условий заражения людей (общие санитарные и гигиенические мероприятия, включая санитарно-просветительную работу) имеет свои особенности при различных типах заболеваемости.

При трансмиссивных заражениях через кровососущих применяют репелленты, защитную одежду, ограничивают доступ непривитого населения на неблагополучные территории.

Большое значение имеет борьба с грызунами и членистоногими (дератизационные и дезинсекционные мероприятия).

Для профилактики алиментарного заражения следует избегать купания в открытых водоёмах, а для хозяйственно-питьевых целей еледует применять только кипячёную воду. На охоте необходимо дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс.

Вакцинацию проводят в плановом порядке (среди населения, проживающего в природных очагах туляремии, и контингентов, подвергающихся риску заражения) и по эпидемиологическим показаниям (внеплановая) при ухудшении эпидемиологической и эпизоотологической ситуации и возникновении угрозы заражения определённых групп населения. Для иммунопрофилактики применяют живую аттенуированную вакцину. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и длительного иммунитета у привитых (5-7 лет и более). Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации.

Мероприятия в эпидемическом очаге.

Каждый случай заболевания человека туляремией требует подробного эпизо-отолого-эпидемиологического обследования очага с выяснением пути заражения. Вопрос о госпитализации больного туляремией, сроках выписки из стационара решает лечащий врач сугубо индивидуально. Больных с абдоминальной, лёгочной, глазо-бубонной и ангинозно-бубонной, а также средней тяжести или тяжело протекающие случаи язвенно-бубонной и бубонной форм необходимо госпитализировать по клиническим показаниям.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 6-12 мес при наличии остаточных явлений. Разобщение других лиц в очаге не проводят.

В качестве меры экстренной профилактики можно провести антибиотикопрофилактику назначением рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклина по 0,5 г 3 раза в сутки. В жилище больного проводят дезинфекцию. Обеззараживанию подлежат только вещи, загрязнённые выделениями больных.