Kgc адсорбция в лечении грамм негативного сепсиса
Сепсис лечение - Адсорбер LPS. Доступное лечение. Необходимое лечение. Эффективное лечение.
Адсорбер LPS - лечение Грам-негативного сепсиса
В начале нового тысячелетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Так, септическая летальность у реанимационных больных по данным разных авторов составляет от 40% до 70%, т.е. в Мире от сепсиса каждый день умирает около 1400 человек. Затраты на лечение пациентов с сепсисом в отделениях ОРИТ отнимают до 40% от общего бюджета, выделенного на лечение всех нозологий.
Причины возникновения сепсиса различны. Основные из них - нозокомиальные инфекции, источником развития которых могут быть гнойные раны (необходимость дренирования), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ИВЛ, интубация, всевозможные виды катетеризаций), интенсивное применение антибиотиков. Сепсис требует очень дорогого лечения. Затраты на одного больного в течение 3-х недель могут превысить 70-90 тысяч долларов.
В США ежегодно сепсис диагностируется более чем у 750 000 пациентов (с приростом до 1,5% в год), причем тяжелый сепсис встречается у 300 000 больных, а септический шок у 200 000 пациентов, что составляет 27% от всех диагностированных случаев сепсиса.
На основании законченного в 2003 году в Европе исследования EPISEPSIS было выявлено, что частота случаев сепсиса в индустриально развитых странах составляет 50-100 случаев на 100 000 населения. С исследованием EPISEPSIS перекликаются результаты национального мультицентрового исследования, проведенного в Германии, где частота сепсиса была от 76 до 110 случаев на 100 000 населения. По Российским данным частота тяжелого сепсиса составляет порядка 100 случаев заболевания на 100 000 населения, а септическая смертность занимает 11-е место среди некоронарных причин смерти.
К сожалению, подобных исследований в Казахстане до настоящего времени не проводилось, хотя их потребность не вызывает никакого сомнения, прежде всего для организации, финансирования и планирования охраны здоровья населения страны. Реальная эпидемиология сепсиса в Казахстане достоверно неизвестна, но можно предположить, что заболеваемость несколько выше, чем в России и составляет приблизительно 130 случаев на 100 000 населения.
Лечение заболевания
Отсутствие значительного успеха в борьбе с сепсисом побуждает врачей искать новые методы лечения помимо хирургического дренирования очага инфекции и ранней адекватной антибактериальной терапии. В настоящее время самое серьезное значение в лечении сепсиса имеет своевременное и правильное использование методов экстракорпоральной детоксикации. Установлено, что только экстракорпоральные методы позволяют воздействовать на патогенетические механизмы развития септического шока и предупреждать возникновение тяжелых, а порой и фатальных осложнений синдрома полиорганной недостаточности.
В соответствии с требованиями Мирового Медицинского Сообщества и необходимостью применения инновационных медицинских технологий, компания Алтеко Медикал АБ (Alteco Medical AB), Швеция, используя 40-летний опыт и знания в сфере экстракорпоральной детоксикации, создала новейший продукт, предназначенный для лечения Гр (-) грамотрицательного сепсиса, вызванного Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., H. Influenza, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочкой), Enterobacter spp. etc. Инновационный экстракорпоральный биотехнологический продукт называется ,,Алтеко ЛПС адсорбер,, (Alteco LPS adsorber) или Alteco липополисахаридный адсорбер. В результате проведенных научных исследований установлено, что именно липополисахарид (эндотоксин) является основным первичным " триггером ", который запускает синдром системной воспалительной реакции на Гр (-) грамотрицательную бактериальную инфекцию, приводящую к тяжелому сепсису и эндотоксическому шоку. Адсорбер LPS селективно адсорбирует липополисахарид из цельной крови достоверно снижая его концентрацию на 85%-90%. Помимо этого, значительно снижается концентрация прокальцитонина и цитокинов, что кумулятивно стабилизирует гемодинамику.
При использовании ,,Алтеко ЛПС,, адсорбции значительно сокращается время госпитализации пациентов в ОРИТ, быстро улучшается состояние, предупреждается развитие полиорганного поражения, уменьшаются общие финансовые затраты на лечение больных с Гр (-) сепсисом. Таким образом, применение ,,Алтеко ЛПС,, селективной адсорбирующей биотехнологии при лечении тяжелого сепсиса и септического шока, представляет собой чрезвычайно обнадеживающие перспективы (см. ,,Проведенные клинические испытания,, - link).
Типы подсоединения адсорбера LPS к пациенту. Метод лечения.
Гемоперфузия с помощью роликового насоса
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
Название протокола: Экстрокорпоральный метод лечение Грамм – негативного сепсиса.
Экстрокорпаральный метод лечение Грамм – негативного сепсиса - это экстракорпоральное очищение крови сорбционными технологиями, в частности липополисахарид-адсорбция. Данный метод обладает способностью удалять из крови циркулирующий эндотоксин, предотвращая развитие каскада воспалительных реакций. Эта технология особенно эффективна для лечения грамм-негативного сепсиса, вызванного Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. etc.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Р36 – Бактериальный сепсис новорожденных
Ρ36.4 – Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)
P36.8 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
А40 – Сепсис
А41.8 – Септицемия уточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЧТВ – активированное частичное тромбопластированное время Ht – гематокрит IL – 6 интерлейкин LAL – тест – лимулюсамёбоцитный лизатный тест (активность эндотоксина) PiCCO – Pulse Contour Cardiac Output (Непрерывное измерение сердечноговыброса с помощью анализа формы пульсовой волны) SaO2 – насыщение крови кислородом SOFA – TheSepsis-relatedOrganFailureAssessment (Шкала обследования при органной недостаточности, связанной с сепсисом) TNFα, IL-1β, IL-6 – противовоспалительные цитокины АД ср – среднее артериальное давление АИК – Аппарат искусственного кровообращения АЛТ – аланинаминотрансферраза АСТ – Аспартатаминотрансферраза АТ –III – Антитромбин Б/х крови – биохимия крови ЕАА – анализ активности эндотоксина КОС – кислотно-основное состояние КЩС – кислотно – щелочное состояние крови ЛЖ – левый желудочек ЛПС – липополисахарид ММГ – модуль массообменный для гемосорбции МНО – международное нормализованное отношение ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи СРБ – С реактивный белок ФВ – фракция выброса ЭКГ – электрокардиография ЭКМО – Экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭХО-КГ – эхокардиография |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети и взрослые.
Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, перфузиологи, эфферентологи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
Перечень обязательных исследований проводимые на всех этапах:
1 – этап до начала 1-й процедуры, последующие 3 этапа через каждые 24 часа.
· термометрия;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· показатели коагулограммы;
· биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин,
глюкоза, общий белок, альбумин);
· микробиологическое исследование биологических сред;
· прокальцитониновый тест;
· определение С – реактивного белка;
· концентрация эндотоксина (LAL-тест, Cambrex, USA);
· ЭКГ;
· ЭХО-КГ;
· рентгенография органов грудной клетки.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Гемодинамические параметры: непрерывное измерение сердечного выброса с помощью анализа формы пульсовой волны;
· Измерение внутригрудного объема крови (ВГОК), который является волюметрическим показателем преднагрузки на сердце;
· Измерение постнагрузки на сердце (артериальное давление и системное сосудистое сопротивление);
· Измерение внесосудистой воды легких (ВСВЛ). Повышение данного показателя свидетельствует о накоплении жидкости в интерстиции легких и позволяет диагностировать отек легких;
· Вариабельность ударного объема (ВУО). Данный индекс является динамическим индикатором чувствительности сердца на объемную нагрузку (применим только в условиях ИВЛ);
· Концентрация противовоспалительных цитокинов.
Лечение
· снижение концентрации прокальцитонина и цитокинов;
· стабилизация гемодинамики;
· нормализация кислородно-транспортной функции крови;
· восстановление иммунного равновесия;
· профилактика развития полиорганной недостаточности.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания к процедуре/ вмешательству:
· клинические признаки септического шока;
· лабораторно подтвержденная эндотоксемия;
· грамотрицательная бактериальная инфекция;
· лабораторные признаки тяжёлого сепсиса.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· несанированный очаг инфекции;
· продолжающееся кровотечение;
· гиперчувствительность к полимиксину В;
· тяжесть состояния по шкале APACHE II выше 32 баллов;
· ФВ ЛЖ Оценка
ммрт.ст.
мг/дл,
мкмоль/л
(20-32)
(33-101)
(>204)
(> 440) или
Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике, ежедневно, на фоне интенсивной терапии.
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Мидазолам (Midazolam) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Пропофол (Propofol) |
| Фентанил (Fentanyl) |
Информация
Конфликт интересов: отсутствует.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Сепсис, септический шок и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточность остаются нередкими и, к сожалению, фатальными осложнениями многих хирургических заболеваний. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов с широким спектром действия, применение иммунокоррегирующей терапии, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, а также прогресс реаниматологии и интенсивной терапии сепсис и септический шок остаются основными причинами смерти пациентов в реанимационных отделениях во всем мире. Летальность при септических состояниях остается стабильно высокой и составляет, по данным различных авторов, от 20 до 50%, а количество больных имеет неуклонную тенденцию к росту. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной.
Эволюция представлений о причинах и механизмах развития системной воспалительной реакции, обратимости или, напротив, несовместимости с жизнью полученных различными органами и системами повреждений способствовала разработке и совершенствованию методов гемокоррекции и детоксикации.
Вместе с тем выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизация различных способов детоксикации, оценка эффективности вновь разрабатываемых методик внепочечного очищения крови остаются серьезной проблемой практической медицины [4, 5, 6, 7, 35, 36, 163]. Следует отметить, что сорбционные методы за последние десятилетия несколько утратили свою актуальность в виду их невысокой эффективности и значительного числа нежелательных побочных эффектов. Однако с появлением высокоселективных сорбентов эффективность и безопасность гемосорбции выходит на новый уровень.
В литературе последних лет имеются сообщения о возможности селективной сорбции циркулирующего эндотоксина грамотрицательных бактерий как главного фактора инициирования полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке [8, 101,147, 149, 207].
Эндотоксин грамотрицательных бактерий является облигатным липополисахаридом бактериальной стенки. Биологическое действие открытого Richard Pfeiffer в 1892 г. эндотоксина изучается на протяжении ста лет. Трудно назвать звенья гомеостаза, которые оставались бы интактными и не взаимодействовали
бы прямым или косвенным образом с эндотоксином. Циркулирующий эндотоксин активирует множество биологических систем: систему коагуляции, комплемента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, а также эндотелиоциты с инициированием освобождения множества медиаторов, что клинически проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности (рис. 15.1).
Высокая биологическая активность липополисахарида бактериальной стенки обусловливает тяжелые осложнения грамотрицательных инфекций. Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию системной эндоток- синемии: антибактериальная терапия с применением препаратов бактерицидного действия, повреждение естественных барьеров, замедление и шунтирование портального кровотока, приводящие к недостаточности детоксицирующей функции печени; повреждение элиминационных функций почек и легких и др. Формирующаяся системная эндотоксинемия является мощным стимулятором генерализованной тяжелой воспалительной реакции. На этом фоне селективное удаление эндотоксина из крови представляется крайне перспективной процедурой, способной прекратить или, по крайней мере, ослабить стимуляцию выработки воспалительных медиаторов. Это означает, что в арсенале клинициста появилось новое оружие воздействия на одно из основных звеньев патогенеза сепсиса.
По сравнению с фильтрационными способами экстракорпоральной детоксикации высокоселекгивные сорбционные методики имеют ряд преимуществ, среди которых наиболее очевидны:
Следует подчеркнуть, что сорбция эндотоксина не противопоставляется другим экстракорпоральным методам, но дополняет их. В отношении элиминации эндотоксина селективная адсорбция не имеет аналогов среди других методик экстракорпоральной детоксикации, таких как плазмаферез, гемофильтрация, неселективная гемосорбция и др., которые не способны быстро и существенно уменьшить концентрацию эндотоксина.
Уже первые результаты лечения больных при помощи селективной сорбции эндотоксина позволили констатировать улучшение показателей ранней и поздней выживаемости при септических состояниях, стабилизацию параметров центральной и легочной гемодинамики, крайне низкую частоту побочных нежелательных явлений, хорошую переносимость.
Небольшой клинический опыт, который представлен в мировой литературе, свидетельствует о достоверном повышении выживаемости больных при гной но-септических осложнениях хирургических заболеваний после включения в комплекс лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина.
Вместе с тем крайне актуальными остаются вопросы дальнейшего развития и совершенствования методики селективной гемосорбции, уточнения показаний и противопоказаний, а также разработки критериев эффективности и достаточности процедуры при сепсисе, септическом шоке и инициированной ими полиорганной недостаточности [70, 71, 72, 81,162].
Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.
Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.
Хирургическое лечение
Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.
Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.
Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.
При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.
При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.
Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.
Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.
Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.
Антибактериальная терапия
Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.
Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.
Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.
Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.
В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).
Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.
В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.
При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.
После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.
При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.
Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.
При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.
Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.
Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.
Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.
При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.
Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.
Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.
При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).
Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.
Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).
При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.
Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.
Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).
Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.
Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.
Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.
Дезинтоксикационная терапия
Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.
При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.
При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.
Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.
Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.
Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.
Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).
Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.
Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.
Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.
Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.
Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.
Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.
При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.
Специфические виды сепсиса
Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.
Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.
Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.
Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.
Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.
К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.
Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.
К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.
Читайте также: