Крутиков сепсис в комбустиологии
Научно-практический центр термических поражений МЗ РФ
Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН
г. Москва
Обширное ожоговое поражение сопровождается развитием целого комплекса изменений в организме пострадавших, получивших название ожоговой болезни. В патогенезе ожоговой болезни одно из ведущих мест принадлежит инфекции. При этом, инфекционный процесс, начавшийся в ожоговой ране, имеет тенденцию к генерализации и часто приводит к такому тяжёлому осложнению, как сепсис.
Вместе с тем, сепсис следует рассматривать, как наиболее грозное инфекционное осложнение ожоговой болезни, вызываемое разнообразными возбудителями или их токсинами на фоне измененной реактивности организма больного.
В настоящее время отмечается не только увеличение частоты сепсиса при термических поражениях, но и ухудшение прогноза, что во многом является следствием неадекватного и
Рис. 1 Частота сепсиса у обожженных в зависимости от площади глубоких ожогов.
несвоевременного лечения пострадавших с первых часов после травмы (2,3). Данные нашего Института за последние годы полностью подтверждают это положение. При этом обращает на себя внимаение связь между частотой развития сепсиса и тяжестью травмы (рис.1)
Значительно выросла и летальность при сепсисе (рис. 2)
Рис.2 Летальность у больных с ожоговым сепсисом
В ряде случаев основное значение в развитии сепсиса имеют микроорганизмы, которые распространяясь с током крови приводят к развитию метастатических гнойников, в других случаях основное значение имеют микробные токсины, действие которых приводит к запуску каскада реакций в организме больного, приводящих к поражению внутренних органов (3). Помимо этого влияние на развитие сепсиса оказывают продукты распада тканей при их разрушении.
В патогенезе развития сепсиса ведущую роль играет состояние макроорганизма. Только состоянием защитно-приспособительных сил больного, которое не всегда удается конкретизировать диагностически, можно объяснить развитие сепсиса у больных с ограниченными ожогами и, напротив, отсутствие септических проявлений у больных с обширными глубокими термическими повреждениями.
Ожоговая травма создает все предпосылки, благоприятствующие ослаблению иммунобиологических сил организма: это ожоговый шок, нарушения обменных процессов, эндокринной регуляции, интоксикация, белково-энергетическая недостаточность. Вместе с тем, важное значение, по-видимому, принадлежит неблагоприятным факторам, воздействующим на иммунную реактивность больного до получения ожоговой травмы: недостаток и несбалансированность питания, авитаминозы, алкоголизм, повторные травмы, хронические заболевания, эндокринопатии и т.д. Следует учитывать также возраст больного. К сожалению, учесть весь комплекс предрасполагающих факторов, определить исходное состояние иммуннобиологических систем больного не представляется возможным.
В качестве патогенетических звеньев, приводящих к генерализации инфекции, со стороны иммунной системы и факторов неспецифической защиты организма в первую очередь следует рассматривать функциональную недостаточность фагоцитарного звена иммунитета (8). Как показали наши исследования, снижение поглотительной и переваривающей функций фагоцитов в ране, нарушение выработки ими супероксиданионов приводит к недостаточности местных барьерных механизмов и способствует поступлению бактерий и их токсинов в кровяносное русло. Часто сами фагоциты являются средством транспортировки бактерий, которые находясь внутри этих клеток преобретают дополнительную защиту от бактерицидных субстанций крови и действия антибиотиков (1,4). Риск развития сепсиса многократно возрастает при стойких нарушения Т- и В- звеньев клеточного иммунитета и нарушении выработки иммуноглобулинов, особенно класса G (1,5). Большое значение для характера течения сепсиса и его исхода имеет состояние обезвреживающей функции ретикулоэндотелиальной системы. При сепсисе органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью (печень, селезенка, костный мозг, почки и др.) активно участвуют в дезинтоксикации организма и освобождении его от инфекции. Чем выше фагоцитирующая способность клеток этих органов, тем меньше вирулентность микробов и больше вероятность благоприятного исхода. Чем эта способность ниже, тем больше вероятность не только дегенеративного, но и метастатического поражения этих органов, приводящая к летальному исходу. Токсинемия, как один из ведущих компонентов сепсиса, приводит к тяжелым нарушениям функций, а затем и морфологии паренхиматозных органов, вызывает нарушения белкового, углеводного обменов, витаминного, электролитного и кислотно-щелочного балланса, нарушает систему кроветворения, что приводит к развитию анемии. Эти нарушения в еще большей степени снижают сопротивляемость организма к инфекции, что создает порочный круг, приводящий к прогрессированию заболевания и часто к летальному исходу (1).
Роль микробного фактора, в первую очередь, определяется свойствами возбудителя. Так, стафилококковый сепсис большей частью протекает с метастазами, тогда как сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами чаще приводит к картине токсического повреждения органов и тканей, в значительном проценте случаев приводя к развитию септического шока. Важным фактором в плане возможности развития сепсиса следует считать количество микроорганизмов, выделяемых из ожоговых ран (6). Наши исследования показали, что в абсолютном большинстве случаев при развитии сепсиса количество микроорганизмов превышало критический уровень 105 КОЕ в 1 гр ткани раны (Lg КОЕ > 5), часто Lg КОЕ превышал 9 — 11.
Распространение инфекции из очага поражения, которым в большинстве случаев является ожоговая рана, осуществляется в основном гематогенным, реже лимфогенным путем. Помимо источника бактерий и токсинов ожоговая рана является источником многочисленных нарушений в организме пострадавших, усугубляющих течение ожоговой болезни и сепсиса, что предопределяет важность ее как можно более раннего закрытия. Однако, даже полное восстановление целостности кожных не всегда приводит к видимому влиянию на течение сепсиса, что в ряде случаев бывает связано с уже развившимися метастатическими очагами, или с цепью системных патологических реакций, развившихся в ответ на действие микробных токсинов.
Таким образом, патогенез ожогового сепсиса чрезвычайно сложен и зависит от многочисленных факторов и их сочетаний (рис 3). Только основанная на постоянном динамическом наблюдении оценка изменений в организме обожженного позволяет прогнозировать и диагностировать сепсис, построить эффективную схему комплексного патогенетического лечения этого осложнения.
Комплексное обследование и лечение 327 больных с ожогами от 25 до 85% поверхности тела при площади глубоких ожогов от 9 до 75% поверхности тела, из которых у 211 был диагностирован сепсис, позволяет определить наиболее характерные и достоверные клинические и лабораторные критерии этого осложнения.
- Внезапное ухудшение общего состояния больного, не соответствующее стадии развития заболевания и характеру течения раневого процесса.
- Высокая лихорадка постоянного или, чаще, гектического характера с потрясающими ознобами.
- Расхождение частоты пульса и температуры тела.
- Прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на активное лечение, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, функций почек и печени.
- Резкое ухудшение состояния ожоговой раны с появлением атрофичных грануляций, очагов вторичных некрозов.
- Прогрессирующая анемизация с уровнем гемоглобина не превышающим 90 ЕД.
- Лимфопения со снижением количества лимфоцитов менее 10 в 1 мл крови, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
- Увеличение СОЭ более 60 мм/час
- Высокая обсемененность ожоговых ран, превышающая критическую величину.
- Выделение при биопсии микробов в составе ассоциации из 4 -5 и более микроорганизмов.
- Стойкая бактериемия, определение в гемокультуре ассоциаций микроорганизмов.
- Признаки иммуносупрессии, проявляющиеся в снижении функциоальных резервов нейтрофильных лейкоцитов (уменьшение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, снижение продукции супероксиданиона угнетение или гиперстимуляция спонтанной люминолзависимой хемилюминисценции с одновременным снижением индекса хемилюминисценции), прогрессирующее уменьшение количества Т и Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, угнетение продукции иммуноглобулина G, прогрессивное увеличение уровня макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов с параллельным снижением уровня церуллоплазмина, снижение уровня сывороточного лизоцима.
Обращает на себя внимание, что уровень антигеннеспецифических макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных с развившимся в последующем сепсисом был высоким уже в ранние сроки после травмы. Так, у больных с сепсисом уровень ЦИК на 20 день после травмы составлял 17,6 _+ . 1,3 г/л, а у больных контрольной группы — 12,2 _+ . 0,8 г/л (p >
Доктор медицинских наук, профессор
Алексеев Андрей Анатольевич
Заведующий учебной частью
Доктор медицинских наук, доцент
Бобровников Александр Эдуардович
| ФИО | Ученая степень | Ученое звание | Должность |
| АЛЕКСЕЕВ Андрей Анатольевич | доктор медицинских наук | Профессор | Профессор |
|
ПК "Современные методы лечения ран и ожогов" ПК "Инновационные технологии лечения ран и ожогов" ПК "Реконструктивно-пластические операции при ранах и последствиях ожогов" ПК "Скорая помощь при ожогах" ПК "Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и комбинированными поражениями (экстремальная медицина)" ПК "Ожоги у детей" | |||
| БОБРОВНИКОВ Александр Эдуардович | доктор медицинских наук | доцент | профессор |
| МАЛЮТИНА Наталья Борисовна | кандидат медицинских наук | Доцент | |
| доктор медицинских наук | Профессор | ||
| доктор медицинских наук | профессор | профессор | |
| ШУРОВА Лидия Витальевна | кандидат медицинских наук | ведущий научный сотрудник | доцент |
| САРЫГИН Павел Валерьевич | доктор медицинских наук | Доцент | |
| |||
| ПАНТЕЛЕЕВ Андрей Александрович | кандидат биологических наук | Доцент | |
| КЛЕУЗОВИЧ Артем Александрович | ассистент | ||
| КУДРЯВЦЕВ Антон Николаевич | кандидат медицинских наук | ассистент | |
|
В 1968 году в Центральном институте усовершенствования врачей был организован курс ожоговой травмы. Клинической базой его стал Всесоюзный ожоговый центр Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. Заведующим курсом назначен участник Великой Отечественной войны, к.м.н., доцент В.И.Никулин, а преподавателями – сотрудники ожогового отделения Института хирургии им. А.В.Вишневского - ассистенты И.П.Шляпцев и Г.Л.Минкова. Позднее в 80-гг ассистентами курса были к.м.н. В.Г.Победина и А.А.Алексеев. В 1990 г. заведующим курсом стал А.А.Алексеев, который в этом же году был избран руководителем ожогового отделения Института хирургии им. А.В.Вишневского. Важность изучения ожоговой проблемы как в мирное, так и в военное время, недостаточное знание практическими врачами современных методов лечения ожогов, а также накопленный за более чем 25-ти летний период работы курса ожоговой травмы опыт преподавания, определили потребность не только в совершенствовании подготовки врачей хирургических специальностей, но и специалистов-комбустиологов, работающих в ожоговых отделения, а также на соответствующих профилированных койках. Кроме того, желание расширить возможности последипломной подготовки специалистов хирургов по вопросам гнойной хирургии на основе современных знаний и опыта лечения не только ожогов, но и инфицированных ран, а также относительная близость задач, стоящих перед врачами при лечении больных с ожогами и ранами любой этиологии послужили основанием для того, чтобы в 1995 г. в Российской медицинской академии последипломного образования появилась новая кафедра, которая стала называться кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции. Основной клинической базой кафедры определен Институт хирургии им. А.В.Вишневского: Научно-практический центр термических поражений и отделение гнойной хирургии Института. Другими клиническими базами стали ожоговые центры г. Москвы: ГКБ №36 (в последующем - им. Ф.И.Иноземцева), НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и московский детский ожоговый центр ДКБ №9 им. Г.Н.Сперанского. При этом ведущие специалисты этих медицинских учреждений были привлечены в качестве преподавателей. Заведующим кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции с 1995 года является д.м.н., профессор, лауреат Государственной премии РФ А.А.Алексеев. В настоящее время на кафедре ежегодно проводится около 10 циклов повышения квалификации, посвященных различным аспектам этиопатогенеза, диагностики и лечения ран, ожогов, раневой инфекции, ожоговой болезни, последствиям ожогов, реабилитации пострадавших от ран и ожогов. Эти циклы дают возможность врачам-слушателям последовательно и достаточно глубоко познакомиться практически со всеми вопросами по проблеме термических поражений и ран, совершенствоваться в наиболее интересующих разделах. Ежегодно на кафедре свою профессиональную подготовку проходят более 200 врачей из различных регионов России и стран ближнего зарубежья. Кафедра проводит не только циклы ПК на своих базах, но и выездные цикл в различные регионы России и стран СНГ. Во время выездных циклов, помимо лекций и семинаров, проводятся консультации пациентов, находящихся на лечении в ожоговых и хирургических отделениях, показательные операции и клинические обходы. Кафедра постоянно совершенствует свою преподавательскую деятельность в рамках непрерывного медицинского образования, активно внедряя в обучение современные виды: симуляционный курс, стажировку по актуальным вопросам общего и местного лечения пострадавших от ожогов. Проводимая на кафедре научно-исследовательская работа направлена на комплексное изучение ожоговой болезни и ее осложнений, разработку новых методов диагностики и лечения, разработку и совершенствование методов и средств местного консервативного и хирургического лечения пострадавших от ожогов, повышение качества медицинской помощи, а также обучение в системах непрерывного медицинского образования врачей. Эти научные исследования нашли свое отражение в диссертационных работах сотрудников кафедры. Сотрудники кафедры постоянно принимают участие, выступают с докладами и лекциями на различных российских и международных конференциях, съездах и конгрессах, публикуют монографии, статьи и тезисы в отечественных и зарубежных изданиях, разрабатывают учебно-методические пособия и патенты на изобретения. Ежегодно при участии кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции организуются и проводятся всероссийские конференции, а также школы-семинары по актуальным вопросам комбустиологии. Одним из важных направлений организационно-методической работы кафедры в настоящее время является подготовка нормативных документов, регламентирующих вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в России. В 2017 г. заведующий кафедрой термических поражений РМАПО, профессор А.А. Алексеев был назначен главным внештатным специалистом – комбустиологом Минздрава России, а заведующий учебной частью кафедры, доктор медицинских наук, доцент А.Э. Бобровников – главным внештатным специалистом – комбустиологом Минздрава России в Центральном федеральном округе. В 2017 г. коллектив кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции торжественно отметил 70-летие организации специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Институте хирургии им.А.В.Вишневского , 50-летию Всесоюзного ожогового центра и кафедры термических поражений, ран и раневой. Помимо учебной, на кафедре проводится большая научная и организационно-методическая работа, направленые на комплексное изучение ожоговой болезни и ее осложнений, разработку новых методов диагностики и лечения, разработку и совершенствование методов и средств местного консервативного и хирургического лечения пострадавших от ожогов, повышение качества медицинской помощи, а также обучение в системах непрерывного медицинского образования врачей. Эти научные исследования нашли свое отражение в диссертационных работах сотрудников кафедры. Диссертации сотрудников кафедры на соискание ученой степени доктора медицинских наук Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: профилактика, диагностика, лечение. М., 1993. Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой. М.,1998. Сарыгин П.В. Хирургическое лечение последствий ожогов шеи и лица. М., 2005. Крутиков М.Г. Инфекция обожженных: этиология, патогенез, диагностика и лечение. М., 2005. Ушакова Т.А. Адаптивные реакции у тяжелообожженных в условиях интенсивной терапии. М., 2008. Бобровников А.Э. Технологии местного консервативного лечения обожженных. М., 2012. Диссертации сотрудников кафедры соискание ученой степени кандидата медицинских наук Шляпцев И.П. Гнойные воспаления крупных суставов у обожженных. М., 1969. Минкова Г.Л. Некоторые вопросы антибиотикотерапии обожженных. М., 1969. Сарыгин П.В.Хирургическое лечение последствий ожогов туловища. М., 1993. Попов С.В. Антибиотикопрофилактика в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожоговой травмы. М., 1993. Крутиков М.Г. Клинико-лабораторная оценка эффективности новых антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов в комплексном лечении обожженных. М., 1996. Бобровников А.Э. Клинико-лабораторное обоснование антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных. М., 2000. Малютина Н.Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого и старческого возраста. М., 2002. В 1996 году профессору А.А. Алексееву и профессору Л.И. Будкевич была присуждена Государственная Премия Российской Федерации в области науки и техники, в 2008 году доценту П.В. Сарыгину присуждена Премия Правительства РФ. Научно-педагогическая школы кафедры сложилась на основе научных достижений Ожогового центра и Отдела гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского. В становление и в развитие этой школы большой вклад внесли академик АМН СССР А.А. Вишневский, академик АМН СССР М.И. Кузин, академик РАН В.Д. Федоров, член-корр. РАН А.М. Светухин. В настоящее время традиции научной школы кафедры уверенно продолжает профессор А.А. Алексеев. Под его руководством проводится обучение клинических ординаторов и аспирантов, успешно защищаются кандидатские и докторские диссертации, проводятся многочисленные тематические школы–семинары, научные конференции и съезды. За прошедшие годы при непосредственном участии профессорско-преподавательского состава кафедры была создана крупнейшая в России научно-практическая школа комбустиологов, ставшая основой для совершенствования лечебно-консультативной, научной, организационно-методической и педагогической работы во всех регионах нашей страны. Сотрудники кафедры непосредственно занимаются лечебной работой на клинических базах кафедры: участвуют в обходах и осмотрах наиболее тяжелых больных, определении тактики лечения на консилиумах, выполнении наиболее сложных хирургических вмешательств и диагностических исследований, участвуют в перевязках и операциях, реабилитации пострадавших от ран и ожогов, а также консультируют больных, находящихся в других лечебных учреждениях в различных регионах страны и за рубежом. Во время выездных циклов, помимо лекций и семинаров, также проводятся консультации пациентов, находящихся на лечении в ожоговых и хирургических отделениях, показательные операции и клинические обходы. Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского, в состав которого входит Ожоговый центр и отдел гнойной хирургии Ожоговый центр ГКБ им. Ф.И. Иноземцева г. Москвы Ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г. Москвы Детский ожоговый центр ДКГБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы
Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона. В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10 2 до 1,38 × 10 5 . Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза. Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают летальность при наиболее тяжелой молниеносной форме сепсиса. Интенсивность катаболических процессов, невозможность или малая эффективность, из-за ферментативной недостаточности энтерального питания, требуют полноценного парентерального питания с использованием расчетных доз белковых, аминокислотных, липидных, углеводных растворов, витаминов. Массивная антибактериальная терапия вместе с нарушениями питания приводит к развитию тяжелого дисбиоза кишечника и требует применения с первых дней лечения пробиотиков, не подверженных действию антибактериальных препаратов. Рациональная комплексная терапия сепсиса приводит к резкому снижению летальности, хотя она остается достаточно высокой (10–20% и выше) [24–26]. Приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения всех аспектов проблемы сепсиса, особенно патогенеза, диагностики и лечения. Литература Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор * ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва Читайте также:
| |||