Лечение сепсиса в израиля

К этому знаменательному событию готовились основательно не только представители хирургических направлений, но и анестезиологи-реаниматологи, патоморфологи, клинические фармакологи, представители других медицинских направлений. Не только относительно недавно созданная и чрезвычайно активно работающая Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), но и семь других врачебных сообществ, Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинские службы Министерства обороны РФ, МВД РФ, ГУИН Минюста России приняли самое деятельное участие в подготовке и работе конференции.

Были созданы специальные рабочие группы, выработан и принят ряд важнейших протоколов-установок к дальнейшей деятельности врачей различных специальностей. Огромное значение придали организации форума руководство Калужской области и ведущие отечественные хирурги. Достаточно сказать, что председателями конференции были губернатор Калужской области Анатолий Артамонов и академик РАН и РАМН Виктор Савельев, в ее работе приняли участие академики РАМН Владимир Федоров, Виктор Гостищев, другие ведущие ученые и клиницисты.

Основными темами конференции стали "Хирургический сепсис: стандарты хирургического, интенсивного и антимикробного лечения", "Критерии и методы патолого-анатомической диагностики сепсиса", "Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в сосудистой хирургии", "Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в травматологии и ортопедии".

О первом разделе работы форума рассказывает заместитель председателя конференции - вице-президент РАСХИ профессор Борис Гельфанд:

- Проблема сепсиса имеет колоссальную медико-социальную и экономическую значимость. Частота тяжелого сепсиса составляет порядка 100 случаев заболевания на 100 тыс. населения, это основная причина смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии некоронарного профиля, занимающая 11-е место среди причин смерти населения страны. К сожалению, несмотря на достижения современной медицины, летальность при сепсисе не снижается ниже 40%. Совершенно очевидно, что эта проблема отражается и на общей демографической ситуации.

За последние 20 лет получены огромные объемы информации об этом тяжелом осложнении, которые могут быть использованы в каждодневной клинической практике. Это открытия в молекулярной биологии, микробиологии, патофизиологии, разработка новых лекарств, новых направлений терапии сепсиса. Еще одна причина для столь представительного собрания специалистов - доминирование в международной практике принципов доказательной медицины.

Потребности создания единого подхода в этом вопросе ощущает все медицинское сообщество. Каждому врачу в практике приходится иметь дело с той или иной формой сепсиса, поэтому надо знать, как диагностировать это осложнение, как его лечить.

Наша деятельность является составляющей международной программы борьбы с сепсисом. Несколько лет назад выдвинут лозунг "Переживем сепсис!", смысл которого - снижение летальности при сепсисе в ближайшие 5 лет на 25%.

Основу нашей деятельности составляет работа многих центров России, локализованных не только в крупнейших городах страны. У нас много достойных школ, ученых, занимающихся этой проблемой. Мы не забываем имен наших великих предшественников от Н.Пирогова и до И.Давыдовского и Войно-Ясенецкого. Большой вклад внесли и вносят в эту работу современники - В.Савельев, В.Федоров, В.Гостищев, И.Ерюхин, Е.Григорьев и другие.

В докладах участников конференции прозвучали вопросы клинической концепции и диагностических критериев сепсиса, хирургической санации очагов инфекции, интенсивной терапии, начиная от коррекции расстройств гемодинамики и транспорта кислорода, метаболической терапии, применения новых направлений лечения, к которым относится активированный протеин С. Большое внимание было уделено правильному применению иммунозаместительной терапии (многие применяемые препараты либо бессмысленны, либо опасны для больных, на сегодняшний день доказана эффективность лишь ряда лекарств). Самое серьезное значение имеет адекватное использование методов экстракорпоральной детоксикации. Сообщения, сделанные на конференции, показали, что снизить летальность при сепсисе нам вполне по силам.

Среди выступавших на первом пленарном заседании были член-корреспондент РАМН Игорь Ерюхин, профессора Сергей Шляпников, Александр Зайцев и Валерий Луфт (С.-Петербург), профессор Владимир Руднов (Екатеринбург), профессора Борис Гельфанд, Николай Ефименко, Сергей Яковлев, Владимир Белобородов, Александр Еременко, доктора медицинских наук Ирина Яковлева и Игорь Нехаев, кандидат медицинских наук Денис Проценко, Андрей Ярошецкий (Москва).

Важнейшей частью конференции стало заседание "Сепсис в начале XXI века: патолого-анатомические сопоставления". Рассказывает главный патологоанатом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор Олеко Мишнёв:

- Проблемы сепсиса актуальны в настоящее время с нескольких позиций. Это тяжелое заболевание, которое требует очень дорогостоящего лечения, и назначения должны быть строго обоснованы. Сейчас во всем мире активно внедряются современные критерии диагностики, идет развитие клинических исследований.

Объективными методами диагностики являются морфологические. Однако из-за дороговизны оборудования патологоанатомические отделения (за некоторым исключением) оснащены недостаточно, их укомплектование идет по остаточному принципу. А возможности современной морфологической диагностики очень велики. Например, врачу необходимо оценить состояние эндотелиальных клеток, динамику цитокинов в тканях и клетках разных органов. А иммуногистохимия, электронная микроскопия, при помощи которых можно провести эти исследования, представлены лишь в единичных отечественных учреждениях. Клиницисты знают об этих методах, но с морфологических позиций не могут подтвердить или опровергнуть диагноз. А ведь речь идет об операционных и биопсийных, прижизненных материалах, от исследования которых зависит тактика дальнейшего лечения больных!

Вторая проблема. По существующим в настоящее время инструкциям, сепсис обозначается в диагнозе как осложнение. И когда диагнозы превращаются в цифры статистики, которая представляет нам причины смерти населения, то берется шифр только первого заболевания (отит, фурункул и т.д.). Возникает парадокс - все знают, что в стране большая смертность от сепсиса, но по статистике сепсиса нет. Получается, что и отдельные программы под это осложнение не нужны, а деньги направляются на борьбу с другими, "титульными" заболеваниями.

Конференция впервые привлекла внимание именно к этим проблемам. Кроме того, здесь выступали патологоанатомы, представляющие учреждения, в которых проводятся современные исследования. Они наглядно продемонстрировали возможности морфологической диагностики сепсиса, сопоставили их с широко применяемыми традиционными методами исследования, лабораторными данными.

На заседании прозвучали доклады "Патолого-анатомические критерии сепсиса: современное состояние проблемы" (профессор Олеко Мишнёв, Москва), "Патологическая анатомия синдрома системной воспалительной реакции" (профессор Маргарита Рыбакова, С.-Петербург), "Патологическая анатомия синдрома полиорганной недостаточности" (профессор Александр Щеголев, Москва), "Патологическая анатомия сепсиса у детей" (профессор Александр Талалаев, Москва), "Патологическая анатомия раневого сепсиса" (кандидат медицинских наук Владимир Филатов, Москва).

Первое пленарное заседание второго дня конференции было посвящено профилактике и лечению гнойно-септических осложнений в сосудистой хирургии. Его работу комментирует член-корреспондент РАМН Александр Кириенко:

- Эта конференция была важна не только для хирургов, которые имеют дело с абдоминальной хирургической инфекцией, но и для так называемых "чистых" хирургов, например сосудистых. Гнойно-септические осложнения у больных, которые подвергаются вмешательствам на аорте, магистральных артериях, протекают очень тяжело. Ангиогенный сепсис - сложнейшая проблема, с которой приходится бороться специалистам.

На данной конференции - в выступлениях членов-корреспондентов РАМН Игоря Затевахина и Алексея Светухина с коллегами - прозвучали как четкий анализ имеющейся ситуации, которая не может не вызывать тревогу, так и четкие рекомендации, как нам снизить число этих опасных осложнений.

Очень важны были рекомендации относительно септических осложнений, развивающихся у больных с протезами сосудов. Это сложные ситуации, в которых врачу нужны конкретные ориентиры для того, чтобы справиться с инфекцией и спасти жизнь пациента.

На заседании прозвучал доклад профессора Сергея Сидоренко (Москва) "Молекулярно-биологические основы этиопатогенеза "синдрома инфекции инородного тела" в хирургии, травматологии и ортопедии", а калужские хирурги рассказали о своем опыте борьбы с инфекционными осложнениями в сосудистой хирургии.

Последнее пленарное заседание конференции носило название "Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии". Выступали известные специалисты - профессор Владимир Соколов (Москва, "Инфекционные осложнения при политравме"), профессор Александр Скороглядов (Москва, "Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в травматологии и ортопедии"), профессор Сергей Багненко (С.-Петербург, "Сепсис как основное осложнение (проявление) позднего периода тяжелой травматической болезни"), профессор Юсиф Амирасланов (Москва, "Лечение открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей в условиях управляемой абактериальной среды").

На конференции приняты протоколы по диагностике и лечению сепсиса "Клинико-патолого-анатомическая диагностика сепсиса". Всероссийский форум сопровождался рядом дискуссий, прозвучало много интересных суждений, взглядов.

- Хочу заметить, что новые теории сепсиса, например цитокиновая, - сказал нашему корреспонденту академик РАМН Виктор Гостищев, - по существу, не новая, а развивающая и углубляющая теорию Ипполита Васильевича Давыдовского: "Сепсис - это проблема макроорганизма". Последние фундаментальные исследования только подтверждают особенность реакции организма (в данном случае это касается цитокинов).

- Особенностью этой конференции, - подытожил работу форума президент РАСХИ академик РАН и РАМН Виктор Савельев, - было предварительное создание рабочих групп на междисциплинарной, межведомственной и межрегиональной основе. Хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, микробиологи, клинические фармакологи, патоморфологи и другие внесли свою лепту в разработку протоколов, рекомендаций. Их основу составляли документы, которые уже имеются на сегодняшний день, включая рекомендации предыдущих конференций РАСХИ, международные документы. В них имеются ключевые вопросы диагностики сепсиса, его определения, лечения, основанного на адекватной антимикробной терапии, эффективной санации хирургического очага, использования основных направлений интенсивной терапии.

Хочется отметить, что в деятельности рабочих групп, как и в работе конференции в целом, самое активное участие принимали калужане - министр здравоохранения и социального развития Калужской области Юрий Кондратьев, главный хирург области Евфрат Оганесян и другие. Огромные залы здания администрации Калужской области и Народного дома были заполнены до отказа.

ЖАНРЫ 360
АВТОРЫ 259 316
КНИГИ 596 400
СЕРИИ 22 337
ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 558 402

Представленный курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии включает 12 разделов посвященных самым актуальным вопросам этой специальности. Лекции написаны с учетом наиболее современных разработок и публикаций последних лет. При освещении особенностей лечения респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, шока использованы собственные исследования авторов, которые подтверждены патентами и публикациями в широкой печати. Изложенный материал носит обзорный характер и позволяет студентам ознакомиться с состоянием освещаемой проблемы на сегодняшний день во всем цивилизованном мире. Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, врачей-стажеров и клинических ординаторов.

Владимир Владимирович Спас

Патогенез внезапной остановки кровообращения

Клиника и диагностика внезапной остановки кровообращения

Лечение (общие вопросы)

Стадия 1. Элементарное поддержание жизни

Этап В. Искусственное дыхание

Этап С. Поддержание кровообращения

Стадия 2. Восстановление спонтанного кровообращения

Стадия 3. Длительное поддержание жизни

Техника ведения 1-го этапа

Медикаменты, используемые при реанимации

Доступ для введения медикаментов и жидкостей

Как производится ЭКГ-диагностика вида остановки кровообращения

Дефибрилляция, суть метода, показания, техника. Что такое кардиоверсия.

Основы лечения на 3-м этапе исходы реанимации

Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде

Жизнь после смерти

Острая дыхательная недостаточность

Классификация дыхательной недостаточности

Механика дыхания при ДН

Физиологические механизмы нарушения легочного кровотока

Физиологические механизмы нарушения альвеолокапиллярной диффузии

Клиническая физиология гипоксии, респираторного ацидоза и алкалоза

Клинико-физиологические эффекты гипоксии

Гипоксия и системы организма

Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха

Лечение: стратегия и тактика

Основные лечебные мероприятия (тактика)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Нормализация дренирования мокроты

Методы искусственного удаления мокроты

Экспираторные методы без применения инструментов

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Этиология и патогенез РДСВ

Респираторные методы интенсивной терапии РДСВ

Нереспираторные методы интенсивной терапии РДСВ

Тромбоэмболия легочной артерии

Общая организация сосудов

Реологические свойства крови.

Расстройства реологических свойств крови.

Патофизиологические эффекты гиповолемии

Основные функциональные критерии макроциркуляции

Факторы, определяющие полноценность макроциркуляции

Гиповолемический шок (геморрагический, ожоговый, травматический)

Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический)

Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок

Клинические особенности изменения гемодинамики при ОИМ

Дополнительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Шкала комы Глазго

Постанотоксическое и постгликемическое повреждение и кома

Смерть мозга и апаллический синдром.

Декомпенсированный кетоацидоз и кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом

Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома при сахарном диабете

Гиперосмолярная гипергликемическая кома

Лактатацидоз и гиперлактацидемическая кома

Тяжелая черепно-мозговая травма

Острая почечная недостаточность

Острая печеночная недостаточность

Интенсивная терапия сепсиса

Экстракорпоральные методы гемокоррекции

Экстракорпоральная поддержка печени

Магнитная обработка крови

Гемоперфузия через ксеноорганы

Методы квантовой фотомодификации крови

Владимир Владимирович Спас

Реаниматология и интенсивная терапия

Реаниматология – область клинической медицины, изучающая методы борьбы со смертью, переходные состояния от жизни к смерти (терминальные состояния), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях и травме, предупреждение осложнений при оживлении.

Терминальные состояния – острые критические расстройства жизнедеятельности организма с катастрофическим угнетением сердечной деятельности, дыхания, газообмена и метаболизма.

Классификация терминальных состояний

1. преагония – больной заторможен, не ориентируется в окружающем пространстве, бессвязная речь; частый пульс, который определяется только на сонных и бедренных артериях; АД систолическое ниже 70 мм рт. ст.; бледность кожных покровов с акроцианозом; дыхание частое, поверхностное. Несмотря на угнетение функций жизнедеятельности, основным видом обмена веществ является окислительный аэробный путь, хотя постепенно развиваются признаки гипоксии. Период преагонии может быть чрезвычайно коротким при внезапной кардиальной смерти и может продолжаться довольно длительное время, когда организм имеет возможность включить защитные компенсаторные механизмы.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сепсис представляет собой тяжелое заболевание, при котором происходит заражение всего организма, в том числе, крови, мочи, и других в норме стерильных биологических жидкостей бактериальной микрофлорой. Распространение происходит непосредственно из очага инфекции в том случае, если бактерии получили неограниченный рост и их количество резко превышает все допустимые пределы. Это означает, что очаг инфекции, где происходит основной инфекционно-воспалительный процесс, полностью колонизирован патогенной микрофлорой, и она начала колонизировать свободные биотопы, то есть заражение прогрессирует. Как показывает практика, антибиотики при сепсисе являются единственно возможным способом спасения человека. При отсутствии лечения человек умирает.

Лечение сепсиса антибиотиками

Вылечить можно только в ходе интенсивной антибактериальной терапии, при которой применяют антибиотики. Это группа лекарственных препаратов, которая направлена на устранение инфекционного процесса в организме. Действует двумя способами: либо убивает бактерию полностью, либо приостанавливает ее рост и размножение. На сегодня фармацевтический рынок представлен огромный количеством антибактериальных средств, которые проявляют неодинаковую активность в отношении различных групп микроорганизмов. Так, одни из них могут действовать только против одной группы микроорганизмов, другие – против другой.

Например, известны препараты, которые проявляют активность только в отношении грамположительных микроорганизмов и целенаправленно их убивают. Они активны по отношению к таким микроорганизмам как стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка, но будут абсолютно неэффективны, к примеру, в отношении кишечной палочки.

Другие же антибиотики проявляют высокую активность в отношении грамотрицательных групп, в то время. как на грамположительные микроорганизмы они не оказывают никакого воздействия. Например, они могут проявлять высокую степень активности по отношению к кишечной палочке, сальмонеллам, клебсиеллам, и будут абсолютно неэффективны при лечении заболеваний, вызванных, к примеру, стафилококками.

Для того, чтобы подобрать антибиотик, который будет максимально удовлетворять потребности в лечении и окажет максимальный эффект за короткое время, проводят специальные микробиологические исследования. Чаще всего прибегают к бактериологическому посеву и тесту на определение антибиотикочувствительности.

Для этого на исследование берут биологическую жидкость человека, производят ее высев сначала на универсальную питательную среду. Культуру инкубируют в условиях термостата при определенной температуре в течение нескольких суток. После этого посевы просматривают. Кровь, моча, ликвор, и многие другие биологические жидкости человека в норме должны быть стерильными, то есть роста микроорганизмов выявлено не должно быть. Но при сепсисе происходит рост микрофлоры.

Следующим этапом определяют чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. Это дает возможность выявить спектр чувствительности и подобрать антибиотик, который будет оказывать максимальную активность в отношении данного микроорганизма. Также определяют оптимальную дозировку, при которой бактериальный рост полностью прекращается.

Единственная проблема состоит в том, что данное исследование проводится достаточно долго – не менее недели, поскольку определяется скоростью роста микроорганизма. У больных сепсисом зачастую нет столько времени, поскольку болезнь очень быстро прогрессирует, и больной может умереть в течение 1-2 суток.

Поэтому на начальных этапах зачастую прибегают к применению антибиотиков широкого спектра действия. Это группа препаратов, которая оказывает действие против всех групп микроорганизмов: как против граммположительных, так и против грамотрицательных. Эффективность и избирательность действия таких антибиотиков существенно ниже, но это дает возможность выиграть время и приостановить, либо замедлить прогрессирование инфекционного процесса. Обычно после того, как готов анализ, назначают второй курс антибиотикотерапии, который направлен исключительно против возбудителя заболевания.

Антибиотики широкого спектра действия эффективны, тем не мене они очень опасны в связи с тем, что оказывают антибактериальное действие в отношении всех микроорганизмов, которые присутствуют в организме. Они убивают также и нормальную микрофлору человека, в результате чего развиваются многочисленные побочные эффекты и осложнения, в основе которых лежит дисбактериоз. Также к антибиотикам широкого спектра прибегают в том случае, если обнаружено, что причиной заболевания является несколько микроорганизмов, относящихся к различным группам. Это может быть смешанная, или так называемая, микст-инфекция, биопленочные формы сосуществования бактерий, их ассоциации.

Необходимо учитывать, что бактерии могут мутировать и способны вырабатывать устойчивость по отношению к некоторым антибиотикам, и даже целым группам, поэтому некоторые антибиотики могут быть неэффективны. Чтобы избежать подобных ситуаций, нужно соблюдать основные правила антибиотикотерапии. Так, основное правило гласит, что принимать антибиотики необходимо курсом, в строго подобранной дозировке. Нельзя самостоятельно снижать дозировку, либо прекращать лечение, даже в том случае, если симптомы заболевания уже себя не проявляют. Иначе это закончится тем, что бактериальная микрофлора будет не полностью убита. Выжившие микроорганизмы обязательно мутируют, и приобретут устойчивость не только к данному антибиотику, но и ко всей группе.

Также нельзя принимать антибиотики для профилактики, поскольку это не оказывает положительного воздействия, а только приведет к развитию дисбактериоза и выработке устойчивости со стороны патогенных штаммов. Исключение составляют послеоперационные состояния, поскольку в это время иммунная система слишком слаба, чтобы противостоять любой инфекции.

Нельзя принимать слишком сильные препараты. Если эффективен самый слабый антибиотик, нужно начинать с него, поскольку в том случае, если микроорганизм выработает устойчивость к минимальной дозировке, то всегда можно прибегнуть к применению более сильного средства. Тогда как противоположное невозможно. Необходимо помнить о том, что существует индивидуальная непереносимость лекарственных средств, и компонентов, которые входят в их состав. Также необходимо учитывать, что повторный курс антибиотикотерапии может повлечь за собой аллергическую реакцию.

Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

Тяжелая ангина;
Пневмония;
Онкологические заболевания;
СПИД;
Перитонит;
Воспаление среднего уха (отит);
Другие тяжелые раны и инфекции.

Различают три фазы развития сепсиса:

Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
Хронический – может продолжаться до нескольких лет.

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

Вялость, заторможенность сознания;
Слабый пульс, аритмию;
Дыхательную недостаточность;
Чередующиеся запоры и понос;
Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
Мутные выделения из ран.

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

Читайте также: