Литература по септическому шоку

Зав. кафедрой д.м.н.

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

1. Патогенез септического шока

2. Клиническая картина

3. Диагностические критерии септического шока

1. Патогенез септического шока

Сепсис, являясь первостепенной медицинской проблемой и на сегодняшний день, продолжает оставаться одной из ведущих причин смертности, несмотря на различные открытия в патогенезе этого заболевания и применение новых принципов лечения. Тяжелым осложнением сепсиса является септический шок.

Септический шок — сложный патофизиологический процесс, возникающий в результате действия экстремального фактора, связанного с прорывом в кровоток возбудителей или их токсинов, что вызывает наряду с повреждением тканей и органов чрезмерное неадекватное напряжение неспецифических механизмов адаптации и сопровождается гипоксией, гипоперфузией тканей, глубокими расстройствами обмена.

В литературе септический шок принято обозначать как инфекционно-токсический, бактериотоксический или эндотоксический шок. Тем самым подчеркивается, что данный вид шока развивается только при генерализованных инфекциях, протекающих с массивной бактериемией, интенсивным распадом бактериальных клеток и высвобождением эндотоксинов, нарушающих регуляцию объема сосудистого русла. Септический шок может развиваться не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, инвазиях простейшими, грибковом сепсисе и др.

Развитие внутрибольничного сепсиса и септического шока может быть обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирования и риск развития септического шока несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры, загрязнение внутривенных сред. Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями. Повышенной вероятности развития сепсиса могут способствовать некоторые неотложные состояния, например панкреатит, жировая эмболия, геморрагический шок, ишемия и различные формы травм, сопровождающиеся повреждением тканей. Хронические заболевания, осложненные изменениями в иммунной системе, могут увеличить риск возникновения генерализованной инфекции.

В этиологии септического шока чаще всего преобладает грамотрицательная инфекция (65—70 % случаев), но он может развиться и при сепсисе, вызванном грамположительными бактериями.

Достижения в области молекулярной биологии и иммунологии предоставили возможность понять многие патогенетические механизмы развития септического шока. В настоящее время доказано, что инфекция сама по себе не является непосредственной причиной многочисленных патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Скорее всего, они возникают как результат ответной реакции организма на инфекцию и некоторые другие факторы. Этот ответ обусловлен усилением действия различных эндогенных молекулярных веществ, которые запускают патогенез сепсиса. Если при нормальном состоянии подобные молекулярные реакции можно расценить как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса их чрезмерная активация носит повреждающий характер. Известно, что некоторые из этих активных молекул могут высвобождаться непосредственно на эндотелиальной мембране органа-мишени, приводя к поражению эндотелия, и вызывать дисфункцию органа.

Некоторые известные медиаторы повреждения эндотелия, вовлекаемые в септические реакции:

• туморнекротизирующий фактор (TNF);

• интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8);

• фактор активации тромбоцитов (PAF);

• лейкотриены (В4, С4, D4, Е4);

• простагландины (Е2, Е12);

Наряду с вышеперечисленными медиаторами повреждения эндотелия в патогенез сепсиса и септического шока вовлекается много других эндогенных и экзогенных медиаторов, которые становятся слагаемыми воспалительного ответа.

Потенциальные медиаторы септического воспалительного ответа:

• экзотоксин, части клеточной стенки грамотрицательной бактерии;

• комплемент, продукты метаболизма арахидоновой кислоты;

• полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Зав. кафедрой д.м.н.

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

1. Патогенез септического шока

2. Клиническая картина

3. Диагностические критерии септического шока

1. Патогенез септического шока

Некоторые известные медиаторы повреждения эндотелия, вовлекаемые в септические реакции:

• туморнекротизирующий фактор (TNF);

• интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8);

• фактор активации тромбоцитов (PAF);

• лейкотриены (В4, С4, D4, Е4);

• простагландины (Е2, Е12);

Потенциальные медиаторы септического воспалительного ответа:

• экзотоксин, части клеточной стенки грамотрицательной бактерии;

• комплемент, продукты метаболизма арахидоновой кислоты;

• полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;

• гистамин, клеточные адгезивные молекулы;

• каскад коагуляции, фибринолитическая система;

• токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;

• калликреин-кининовая система, катехоламины, стрессовые гормоны.

Нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при септическом шоке занимают одно из центральных мест и отличаются большой сложностью. Некоторые исследователи утверждают, что одновременное и разнонаправленное действие этиологических и патогенетических факторов при септическом шоке приводит к нарушению распределения кровотока и органной перфузии даже на фоне нормального АД и высокого СВ. На первый план при шоке выступают именно нарушения микроциркуляции, а артериальная гипотензия является поздним симптомом септического шока.

Выделяют два основных синдрома расстройств кровообращения, которые характеризуют стадии развития септического шока, — гипердинамический и гиподинамический. Для ранней стадии септического шока, сопровождающейся циркуляторной гипердинамией, как правило, характерно снижение общего сосудистого сопротивления с рефлекторно обусловленным (с барорецепторов) увеличением СВ и работы сердца. Это, возможно, связано с прямым влиянием быстро накапливающейся бактериальной флоры и эндотоксинов на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм. Причинами снижения периферической сосудистой резистентности являются открытие низкорезистентных артериовенозных шунтов и непосредственный сброс крови через них. При этом значительно увеличиваются потребление кислорода и индекс его доставки, в то время как экстракция кислорода находится в пределах нормы. Дальнейшая манифестация септического шока также характеризуется значительными изменениями в симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой, калликреин-кининовой и других системах регуляции гомеостаза. Для следующей стадии септического шока характерны гипердинамический режим кровообращения и нарушения транспорта кислорода. В этой стадии шока сохраняется повышенная производительность сердца: существенно увеличена работа левого желудочка, однако СИ лишь незначительно превышает норму. В результате преобладания активности норадреналина, альфа-адреномиметическое действие которого способствует вазоконстрикции, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление. Неизбежным следствием этого является развивающаяся тканевая гипоксия. Снижаются потребление кислорода и индекс его доставки тканям, существенно увеличивается экстракция кислорода. Развивается блокада утилизации кислорода на субклеточном уровне с накоплением лактата.

В поздних стадиях развития септического шока, несмотря на продолжительную вазоконстрикцию и перераспределение крови на периферии, наблюдается снижение преднагрузки, объясняемое опустошением капиллярного функционирующего русла и, главное, жидкостной экстравазацией. Этим и определяется развитие вторичного гиповолемического синдрома. Вместе с миокардиодепрессией гиповолемия формирует гиподинамический синдром. Стадия гиподинамического режима кровообращения характеризуется низкими показателями СВ, доставки и потребления кислорода на фоне повышенной экстракции последнего. Экстракция кислорода резко падает в терминальной стадии шока. Значительное повышение экстракции кислорода на фоне сниженной его доставки и потребления обусловлено не только перфузионной недостаточностью и гипоксемией, но и значительным нарушением клеточного метаболизма и утилизации кислорода. Компенсаторная вазоконстрикция с повышением общего сосудистого сопротивления может наблюдаться также и в гиподинамической фазе септического шока. Значительное повышение легочного сосудистого сопротивления и легочная гипертензия становятся дополнительными факторами прогрессирования миокардиальной недостаточности.

Установлено, что детерминирующим фактором в специфике нарушений гемодинамики при септическом шоке являются не особенности микрофлоры, а системная реакция организма больного, в которой большую роль играет повреждение иммунной системы. Гипер- и гиподинамические синдромы, как при грамположительной, так и при грамотрицательной бактериемии наблюдаются практически с одинаковой частотой.

Следует подчеркнуть, что при септическом шоке раньше всего повреждается главный орган-мишень — легкие. Основная причина дисфункции легких обусловлена повреждением эндотелия медиаторами и факторами воспаления, что увеличивает проницаемость кровеносных сосудов, приводит к их микроэмболизации и капиллярной дилатации. Изменения проницаемости клеточной мембраны могут вести к трансмембранному потоку низкомолекулярных веществ и макроионов, что сопровождается нарушением функции клеток. Таким образом, развивается интерстициальный отек легких.

Как только возникает повреждение эндотелия, в органах и тканях, являющихся мишенью, увеличивается вероятность развития полиорганной недостаточности. За дисфункцией легких могут последовать сначала печеночная, затем почечная недостаточность, что и формирует синдром полиорганной недостаточности (СПОН). По мере развития СПОН каждый из органов оказывается не в состоянии адекватно функционировать, что приводит к появлению новых факторов повреждающего воздействия на другие органы и системы организма.

В патогенезе септического шока важнейшим звеном являются расстройства микроциркуляции. Они обусловлены не только вазоконстрикцией, но и значительным ухудшением агрегатного состояния крови с нарушением ее реологических свойств и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови или тромбогеморрагического синдрома. Септический шок приводит к расстройствам всех метаболических систем. Нарушаются углеводный, белковый и жировой обмен, резко угнетается утилизация нормальных источников энергии — глюкозы и жирных кислот. При этом возникает резко выраженный катаболизм мышечного белка. В целом обмен веществ сдвигается на анаэробный путь.

Таким образом, в основе патогенеза септического шока лежат глубокие и прогрессирующие расстройства гуморальной регуляции, метаболизма, гемодинамики и транспорта кислорода. Взаимосвязь этих нарушений может привести к формированию порочного круга с полным истощением адаптационных возможностей организма. Предотвращение развития этого порочного круга и является основной задачей интенсивной терапии больных с септическим шоком.

2. Клиническая картина

Изменения функций жизненно важных органов под влиянием повреждающих факторов септического шока формируют динамический патологический процесс, клинические признаки которого выявляются в виде нарушений функцийЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, а в последующем и в виде органных повреждений.

Нередко гемодинамические и дыхательные изменения сочетаются с отчетливыми нарушениями деятельности пищеварительного тракта: диспепсические расстройства, боли (особенно в верхней части живот), понос, которые можно объяснить особенностями метаболизма серотонина, начальными изменениями кровотока в зоне чревных сосудов и активацией центральных механизмов тошноты и рвоты. В этой фазе септического шока отмечается снижение диуреза, иногда достигающее уровня олигурии (мочеотделение менее 25 мл/ч).

Озноб и гипертермия сменяются снижением температуры тела, нередко с ее критическим падением до субнормальных цифр. Кожная температура дистальных отделов конечностей даже на ощупь значительно ниже обычной. Снижение температуры тела сочетается с отчетливой вегетативной реакцией в виде проливных потов. Холодные, бледно-цианотичные, влажные кисти и стопы — это один из патогномоничных симптомов неблагоприятного течения генерализованной инфекции. Одновременно выявляются относительные признаки уменьшения венозного возврата в виде запустевания периферической венозной подкожной сети. Частый, 130—160 в минуту, слабого наполнения, иногда аритмичный, пульс сочетается с критическим снижением системного АД, нередко с малой пульсовой амплитудой.

Наиболее ранним и четким признаком органного поражения является прогрессирующее нарушение функций почек с такими тяжелыми симптомами, как азотемия и нарастающая олигоанурия (диурез менее 10 мл/ч).

Поражения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде динамической кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечений, которые в клинической картине септического шока могут превалировать даже в тех случаях, когда он не перитонеального генеза. Поражение печени характеризуется появлением желтухи и гипербилирубинемией.

Принято считать, что снабжение организма кислородом бывает достаточно адекватным при концентрации гемоглобина >100 г/л, SаO₂ > 90 % и СИ>2,2 л/мин/м 2 . Тем не менее, у больных с выраженным перераспределением периферического кровотока и периферическим шунтированием кислородное снабжение даже при этих показателях может быть неадекватным, в результате чего развивается гипоксия с высоким кислородным долгом, что характерно для гиподинамической стадии септического шока. Высокое потребление тканями кислорода в сочетании с низким транспортом последнего свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода, тогда как повышенное потребление кислорода в сочетании с повышением его транспорта является признаком, благоприятным практически для всех вариантов шока.

Большинство клиницистов считают, что основными объективными диагностическими критериями сепсиса являются изменения периферической крови и метаболические расстройства.

где С — сегментоядерные нейтрофилы, П — палочкоядерные, Ю — юные, Ми — миелоциты, Пл — плазматические клетки, Мо — моноциты. Ли — лимфоциты, Э —эозинофилы.

Нормальная величина индекса колеблется около 1. Повышение ЛИИ до 4—9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, тогда как умеренное повышение индекса до 2—3 указывает на ограничение инфекционного процесса или преимущественный тканевый распад. Лейкопения с высоким ЛИИ является всегда тревожным симптомом септического шока.

В поздней стадии септического шока при гематологических исследованиях, как правило, выявляются умеренная анемия (Нb 90—100 г/л), гиперлейкоцитоз до 40x10 9 /л и выше с предельным возрастанием ЛИИ до 20 и более. Иногда увеличивается количество эозинофилов, что уменьшает ЛИИ, несмотря на отчетливый сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону незрелых форм нейтрофилов. Может наблюдаться лейкопения с отсутствием нейтрофильного сдвига. При оценке лейкоцитарной реакции необходимо обращать внимание на снижение абсолютной концентрации лимфоцитов, которое может быть в 10 раз и более, ниже нормальной величины.

Среди данных стандартного лабораторного контроля заслуживают внимание показатели, характеризующие состояние метаболического гомеостаза. Наиболее распространена диагностика метаболических расстройств на основании контроля сдвигов КОС, газов крови и оценки концентрации лактата в крови. Как правило, характер и форма расстройств КОС, а также уровень лактата зависят от тяжести и стадии развития шока. Достаточно выражена корреляция между концентрациями лактата и эндотоксина в крови, особенно при септическом шоке.

При исследовании КОС крови на ранних стадиях септического шока нередко определяется компенсированный или субкомпенсированный метаболический ацидоз на фоне гипокапнии и высокого уровня лактата, концентрация которого достигает 1,5—2 ммоль/л и более. В ранней стадии септицемии наиболее характерен временный респираторный алкалоз. У некоторых больных отмечается метаболический алкалоз. В поздних стадиях развития септического шока метаболический ацидоз становится некомпенсированным и по дефициту оснований нередко превышает 10 ммоль/л. Уровень лактат-ацидемии достигает 3—4 ммоль/л и более и является критерием обратимости септического шока. Как правило, определяется существенное снижение РаО₂ , SaO₂ и, следовательно, уменьшение кислородной емкости крови. Следует подчеркнуть, что выраженность ацидоза в значительной степени коррелирует с прогнозом.

В диагностике и лечении септического шока становится все более и более необходимым динамическое определение показателей центральной гемодинамики (МОС, УО, СИ, ОПСС и др.) и транспорта кислорода (a-V — разница по кислороду, СаО₂ , РаО₂ , SaО₂ ), которые позволяют оценить и определить стадию шока и компенсаторные резервы организма. СИ в сочетании с другими факторами, характеризующими особенности транспорта кислорода в организме и тканевый обмен служат критериями не только эффективности кислородного обеспечения, но и ориентировки в прогнозе септического шока и выборе основного направления интенсивной терапии расстройств кровообращения при внешне одинаковых проявлениях этого патологического процесса — гипотензии и низком темпе диуреза.

Кроме функционального исследования, диагностика включает выявление этиологического фактора — определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам. Проводят бактериологическое исследование крови, мочи, раневого экссудата и т.д. С помощью биологических тестов исследуют выраженность эндотоксинемии. В клиниках проводится диагностика иммунной недостаточности на основании общих тестов: Т- и В-лимфоциты, бласттрансформация, уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови.

3. Диагностические критерии септического шока

• наличие гипертермии (температура тела >38—39 °С) и ознобов. У пациентов пожилого возраста парадоксальная гипотермия (температура тела 20 в минуту или PaCO₂ 12,0•10 9 /л, 4,0•10 9 /л или незрелые формы >10 %, ЛИИ >9-10;

• уровень лактата >2 ммоль/л.

Некоторые клиницисты выделяют триаду симптомов, которая служит продромой септического шока:нарушение сознания (изменение поведения и дезориентация);гипервентиляцию, определяемую на глаз, иналичие очага инфекции в организме.

В последние годы находит широкое применение балльная шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом и шоком (шкала SOFA — Sepsis-relatedOrganFailureAssessment). Полагают, что данная шкала, принятая Европейским обществом интенсивной терапии, является объективной, доступной и простой в оценке дисфункции органов и систем при прогрессировании и развитии септического шока.

Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике, ежедневно, на фоне интенсивной терапии.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Септический шок возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli, Klebsiella, Proteus), но патогенными могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибки, простейшие).

Изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок)

Грамположительная флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокини-нов. В результате действия последних развиваются паралич сосудов и артериальная гипотёнзия по изоволемическому типу

Грамотрицательная флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов

Нарушения сократительной функции миокарда при септическом шоке наступают на поздних сроках, в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови, особенно значительное при перитоните и панкреонекрозе

Дыхательная недостаточность при септическом шоке обусловлена:

синдромом шокового лёгкого, зависящего от нарушения микроциркуляции

ухудшением сократимости дыхательных мышц

несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции (тахипноэ создаёт компенсаторный дыхательный алкалоз в ответ на избыточное образование органических кислот и угольной кислоты; гипервентиляция также связана с лихорадкой и прямым действием токсинов бактерий на дыхательный центр)

Печёночная недостаточность бывает обусловлена бактериемией, эндотоксемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия

Нарушения реологии крови. С одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению, образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина снижается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется и создаются условия для возникновения ДВС

Почечная недостаточность при септическом шоке возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза

Повреждения поджелудочной железы имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

избыточное образование кининов (протеазы поджелудочной железы трансформируют неактивные кининогены в активные кинины), кинины вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают АД

геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в брыжейке)

Возникает вторичный иммунодефицит.

Симптомы инфекции: гипертермия, ознобы, бактериемия, изменения белой и красной крови.

Нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома.

Сердечно-сосудистые расстройства: артериальная гипотёнзия, нарушения ритма, ишемия миокарда. Нарушения микроциркуляции:

при гипердинамическом синдроме кожные покровы тёплые, сухие, гиперемированные

при гиподинамичес-ком синдроме - холодная, влажная, мраморная с цианозом кожа.

Дыхательные расстройства: тахипноэ, гипоксемия, низкий артериовенозный градиент р02.

Нарушения функций паренхиматозных органов:

олигурия (менее 600-700 мл/сут), гиперазотемия, гиперкреатинине-мия

желтуха, повышение активности трансаминаз

диас-тазурия, гиперамилаземия, гипергликемия.

Тромбогеморрагический синдром, в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения.

Лабораторные данные: коагулопатия, нарушения КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), нарушение водно-электролитного баланса, диспротеинемия.

Хирургическое лечение очагов инфекции.

Коррекция расстройств гемодинамики.

Малые дозы сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл 0,025% рра в 10 мл 5% р-ра глюкозы в/в медленно)

Антиагреганты (дипиридамол по 0,025 г 3 р/сут), блокаторы кальциевых каналов (верапамил 2 мл 0,25% р-ра в 150 мл

5% р-ра глюкозы в/в капельно)

Средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин до 1500 мл, гемодез 500 мл в/в капельно).

Гепарин (при отсутствии опасности кровотечения)

ЗООООЕД/сут непрерывно в/в капельно с реополиглюкином (8000-10000 ЕД на 500 мл соответственно).

Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена: масочная ингаляция 100% кислорода, если при этом р02 не превышает 60-70 мм рт.ст. - ИВЛ.

Восполнение потерь жидкости, парентеральное питание, коррекция КЩС и электролитных нарушений

Суточный объём инфузии определяют дефицитом ОЦК

Инфузии альбумина и протеина - при шоковом лёгком

Белковые и аминокислотные инфузии (обеспечение не менее 4 000 ккал)

Жировые эмульсии не показаны из-за опасности блокады ретикулоэндотелиальной системы.

Коррекция метаболических нарушений

Инфузия глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 2,5-3 г

глюкозы) со скоростью 1 г/кг/ч.

Анаболические гормоны (ретаболил по 1 мл 5% р-ра в/м

Инфузии глюкозо-спиртовой смеси.

Ингибиторы протеаз (контрикал до 60 000 ЕД/сут в 500 мл

0,9% р-ра NaCl в/в капельно).

Большие дозы витаминов С, В,, В6 и В|2; кокарбоксилаза,

фосфаден (2 мл 2% р-ра в/м 3-4 р/сут).

При олигурии на фоне достаточного ОЦК - фуросемид (по 100-200 мг в/м или в/в дробно через каждые 4 ч) в сочетании с осмотическими диуретиками (маннитол [маннит] 1 г/кг в/в капельно).

Стимуляция моторики кишечника (гипертонические клизмы, диадинамические токи Бернара).

Прозерин (1 мл 0,05% р-ра п/к 2 р/сут), дистигмина бромид (1 мл 0,05% р-ра в/м 1 р/сут).

Антистафилококковый иммуноглобулин в/м через день до 4 доз, антистафилококковая плазма в/в, пентаглобин, сан-доглобулин, моноклональные AT.

Препараты выбора - пенициллины, аминогликозиды, цефа-лоспорины, карбапенемы, производные фторхинолона в больших дозах (например, гентамицин - до 240-400 мг/сут, цефалоспорины - до 12 г/сут).

Для профилактики суперинфекции противогрибковые препараты (нистатин 500 000 ЕД 3-4 р/сут, леворин 500 000 ЕД 2-4 р/сут), интестопан (1-3 таблетки 4-6 р/сут внутрь), амфотерицин В, дифлукан, бифидумбактерин, бифиформ.

А41.9 Септицемия неуточнённая (септический шок)

2.2.5. Принципы патогенетической терапии септического шока

Как известно, септический шок по основным патогенетическим механиз-мам развития является вазогенным, то есть обусловленным прогрессирую-щей недостаточностью преимущественно базального сосудистого тонуса и соответственно развитием гипотензивного состояния, тромбогеморрагиче-ского синдрома, патологического депонирования крови и прочими признака-ми, свойственными другим патогенетическим вариантам шока. В связи с этим очевидно, что патогенетическая терапия включает в себя комплекс ме-роприятий, используемый при различных видов шока, в том числе при трав-матическом, геморрагическом.

Это прежде всего:

1. Устранение дефицита объема циркулирующей крови, обусловленного патологическим депонированием крови.

2. Регуляция сосудистого тонуса и сократительной способности миокарда.

3. Поддержание адекватного внешнего дыхания.

4. Регуляция кислотно - основного состояния.

5. Общая дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия.

7. Регуляция коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемо-стаза.

8. Гормональная терапия, в частности, использование глюкокортикоидов для поддержания сосудистого тонуса.

9. Использование антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопро-текторов.

До настоящего времени считалось, что в лечении пациентов с грамотри-цательным сепсисом основную роль играет антибиотикотерапия. Однако, как указывалось выше, при массивной антибиотикотерапии возможна массовая гибель бактерий в микробиоценозах кишечника, легких, мочеполовых путей, всасывание продуктов их распада, в частности, эндотоксина, в системный кровоток, что в значительной мере может усугубить тяжесть течения патоло-гии.

В последние годы наметились новые тенденции в терапии сепсиса, веду-щим патогенетическим фактором развития которого являются эндотоксины грамотрицательных бактерий.

Считается целесообразным использование препаратов, блокирующих кас-кад арахидоновой кислоты, образование лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана и свободных радикалов, образующихся в процессе взаимопре-вращений метаболитов арахидоновой кислоты. К числу таких препаратов от-носят ингибиторы циклоксигеназы, а также фактора, активирующего тром-боциты (ФАТ).

Широкое распространение получает и иммунотерапия эндотоксикоза и грамотрицательного сепсиса. В настоящее время в основном в зарубежной лабораторно-производственной практике получены и испытаны монокло-нальные антитела к основным цитопатогенным цитокинам – ФАТ, ФНО, ИЛ-1.

В настоящее время испытан и широкий спектр человеческих монокло-нальных антител к эндотоксину (Поезе М., Рэмсей Дж., 1997). Как известно, эндотоксин является сложным полисахаридом. Часть его молекулы, пред-ставленная олигосахаридом, значительно варьирует, но липидное А-ядро идентично у многих штаммов бактерий и является токсичным компонентом молекулы эндотоксина. В связи с этим было разработано несколько моно-клональных антител против липидного А-ядра и изучено их действие in vitro. Данных о применении in vivo вышеуказанных моноклональных антител в ли-тературе пока не представлено.

Другим направлением иммунокоррекции при грамотрицательном сепсисе является обнаружение возможности ингибирования связей между эндотокси-ном, а также моноцитами и тканевыми макрофагами в целях подавления про-дукции соответствующих цитокинов и цитокинопосредованной патологии.

В этих целях синтезирован так называемый предшественник липида А (вещество 406), протекторный эффект которого апробирован в экспери-менте на животных. При этом отмечено значительное угнетение освобождения ци-токинов. Однако апробации на людях в условиях сепсиса данный препарат не проходил.

Одним из цитотоксических факторов для грамотрицательных бактерий является так называемый протеин, повышающий бактериальную проницае-мость (ППБП), выделенный из гранул нейтрофилов. ППБП при введении крысам обеспечивал протекторный эффект против широкого спектра бакте-рий, если его вводили не позднее 30-60 минут после эндотоксина.

Таким образом иммунокоррекция при сепсисе находится в стадии разра-ботки и, по всей вероятности, является перспективным направлением в ком-плексной терапии сепсиса.

282. Ашкинази И.Я. Эритроцит и внутреннее тромбопластинообразо-вание.- Л., 1977.- 155с.

283. Балуда В.П. //Тер. архив.- 1979.- № 9.- С. 19-25.

284. Баркаган З.С. //Тер. архив.- 1983.- № 8.- С. 88-95.

285. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М., 1988.

286. Бахдарчьян Э.А., Пальчикова Е.И. //Бюл. экспер. биол. и мед. -1984.- Т. 97, № 2.- С.185-188.

287. Броун Р. //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций /Пер. с англ. и нем. Под ред. проф. Э.В.Недашковского.- Архангельск-Тромсе, 1995.- С.140-145.

288. Бэлк Р. //Актуальные проблемы реаниматологии и анестезиологии. Освежающий курс лекций /Пер. с англ. и нем. Под ред. проф. Э.В.Недашковского.- Архангельск-Тромсе, 1995.- С. 125-139.

289. Гаврилов О.К. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови.- М., 1981.

290. Грачев С.В., Якунин Г.А., Новочадов В.В., Ярошенко И.Ф. //Клинич. и лаб. диагностика.- 1992.- № 5.- С. 6-10.

291. Гулло А. //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций /Пер. с англ. и нем. Под ред. проф. Э.В.Недашковского.- Архангельск-Тромсе, 1997.- С.243-247.

292. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови. Факты и концепции.- М., 1989.- 256 с.

293. Езепчук Ю.В. Патогенность как функция биомолекул.- М., 1985.- 240 с.

294. Карли Фр. //Актуальные проблемы анестезиологии и реанима-тологии. Освежающий курс лекций /Пер. с англ. и нем.; Под ред. проф. Э.В.Недашковского.- Архангельск-Тромсе, 1997.- С. 31-34.

295. Марков Х.М. //Патол. физиол. и экспер. терапия.- 1996.- № 1.- С. 34-39.

296. Орлов В.А., Якунин Г.А. Гуморальные системы организма и заболе-вания органов пищеварения.- М., 1987.- 118 с.

297. Пак С.Г., Синельникова М.Н., Цукерман Д.Б. и др. //Науч. докл. выс-шей школы. Биол. науки.- 1987.- № 7.- С. 68-72.

299. Понукалина Е.В., Киричук В.Ф., Чеснокова Н.П., Адамов А.К. //Материалы науч.-практ. конф., посвященной 100-летию образования противочумной службы России. –Саратов-1997.- С. 102.

301. Понукалина Е.В., Чеснокова Н.П., Афанасьева Г.А. //Материалы Все-рос. науч. конф., посвященной 70-летию военного полигона г. Шиха-ны.- 1998.- С. 77.

302. Поэзе М., Рэмсэй Дж..//Актуальные проблемы анестезиологии и реа-ниматологии. Освежающий курс лекций /Пер. с англ. и нем.; Под ред. проф. Недашковского .- Архангельск-Тромсе, 1997.- С. 292- 295.

303. Раевский К.С. //Бюл. экспер. биол. и мед.- 1997.- Т. 123, № 5.- С. 484-490.

304. Busbridge N.J., Grossman A.B. Stress and the single cytokine: interleukin modulation of the pituitary-adrenal axis. Molecular and Cell Endocrinol-ogy.– 1991; -Vol.82:-P. 209-14.

305. Cotran R.S., Pober J.S., Cytokine-endothelial interactions in inflamma-tion, immunity and vascular injury. Journal of the American Society of Ne-phrology.- 1990;-Vol 22.-P. 8-235.

306. Dinarello C.A., Cannon J.G/, Wolff S.M. New concepts on the pathogene-sis of fever. Reviews of infections Diseases.- 1988; -Vol 10;-P. 168-190.

307. Dinarello C.A., Clowes G.H.A., Gordon A.H. et al. Tumor necrosis factor (cachetin) is endogenous pyrogen and induces production of interleukin. Journal of Experimental Medicine. -1986; Vol. 163; P.1433-1450.

308. Evans G.F., Snyder V.M., Butler L.D/et al. Differential expression of in-terleukin-1 and tumor necrosis factor in murine septic shock models. Circu-latory Shok.- 1989;- Vol. 29:-P. 279-290.

309. Forstermann H., Schmidt H.H., Pollock J.C. //Biochem. Pharmacol.- 1991.- Vol. 42.- P. 1849-1957.

310. Hirano T., Akira S., Taga T.//Immunology Today 1990; -Vol.11:-P. 443-9.

311. Jacobs R.F., Tabor D.R. //Critical Care Clinician- 1989;-Vol. 5;-P. 9-25.

312. Kirichuk V.F., Chesnokova N.P., Ponucalina E.V. et al. //Journal of the In-ternational Thrombosis and Haemostasis.- 1995. V. 73, N 6.- P.54.

313. Ponucalina E., Kirichuk V., Chesnokova N., Belov L.//Journal of the Inter-national Society on Thrombosis and Haemostasis. Abstracts XVI Congress of the International Socoety on Thrombosis and Haemostasis (Florence, Italy June, 6-12, 1997).- P. 545.

314. Pullicino E.A., Carli F., Poole S. et al. //Limphokine Research- 1990; -N 9:-P. 231-8.

315. John R.C., Dorinsky P.M.://Chest.- 1993-Vol.103-P.932-943.

Российская Академия Естествознания приняла участие в выставке BUCH WIEN 2019, (Австрия, Вена , 6-10 ноября 2019 года).

С 12 по 15 октября 2019 г. в г. Сочи состоялся заключительный очный этап VII международного конкурса научно-исследовательских и творческих работ учащихся "СТАРТ В НАУКЕ" и итоговое заседание педагогов высшей и средней школы в рамках научно-практической конференции "Современные проблемы школьного образования".

Российская Академия Естествознания (Международная ассоциация учёных, преподавателей и специалистов) приняла участие в 32-й Московской международной книжной выставке-ярмарке, г. Москва, ВДНХ, 4-8 сентября 2019 года.

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке HONG KONG BOOK FAIR 2019, (КНР, Гонконг, 17-23 июля 2019 года).

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке BOOKEXPO AMERICA 2019, (США, Нью-Йорк, 29-31 мая 2019 года).

Читайте также: