Менингококковая инфекция история болезни у взрослого

Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит.

Дата рождения: 13.10.1977

Место работы: ДИВД, III курс, курсант

Дата заболевания:7 апреля 1997 года

Дата обращения:9 апреля 1997 года

Дата поступления:9 апреля 1997 года

Диагноз направившего учреждения:менингит ?

Диагноз при поступлении: менингит

ОСН: вирусный серозный менингит

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит.

Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает.

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.

Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.

Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.

Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*10 12 /л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*10 9 /л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%.

В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Биохимический анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

Анализ мочи без патологии.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору: гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseria meningitidis не обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Этиотропное лечение: ввиду вирусной природы заболевания не назначается.

1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.

3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В₁, В₆, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml

S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. “Lasix” n.10

S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

S. По 1 таб. 3 р. в день

Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения.

Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:

ОСН:вирусный серозный менингит.

Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Данные дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В₁, В₆, РР, аскорутин.

За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.

2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр.

3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14

4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.

5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.

Место жительства: г e

Диагноз направившего учереждения : острый гастроэнтерит

Дата поступления 06.10.2005

Диагноз при поступлении: основной: Менингококковая инфекция типичная , смешанная, тяжелая форма .Менингококкемия, гнойный менингит

Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2-3 степени

Жалобы :на повышение температуры до 39 о , рвоту, боли в животе

Родилась от 3 беременности 2 родов. Угроза прерывания беременности во второй половине . Масса при рождении 3200. Оценка по Апгар на 1 мин-9 на 5-10 баллов Прививки выполнены по календарю .Грудное вскармливание. Перенесенные заболевания: ОРВИ 4 раза. Мать болеет herpes lab . Аллергоанамнез благоприятный

Эпидемиологический анамнез: Семья из 7 человек 3 ребенка. Старший ребенок болен ОРВИ.

Анамнез заболевания

Заболевание началось 10.06.04 приблизительно в 14.00 когда резко повысилась температура тела до 38,6 о , а через час до 39 о , сопровождающаяся потрясающим ознобом.

На фоне повышения температуры на коже ягодиц появилась единичная мелкоточечная сыпь. Больная стала вялой, адинамичной: реагировала стонами на манипуляции. Присоединилась рвота . Был вызван участковый педиатр поликлиники№14, который поставил диагноз о. гастроэнтерит. К 20.00 состояние заметно ухудшилось, рвота участилась появились боли в животе , разжиженный стул.

Ребенок был доставлен по скорой помощи в ДРО БСМП№1.

При осмотре дежурным врачем выявлена выраженная бледность кожных покровов, мраморность, акро и перицианоз, множественная геморрагическая, местами сливная сыпь на ягодицах, берах, голенях , нижней половине живота, верхних конечностях. Общеее состояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсутствует. Обьективно выявлены: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления 60/40, ярко выраженные менингеальные симптомы Кернига, средний и нижний брудзинского, ригидность затылочных мышц.В легких патологические шумы отсутствуют, тоны сердца ритмичные сильно приглушенные. Печень не увеличена .Получено 50 мл мочи при катетеризации. Был поставлен предварительный диагноз: Менингококковая инфекция. Менингококцемия, гнойный менингит. Осложнение: ИТШ 2-3 степени. Ребенку были проведены все необходимые реанимационные мероприятия, 2-х кратно взят ликвор на бактериологию и биохимию.

Состояние больной стабилизировалось, хотя и оставалось тяжелым в течении 4 дней.

На момент осмотра состояние ребенка средней тяжести.

Обективный осмотр

Общее состояние средней тяжести. Ребенок в сознании, вялый, адинамичный, в контакт не вступает.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожа бледно-розового цвета, единичные геморрагические высыпания с центральным некрозом в области ягодиц и бедер. Кожа умеренно влажная, эластичность сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.

Подкожно-жировой слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице.

Степень развития мышц соответствует взрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц в пределах возрастных показателей. Обьем пассивных движений в норме

Отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Затылочные, заушные, подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные, подмышечные и локтевые не пальпируются.

Голова округлой формы ,ребенок нормостенического телосложения. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено. Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не выявлено, кожа под ними не изменена.

Тип дыхания пуэрильное. Дыхание спокойное, ритмичное. Частота дыхательных движений – 27 в минуту. Носовое дыхание слегка затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.

Грудная клетка безболезненна, эластична. Межреберные промежутки, над- и подключичные не выбухают. Голосовое дрожание проводится симметрично на обеих сторонах.

При перкуссии коробочный звук

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации легких патологические шумы не выслушиваются

Сердечно – сосудистая система.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 100 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок определяется в области V межреберья на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см 2 средней высоты, силы и резистентности.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.

Верхняя граница – II межреберье

Левая – на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Правая – левый край грудины.

При аускультации сердца – деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца приглушены. Изменений первого и второго тона не отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с беловатым налетом.

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.

Выпячиваний в области живота не наблюдается. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации кишечник безболезненный, не урчит. Печень из под края реберной дуги, выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза в день, самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета. Обьем диуреза адекватен инфузионной терапии

Выпячиваний в поясничной области, отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Состояние среднетяжелое. В сознании, вялая, в контакт не вступает, на манипуляции реагирует вяло, монотонным плачем. Черепно-мозговые нервы: обоняние, зрение, вкус сохранены, нистагм, конвергенция глазных яблок отсутствует, пальпация тройничного и лицевого нерва безболезненна, симптомов паралича данных нервов нет. Менингиальные симптомы: слабоположительный симптом ригидности затылочных мышц. Судороги отсутствуют. Движения конечностей активные и пассивные совершает в полном объеме, безболезненны.

Парезов и параличей конечностей не наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Гиперестезия отсутствует Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют.

Дермографизм розовый, локализованный, быстро появляется и быстро исчезает.

У девочки 2.5 лет нормостенического телосложения, удовлетворительного состояния питания ,развилось заболевание, начавшееся остро, и характеризующееся повышением температуры до 39 о , ознобом, однократной рвотой , болями в животе, диарей, возникновением мелкоточечной геморрагической сыпи , появившейся сначала на ягодицах и бедрах и далее распространившеяся на все тело и верхние конечности, резко положительных менингеальных симптомов Кернига, средний и нижний Брудзинского, ригидность затылочных мышц, сопровождающееся резко выраженной вялостью, адинамией, анорексией с присоединением симптомов ИТШ 2-3 степени: одышки, тахикардии, падение АД, акро и перицианоз, кратковременной потерей сознания, которое следует расценить как менингококковая инфекция , смешанная, тяжелая форма .менингококцемия, гнойный менингит, осложненная ИТШ 2-3 степени

Для уточнения диагноза следует назначить: Общий анализ крови, Общий анализ мочи, биохимию крови, мазок из носоглотки, исследование спиномозговой жидкости , консультации невропатолога, ЛОР.

Ребенку назначено комплексное лечение.

Общий анализ крови, глюкоза, протромбиновый индекс
Общий анализ мочи
Биохимия: Общий белок и фракции, мочевина, креатинин, электролиты
Мазок на бактериологическое иследование из носоглотки
Исследование СМЖ
ЭКГ
ЛОР
Невропатолог

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем [1,2,3].

A39 – Менингококковая инфекция
A39.0 – Менингококковый менингит
A39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 – Острая менингококкемия
A39.3 – Хроническая менингококкемия
A39.4 – Менингококкемия неуточненная
A39.5 – Менингококковая болезнь сердца
A39.8 – Другие менингококковые инфекции
A39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация [1-2,4]

I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы:

• эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,5,6]

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• измерение суточного диуреза (по показаниям).

• физикальное обследование (обязательно – определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи – ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,3,5,6,7,8]

Жалобы:

• геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)

• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

• снижение АД более 50%, тахикардия

Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).

Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]:
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Исследование СМЖ:
• цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
• давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
• нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
• повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
• умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:

Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Очень тяжелая (фульминантная) Уровень лейкоцитоза повышены до 12,0–18,0 х109/л повышены до 18,0-25 х109/л повышены более 18–40,0 х109/л 5,0–15,0 х109/л Тромбоциты 150-180 тыс. 80-150 тыс. 25–80 тыс. Менее 25 тыс. Фибриноген 6-10 г/л 8-12 г/л 3–12 г/л Менее 2 г/л Креатинин Без отклонения от нормы Без отклонения от нормы До 300 мкмоль/л Свыше 300 мкмоль/л РaO2 80-100 мм рт. ст. Менее 80 – 100 мм рт. ст. Меньше 60-80 мм рт. ст. Меньше 60 мм рт. ст. рН крови 7,35-7,45 7,35-7,45 7,1-7,3 Менее 7,1

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита

Менингококковый назофарингит Грипп птиц Грипп Парагрипп Возбудитель Neisseria meningitides Вирус гриппа А (Н5 N1) Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1–5) Инкубационный период 2-10 дней 1–7 сут, в среднем 3 сут От нескольких часов до 1,5 сут 2–7 сут, чаще 34 сут Начало Острое Острое Острое Постепенное Течение Острое Острое Острое Подострое Ведущий клинический синдром Интоксикация Интоксикация Интоксикация Катаральный Выраженность интоксикации Сильная Сильная Сильная Слабая или умеренная Длительность интоксикации 1-3 сут 7–12 сут 2–5 сут 1-3 сут Температура тела 38 °С 38 °С и выше Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная 37–38 °С, может длительно сохраняться Катаральные проявления Умеренно выражены Отсутствуют Умеренно выражены, присоединяются позднее Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса Ринит Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, гнойные выделения в 50% случаев Отсутствует Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев Затруднение носового дыхания, заложенность носа Кашель Отсутствует Выраженный Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут. течения заболевания Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут) Изменения слизистых оболочек гиперемия слизистой оболочки, сухость, отечность задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов Отсутствуют Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, зад- ней стенки глотки Физикальные признаки поражения лёгких Отсутствуют Со 2–3-х сут течения заболевания Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы Отсутствуют Ведущий синдром респираторных поражений Назофарингит Нижний респираторный синдром Трахеит Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко Увеличение лимфатических узлов Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны Увеличение печени и селезёнки Отсутствуют Возможно Отсутствуют Отсутствуют ОАК Лейкоцитоз, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный палочкой Hib Туберкулезный менингит Возраст любой любой 1-18 лет любой Эпидемиологический анамнез из очага или без особенностей без особенностей Преморбидный фон назофарингит или без особенностей пневмония пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ Начало болезни острое, бурное острое острое или постепенное постепенное, прогрессирующее Жалобы резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб головная боль, лихорадка, озноб головная боль, лихорадка, озноб Наличие экзантемы в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии) не характерна не характерна Менингеальные симптомы резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни становятся выраженными со 2-3-х суток становятся выраженными со 2-4-х суток умеренно выраженные, в динамике с нарастанием Органные поражения пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – пневмония, эндокардит пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Норма Гнойные менингиты Вирусные серозные менингиты Туберкулезный менингит Давление, мм вод. ст. 120-180 (или 40-60 кап/мин) Повышено Повышено Умеренно повышено Прозрачность Прозрачный Мутный Прозрачный Опалесцирующий Цвет Бесцветный Белесоватый, желтоватый, зеленоватый Бесцветный Бесцветный, иногда ксантохромный Цитоз, х106/л 2-10 Обычно > 1000 Обычно Нейтрофилы, % 3-5 80-100 0-40 10-40 Лимфоциты, % 95-97 0-20 60-100 60-90 Эритроциты, х106/л 0-30 0-30 0-30 Может быть повышено Белок, г/л 0,20-0,33 Часто > 1,0 Обычно 0,5-3,3 Глюкоза, ммоль/л 2,50-3,85 Снижено, но обычно с 1-й недели болезни Норма или повышена Резко снижена на 2-3-й неделе Фибриновая пленка Нет Часто грубая, мешочек фибрина Нет При стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Менингококковая инфекция (менингококкемия) КГЛ (геморрагическая форма) Лептоспироз Геморрагический васкулит Частота встречаемости 100% Часто 30–50% 100% Срок появления 4–48 ч 3–6 дней 2–5 дней В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни Морфология Петехии, экхимозы некрозы Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная Геморрагическая, чаще петехии, пурпура Обилие Необильная, обильная Необильная, обильная Необильная, обильная Обильная Преимущественная локализация Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках. Туловище, конечности Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках. Метаморфоз сыпи Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение Мономорфизм сыпи Полиморфная Полиморфная Полиморфная Полиморфная

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов [10]

Читайте также: