О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией 450

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ДИФТЕРИИ

Случаи дифтерии должны классифицироваться как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Подтвержденные случаи должны классифицироваться как местные или завозные случаи( инфекция, полученная за рубежом). При классификации случаев следует использовать приведенные ниже признаки.

Подозрительный случай -ларингит или назофарингит или тонзиллит плюс

Вероятный случай -подозрительный случайплюс один из следующих симптомов:

· недавний ( менее 2-х недель) контакт с подтвержденным

· текущая вспышка в данном районе

· припухание или отек шеи

· подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния

· токсический циркуляторный коллапс

· острая почечная недостаточтость

· миокардит и / или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровоизлияния) в течение от одной до шести недель после начала заболевания

· поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса)

Подтвержденный случай - вероятный случай

плюс выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из

типичного места (нос, зев, кожная язва, рана, конъюнктива,

ухо, влагалище0 или четырехкратное и более увеличение

титра сывороточного антитоксина, при условии если обе

пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного

анатоксина и антитоксина

Примечание: выявление продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Микроскопическое исследование мазка клинического образца НЕ ЯВЛЯЕТСЯ достаточно точной процедурой, способной заменить культуральное исследование. Заболевание, вызванное C ulcerans или нетоксигенной C.diphtheriae исключается из определения случая дифтерии.

Начальник Главного управления

Госсанэпиднадзора МЗ РК Ф.Б.Бисмильдин

Приложение №2 к приказу МЗ РК

№ 113 от 11.03.1997 г.

ИНСТРУКЦИЯ

Приложение № 3

К приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

По проведению противоэпидемических мероприятий в очаге

Дифтерийной инфекции

Основной задачей противоэпидемических мероприятий является раннее выявление больных и подозрительных на дифтерию, изоляция, клиническая и лабораторная диагностика, своевременное специфическое лечение, выявление близких контактов и профилактические меры в отношении контактных лиц; выявление носителей токсигенных коринебактерий и их санация, иммунизация лиц ранее не привитых против дифтерии, проведение социальной мобилизации населения.

На все случаи дифтерии( вероятный и подтвержденный), бактерионосителей токсигенных штаммов подаются экстренные извещения в территориальную СЭС по телефону или другим медработником, первым выявившим больного. В течение 24 часов с момента получения экстренного извещения, врач эпидемиолог обязан провести расследование случая и организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

Риск инфекции сопряжен с близостью и длительностью контакта.

1. Определение близких контактов (лиц), обшавщихся в течение предыдущих 7 дней с больным. К ним могут относиться:

- члены семьи больного, проживающие вместе;

-друзья, родственники и др. регулярно навещаюшие больного дома;

- половые партнеры и люди, с кем больной имел контакт через поцелуй;

- контактные по группе в детских учреждениях, по учебной комнате, в школах, учебных заведениях;

-лица, работающие с больным в одной комнате;

- медицинские работники, контактировавшие с назофарингеальными, ангинозными больными, с больным дифтерией;

2. Все близкие контакты должны быть подвергнуты клиническому осмотру на наличие симптомов и признаков дифтерии и наблюдаться ежедневно 7 дней, с моментапоследнего контакта с больным. Осмотр зева на наличие налетов и термометрия, выявление ран и кожных поражений. В первый день у контактных берут мазки из зева и носа, кожных поражений для бак.исследования на C diphtheriae не дожидаясь результатов проводят проф. лечение антибиотиками. Выявленные носители токсигенных штаммов изолируются для лечения в стационаре и повторно обследуются через 2 дня после курса лечения, чтобы убедиться в абациллировании.

3. Антибиотикопрофилактику контактных нужно назначить после взятия мазков из зева и носа на бак.исследование в виде:

3.1 Однократной в/м иньекции бициллина-1 ( бензатин бензилпенициллина- ретарпен) в дозе 600.000ед. для детей и 1.2 млн ед для лиц, старше 6 лет. Предварительно нужно опросить контактных о чувствительности к препаратам пенициллинового ряда, в сомнительных случаях поставить пробу и ч/з 20 минут ввести оставшуюся дозу(при отрицательном результате в/к пробы).

3.2. Перорального приема эритромицина 40 мг/кг веса в день, детям до 14 лет, 1,0 г. для взрослых в 4-х дробных дозах в течение 7 дней. Проф.лечение эритромицином используют в исключительных случаях в связи с опасностью невыполнения назначения врача.

4.Иммунизация контактных лиц

4.1.Ранее не получившие полный первичный комплекс ( 3-х или 2-хкратную вакцинацию).

4.2.Не имеющие документального подтверждения привитости ;

4.3. Если прошло более 5 лет после последней возрастной ревакцинации. Кратность зависит от состояния привитости. ( пр. № 270 от 26.06.1995 г.).

5. Иммунизация переболевших дифтерией:

Заболевание дифтерией не всегда ведет к выработке естественного иммунитета, поэтому переболевшие дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара. Ранее не вакцинированные лица должны получить 1-ую дозу сразу, лучще АДС-М и закончить 2-ую вакцинацию и 1-ую ревакцинацию. Частично вакцинированные должны закончить 1-ую W –ию 1-ую RW-ию по календарю. Полностью вакцинированные должны получить бустерную ( дополнительную дозу) вакцины. Если последняя бустерная доза вводилась более 5 лет назад, то дополнительно не вводят.

6. Все предметы, находящиеся в непосредственном контакте должны подвергаться дезинфекции.

7. Допуск переболевших в ДДУ разрешается после выздоровления и 2-х кратного отрицательного результата бак.исследования ( приложение № 4).

Социальная мобилизация

Население должно быть информировано о пользе иммунизации.

Начальник Главного управления

Госсанэпиднадзора МЗ РК Ф.Б.Бисмильдин

к приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по клинической диагностике и лечению больных дифтерией

Классификация дифтерии (ВОЗ, 1996г.)

Дифтерия носа.

Встречается в основным в очагах дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа- может быть катаральным, катарально- язвенным и пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре, появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. Процесс может быть односторонним. На коже вокруг мокнутие, эрозии, иногда пиодермия. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа –отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме- белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространнной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко. Дифтерия носа имеет длительное течение, т.к. вовремя не диагностируется. Токсическая дифтерия носа встречается редко, чаще развивается вторично в комбинации с дифтерией ротоглотки и проявляется отеком в области носа.

1.2. Дифтерия миндалин.

Дифтерия миндалин- наиболее частая локализация патологического процесса

Относится к числу легких форм заболевания. Выявляется чаще у больных от 16 до 30 лет, по выраженности местного процесса выделяют пленчатую и островчатую формы (вариант заболевания). Инкубационный период 2-7 дней.

Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается повышение температуры до 38-39 градусов, небольшая боль в горле. Незначительно выражены симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, снижение аппетита и т.д. Разгар болезни наступает на вторые сутки- усиливается боль в горле, но глотать жидкость, больные обычно могут.

Миндалины и дужки неярко гиперемированы, умеренно отечны. Фибринозный, пленчатый налет локализуется в области небных миндалин, на выпуклой поверхности. Налеты вначале имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем тут же появляются вновь. К концу первых, вторых суток налеты плотные, становятся толще , приобретают серо-желтую окраску, плотно связаны с подлежащими тканями. Они имеют вид либо сплошного покрывала, либо островков округлых или неправильных очертаний( островчатая форма).

Подчелюстные лимфоузлы обычно нерезко увеличены, умеренно болезненны. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры исчезает боль в горле, хотя налеты на миндалинах сохраняются при отсутствии лечения 6-7 дней.

Налет может быть односторонним. При введении сыворотки миндалины очищаются в течении 2-3 дней. Без лечения может развиться токсическая форма дифтерии зева или, наступает спонтанное выздоровление, вместе с чем могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы.

Д и а г н о с т и к а.

Предварительный диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях, которые классифицируются как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Необходимо быстро установить клинический диагноз, определить вопрос о госпитализации больного, необходимость лечения противодифтерийной сывороткой или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз выставляется после результатов клинического наблюдения за больным, эффекта от серотерапии, эпид.данных, результатов бактериологического обследования и прочих вспомогательных методов.

Ретроспективно диагноз может быть поставлен и по развитию специфических осложнений ( миокардит, полиневрит, нефроз) после перенесенного заболевания и подлежит учету.

Высев коринебактерии у больного изменениями в зеве решает вопрос в пользу дифтерии. Диагноз ангина + носительство дифтерии не правомочен.

Осложнения:

МИОКАРДИТ – самое грозное осложнение дифтерии. Диагноз ставится при сочетании дифтерии с двумя и более следующими признаками: поражение миокарда – тахикардия и аускультативно ослабленный первый тон, патологические изменения ЭКГ , повышение уровня ЛДГ ( лактатдегидрогеназы), расширение границ сердца, застойная сердечная недостаточность.

Нередко первыми признаками являются внекардиальные симптомы: аутизм, уход в себя, безразличие больного к окружающему, подавленное настроение, депрессия, анорексия, страх смерти.

По срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний – после 9 дней от начала заболевания. Ранний миокардит протекает всегда тяжело, а поздний может быть средне-тяжелым и легко-очаговым.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ – периферические вялые параличи и парезы мягкого неба , поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Изменения вызываются нарушениями в миелиновой оболочке

нейронов, поэтому явления могут быть обратимыми. Частота развития парезов и параличей обусловлена тяжестью токсикоза и отсутствием специфической терапии в начале заболевания. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания.

Прогностически неблагоприятными признаками являются развитие бульбарных нарушений с явлениями миокардита, присоединение пневмоний.

ТОКСИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ –возникает в остром периоде на высоте интоксикации. Проявляется изменениями со стороны мочи : протеинурия, цилиндрурия , микро и макрогематурия, лейкоцитурия.. Клинических симптомов не бывает. По мере исчезновения токсикоза исчезают и изменения со стороны анализа мочи.

Дифференциальный диагноз при дифтерии проводится : с ангиной, некротической ангиной, скарлатиной, лакунарной и фолликулярной ангиной, паратонзилярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, ожогом слизистой оболочки зева, обострением хронического тонзиллита, эпидемическим паротитом, некротическими изменениями миндалин при лейкозе.

Необходимая доза антитоксина зависит от локализации и размеров дифтерийных пленок, степени токсичности и длительности заболевания, в зависимости от степени болезни назначается однократная доза в 10.000- 100.000 МЕ.

Дифтерийный антитоксин представляет собой гипериммунную лошадиную сыворотку,

нейтрализует только циркулирующий в крови токсин который ещё не связан с тканями и большие его дозы могут вызвать токсическое поражение органов. Не имеется никаких четких доказательств того, что дозы свыше 100.000 МЕ являются более эективными. Вся назначенная доза антитоксина должна вводиться без промедления и в виде одной инъекций.

В нижеприведенной таблице, предложенной ВОЗ, в 1996 году приведены примеры рекомендуемых доз для лечения различных клинических типов дифтерии. Эта схема широко используется во многих странах мира.

Дозы антитоксина, рекомендуемые при различных типах дифтерии:

Клиническая форма	Доза ( в единицах)	Способ введения
1. Локализованная	10.000-20.000	Внутримышечно
2.Промежуточная	30.000-50.000	Внутримышечно
3. Тяжелая (токсическая)	60.000-100.000	Внутримышечно и внутривенно
Наряду с назначением антитоксической сыворотки применяют антибиотики:
Антибиотик	Дети	Взрослые
Бензилпенициллин	10.000 ед/кг/сутки в 2 дозы	4.000.000 ед/сутки в 2 дозы
Прокаин-пенициллин	Д 50.000 ед/кг/сутки в одну дозы	1.200.000 ед/сутки в одну дозу
Эритромицин	40-50 мг/кг/сутки в четыре дозы	2 г в сутки в четыре дозы

Пенициллин является препаратом выбора, эритромицин следует вводить лишь в тех случаях, когда имеется аллергия к пенициллину. Введение антибиотиков может быть внутривенным или внутримышечным до тех пор, пока больной не начнет глотать, с этого момента необходимо переходить на оральное введение пенициллина или в исключительных случаях на оральное введение эритромицина. Длительность лечения антибиотиками –14 дней.

Приложение №5

К приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

О совершенствовании мер борьбы с дифтерией

Эпидемия дифтерии начавшаяся в 1990 году в России и на Украине, в 1995 году охватила все республики бывшего Союза.

За период 1992 по 1995 г.г. заболеваемость в Республике Казахстан увеличилась в 24 раза, достигнув максимального уровня в 1995 году, когда было зарегистрировано 1105 случаев и показатель на 100 тыс. населения составил 6,0.

Дефицит вакцин и средств на их закупку в период 1992-1994 г.г., большое количество медотводов, недостатки в осуществлении плановой иммунизации населения явились причиной последовательного накопления восприимчивых к дифтерии контингентов, в том числе среди подростков и взрослых, и привели к стремительному росту инфекций. Ситуация усугубилась резко возросшими миграционными процессами в обществе, развитием коммерческих шоп-туров.

Слабая подготовленность врачей по диагностике дифтерии, особенно на ранних стадиях болезни, неосведомленность населения об опасности дифтерии и роли иммунизации в предупреждении инфекции, привели к регистрации тяжелых, запущенных, комбинированных форм, нередко заканчивающихся летальными исходами. Летальность в 1995 и 1996 г.г. составила 6,0 и 6,8 %. Из-за дефицита вакцин на ранних этапах подьема инфекции не были проведены массовые дополнительные прививки всего населения против дифтерии.

Национальные дни иммунизации, организованные в1995-1996 г.г., в период проведения которых было привито около 10 млн. человек, позволили стабилизировать заболеваемость и добиться её снижения по всей территории республики.

Однако заболеваемость дифтерией продолжает оставаться серьезной проблемой для стран СНГ, на которые приходится больше 80% всех случаев дифтерии, регистрируемых в мире, в том числе эта проблема актуальна для здравоохранения Республики Казахстан. В 1996 году в республике зарегистрировано 455 случаев дифтерии, из них 31 с летальными исходами.

В этой ситуации очень важно определить стратегию и тактику дальнейшей борьбы по стабильному снижению заболеваемости дифтерией и доведению её до спорадического уровня.

Основным приоритетным направлением в борьбе с инфекцией и предупреждением летальных исходов является обеспечение высокого уровня охвата населения первичным комплексом иммунизации ( АКДС 4) детей до 2-х лет- не менее 95%, иммунизацией подростков и взрослых не менее 90%.

Для обеспечения единого подхода в диагностике и учете случаев дитерии необходимо внедрить в практику стандартное определение случаев дифтерии, провести соответствующую подготовку медработников по данному вопросу.

Предупреждение повторных заболеваний и снижение бактерионосительства в очаге возможно путем быстрого определения тесных контактов и проведения им профилактического лечения антибиотиками.

Следует прекратить широкомасштабные бактериологические и серологические обследования населения без достаточных эпидемиологических показании из-за низкой их эффективности и дороговизны.

Должна быть продолжена научно-практическая работа по внедрению современных методов ранней лабораторной диагностики дифтерии, изучения вопросов эффективности вакцинопрофилактики, а также оказана помощь практическому здравоохранению в эпидрасследовании и ликвидации вспышек.

Требует пересмотра классификация клинических форм дифтерии, а также тактика лечения больных.

В целях обеспечения дальнейшего снижения заболеваемости дифтерией и предупреждения летальности,

П Р И К А З Ы В АЮ:

1.Руководителям отделов ( департаментов, управлений) здравоохранения областей и города Алматы:

1.1.Обеспечить повсеместно не менее 95% охватдетей первичным комплексом иммунизации против дифтерии ( 3 дозы до 12 месяцев, первая ревакцинация – до 2-х лет) и не менее 90% охват взрослого населения.

1.2.Провести обучение всех медработников по использованию в практике стандартного определения случая дифтерии.

1.3.Внедрить упрощенную классиикацию дифтерии, тактику лечения больных и контактных ( приложение 4 ).

1.5. Обеспечить в областных центрах неснижаемый запас противодифтерийной сыворотки ( не менее 500 тыс.ЕД ), а также антибиотиков для лечения больных и контактных.

1.6. Повысить качество лабораторной диагностики дифтерии.

2. Главным государственным санитарным врачам областей, г. Алматы, на транспорте, МВД обеспечить:

2.2. Проведение эпиднадзора за дифтерией, организацию своевременных мер борьбы в зависимости от сложившейся эпидситуации.

У Т В Е Р Ж Д А Ю :

1. Стандартное определение случая дифтерии ( приложение № 1 ).

2. Инструкцию по организации и проведению эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией ( приложение № 2).

3. Инструкцию по проведению противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии ( приложение №3).

4. Инструкцию по клинической диагностике и лечению больных дифтерией ( приложение № 4).

5. Инструкцию по лабораторной диагностике дифтерии ( приложение № 5).

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Дуйсекеева А.Д.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 2 апреля 1986 г. N 450
О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ
В целях улучшения организации и проведения мероприятий по предупреждению заболеваемости дифтерией
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик:
1.1. Во изменение Приказа N 50 от 14.01.80 Министерства здравоохранения СССР "О календаре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении" ревакцинацию против дифтерии проводить в сроки: через 1,5 - 2 года после законченной вакцинации, в 9, 16 лет и через каждые 10 лет взрослому населению.
1.2. Обеспечить все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения неснижаемым запасом противодифтерийной сыворотки в соответствии с Приказом Минздрава СССР N 711 от 8 декабря 1965 г. "Об утверждении неснижаемого минимума наличия сыворотки, вакцин, гамма-глобулинов и противомалярийных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях, аптеках и санитарно-эпидемиологических станциях".
1.3. Ввести обязательную однократную бактериологическую диагностику больных ангинами (лакунарной, фолликулярной, флегмонозной и язвенно-некротической). На территориях с повышенным уровнем заболеваемости кратность бактериологического обследования может быть увеличена.
1.4. Обеспечить своевременную диагностику и обязательную госпитализацию больных или подозрительных на дифтерию лиц, адекватную и специфическую терапию (в соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава СССР "Клиника, диагностика и лечение дифтерии" N 511-14/3-6 от 04.06.1981).
1.5. Провести семинары для эпидемиологов, инфекционистов, терапевтов, педиатров, отоларингологов, врачей-бактериологов, а также среднего медперсонала по вопросам эпидемиологии, диагностики, клиники, лечения и профилактики дифтерии.
1.6. Проверить организацию иммунопрофилактики дифтерии, в первую очередь, на тех предприятиях, где в 1983 - 1985 гг. регистрировались больные дифтерией среди детей. Провести необходимую коррекцию планов профилактических прививок против дифтерии.
Шире использовать серологические методы для иммунологических обследований (диагностических - в динамике для дифференциальной диагностики дифтерии; эпидемических - для выявления незащищенных в очагах дифтерии; выборочных профилактических - для оценки привитости и иммунности).
1.7. Проверить работу бактериологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь, в тех территориях, где в последние годы не отмечалась высеваемость даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии (отсутствие высеваемости свидетельствует о некачественной работе бактериологических лабораторий).
Утверждаю:
Инструкции по проведению эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией (Приложение 1); по организации, планированию и учету прививок (Приложение 2); по проведению профилактических прививок против коклюша, дифтерии и столбняка (Приложение 3); по проведению противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерийной инфекции (Приложение 4); по бактериологической и серологической индикации возбудителей дифтерии и его токсина (Приложение 5).
Приказ Министерства здравоохранения СССР N 580 от 26 июня 1974 г. "О состоянии заболеваемости дифтерией в СССР и мерах по ее дальнейшему снижению" считать утратившим силу.
Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителей Министра здравоохранения СССР тов. Щепина О.П., Бургасова П.Н., Сафонова А.Г.
Министерствам здравоохранения союзных республик, министерствам и ведомствам СССР, имеющим медицинскую службу, разрешается размножить настоящий Приказ и утвержденные инструкции в необходимом количестве экземпляров.
Министр
С.П.БУРЕНКОВ

Приложение 1
к Приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 2 апреля 1986 г. N 450
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Эпиднадзор за дифтерийной инфекцией представляет собой наблюдение за эпидемическим процессом, включая заболеваемость дифтерией и факторы, способствующие ее распространению (иммунологическая незащищенность населения, распространение возбудителя, патология ЛОР-органов).
Целью эпиднадзора является оценка эпидситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение формирования групповых заболеваний и летальных исходов дифтерии.
Система эпидемиологического надзора включает:
1. Наблюдение за иммунологической структурой населения.
2. Слежение за циркуляцией возбудителя среди населения.
3. Раннее выявление больных дифтерией.
4. Эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий. Прогнозирование эпидпроцесса дифтерийной инфекции на конкретной территории.
Результаты анализа полученных данных должны быть использованы как основа для планирования и оперативного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологический надзор осуществляется по областям (краям). Общее руководство организацией и осуществлением эпиднадзора в области (крае) возлагается на заведующих областными (краевыми) отделами здравоохранения. Главный педиатр, главный терапевт, главный инфекционист области (края) возглавляют работу по раннему выявлению, диагностике дифтерии и лечению больных. Главный педиатр, главный терапевт совместно с главным врачом областной (краевой) санэпидстанции осуществляют руководство иммунологическим обследованием населения. Главный врач областной (краевой) санэпидстанции обеспечивает проведение необходимых бактериологических обследований населения. Разработку плана мероприятий по реализации программы эпиднадзора в области (крае) осуществляет эпидемиолог области (краевой) санэпидстанции, который определяет контингенты для иммунологического и бактериологического обследования, обобщает и анализирует результаты эпиднадзора, разрабатывает рекомендации. Перечисленные областные (краевые) специалисты организуют и контролируют осуществление эпиднадзора в районах и в автономных республиках.
Общее руководство эпиднадзором в республике осуществляется министром здравоохранения республики. Контроль и методическое руководство за проведением эпиднадзора в республике осуществляется республиканской санэпидстанцией.
Программа эпиднадзора осуществляется комплексно эпидемиологами, педиатрами, терапевтами, инфекционистами, отоларингологами, иммунологами и бактериологами, организаторами здравоохранения.
1. Наблюдение за иммунологической структурой населения
Для своевременной коррекции иммунитета населения необходима регулярная оценка защищенности различных групп населения. Оценка иммунитета проводится путем сопоставления материалов прививочной документации и результатов определения дифтерийного антитоксина.
1.1. Наблюдение за привитостью населения на территории амбулаторно-поликлинического учреждения
Для анализа состояния привитости детского населения каждой возрастной группы отбирают не менее 100 историй развития детей (форма 112/у) и карт учета профилактических прививок (форма 063/у) или медицинских карт ребенка (026/у).
Для характеристики привитости ребенка следует руководствоваться терминами "привит по схеме" или "привит вне схемы" (в недекрерованном возрасте, пропуск одной из возрастных ревакцинаций, нарушение первичного вакцинального комплекса и т.п.). Определяют общий процент охвата детей прививками каждого возраста, включая данные о детях с законченным курсом вакцинации и ревакцинаций, а также находящихся в стадии вакцинации.
Процент охвата иммунопрофилактикой детей, подлежащих прививкам, должен составлять не менее 97 - 98%. Дети в возрасте до 12 месяцев должны получить три прививки вакциной АКДС или две прививки АДС-М-анатоксином не менее чем в 75%. Дети в возрасте 2-х лет должны получить первичную ревакцинацию не менее чем в 75%.
Педиатр и эпидемиолог обязаны своевременно выяснить причины, из-за которых ребенок не был привит, и незамедлительно принять необходимые меры.
В возрастной группе 15 - 17 лет оценку состояния привитости проводят по данным форм: 025-1/у - вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного, 025-3/у - медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального заведения и 064/у - журнал учета профилактических прививок.
Процент охвата возрастными ревакцинациями в декретированные сроки (9 и 16 лет) должен достигать 97 - 98%.
Анализ привитости групп повышенного риска заболевания дифтерией взрослого населения, подлежащих ревакцинации, проводят по данным журналов учета профилактических прививок.
1.2. Иммунологический контроль
Состояние иммунитета против дифтерии у детей и подростков проверяют с помощью РПГА с дифтерийным диагностикумом.
Для оценки фактической привитости детей и подростков ассоциированными вакцинами со столбнячным компонентом сыворотки крови необходимо параллельно испытывать с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами.
Плановый иммунологический контроль осуществляют выборочно в городах и сельских районах каждой области, края или района (для республик с районным административным делением). Формирование выборки определяет эпидемиолог (области, края, республики с районным административным делением).
Обследованием должны быть охвачены все районы области, края, республики с районным делением в течение 5 - 6 лет.
В каждой области, крае, республике с районным административным делением ежегодно обследуют не менее 4-х районов, различающихся по эпидемическим показателям (наличие или отсутствие заболеваний дифтерией и очагов носительства токсигенных коринебактерий дифтерии).
Примечание. Указанные коммерческие диагностикумы выпускают Ленинградский ПЭМ им. Пастера и Московский НИИВС им. Мечникова.
В каждом районе обследованию подлежат дети и подростки в возрасте от 3-х до 17 лет по 60 человек каждого возраста, в том числе 50% должны составлять проживающие в сельской местности. Всего в районе в течение года должно быть обследовано не менее 900 детей и подростков.
Определение уровня и напряженности иммунитета в организованных коллективах необходимо проводить не менее чем в 2 - 3-х учреждениях одного типа при обследовании каждой возрастной группы.
Выявление в каждой возрастной группе до 10% серонегативных лиц может служить условным показателем защищенности детей и подростков и хорошо поставленной прививочной работы в районе.
В случае повышения этого показателя в той или иной возрастной группе свыше 10% необходимо провести серологическое обследование всех лиц этого возраста в районе.
Выявленные серонегативные лица подлежат реиммунизации. Выбор препарата определяется состоянием у них противостолбнячного иммунитета. В случае обнаружения в этих сыворотках антител к столбнячному анатоксину в титре, превышающем защитный, ревакцинацию проводить АДМ-анатоксином.
При выявлении серонегативных к дифтерийному и столбнячному анатоксинам детей и подростков прививки проводить АДС-М-анатоксином с последующим серологическим контролем в РПГА с обоими диагностикумами.
Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай требует специального квалифицированного расследования.
Высокий процент защищенности от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столбнячному анатоксину является отражением напряженного эпидпроцесса дифтерии. Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина: нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий и др.).
2. Слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии
Для выявления источников инфекции и наблюдения за распространенностью токсигенных коринебактерий дифтерии необходимо проводить бактериологическое обследование:
1. С диагностической целью: больных детей и взрослых с острыми воспалительными явлениями в носоглотке при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ринит, ларинготрахеит, ларингит, круп) ежегодно в течение трех дней с момента обращения; больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с подозрением на паратонзиллит, заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит - однократно.
2. По эпидемическим показаниям: детей и взрослых, бывших в общении с источником инфекции (однократно); при осложнении эпидемической ситуации на данной территории проводят бактериологическое обследование контингентов повышенного риска заболевания - по заключению эпидемиолога - однократно.
3. С профилактической целью: лиц, вновь поступающих в детские дома, школы-интернаты, специальные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, детские и взрослые психоневрологические стационары (однократно).
3. Раннее выявление заболеваний дифтерией
В целях раннего выявления дифтерии осуществляется активное наблюдение за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение не менее 3-х дней от первичного обращения; проводится однократное бактериологическое обследование на дифтерию. Материал для исследования берут при первом обращении больного врач или медсестра дома или в поликлинике (до начала лечения антибиотиками или др. антибактериальными препаратами). В крайнем случае - на следующий день при активном посещении больного. Доставка материала в лабораторию осуществляется в течение 2 - 3 часов с момента его взятия.
При наблюдении за больными ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах - от момента обращения до госпитализации (фельдшерско-акушерский пункт, ФАП), скорая и неотложная помощь, поликлиника, стационар). Медицинские работники скорой и неотложной помощи, врачи-отоларингологи и цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы участковым педиатрам и терапевтам. В направлениях на госпитализацию необходимо указывать первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и о контактах с больными дифтерией или бактерионосителями. Аналогичные сведения необходимо указывать на направлении на госпитализацию больных дифтерией или с подозрением на нее, а также бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии.
Особое внимание требуют к себе непривитые дети. Они нуждаются в активном наблюдении при возникновении у