Особенности бактериологического исследования при сепсисе и бактериемии

Микробиологическое исследование крови производят при заболеваниях, связанных с проникновением микробов в ток крови. В норме кровь человека стерильна. В ток крови микробы попадают в результате осложнения при различных манипуляциях, когда развиваются сепсис, бактериемиия, бактериальный шок. Исследование крови на содержание микробов следует проводить у больных с длительной неясной лихорадкой, особенно у людей с пониженной иммунореактивностью.

Септицемия и бактериемия могут быть вызваны практически всеми видами микробов — патогенными и УПМ. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы представлены в табл. 20.1.

Кровь для исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени (8—10 ч) после введения лекарственного препарата, необходимый для выведения последнего из организма. Если посев крови производят во время антибактериальной терапии, рекомендуется добавлять в питательную среду вещества, нейтрализующие действие лекарственных препаратов. При пенициллинотерапии с этой целью можно использовать пенициллиназу, при применении цефалоспоринов — цефа-лоспориназу, тетрациклинов — ионы магния, являющиеся антагонистами тетрациклина.

Таблица 20.1. Наиболее значимые в возникновении бактериемии и фунгиемии бактерии и грибы
Грамотрицательные	Грамположительные
Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Salmonella typhi Salmonella spp.. отличные от S. typhi Pseudomonas aeruginosa Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Bacteroides tragilis Brucella spp. Pseudomonas pseudomallei (в отдельных районах)	Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneunoniae Enterococcus spp. (группа D) Streptococcus pyogenes (группа А) Streptococcus agalactiae (группа В) Listeria monocytogenes Clostridium perfrindgens Peptococcus niger Peptostrepiococcus spp. Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы

Кровь берут в начале озноба при подъеме температуры.

Кровь для посева берут из вены, строго соблюдая правила асептики, и непосредственно у постели больного засевают в питательную среду либо помещают в стерильную посуду, содержащую вещества, препятствующие свертыванию крови (0,3% раствор цитрата натрия, 0,1% раствор оксалата натрия, 1 мл гепарина и др.). Материал быстро транспортируют в лабораторию, где производят дальнейшее исследование. Хранить кровь в холодильнике можно не более 1—2 ч, при более длительном хранении возможен лизис бактерий. Наиболее рациональным является посев крови непосредственно у постели больного в специальные флаконы для выделения гемокуль-туры возбудителя. Для этой цели обычно используют одноразовую систему для забора крови и два флакона с питательной средой (один для выделения аэробов, другой — анаэробов). Такой флакон содержит жидкую питательную среду с добавлением антикоагулянтов и веществ, подавляющих бактерицидные свойства крови (может использоваться двухфазная среда) и бескислородную газовую атмосферу (для выделения анаэробов).

Клиническая картина разных этиологических форм сепсиса идентична или близка. Поэтому в диагностике сепсиса и особенно в определении тактики химиотерапии решающая роль принадлежит микробиологическому исследованию.

Бактериоскопический метод не применяется. Лишь в отдельных случаях используется микроскопия толстой капли крови, например при менингококковом сепсисе.

Бактериологический метод является основным методом диагностики. Он проводится путем выделения возбудителя из крови (ге-

мокультура), а при септикопиемии вспомогательное значение для постановки диагноза имеет выделение культуры из первичных и вторичных локальных инфекционных очагов.

Производят посев 5—10 мл крови на 50—100 мл жидкой питательной среды: 1% сахарный бульон, двухфазную среду, а также жидкие и полужидкие среды для культивирования анаэробов. При подозрении на брюшной тиф и другие инфекционные заболевания применяют специальные питательные среды. Для количественного определения массивности обсеменения крови делают посев нескольких капель крови из шприца на поверхность чашки Петри с 5% кровяным агаром. Посевы инкубируют в термостате в течение 10 дней. Просмотр посевов производят ежедневно. При наличии роста на питательных средах делают высевы на чашки с 5% кровяным агаром, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях. Из колоний, выросших на чашках с кровяным агаром, выделяют чистую культуру, идентифицируют и определяют чувствительность к антибиотикам. Посевы крови на двухфазной среде просматривают, наклоняя флакон и таким образом увлажняя поверхность скошенного агара бульоном с кровью. При этом исключается необходимость в высевах на плотные среды и снижается возможность загрязнения посевов.

Однократный посев крови не всегда приводит к выделению гемокулыуры. Более информативным является трехкратный посев крови с интервалами между посевами в одни сутки. У леченных больных кровь для посева следует брать 5—6 раз.

Выделение из крови как патогенных микробов, так и УПМ, независимо от их количества, расценивается как бактериемия или сепсис. Заключение становится более надежным в случаях повторного выделения аналогичной

культуры, а также изоляции ее из локальных очагов воспаления. Выделенные культуры обязательно испытывают на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Серодиагностика может быть использована как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. При отдельных этиологических формах сепсиса с помощью серологических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

При постановке диагноза сепсис, а также дифференциации бактериемии и сепсиса при отрицательных данных лабораторного исследования необходимо опираться на клинические данные и результаты других анализов.

Наряду с установлением возбудителя сепсиса следует обязательно исследовать иммунный статус больного, так как исход сепсиса зависит не только от рациональной химиотерапии, но и от применения средств, нормализующих функцию иммунной системы организма.

Микробиологическое исследование крови является ведущим при лабораторной диагностике сепсиса. Кроме того, при септикопиэмиях исследуют материал из первичных и вторичных местных очагов и инфекции. Кровь берут в период подъема температуры до начала антибиотикотерапии из локтевой вены в количестве не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, так как микроорганизмы находятся в крови в сравнительно небольших количествах.

Посевы делают у постели больного в колбы с 50-100 мл питательной среды. Сравнительно большие объемы питательной среды (в 10 превышающие количество крови) необходимы для устранения бактерицидного действия сывороточных белков. В случае транспортировки крови к ней добавляют антикоогулянты: цитрат или оксалат натрия, декстран сульфат, гепарин.

Посевы производят на сахарный бульон и инкубируют их при 37 °C в течении 10 дней при ежедневном контроле. В случае отсутствия роста микроорганизмов дают отрицательный ответ. При наличии роста делают мазки, которые окрашивают по Граму. Выделенную чистую культуру микроорганизмов идентифицируют и определяют ее чувствительность к антибиотикам.

При оценке результатов необходимо исходить из того, что сепсис является тяжелым общим инфекционным заболеванием, развивающимся в условиях резкого угнетения всех основных механизмов иммунитета. Возбудителями сепсиса являются различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Однократный посев крови при сепсисе не всегда приводит к выделению культуры. Более информативным является трехкратный посев крови с суточным интервалом. На фоне антибиотикотерапии кровь у больных для посева следует брать 5-6 раз.

нойная инфекция (неспецифическая гнойная инфекция) — воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микробной флорой.

Этиология

Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка и другие в чистом виде или в ассоциации друг с другом (смотри полный свод знаний Гноеродные бактерии).

Гнойная инфекция определяется взаимодействием макро и микроорганизма. Важным фактором является характер, доза, вирулентность проникшей микробной флоры, состояние очага внедрения микроорганизмов — наличие некротических тканей, служащих питательной средой для микроорганизмов, состояние кровообращения, а также иммунобиологические особенности организма.

Классификация

Гнойная инфекция классифицируют по этиологии, локализации и клинический, течению.

По этиологии выделяют моноинфекцию (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, протейная, гонококковая, пневмококковая и другие) и полиинфекцию (стафилококковая и колибациллярная, стафилококковая и стрептококковая и другие).

По локализации различают Гнойная инфекция кожи, подкожной клетчатки конечностей и туловища; покровов черепа и его содержимого; шеи; грудной стенки, плевры и легких; средостения; брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; костей и суставов.

По клинический, течению Гнойная инфекция может быть острой общей (сепсис), острой местной (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул), хронической общей (хрониосепсис), хронической местной (абсцесс, эмпиема, остеомиелит и другие).

Диагностика.

Среди дополнительных методов выделяют УЗИ – скопление жидкости, размеры и расположение полости. Не стоит исключать и рентген, КТ и МРТ. Так же можно провести диагностическую пункцию.

Изменения лабораторных данных:

·Клинический анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов, появление юных и миелоцитов), повышение СОЭ (через 1-2 сут).

·Биохимический анализ крови – повышение креатинина и мочевины (почечная недостаточность), повышение С-реактивного белка, относительное увеличение колическтва глобулинов за счет гама фракции, повышение глюкозы (при сахарном диабете)

·Посев крови на микрофлору – на высоте лихорадки, диагностика бактериемии

·Изменения в анализе мочи – протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (при крайне выраженной интоксикации)

Дата добавления: 2019-09-02 ; просмотров: 110 ;

Бактериемия - выделение микроорганизмов из крови – является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий, даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможности сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начали лихорадки, 2 - 3 раза с интервалом в 30-40 мин.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция):

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекции);

• обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образование гнойной мокроты;

• другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках

1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя.

3. Лабораторные маркеры системного воспаления [специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1L)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TN F)].

С учетом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость разработки концепции PIRO (табл. 3), которая характеризует предрасположенность к инфекции (P), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (О).

Таблица 3. Концепция PIRO

Фактор

Проявления

Predisposition (предрасположенность) Infection (инфекция) Response (реакция) Organ dysfunction (органная дисфункция)

Возраст, генетические факторы, сопутствующие Заболевания, иммуносупрессивнаяя терапия и др. Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела , ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.) Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA

Таблица 4. Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Гипертермия, температура тела выше 38,3°С

Гипотермия, температура тела ниже 36°С

ЧСС ≥ 90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Лейкоцитоз >12х10 9 /л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном

Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Артериальная гипотензия: САД 70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 60 с или МНО>1,5

Тромбоцитопения 9 /л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактагемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; MHO — международное нормализованное отношение.

В процессе диагностики, в особенности при неустановленном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 3).

Наконец, следует иметь в виду, что взаимодействие каскадов провоспалите-

льных и противовоспалительных медиаторов при любом соотношении тенденций в конечном итоге реализуется в развитии системной мультиорганной дисфункции, клиническая характеристика которой совершенно необходима для лечения тяжелого сепсиса и септического шока ).

Критерии диагноза органно – системной дисфункции / недостаточности/ и общей тяжести состояния больных с сепсисом.

Сепсис с современной точки зрения относится к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), развивающемуся в ответ на действие ЛПС грамотрицательных бактерий (или других компонентов условно–патогенных микроорганизмов) и сопровождающемуся в последствии развитием органно–системных повреждений на дистанции от первичного очага.

Важно выявить ранние симптомы развития сепсиса, чтобы своевременной коррекцией назначений предотвратить его манифестацию, так как известно, что сепсис лучше поддается лечению на ранних стадиях.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении SIRS. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем IL– 1, простогландина Е₂. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных с сепсисом, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у новорожденных и грудных детей, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Инициальный ответ организма на инфекцию индуцирует провоспалительноес состояние с продукцией воспалительных медиаторов: тумор-некротического фактора (TNF– а), интерлейкинов (IL– 1, IL– 6), простагландинов. Для защиты от деструктивного действия избыточных концентраций провоспалительных медиаторов организм выделяет противовоспалительные медиаторы, в частности IL– 4, IL– 10. При сепсисе регуляция раннего ответа на инфекцию утрачивается и наблюдаются массивные системные реакции от избытка провоспалительных медиаторов, что приводит к тканевому повреждению и органной дисфункции.

Процессы воспаления и коагуляции взаимосвязаны. При сепсисе провоспалительные цитокины IL– lα, IL–lβ, TNF–α индуцируют выделение из эндотелиальных клеток и моноцитов тканевого фактора (TF ), являющегося ключевым медиатором между иммунной и свертывающей системами и принципиальным активатором коагуляции. TF взаимодействует с фактором VIIα , формируя VIIα-TF-комплекс, активирующий факторы X и IX. Усиление коагуляции через тромбин– опосредованные процессы сочетается с активацией факторов XI, VIII, V в заключительной стадии и сопровождается образованием значительного количества тромбина. Фибриновые нити формируют клубок с активацией тромбоцитов в местах эндотелиального повреждения с последующим образованием стабильного тромба.

Фибринолитическая система непосредственно вовлекается в септический процесс. У многих больных сепсисом фибринолиз, как нормальный ответ организма для устранения избыточного тромбообразования, угнетается в то время, как активация коагуляции продолжается.

Плазмин, как принципиальный эффектор фибринолиза, образуется тогда, когда тканевой плазминоген – активирующий фактор (t– PA) запускает преобразование плазминогена в плазмин, разрушающий затем нити фибрина с деградацией фибриногена и факторов коагуляции V и VIII.

Угнетает фибринолиз ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI– 1) и тромбин – активирующий ингибитор фибринолиза (TAF– 1). У больных сепсисом наблюдается повышение их активности при одновременном снижении активности тканевого плазмин– активирующего фактора, уровней плазминогена и эндогенно активированного протеина С – универсального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза.

Таким образом, новая парадигма патогенеза сепсиса рассматривает нарушение гомеостаза как результат происходящих одновременно в процессе болезни не контролируемых изменений в каскадах воспаления, коагуляции и фибринолиза с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и полиорганной недостаточности.

Общность патофизиологических механизмов органной недостаточности и сепсиса обусловливает повышенный интерес к феномену системной и органной дисфункции. Выделение на фоне интенсивной терапии полиорганных нарушений – клинического синдрома прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза, получило название – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome ) ]. По современным представлениям полиорганная дисфункция представляет собой конечную стадию SIRS, манифестируемую острыми повреждениями легких.

Сегодня MODS является наиболее частой причиной гибели пациентов реанимационного профиля. Поэтому вопросы его патогенеза, диагностики и лечения представляются чрезвычайно актуальными. Среди причин, вызывающих развитие MODS, хирургический сепсис занимает одно из ведущих мест.

Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и систем, и степени функциональных нарушений органов. Как правило , выделяют следующие виды острой органной дисфункции: сердечно - сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие (табл.5).

Таблица 5 Клиническиекие и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)

Самостоятельная работа

Произвести учет результатов посева гнойного отделяемого. Макроскопическая характеристика колоний. Отметить наличие или отсутствие пигмента.

Из лецитиназно-позитивных колоний на ЖСА приготовить мазок, окрасить по Граму, промикроскопировать.

Пересев на скошенный МПА для выделения чистой культуры. Произвести запись в протоколе (2-й день).

а) просмотреть чашки с посевами и отобрать подозрительные колонии;

б) из отобранных колоний приготовить мазки, окрасить по Граму;

в) материал из колоний пересеять на скошенный МПА. Произвести запись в протоколе.

Микробиологическая диагностика

Бактериоскопическое исследование. Мазки для первичной бактериоскопии готовят из патологического материала, окрашивают по Граму и микроскопируют.

При положительном результате обнаруживают цепочки грамположительных кокков.

Бактериологическое исследование. Исследуемый материал засевают на кровяной агар в чашку Петри. После инкубации при 37 °C в течении 24 ч отмечают характер колоний и наличие вокруг них зон гемолиза. Из части материала, взятого из колоний, готовят мазок, окрашивают по Граму и микроскопируют. Для получения чистой культуры 1-3 подозрительные колонии пересевают в пробирки со скошенным кровяным агаром и сахарным бульоном.

Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам. По данному признаку все стрептококки делятся на серологические группы (A, B, C, D и т.д.). Серогруппу стрептококков определяют в реакции преципитации с полисахаридным преципитиногеном C, выделенным из исследуемой культуры, и сыворотками (обычно 4 наиболее распространенные серогруппы – A, B, C, D). Большинство патогенных для человека β-гемолитических стрептококков относится к серологической группе A. По содержанию типоспецифических антигенов протеиновой природы β-гемолитические стрептококки подразделяются на серовары, из которых 47 относятся к группе А. Серовар стрептококков определяют в реакции агглютинации. Развернутое серологическое исследование и типирование стрептококков проводят главным образом для эпидемиологического обследования. Выделенную культуру стрептококка проверяют на чувствительность к антибиотикам методом дисков. При подозрении на сепсис делают посевы из крови больного.

Серодиагностика. При отдельных нозологических формах стрептококковой инфекции устанавливают наличие специфических антигенов в крови больного с помощью РСК или реакции преципитации. Антитела к О-стрептолизину определяют главным образом для подтверждения диагноза ревматизма. Реакция основана на подавлении способности О-стрептолизина растворять эритроциты при наличии в крови больного соответствующих антител. Реакцию ставят со стандартным сухим О-стрептолизином.

Диагностика сепсиса включает выявление этиологического фактора — определение возбудителя и изучение его чувствительности к ,и! гибактериальным препаратам, так как именно использование соот- иетствуюгцих антибиотиков является при прочих равных условиях залогом окончательного излечения больного.

Как только врач при осмотре больною заподозрит сепсис, необходимо принять все меры для немедленною бактериологического исследования и посева крови, мочи и отделяемого первичного очага.

При взятии проб крови для бактериологического исследования важно соблюдать технику взятия и определенные правила.

Техника взятия проб крови

Необходимо придерживаться асептической техники, чтобы исклю- ■iHib бактериальное загрязнение культуры. При правильном взятии проб в культуре крови присутствует только гот микроорганизм, который находится в крови пап иен га.

• Кровь следует брать из периферической вены. Нельзя использовать для этого постоянный катетер, который может быть загря!- нен бактериями.

• Кровь следует брать в стерильных перчатках. Место венепункции обрабатывают 2% раствором йода или другим антисептиком. Через 1—2 мин йод удаляют 70% этиловым спиртом. Необходимо >бедиться, что кожа сухая. Крышку флаконов с культуральной средой, куда вносится образец крови, тоже необходимо продезинфицировать 70% этиловым спиртом.

• Кровь следует брать стерильным шприцем и иглой, стараясь 1М прикасаться руками к месту венепункции.

• Необходимо сменить иглу на шприце перед введением взятой пробы крови из шприца во флакон с культуральной средой черг і закрывающую его резиновую пробку. Это предупреждает Про никновение в культуру бактерий, которые могли попасть на иглу с кожи пациента. Нельзя снимать пробку с флакона с культуралі. ной средой, так как это может привести к ее загрязнению баки риями из окружающей среды

• Флаконы с культурой крови должны быть снабжены этикеткой с данными о пациенте и вместе с бланком-заявкой немедленно отправлены в лабораторию. Если лаборатория к тому времени уже закончила работу, флаконы следует поместить в термосі п при температуре 37 °С, чтобы мог начаться рост бактерий. И бланке-заявке на бактериологическое исследование крови важно привести клинические данные о пациенте (диагноз) и сведения о терапии антибиотиками.

Помимо техники, для успешного обнаружения специфическом возбудителя сепсиса важно соблюдать определенные правила взятии проб крови для получения гемокультуры:

• Мноі ократный в течение суток бактериологический посев крови (обычно не менее 3—5 раз в сут. кровь берут на фоне повышения температуры тела у пациента за 2—3 ч до ее максимального полі, ема в 2 флакона — для аэробов и анаэробов); при однократном посеве крови на гемокультуру удается получить 80% положитель ных результатов, при двукратном — 90% и трехкратном — 99%.

• Большинство методов, используемых в бактериологическим лабораториях, дает положительный результат исследовашм гемокульгуры при количестве бактерий от 10 до 15 в 1 мл крови увеличение количества крови, взягой для исследования ми гемокульгуру с 2 цо 20 мл, повышает вероятность получент положительного результата с 30 до 50% (за исключением ново рожденных).

• У детей с сепсисом количество бактерий в 1 мл крови выше, ! Ч1 Ч у взрослых. Количество взятой крови рассчитывают следующим образом: у детей до 10 лет — 1 мл крови на каждый год жизни, старше 10 лет — 20 мл.

• Оптимальное соотношение между количеством взятой крови ДЛИ исследования и культуральной средой должно составлять 1.10.

• Не следует откладывать начало лечения антибиотиками для того, чтобы получить несколько проб крови в течение большого промежутка времени (с целью повысить вероятность положительного результата исследования гемокульгуры).

Обнаружить источник—сепсиса непростая задача. Септический очаг иожст быть связан с предшествующим хирургическим вмеша- |ольством и последующими осложнениями в месте операции, а можег иметь ятрогенное происхождение, например, как следствие постинъ- скционного абсцесса.

В ряде случаев септическим очагом могут быть пневмония, легочное нагноение или эмпиема плевральной полости, гнойники кожи

Около 60% больных заболевают сепсисом, находясь в больнице, — тяжелый вариант внутрибольничной инфекции. чЭто обусловлено тем, что все шире Г1 ри лечении неотложных состояний применяются инва- швные методы интенсивной терапии: длительная интубация трахеи, трахеостомия, при которых трахея неизбежно превращается в гнойную рану и может стать местом локализации септического очага.

Нередко развитие сепсиса связано с очагом инфекции в подкожной клетчатке или других соединительнотканных образованиях (костный мозг, суставы, забрющинная клетчатка при панкреонекрозе и ар.).

Вмешательство на мочевых путях, их постоянная катетеризация или мочевые свищи могут стать источником сепсиса, который обычно протекаете выраженной клинической картиной.

Очень часто септическим очагом становится брюшина при докати юванном (внугрибрюшной абсцесс) или разлитом гнойном перитоните Следует ПОМНИТЬ, ЧТО септическим очагом могут ЯВЛЯПзСЯ желчевыводящие пути. Развитие сепсиса в таких случаях обусловлено бактериальным ашиохолитом и нарушением оттока инфицированной желчи Кишечная микрофлора при любом сепсисе играет важную роль в формировании синдрома генерализованной воспалительной реакции, но не следует забывать, что развитие сепсиса может исходно определяться наличием тяжелого дисбактериоза и антибиотико-ассо- пиированного псевдомембранозного колита.

В последние годы септический очаг инфекции все чаще локади- |уетея в различных отделах сердечно-сосудистой системы Наиболее частой причиной такой формы сепсиса в настоящее время являются не столько гнойные тромбофлебиты, сколько установка внутрисосудистых катетеров для длительной инфузионной терапии (один из вариантов такой ятрогении назван катетерным сепсисом).

Отсутствие видимого источника инфекции или задержка ранено го отделяемого при наличии катетера в крупных венозных сосудах требует тщательного осмотра места ею введения. При сомнениях о асетичности и отсутствии других предполагаемых входных ворот обязательны удаление катетера с отсечением и посевом ею кончика а при необходимости введение катетера для продолжения инфузионной терапии в друг ой сосуд.

V 25% больных сепсисом не удается обнаружить источник итзфсч ции; в этой ситуации показано назначение антибиотиков широкою спектра действия против как грамположигел ьных, так и грамотршь, тельных бактерий.

Читайте также: