Почему стрептокиназа противопоказана больным перенесшим стрептококковую инфекцию

Стрептокиназа

Стрептокиназа, стрептолиаза, стрептаза, кабикиназа - группа препаратов, получаемых при выращивании определенных штамов бета - гемолитического стрептококка. В литературе чаще всего эта группа препаратов фигурирует под названием стрептокиназы. Несмотря на то что стрептокиназа является непрямым активатором фибринолиза (действует на проактиватор плазминогена крови, переводит его в активатор, превращающий плазминоген в плазмин) и ее терапевтическая эффективность зависит от ряда компонентов фибринолитической системы крови (достаточного содержания проактиватора плазминогена, самого плазминогена), и фибринолитический процесс может быть ингибирован на нескольких этапах (связывание с антистрептокиназой, воздействие ингибиторов активации плазминогена, антиплазминов), она является одним из самых сильных тромболитических лекарственных средств. Однако стрептокиназа является антигеном и может приводить к неспецифическим реакциям на белок (озноб, повышение температуры, аллергические проявления и др.) и к специфическим реакциям (выработка антител - антистрептокиназы).

У каждого даже практически здорового человека в крови имеется антистрептокиназа в связи с ранее перенесенной стрептококковой инфекцией. Поэтому при введении стрептокиназы следует учитывать сверх терапевтической дозы необходимое количество препарата для связывания имеющейся у данного больного антистрептокиназы. Для этого делается тест на резистентность к стрептокиназе и рассчитывается первая доза (описание методики обычно прикладывается к каждой упаковке препарата). При повторном введении стрептокиназы титр антистрептокиназы возрастает еще больше, поэтому для достижения тромболитического эффекта дозу вводимого препарата необходимо увеличить.

Стрептокиназа выпускается в герметически закрытых флаконах по 100 000, 200 000, 250 000, 500 000, 750 000 и 1000 000 ед.

Начальная (нейтрализующая антистрептокиназу) доза определяется по тесту резистентности к стрептокиназе.

Тест резистентности к стрептокиназе состоит в следующем. В 4 пробирках готовят разведения стрептокиназы с содержанием в 1 мл 200, 500, 1000 и 2000 ЕД. В другие 4 пробирки на водяной бане при 37 °С вводят по 0,8 мл цитратной (1 : 10) крови. Сюда же добавляют по 0,1 мл стрептокиназы каждого из разведений первого ряда пробирок. В 1 - й пробирке будет 20 ЕД/мл, во 2 - й - 50 ЕД/мл, в 3 - й - 100 ЕД/мл и 4 - й - 200 ЕД/мл стрептокиназы. Затем в каждую пробирку второго ряда (смесь крови со стрептокиназой) добавляют 0,1 мл раствора (10 ЕД/мл) тромбина. Пробирки оставляют на водяной бане на 10 мин. Вначале образуются сгустки, а затем происходит их лизис. Отмечают пробирку с наименьшей концентрацией стрептокиназы, в которой произошел лизис сгустка. Количество единиц стрептокиназы в 1 мл смеси этой пробирки умножают на 5000 с учетом того, что у взрослого человека в среднем 5000 мл крови. Это и будет первоначальная доза.

Первоначальная доза вводится внутривенно медленно, не менее чем за 5 мин или лучше капельно за 15 - 20 мин в 20 - 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Как показали результаты многочисленных исследований теста резистентности крови к стрептокиназе, у большинства (почти у 90 - 95 %) больных первоначальной дозы препарата 250 000 ЕД достаточно для нейтрализации антистрептокиназы. Это количество вводят в срочных случаях, если нет времени для определения резистентности к стрептокиназе.

После введения нейтрализующей дозы стрептокиназу вводят по 100 000 - 150 000 - 200 000 ЕД в 1 ч в течение от 4 - 6 до 12 - 24 ч и более. В зависимости от выраженности тромбоза первые 4 - 6 ч вводят более высокие дозы стрептокиназы (150 000 - 200 000 ЕД/ч), а затем продолжают вводить по 100 000 ЕД/ч. Последнюю дозу иногда вводят до 3 - 5 дней. Обычно же препарат вводят внутривенно при инфаркте миокарда 24 ч, при тромбозах крупных сосудов 1 - 2 сут.

После окончания введения стрептокиназы несколько дней применяют гепарин по обычной методике под контролем времени свертывания крови, а затем переходят на непрямые антикоагулянты. Вначале, в течение первых 4 ч, гепарин лучше вводить внутривенно капельно (10 000 - 20 000 ЕД).

Побочные явления в начале и в середине лечения (ощущение жжения, боль и отек в месте инъекции, озноб, повышение температуры, одышка) обычно купируются одновременным внутривенным введением 0,05 г преднизолона.

Лабораторный контроль при лечении стрептокиназой

При лечении стрептокиназой необходим тщательный лабораторный контроль, включающий исследование тромбинового времени или индекса, одного из показателей фибринолиза, обеспечивающего быстрый ответ (лучше всего времени фибринолиза эуглобулиновой фракции плазмы), время свертывания крови (из - за необходимости перехода в дальнейшем на введение гепарина), индекс Квика (из - за необходимости перехода после гепарина на непрямые антикоагулянты) и фибриногена А (при резком повышении фибринолиза возможна фибриногенопения). С самого начала лечения стрептокиназой необходим контроль за содержанием фибриногена, а позже при назначении антикоагулянтов - за временем свертывания крови и индексом Квика. Тромбиновое время при лечении стрептокиназой должно увеличиваться приблизительно в 3 раза (тромбиновый индекс - 30 %), время лизиса эуглобулинового сгустка плазмы при адекватной терапии 5 - 10 мин вместо 4 - 6 ч в норме.

Тромбиновое время (или тромбиновый индекс) и эуглобулиновый тест в начале лечения стрептокиназой определяют каждые 2 - 3 ч в первые 12 ч, затем каждые 6 - 8 ч; при длительном введении препарата - не реже 1 раза в день.

Стрептокиназа при инфаркте миокарда

У больных инфарктом миокарда довольно часто удается достигнуть реканализации (лизиса) тромба при интракоронарном или реже при внутривенном введении стрептокиназы по 2000 МЕ/мин за 30 - 90 мин (К. Kanmatsuse с соавт., 1982; В. Е. Sobel с соавт., 1982; С. Wesser с соавт., 1982; G. Biamino с соавт., 1982, и др.).

Если лечение начинают в первые 3 ч заболевания, реканализация и уменьшение зоны инфаркта миокарда наступают в большинстве (80 %) случаев, при более позднем начале лечения - в 47 % случаев.

Осложнения при лечении стрептокиназой

Одним из тяжелых осложнений при лечении стрептокиназой является кровотечение, наблюдаемое в 4 % случаев. После венепункций, травм в 25 % случаев отмечаются гематомы. В связи с этим количество венепункций должно быть сведено до минимума, не следует производить внутримышечных инъекций. При хирургическом вмешательстве в течение 5 - 10 дней после применения стрептокиназы может возникнуть кровотечение.

В случае появления кровотечений вводится аминокапроновая кислота (внутривенно 100 мл 5 % раствора или внутрь по 1 - 2 г через каждые 4 ч).

Противопоказания

Противопоказания к назначению стрептокиназы те же, что и к назначению антикоагулянтов. Не рекомендуется применять стрептокиназу вместе с гепарином в начале лечения из - за резкого увеличения опасности кровотечений.

Стрептодеказа - стрептокиназа пролонгированного действия, полученная Е. И. Чазовым с сотрудниками. В эксперименте и клинике обладает выраженными тромболитическими свойствами. Можно применять для лечения и профилактики тромбозов.

лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутриартериального введения.

пористая масса, уплотненная в таблетку, белого с желтоватым оттенком цвета. Гигроскопична.

активное вещество: стрептокиназа -750000 ME или 1500000 ME;

вспомогательные вещества: полигелин -25 мг, натрия глутамата моногидрат -25 мг.

Фармакодинамика.

Фибринолитическое средство. При соединении с профибринолизином (плазминогеном) образует комплекс, активирующий его переход в крови или в кровяном сгустке в фибринолизин (плазмин) - протеолитический фермент, растворяющий волокна фибрина в кровяных сгустках и тромбах, вызывающий деградацию фибриногена и других плазменных протеинов, в т.ч. факторов свертывания V и VII. Растворяет тромбы, действуя как на их поверхности, так и изнутри. Стрептокиназа - стрептококковый белок с антигенными свойствами, поэтому возможна ее нейтрализация в организме соответствующими, антителами. В такой ситуации ускорение фибринолиза достигается введением избыточных (необходимых для нейтрализации антител) количеств стрептокиназы. Восстанавливает проходимость тромбированных кровеносных сосудов.

При внутривенной инфузии снижает артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов с последующим уменьшением минутного объема крови, у больных с хронической сердечной недостаточностью улучшает функцию левого желудочка.

Снижает частоту летальных исходов при инфаркте; миокарда/ Улучшает функциональные показатели сердца. Уменьшает число тромботических осложнений при заболеваниях сердечнососудистой системы и смертельных исходов от тромбоэмболии легочной артерии. Максимальный эффект наблюдается через 45 мин. После окончания инфузии фибринолитический эффект наблюдается в течение нескольких часов, удлинение тромбинового времени сохраняется до 24ч вследствие одновременного снижения фибриногена и увеличения числа* циркулирующих продуктов деградации-фибрина и фибриногена. Активирует не только тканевой фибринолиз (действие ; направлено на растворение тромба - тромболиз), но и системный фибринолиз (расщепление фибриногена крови), в связи с этим может развиться кровотечение (вследствие гипофибриногенемии).

Наиболее эффективна при свежих сгустках, фибрина, (до ретракции). При интракоронарном введений тромболизис наступает через 1ч.

Фармакокинетика.

Метаболизируется путем гидролиза. Время полувыведения после внутривенного введения 1,5 млн ME - 1 ч, а комплекса стрептокиназа-профибринолизин 23 мин. Комплекс частично инактивируется-антистрептококковыми антителами.
Образующийся фибринолизин инактивируется- альфа2-антиплазмином и альфа2-микроглобулином. Выводится, в небольшом, количестве почками. При заболеваниях , печени клиренс замедлен.

Острый инфаркт миокарда (сроком до 24 ч), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Тромбоз и тромбоэмболия- артерий (острый, подострый, хронический тромбоз периферических артерий; хронический облитерирующий, эндартериит, облитерация артериовенозного шунта), окклюзия центральных сосудов сетчатки с давностью менее 6-8-ч (артерии), менее 10 дней (вены); тромбоз, артерий вследствие диагностических или терапевтических процедур у детей, тромбозы сосудов при, катетеризации у новорожденных. Тромбоз вен внутренних органов, тромбоз глубоких вен конечностей с давностью менее 14 дней и/газа. Ретромбоз после операций на сосудах. Тромбоз гемодиализного шунта. Тромбоз при протезировании сердечных клапанов. Промывание внутривенных катетеров (в т.ч. для гемодиализа). Моно- или комбинированная терапия стенокардии покоя при остром инфаркте миокарда.

Гиперчувствительность, кровотечения, геморрагический диатез, эрозивно-язвенные, поражения желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания:толстой кишки, недавние множественные ранения, аневризма, опухоли с наклонностью к кровотечениям, опухоли головного мозга или метастазы.в центральную нервную систему, артериальная гипертензия (артериальное давление более 200/110 мм рт.ст.), диабетическая ретинопатия, острый панкреатит, эндокардит, перикардит, митральные пороки сердца с мерцанием предсердий, туберкулез (активная форма), каверны легких, сепсис, септический тромбоз, послеоперационный период (8-12 послеоперационных дней, 3-6 недель после расширенных хирургических вмешательств, 8 недель после нейрохирургических операций), недавняя биопсия внутренних органов, 4 недели после транслюмбальной артериографии, 3 месяца после острого геморрагического инсульта; первые 18 недель беременности; патология, беременности, связанная с повышенным риском, развития - кровотечения, недавние роды (в течение 10 дней) или искусственное прерывание беременности; постоянный катетер мочевого пузыря.

Печеночная/почечная недостаточность, бронхиальная- астма, перенесенная стрептококковая инфекция? (включая ревматизм), бронхоэктатическая болезнь с кровохарканьем, расширением вен пищевода, недавнее назначение антикоагулянтов, состояния после сердечно-легочной реанимации (в т.ч: непрямой массаж сердца), искусственная вентиляция легких, нефроуролитиаз, меноррагии, менструальный период, предшествующее лечение стрептокиназой (от 5 дней до 1 года), пожилой возраст (старше75лет).

Противопоказано при беременности, (особенно первые, 18 недель беременности, в связи с возможностью преждевременной-отслойки плаценты),и во время лактации (следует прекратить грудное вскармливание на период лечения).

Внутривенно капельно, внутриартериально интракоронарно.

Внутривенно (для растворения порошок осторожно смешивают, избегая пенообразования, с 5 мл 0,9% раствора NaCl или воды для инъекций; с раствором Рингера).

Взрослым, для кратковременного лизиса при тромбозе периферических артерий или вен -в начальной дозе 250, тыс. ME внутривенно капельно в течение 30 мин,-,а.затем поддерживающие дозы по 1,5 млн. ME каждый.час в течение 6 ч, максимальная доза за цикл - 9 млн. ME. Возможно повторение 6 ч введения на следующий день, которое проводится не позднее 5 дня с момента осуществления первого курса.

В случае длительного, тромболизиса - 250 тыс. ME внутривенно капельно в течение 30 мин, затем по 1 млн. МЕ/ч в виде янфузии длительностью от 12 ч до 3-5 дней (не более).

При необходимости — продолжение терапии после перерыва и с возможной заменой на другой гомологичный тромболитик.

При тромбозе коронарных сосудов -1,5 млн. ME в течение 60 мин с.последующим введением гепарина в дозе 1 тыс. МЕ/ч. Эффект контролируют, определяя тромбиновое или частичное, тромбопластиновое время. Для долговременного лизиса при тромбозе, периферических сосудов вводят 250 тыс. ME в течение 30.мин. Поддерживающая доза составляет. 100 тыс. МЕ/ч. При этом достигается 2-4-кратное увеличение тромбинового времени через 6-8 ч после начала лизиса. Концентрация фибриногена в плазме не должна быть ниже 1 г/л. Если через несколько часов тромбиновое время возрастает более чем в 4 раза, поддерживающая доза должна быть уменьшена в 2 раза и применяться до тех пор, пока показатель тромбинового времени вновь не стабилизируется в вышеуказанном интервале. Для лизиса внутрикоронарного тромба вводят интракоронарно, с помощью катетера 20 тыс: ME, затем 2-4 тыс.МЕ/мин, общая доза - 140 тыс. ME, в течение 30-40 мин или по 250-300 тыс. ME в течение 30-60 мин. Введение не прекращают ранее чем через 1 ч, хотя реканализация может развиться быстрее.

Детям 1 - 10 тыс. МЕ/кг в течение 20-30 мин; с последующим длительным вливанием по 1 тыс. МЕ/кг/ч. Введение прекращают, когда наблюдается значительное кровотечение в месте введения. Для профилактики- ретромбоза назначают гепарин. Продолжительность лечения не должна превьппать 5 дней. Больным с острыми, подострыми, хроническими периферическими тромбозами и тромбоэмболиями вводят по 1-2 тыс. ME с интервалами 3-5 мин. Продолжительность и количество зависят от локализации и глубины окклюзии сосуда, максимально - 120 тыс. ME за. 3 ч. Возможно одновременное проведение ангиопластики.

Локальный тромболизис при острых, подострых и хронических тромбозах и тромбоэмболиях периферических артерий внутриартериально, в дозе 1-2-тыс. ME с интервалами 3-5 мин до достижения эффекта. Суммарная доза не должна превьппать 120 тыс.ME.

При тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии — внутривенно капельно, 250 тыс. ME в течение 30 мин, затем 100 тыс' МЕ/ч в течение 24-72 ч в соответствии с патологией. Для восстановления проходимости канюли - 100-250 тыс. ME в 2 мл 0,9 % раствора NaCl, медленно в каждый закупоренный конец; Процедуру проводят в течение 2 ч с последующим отсасыванием содержимого из канюли.

Кровотечения из мест введения, десен; кровоизлияния в кожу, в пери- и миокард, в мозг, гематома; внутреннее , кровотечение' (желудочно-кишечного тракта, уроценитальные, ретроперитонеальные и др.); разрыв селезенки; реперфузионная аритмия, некардиогенньш \ отек легких (при интракоронарном введении), тромбоэмболия (в связи с мобилизацией тромба или его фрагментацией), в т.ч. легочной артерии,(при тромбозе глубоких вен), дистальных отделов артерии (холестериновый эмбол, при, локальном тромболизисе), эмболический инсульт; капилляротоксикоз (синдром Шенлейна-Геноха), увеличение СОЭ, при многократном введении - повышение активности "печеночных" трансаминаз и ЩФ, ГГТ и КФК; гипербилирубинемия, снижение активности холинэнстеразы.

Аллергические реакции (особенно при повторных введениях): гиперемия , кожи, крапивница, генерализованная. экзантема, одышка, бронхоспазм, гипертермия, озноб, головная боль, миалгия, боль в области позвоночника, снижение артериального давления бради- или- тахикардия - артрит, васкулит (в т.ч.- геморрагический), нефрит, полиневропатия, ангионевротический отек, анафилактический шок.

Симптомы: массивное кровотечение.

Лечение: антифибринолитические лекарственные средства (транексамовая кислота или ПАБК, ингибиторы калликреина и др. протеаз, например, внутривенно капельно, апротинин в начальной дозе 500 тыс. КИЕ, затем,в поддерживающей дозе 50-100 тыс. КИЕ/ч). Аминокапроновая кислота — 5 г за 1ч, затем по 1 г/ч в течение 4-8 ч до достижения эффекта при внутреннем кровотечении; восстановление кровопотери (кроме декстрана и гидроксиэтилкрахмала).

Симптоматическое лечение. Все-мероприятия проводятся на фоне отмены стрептокиназы

Готовые растворы должны быть использованы в течение 12 ч. Необходим периодический (с интервалом в 4 ч) контроль, свертываемости крови: тромбиновое. или частичное тромбопластиновое время - (избежать реокклюзии сосудов .позволяет повышение тромбинового времени в 2-4 раза, а частичного тромбопластинового — в 1,5-2,5 раза; с учетом этого необходимо вводить соответствующее количество гепарина — 0,5-1 тыс.МЕ/ч, а затем пероральные призводные кумарина).

Перед введением детям и больным, имеющим в анамнезе повышенный титр антистрептокиназных антител, проводят тест на чувствительность к стрептокиназе. У новорожденных рекомендуется

Содержание

Русское название

Латинское название вещества Стрептокиназа

Химическое название

Ферментный белок из культуры различных штаммов Streptococcus haemolyticus с молекулярной массой около 5000 дальтон; выпускается в виде лиофилизированного белого порошка

Фармакологическая группа вещества Стрептокиназа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Фармакология

T_1/2 после в/в введения 1500000 МЕ — 1 ч, комплекса стрептокиназа-плазминоген — около 23 мин. Комплекс инактивируется (частично) антистрептококковыми антителами, образующийся плазмин — циркулирующими в плазме ингибиторами, в т.ч. ингибитором альфа−2-плазмина и альфа−2-макроглобулином. Биотрансформируется в печени, путем гидролиза (метаболиты не идентифицированы). Выводится в небольшом количестве почками. При заболеваниях печени клиренс замедлен; почечная недостаточность не влияет на клиренс.

В условиях в/в инфузии снижает АД и ОПСС с последующим уменьшением сердечного выброса и улучшением функции левого желудочка (в случае застойной сердечной недостаточности); увеличивает число коллатералей, снижает частоту летальных исходов при инфаркте миокарда и эпизодов загрудинной боли. При интракоронарном введении тромболизис наступает через 1 ч; улучшаются функциональные показатели сердца, снижается число тромботических обструктивных нарушений и смертельных исходов от эмболии легочной артерии.

Применение вещества Стрептокиназа

Острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, артериальный тромбоз (острый, подострый и хронический), тромбоз периферических артерий, тромбоз вследствие диагностических и терапевтических процедур у детей, в т.ч. при катетеризации у новорожденных, тромбоз гемодиализного шунта, тромбоз при протезировании сердечных клапанов; хронический облитерирующий эндартериит, хронические окклюзионные заболевания артерий, ретромбоз после операций на сосудах, облитерация артериовенозного шунта, окклюзия центральных сосудов сетчатки), тромбоз вен (острый тромбоз глубоких вен конечностей и таза, тромбоз подключичных вен или вен внутренних органов, ретромбоз после операций на сосудах), промывание в/в катетеров, в т.ч. для гемодиализа; моно- или комбинированная терапия стенокардии покоя (при остром инфаркте миокарда).

Противопоказания

Гиперчувствительность, кровотечения (острые, недавно перенесенные, внутренние), кровоизлияния и высокий риск их возникновения (в течение 2 мес — после нарушений мозгового кровообращения, внутричерепных или спинальных хирургических операций; в течение 10 дней — после родов, артериальных пункций, в/м инъекций, органных биопсий, травм, включая черепно-мозговые), недавние множественные ранения, опухоли с наклонностью к кровотечениям, опухоли головного мозга или метастазы в ЦНС , эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с кровотечениями в течение последних 6 мес и хронические воспалительные заболевания толстой кишки, включая неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия (АД более 200/110 мм рт. ст.), аневризма, митральные пороки сердца с мерцанием предсердий, острый перикардит, подострый бактериальный эндокардит, геморрагический диатез и др. дефекты гемостаза, тяжелая диабетическая ретинопатия, активная форма туберкулеза и др. заболевания легких, сопровождающиеся образованием каверн, сепсис или септический тромбоз, послеоперационный период (3–6 нед , особенно 8–12 дней после расширенных хирургических операций), в течение 4 нед после транслюмбальной артериографии, 3 мес — после острого геморрагического инсульта; первые 18 нед беременности или патология беременности с повышенным риском развития кровотечений (предлежание плаценты и др.).

Побочные действия вещества Стрептокиназа

Кровотечения: из мест введений и разрезов, десен, печени, желудочно-кишечные, урогенитальные, ретроперитонеальные и др.; разрыв селезенки, кровоизлияния: кожные, подкожные, в перикард (вплоть до разрыва миокарда), мозг (со смертельным исходом), гематомы; реперфузионная аритмия (при инфаркте миокарда), некардиогенный отек легких (интракоронарное введение при инфаркте миокарда), тромбоэмболии (в связи с мобилизацией тромба или его фрагментацией), в т.ч. легочной артерии (при тромбозе глубоких вен), дистальных отделов артерии (эмболизация холестерином при локальном тромболизисе в периферических артериях), эмболический инсульт, увеличение СОЭ; при многократном введении — в плазме повышение уровня билирубина, активности АСТ , АЛТ , гамма-глутамилтранспептидазы, ЩФ , креатинкиназы, снижение — холинэстеразы, аллергические и анафилактоидные реакции (особенно при быстром введении): кожная сыпь, крапивница, генерализованная экзантема, зуд, покраснение кожи, диспноэ, бронхоспазм, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в области позвоночника и мышцах, бради- или тахикардия, снижение АД , артриты, васкулиты ( в т.ч. геморрагические), нефриты, полинейропатия, периорбитальный и ангионевротический отек, анафилактический шок и др.

Взаимодействие

Гепарин, производные кумарина, дипиридамол, НПВС , в т.ч. ацетилсалициловая кислота, декстраны, вальпроевая кислота усиливают противосвертывающий эффект и повышают риск кровотечений. Несовместим с плазмозамещающими растворами — гидроксиэтилированным крахмалом и декстраном.

Передозировка

Симптомы: усиление побочного действия, наиболее часто — кровотечения.

Лечение: при массивном или неконтролируемом внутреннем кровотечении — остановка кровотечения (по возможности), назначение антифибринолитических средств (транексамовая кислота, парааминометилбензойная кислота, ингибиторы калликреина или протеазы, в т.ч. апротинин — в начальной дозе 500000 КИЕ , затем — 50000–100000 КИЕ/ч в/в капельно — при массивном кровотечении; аминокапроновая кислота — 5 г за 1 ч, затем по 1 г/ч в течение 4–8 ч до достижения эффекта — при внутреннем кровотечении), замещение кровопотери (кроме декстрана и гидроксиэтилированного крахмала). Симптоматическое лечение: при брадикардии — введение атропина, аритмии — антиаритмических средств, фибрилляции желудочков — дефибрилляция, аллергических реакциях — назначение глюкокортикоидов, лихорадки — парацетамола, резкой гипотензии вследствие быстрого введения — снижение скорости инфузии, приподнятое положение нижней части тела, назначение вазоконстрикторов. Все мероприятия проводят на фоне отмены стрептокиназы.

Пути введения

В/в капельно, при необходимости — интракоронарно или в/а.

Меры предосторожности вещества Стрептокиназа

Кратковременный лизис контролируют, определяя тромбиновое или частичное тромбопластиновое время, показатели должны составлять не менее 2–4 или 1,5–2,5 нормальных значений соответственно. Длительный тромболизис оценивают по показателю тромбинового времени, которое увеличивается в 2–4 раза через 6–8 ч после начала лизиса; в случае повышения более чем в 4 раза, дозу уменьшают в 2 раза.

С особой осторожностью применяют при выраженных нарушениях функции печени и почек, сахарном диабете, бронхиальной астме, перенесенной стрептококковой инфекции, включая ревматизм, бронхоэктазиях с кровохарканьем, расширении вен пищевода, недавнем назначении антикоагулянтов, состояниях после сердечно-легочной реанимации (включая непрямой массаж сердца), ИВЛ (интубация), кровотечениях, сопровождающих урологические заболевания, в т.ч. уролитиазе, хронических заболеваниях ЖКТ , меноррагиях, менструальных кровотечениях, ранее (от 5 дней до 1 года) проводимом курсе лечения стрептокиназой, в старческом возрасте (свыше 75 лет).

До введения, если в анамнезе повышен титр антистрептокиназных антител, в т.ч. у детей (что возможно в период от 5 дней до 12 мес после первого применения или после перенесенной стрептококковой инфекции: фарингит, ревматизм, гломерулонефрит и др.) проводят тест на чувствительность к стрептокиназе. У новорожденных и недоношенных рекомендуется УЗИ черепа. В начале курса инфузию осуществляют с низкой скоростью, возможно назначение антигистаминных средств и глюкокортикоидов для профилактики аллергических реакций. До и во время терапии каждые 4 ч определяют тромбиновое, парциальное тромбопластиновое и протромбиновое время, уровень фибриногена. Пациенткам с тромбозом глубоких вен, получающим стрептокиназу, следует не прерывать прием контрацептивов. При необходимости пункции сосуда во время в/в инфузии предпочтителен выбор сосудов верхних конечностей (с последующим наложением давящей повязки на 30 мин (не менее). Во избежание ретромбозов после каждого курса необходимо дополнительное назначение антикоагулянтов (гепарин 500–1000 МЕ/ч, затем производные кумарина) или антиагрегантов (особенно ацетилсалициловая кислота). Не рекомендуется системное использование при инфаркте миокарда по прошествии 24 ч и более, при тромбозе глубоких вен — 14 дней и более, при тромбозе сосудов сетчатки: артериальных окклюзий — 6–8 ч и более, венозных — 10 дней и более, при хронических окклюзиях артерий, в т.ч. облитерирующего эндартериита — 6 нед и более.

Особые указания

Готовые растворы используют в течение 12 ч (не более).

Стрептокиназа: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Streptokinase

Код ATX: B01AD01

Действующее вещество: стрептокиназа (streptokinase)

Производитель: Белмедпрепараты РУП (Республика Беларусь)

Актуализация описания и фото: 27.08.2019

Цены в аптеках: от 1099 руб.

Стрептокиназа – фибринолитик; активирует тканевой и системный фибринолиз, восстанавливает проходимость тромбированных кровеносных сосудов, способствует уменьшению артериального давления и снижению общего периферического сосудистого сопротивления с последующим уменьшением сердечного выброса, при хронической сердечной недостаточности улучшает функцию левого желудочка; уменьшает показатель летальных исходов в результате эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда, уменьшает число тромботических осложнений вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, улучшает функцию сердца.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного (в/в) и внутриартериального (в/а) введения: пористая, уплотненная в таблетку гигроскопичная масса, белая с желтоватым оттенком (по 750 000 или 1 500 000 ME во флаконах, в картонной пачке 1 флакон и инструкция по применению Стрептокиназы).

В 1 флаконе с лиофилизатом содержатся:

• стрептокиназа – 750 000 или 1 500 000 ME;
• полигелин – 25 мг;
• натрия L-глутаминат – 25 мг.

Фармакологические свойства

Стрептокиназа является фибринолитическим средством. Соединяясь с профибринолизином (плазминогеном), стрептокиназа образует комплекс, активирующий его переход в крови/кровяном сгустке в фибринолизин (плазмин) – протеолитический фермент, который способствует растворению волокон фибрина в тромбах и кровяных сгустках, вызывает деградацию фибриногена и прочих плазменных протеинов, включая факторы свертывания V и VII. Препарат растворяет тромбы, оказывая на них воздействие как снаружи, так и изнутри.

Стрептокиназа является стрептококковым белком, обладающим антигенными свойствами, поэтому может быть нейтрализована в организме соответствующими антителами. В подобных ситуациях ускорения фибринолиза можно достичь введением дополнительных доз препарата, необходимых для нейтрализации соответствующих антител.

Стрептокиназа восстанавливает проходимость кровеносных сосудов с тромбами. При внутривенном введении снижает артериальное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к последующему уменьшению сердечного выброса. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью стрептокиназа улучшает функцию левого желудочка.

Препарат уменьшает число тромботических осложнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, улучшает функциональные показатели сердца, снижает частоту летальных исходов при эмболии легочной артерии и инфаркте миокарда.

Максимальный эффект лекарственного средства развивается через 45 мин. Действие сохраняется в течение нескольких часов после окончания инфузии. Удлинение протромбинового времени сохраняется в течение периода до 24 ч, что обусловлено одновременным снижением уровня фибриногена и увеличением количества циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена. Стрептокиназа активирует как тканевой фибринолиз (действие направлено на тромболизис – растворение тромба), так и системный фибринолиз (расщепление фибриногена крови), из-за чего возможно развитие кровотечения (по причине гипофибриногенемии).

Применение Стрептокиназы наиболее эффективно при свежих сгустках фибрина (до их ретракции).

При интракоронарном введении препарата тромболизис наступает спустя 1 ч.

Препарат метаболизируется путем гидролиза. После внутривенного введения дозы 1 500 000 ME период полувыведения стрептокиназы составляет 1 ч, комплекса стрептокиназа – профибринолизин – 23 мин. Комплекс частично инактивируется антистрептококковыми антителами. Образующийся фибринолизин инактивируется альфа-2-микроглобулином и альфа-2-антиплазмином. Выводится в небольших количествах почками. Клиренс замедляется у пациентов с заболеваниями почек.

Показания к применению

• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей;
• острый инфаркт миокарда в период до 24 ч от начала;
• тромбоз и тромбоэмболия артерий (хронический, острый, подострый тромбоз периферических артерий, облитерация артериовенозного шунта, хронический облитерирующий эндартериит);
• окклюзия (непроходимость) центральных сосудов сетчатки давностью до 6–8 ч (артерии), до 10 дней (вены);
• тромбоз гемодиализного шунта;
• тромбоз артерий у детей после проведения терапевтических или диагностических процедур, тромбозы сосудов у новорожденных вследствие катетеризации;
• тромбоз вен внутренних органов, артерий и глубоких вен конечностей (давность менее 14 дней) и таза;
• тромбоз вследствие протезирования сердечных клапанов;
• ретромбоз после проведения операций на сосудах;
• стенокардия покоя на фоне острого инфаркта миокарда (монотерапия или в составе комплексного лечения).

Стрептокиназу также используют для промывания внутривенных катетеров, в том числе гемодиализных.

Противопоказания

• геморрагический диатез;
• кровотечения;
• воспаления толстой кишки;
• эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);
• недавно полученные множественные ранения;
• аневризма;
• диабетическая ретинопатия;
• опухоли и метастазы спинного и головного мозга;
• опухоли со склонностью к кровотечениям;
• артериальная гипертензия при артериальном давлении (АД) ≥200/110 мм рт. ст.;
• острый панкреатит;
• эндокардит, перикардит, митральные пороки сердца с мерцанием предсердий;
• активная форма туберкулеза, кавернозный туберкулез легких;
• септический тромбоз, сепсис;
• период после оперативных вмешательств: 8–12 дней после операций, 3–6 недель после обширных хирургических вмешательств, 8 недель после нейрохирургических операций;
• недавно проведенная биопсия внутренних органов;
• транслюмбальная артериография и 4 недели после ее проведения;
• острый геморрагический инсульт и 3 месяца после него;
• первые 18 недель беременности;
• патологическое течение беременности, связанное с повышенной вероятностью развития кровотечений;
• роды или аборт (в течение 10 дней после процедуры);
• постоянная (длительная) катетеризация;
• гиперчувствительность к препарату.

С осторожностью Стрептокиназу применяют при печеночной/почечной недостаточности, бронхиальной астме, перенесенной стрептококковой инфекции (в том числе ревматизме), бронхоэктатической болезни с кровохарканьем, расширении вен пищевода, недавнем назначении антикоагулянтов, состояниях после сердечно-легочной реанимации (в том числе после непрямого массажа сердца), искусственной вентиляции легких, нефролитиазе, меноррагии, в менструальном периоде, при предшествующем лечении стрептокиназой (в интервале 5 дней – 1 год) и в пожилом возрасте ≥75 лет.

Стрептокиназа, инструкция по применению: способ и дозировка

Стрептокиназу вводят внутриартериально (в/а), внутривенно (в/в) капельно и интракоронарно.

Схемы терапии в зависимости от заболевания/состояния:

• тромбоз периферических артерий или вен у взрослых пациентов. Для кратковременного тромболизиса: начальная доза – 250 000 ME в/в капельно (на протяжении получаса), затем поддерживающие дозы (на протяжении 6 часов, 1 раз в час) – по 1 500 000 ME; максимальная доза за весь цикл – 9 000 000 ME (повторение 6 часового курса введения можно провести не позднее 5-го дня от проведения первой терапии). Для продолжительной тромболитической терапии: начальная доза – 250 000 ME в/в капельно (на протяжении получаса), затем в/в инфузии продолжительностью от 12 часов до 3–5 дней (не более) – по 100 000 МЕ в час; в случае необходимости можно продолжить терапию после перерыва с заменой Стрептокиназы на другой гомологичный тромболитик;
• тромбоз коронарных сосудов. Для кратковременного тромболизиса: в/в капельно 1 500 000 ME (на протяжении часа), затем введение гепарина в дозе 1000 МЕ в час; контроль эффективности осуществляют определением тромбинового или частично тромбопластинового времени. Для продолжительной тромболитической терапии тромбоза периферических сосудов: начальная доза – 250 000 ME (на протяжении получаса), затем поддерживающая доза – 100 000 МЕ в час (до достижения 2-4 кратного повышения тромбинового времени спустя 6–8 ч от начала лизиса); показатель фибриногена в плазме крови не должен падать ниже 1 г/л. В случае возрастания тромбинового времени спустя несколько часов более чем в 4 раза поддерживающую дозу следует уменьшить в 2 раза и применять до стабилизации показателя тромбинового времени в вышеуказанном интервале;
• внутрикоронарный тромб. Для кратковременного тромболизиса: интракоронарно (при помощи катетера) 20 000 ME, затем 2000–4000 МЕ в минуту, суммарная доза – 140 000 ME за 30–40 минут или 250 000–300 000 ME за 30–60 минут. Стрептокиназу вводят не менее 1 часа, но реканализация может развиться быстрее;
• острые, подострые, хронические периферические тромбозы и эмболии. В дозе 1000–2000 ME внутриартериально раствор вводят в пораженную область каждые 3-5 минут; продолжительность процедуры и количество инъекций зависят от глубины окклюзии и локализации сосуда; максимальная доза – 120 000 ME в 3 часа; допускается одновременное проведение ангиопластики;
• тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. По 250 000 ME в/в капельно в течение получаса, затем 100 000 МЕ в час в течение 1–3 суток (в зависимости от характера заболевания);
• восстановление проходимости канюли. По 100 000–250 000 ME на 2 мл изотонического раствора хлористого натрия медленно вводят в каждый закупоренный конец трубки. Продолжительность процедуры – 2 часа, после чего производят отсасывание содержимого.

Рекомендованный режим дозирования для детей: в дозе 1000–10 000 МЕ/кг в/в капельно в течение 20–30 мин, затем длительно вливают по 1000 МЕ/кг/час до появления значительного кровотечения в месте введения. С целью профилактики ретромбоза применяют гепарин. Продолжительность курса терапии не должна превышать 5 дней.

Для внутривенного введения лиофилизат осторожно растворяют, избегая пенообразования, в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, воды для инъекций или раствора Рингера.

Побочные действия

• свертывающая система крови: кровотечения из мест введения препарата, из десен, кровоизлияния в перикард/миокард, в кожу, в мозг, гематомы, внутренние кровотечения (в том числе ретроперитонеальные, урогенитальные, из ЖКТ);
• сердечно-сосудистая система: некардиогенный отек легких (интракоронарное введение), реперфузионная аритмия, эмболический инсульт, тромбоэмболия (при мобилизации тромба или его фрагментации), включая тромбоэмболию легочной артерии (терапия тромбоза глубоких вен) и дистальных участков артерии (холестериновый эмбол при локальном тромболизисе); синдром Шенлейна – Геноха (капилляротоксикоз), повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
• реакции гиперчувствительности (преимущественно при последующих введениях): диспноэ, крапивница, гиперемия кожи, генерализованная экзантема, гипертермия, озноб, боль в области позвоночника, миалгия, головная боль, снижение АД, тахикардия или брадикардия, васкулит (включая геморрагический), артрит, полиневропатия, нефрит, бронхоспазм, ангионевротический отек, анафилактический шок;
• лабораторные показатели (многократное введение): повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и креатинфосфокиназы, снижение активности холинэстеразы, гипербилирубинемия;
• прочие реакции: разрыв селезенки.

Передозировка

Симптомом передозировки является массивное кровотечение.

Для терапии состояния: отменяют Стрептокиназу, останавливают кровотечение, используя антифибринолитики (парааминометилбензойную или транексамовую кислоты, ингибиторы калликреина и других протеаз), восстанавливают кровопотерю (кроме гидроксиэтилированного крахмала и декстрана), проводят симптоматическое лечение.

Особые указания

Стрептокиназу разрешено применять только в условиях стационара.

Приготовленный из лиофилизата раствор следует использовать в течение 12 часов.

В процессе терапии требуется 1 раз в 4 часа производить контроль показателей свертываемости крови: тромбинового или частичного тромбопластинового времени. Чтобы избежать реокклюзии сосудов, необходимо повысить показатель тромбинового времени в 2–4 раза, частичного тромбопластинового – в 1,5–2,5 раза, для чего вначале вводится необходимое количество гепарина – 500–1000 МЕ/ч, а затем применяются пероральные формы производных кумарина.

Перед введением раствора детям и пациентам с повышенным титром антистрептокиназных антител в анамнезе проводится тест на чувствительность к стрептокиназе.

Новорожденным в начале терапии инфузию проводят с низкой скоростью, с целью профилактики за 10 мин до процедуры допускается введение 100–200 мг метилпреднизолона с антигистаминными средствами. Повторное введение препарата увеличивает риск развития реакций гиперчувствительности. До начала применения Стрептокиназы новорожденным проводят ультразвуковое исследование черепа.

При тромбозе глубоких вен в процессе терапии пациенткам не рекомендуется прерывать прием контрацептивов во избежание меноррагии.

Спустя 5 дней от начала лечения и в течение 1 года по его окончании после перенесенной стрептококковой инфекции повышен риск развития резистентности в результате повышения титра антистрептококковых антител. В случае необходимости для проведения тромболитической терапии таким пациентам следует использовать другие фибринолитики (например, урокиназу).

Внутривенно Стрептокиназу предпочтительно вводить в сосуды верхних конечностей; после процедуры требуется наложить давящую повязку на полчаса с контролем ее состояния в последующем из-за возможного кровотечения; нельзя вводить в течение 10 дней после внутримышечных (в/м) инъекций и артериальных пункций.

Применение при беременности и лактации

Применение Стрептокиназы противопоказано в первые 18 недель беременности, при наличии у беременной патологии, связанной с повышенным риском развития кровотечения, а также в течение 10 дней после родов или аборта.

При нарушениях функции почек

С осторожностью Стрептокиназу необходимо применять у пациентов с почечной недостаточностью.

При нарушениях функции печени

С осторожностью Стрептокиназу необходимо применять у пациентов с печеночной недостаточностью.

Применение в пожилом возрасте

У пациентов в возрасте старше 75 лет Стрептокиназа должна применяться с особой осторожностью.

Лекарственное взаимодействие

• вальпроевая кислота, гепарин, дипиридамол, декстраны, производные кумарина, ацетилсалициловая кислота: усиливают действие Стрептокиназы и увеличивают риск развития кровотечений;
• антифибринолитические препараты: ослабляют эффект фибринолитиков;
• декстран и гидроксиэтилкрахмал (плазмозаменяющие средства): несовместимы со стрептокиназой, в качестве растворителя их использование недопустимо.

Аналоги

Аналогами Стрептокиназы являются: Гемаза, Метализе, Пуролаза, Тромбовазим, Тромбофлюкс, Урокиназа Медак, Фибринолизин, Эберкиназа (Рекомбинантная стрептокиназа).

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, при температуре до 25 °C.

Срок годности – 5 лет.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Стрептокиназе

Препарат применяется в условиях стационара и часто в составе комбинированной терапии, поэтому отзывы о Стрептокиназе на специализированных медицинских сайтах и форумах отсутствуют. Врачи указывают, что данное фибринолитическое средство эффективно только при свежих тромбах, поэтому результат достигается лишь при своевременно проведенном лечении. Также медики отмечают: препарат имеет большой перечень противопоказаний и может вызывать побочные эффекты, в связи с чем всегда используется с осторожностью и под тщательным контролем.

Цена на Стрептокиназу в аптеках

Примерные цены на Стрептокиназу: лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/а введения в дозе 750 000 МЕ – 2689–3436 руб. за 1 флакон, в дозе 1 500 000 МЕ – 2895–3989 руб. за 1 флакон.