Послеродовый сепсис клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское Общество акушеров – гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация

Сепсис – патологическое состояние:

обусловленное поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления,
характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям,
с частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции.

Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

Акушерский сепсис - полиэтиологическое заболевание.

энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.)
грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus A и B spp.)
неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжело протекает смешанный бактериально-вирусный сепсис.

метициллинорезистентных штаммов стафилококка;
неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.);
Klebsiella pneumoniae;
Enterobacter cloacae.

Органно-системные повреждения обусловлены последовательным:

распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага,
активацией медиаторами макрофагов в органах и тканях,
выделением эндогенных субстанций,
неспособностью регулирующих систем к поддержанию гомеостаза,
доминированием деструктивных эффектов медиаторов,
нарушением проницаемости и функции эндотелия капилляров,
запуском ДВС-синдрома,
развитием моно- и полиорганной дисфункции.

При сепсисе наблюдают:

глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации
преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия)
необязательность присутствия инфекта в системном кровотоке.

Факторы риска бактериемии:

нейтропения
обширная сопутствующая патология
несколько очагов инфекта
длительная иммуносупрессивная терапия
госпитальная инфекция.

Наиболее частое сочетания сепсиса с бактериемией:

Сепсис составляет 0,2–0,3% всех инфекционных осложнений в акушерстве.

Послеродовый сепсис возникает на фоне:

эндометрита (90%)
раневой инфекции
мастита
инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит)
постинъекционного абсцесса.

O85 – Послеродовый сепсис.

По характеру и длительности:

молниеносный (1-3 дня):

тяжелое бурное течение,
резко выраженная интоксикация,
в первые часы или дни после родов;

острый сепсис (до 6 недель);
подострый или затяжной (более 6 недель);
хронический:

позднее начало,
отсутствие явного очага инфекции,
с периодическими обострениями без образования отдаленных гнойных очагов,
анамнез эндометрита после родов или аборта.

По локализации первичного очага инфекции:

матка
почки
молочные железы
тяжелая раневая инфекция.

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)

ССВО при наличии 2 и более признаков:

температура выше 38 о С или ниже 36 о С
ЧСС более 90 уд/мин
ЧД более 20/мин или P СО₂ менее 32 кПа/мл (при ИВЛ)
лейкоцитоз выше 12х10 9 /л или лейкопения ниже 4х10 9 /л и более 10% юных форм

Критерии диагностики сепсиса:

не менее 2 признаков ССВО
наличие инфекционного очага
подтверждённое выделение возбудителя из крови

Критерии тяжёлого сепсиса, корригируемые интенсивной терапией:

полиорганная недостаточность
перфузионные нарушения
развитие артериальной гипотензии.

тяжёлый сепсис
стойкая гипотензия
перфузионные нарушения
неадекватность инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

2. Диагностика послеродового сепсиса

Зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции - 6-9-й день:

высокая температура
ознобы
проливные поты
тяжелое состояние
адинамия
заторможенность или возбуждение
бледность кожных покровов
акроцианоз
выраженная тахикардия
тахипноэ
гипотония

Синдром полиорганной и полисистемной недостаточности:

дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления);
нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС;
почечная и печеночная недостаточность;
симптомы поражения органов и тканей при метастатических очагах.

Обычно симптомы развиваются по нарастающей и ациклично.

При характеристике сепсиса по тяжести выделяют признаки органно-системной дисфункции, констатируя распространение инфекционно-воспалительной реакции.

Учет группы риска развития эндометрита.

Факторы риска послеродовой инфекции:

ожирение;
сахарный диабет;
воспалительные заболевания в анамнезе;
инфекция во время беременности (особенно абдоминальные операции);
осложненное течение родового акта:

несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток,
хориоамнионит,
пролонгированные роды,
многократные влагалищные исследования,
патологическая кровопотеря,
акушерские операции в родах,
травма мягких тканей родовых путей;

при кесаревом сечении:

экстренное при родах более 15 ч и/
безводный промежуток свыше 12 ч,
осложнения в ходе оперативного вмешательства,
патологическая кровопотеря во время операции.

На этапе постановки диагноза:

Общее физикальное обследование родильницы:

осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
пальпация:

региональных лимфоузлов
молочных желез
живота

нарушений перистальтики
перитонеальных симптомов

швов на передней брюшной стенке
промежности

пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей
термометрия
измерение частоты пульса и АД
влагалищное исследование.

Диагностические критерии сепсиса:

при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления;
при септицемии - интоксикационный синдром с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, ДВС-синдром.

клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
признаки ССВО.

На этапе постановки диагноза:

Общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения

Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, иногда коагулопатия потребления

Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков, СРБ, прокальцитонин, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз

Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Для микробиологического исследования с количественной оценкой обсемененности и определением чувствительности к антибиотикам забор:

крови (особенно при ознобах),
отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции),
отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде.

На этапе постановки диагноза:

УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
Рентгенологическое исследование брюшной полости
МРТ
ЭКГ

Тяжелая форма эндометрита
Острый гнойный пиелонефрит с нарушением уродинамики
Общие инфекционные заболевания
Экстрагенитальные заболевания с высокой лихорадкой.

Туберкулез
Ревматизм
Бруцеллез
Хронический тонзиллит
Холангит
Пиелонефрит
Миокардит
Различные урогенитальные заболевания.

Для дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания консультации:

уролога,
инфекциониста,
ревматолога,
фтизиатра,
кардиолога.

3. Лечение послеродового сепсиса

Лечение синдрома полиорганной недостаточности проводится в отделении интенсивной терапии.

Цели лечения

санацию первичного очага инфекции,
комплексную (эмпирическую) антибактериальную в максимально допустимой дозе,
инфузионно-трансфузионную,
детоксикационную,
общеукрепляющую,
десенсибилизирующую,
иммуномодулирующую,
симптоматическую,
гормональную,
коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов,
эфферентные методы.

Форма помощи - неотложная.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность 65%.

Задачи многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии:

устранение гиповолемии;
купирование расстройств сердечной деятельности;
устранение нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена;
коррекция водно-электролитных нарушений;
нормализация кислотно-основного равновесия и гемостаза;
устранение анемии, гипопротеинемии;
восстановление адекватной тканевой перфузии;
снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

сбалансированных кристаллоидных;
6-10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), преимущество перед декстранами из-за меньшей утечки через мембрану;
плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) - при выраженном дефиците ОЦК;
альбумин - только при снижении уровня ниже 20 г/л без признаков утечки в интерстиций.

Антикоагулянты (гепарин, надропарин Ca, далтепарин Na, эноксапарин Na)

Дезагреганты (АСК, дипиридамол, пентоксифиллин)

Действие активированного протеина С:

антикоагулянтное,
профибринолитическое,
противовоспалительное,
эффективен только при дефиците эндогенного протеина С,
применяется при тяжелом сепсисе с высоким риском смерти (по FDA).

Для повышения иммунитета:

экстракт тимуса,
иммуноглобулин для внутривенного введения – для опсонизации инфекционных агентов и облегчения фагоцитоза, снижения гиперсекреции цитокинов и нейтрализации активированных компонентов комплемента С3b и С4b, единственный метод иммунокоррекции с повышением выживаемости;
препараты интерферонов - для восстановления экспрессии макрофагами HLA-DR и продукции ФНО-α
энзимы растительного происхождения.

Антигистаминные препараты:

хлоропирамин
прометазин
хифенадин
лоратидин
кетотифен и др.

Назначение эубиотиков - лакто- и бифидобактерий.

Глюкокортикоиды:

не показаны при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности;
необоснованно эмпирическое назначение преднизолона и дексаметазона.

Антибиотикотерапия:

при необходимости коррекция после идентификации возбудителя;
14 дней с завершением через 2-3 дня после нормализации температуры и лабораторных показателей;
при ассоциации аэробных и анаэробных бактерий - монотерапия препаратами широкого спектра (последних генераций) или комплекс цефалоспорина или ингибиторозащищенного пенициллина, с метронидазолом или линкозамидами.

Цефалоспорины III поколения 2 раза/сутки в/в:

2г цефоперазон сульбактам;
1-2г цефепим.

Карбапенемы 3-4 раза/сутки в/в:

0,5-1г имипенем циластатин;
0,5-1г меропенем.

Цефалоспорины III поколения+ аминогликозиды+ метронидазол
Цефалоспорины III поколения +аминогликозиды +линкозамиды
Амоксициллин клавулановая кислота+ аминогликозиды + метронидазол
Фторхинолоны+метронидазол.

При особо тяжелом течении инфекции:

Карбапенемы+ метронидазол или линкозамиды
Фторхинолоны+метронидазол

При золотистом стафилококке:

Пенициллины+метронидазол
ЦефалоспориныI поколения +метронидазол

При метициллинорезистентном золотистом стафилококке:

Гликопептиды, оксазолидиноны + метронидазол

Цефалоспорины III поколения 1-2 г 3 раза/сутки в/в:

Цефотаксим
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон

Аминогликозиды 1 раз/сутки в/в:

Гентамицин 3-5 мг/кг
Нетилмицин 4-7,5 мг/кг
Амикацин 15-20 мг/кг

Метронидазол 0,5г 3 раза/сутки в/в.

Линкозамиды 3 раза/сутки в/в:

Амоксициллин клавулановая кислота 1,2г 3 раза/сутки в/в

Фторхинолоны 2 раза/сутки в/в:

Левофлоксацин 0,5г
Моксифлоксацин 0,2-0,5г
Пефлоксацин 0,4г
Офлоксацин 0,4 г

Карбапенемы 0,5-1г 3-4 раза/сутки в/в:

Пенициллины: 2-3г оксациллина 4 раза/сутки в/в

Цефалоспорины I поколения: 2 г цефазолин 3 раза/сутки в/в

Гликопептиды: 1г ванкомицин 2 раза/сутки в/в

Оксазолидиноны – 1,2 г/сутки или 10мг/кг линезолидом в сутки в 2 введения в/в

Изменение антибиотикотерапии при отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 час с учетом микробиологического исследования или возможной резистентности.

При неэффективности антибиотикотерапии решается вопрос о программированной санационной релапаротомии.

экстирпацию матки с трубами
удаление яичников при гнойном поражении
ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов
удаление гнойного экссудата
декомпрессию кишечника длинными тонкокишечными зондами типа Эбботта-Миллера
адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку с сохранением дренажа до восстановления перистальтики и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

Симптоматическая терапия

Профилактика кандидоза и дисбактериоза 150 мг флуконазола в/в однократно каждые 7 дней антибактериальной терапии

Эфферентные методы терапии:

плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация)
эффективнее в постоянном режиме с титрованным удалением 3-5 объемов плазмы
с одновременным замещением свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами.

Энтеральное питание в комплексе интенсивной терапии:

предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника,
повышение защитных свойств слизистой оболочки,
снижение степени эндотоксикоза,
уменьшение риска вторичных инфекционных осложнений,
наиболее эффективно начало в 24-48 час,
25-75% в суточном рационе,
возможно применение энтеральных смесей.

4. Реабилитация после послеродового сепсиса

Включение физиотерапевтических методов воздействия, санаторно-курортного лечения.

5. Профилактика послеродового сепсиса

Динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение первого года.

нормализация гомеостаза и обмена веществ;
ликвидация сопутствующих очагов инфекции;
обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре;
своевременная диагностика и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: