При развитии дыхательной недостаточности при сепсисе проводится

Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Целью данного фрагмента работы являлась оценка параметров ИВЛ и тяжести дыхательной недостаточности у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.

Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса.

Как видно из таблицы 1 большинство детей (57-82%) с обоими вариантами сепсиса и пневмонией находились в крайне тяжелом состоянии при рождении, то есть, при высокой чувствительности данный признак не является специфичным для неонатального сепсиса.

Тяжесть состояния при рождении определялась перенесенной тяжелой или среднетяжелой интранатальной асфиксией, с развитием дыхательной недостаточности (ДН) II-III степени, гемодинамических нарушений и неврологической симптоматики.

В течении первых 12 часов жизни у 5,4-19,8% детей с сепсисом наросла дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, произошла смена ведущего неврологического синдрома (появились судороги у 13,8-27,2%) и они были переведены на ИВЛ. Необходимо отметить, что наибольшее количество детей, у которых произошло ухудшение состояния в течении первых 12 часов жизни отмечено в группах с гиперэргическим сепсисом: 19,8% доношенных и 10,2% недоношенных. Минимальное количество детей, имеющих ухудшение состояния в первые 12 часов жизни, зарегистрировано в группе детей с пневмонией. У большинства детей ухудшение состояния связано с прогрессированием инфекционного процесса.

После наступившей стабилизации или даже улучшения клинического состояния, что наблюдалось у больных, независимо от варианта сепсиса, могли возникнуть неблагоприятные аспекты ИВЛ, которые порой невозможно дифференцировать от течения основного заболевания, особенно такого, как сепсис, но все-таки необходимо учитывать при трактовке больных.

При гиповолемии, наблюдавшейся у больных с обоими вариантами сепсиса, ИВЛ может нарушить венозный возврат и сократить сердечный выброс. Стимуляция волюмрецепторов через систему антидиуретического гормона (АДГ) снижает диурез, возможно, этот механизм вносит вклад в генез олигурии, наблюдавшаяся у 86,4-87,4% детей с гипоэргическим и у 63,0-71,4% новорожденных с гиперэргическим вариантами сепсиса. Нарушается регуляция дыхания из-за раздражения легочных рецепторов или гипокапнии.

Таким образом, к середине первых суток жизни у 81,1-91,7% детей с сепсисом и у 67,4% детей с пневмонией, состояние расценивалось, как крайне тяжелое и обуславливалось дыхательной недостаточностью II-III степени, нарушениями гемодинамики и неврологической симптоматикой (у 52,2-78,2 % детей - синдром угнетения ЦНС, с выраженностью до комы).

Таблица 1. Характеристика групп новорожденных с двумя клинико-лабораторными вариантами сепсиса и пневмонией в первые сутки жизни.

На отделении реанимации 100% детей с сепсисом и пневмонией получали этапную дыхательную поддержку. Длительность ИВЛ при гипоэргическом варианте составила от 3 до 89 суток, в среднем 19,5 дней, при гиперэргическом варианте – от 4 до 13,5 суток, в среднем 7,0 суток, при пневмонии всего от 2 до 6,9 дней, в среднем 4,7 суток. Длительность проведения ИВЛ достоверно отличалось (р £ 0,04) как между вариантами сепсиса, так и между гипоэргическим вариантом сепсиса и пневмонией (р = 0,01). Достоверных различий по длительности проведения между детьми с перенесенным гиперэргическим вариантом сепсиса и пневмонией не обнаружено (р ³ 0,05) (см.таблицу 3).

Таблица 2. Параметры искусственной вентиляции легких и газового состава крови у детей с двумя вариантами сепсиса и пневмонией в разгар процесса (M±m).

При проведении дыхательной поддержки обязательно оценивали клинико-физиологические показатели для:

- Перевода ребенка на ИВЛ (ВИВЛ, ВчИВЛ).

- Оценки адекватности ИВЛ (ВИВЛ, ВчИВЛ и др.).

- Возможности перевода больного на спонтанную вентиляцию.

Перевод больного на ИВЛ осуществляли по клиническим или лабораторным показаниям. Хотелось бы подчеркнуть, что клиническая картина септического шока являлась абсолютным показанием для перевода ребенка на ИВЛ.

Оценка адекватности выбора режима и подбора параметров ИВЛ осуществляли по способности поддерживать у пациента следующие показатели (Фомичев М.В., 2000): РаО2 ³ 50 мм.рт.ст., Sp ³ 88%, РаСО2£ 55 мм.рт.ст., рН ³ 7,25.

При гиперэргическом варианте сепсиса также применяли препараты сурфактанта у 52,2-61,2% детей с синдромом дыхательных расстройств взрослого типа (вторичный недостаток сурфактанта) и у 36,8% детей с СДР I типа.

55% детей с пневмонией, изначально поступивших на отделение с диагнозом СДР I типа (19,2%), СДР взрослого типа (16%), синдромом аспирации мекония (20,8%) получали препараты сурфактанта.

По мере стихания инфекционного процесса на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см.таблицу 3).

Таблица 3. Общая характеристика групп детей, перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде.

Все выжившие новорожденные были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога. Средний койко-день у выживших доношенных детей при варианте А , в среднем, составил 68,1 суток, при Б варианте, в среднем, 51,9 суток. У недоношенных детей сохраняется та же закономерность: при гипоэргическом сепсисе дети дольше находились в стационаре (см. таблицу 3).

Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 4 раза, как у доношенных, так и недоношенных детей, выше, чем при гиперэргическом (см. таблицу 3).

Определение

Определение сепсиса показывает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез данного состояния. Само определение неоднократно менялось, ранее считалось, что главенствующую роль в патогенезе играет системный воспалительный ответ, однако на данный момент центральную роль отводят нарушению действий воспалительной и противовоспалительной систем. Решение о необходимости изменения дефиниции было принято в 2017 году European Society of Intensive Care Medicine и Society of Critical Care Medicine.

Сепсис ― угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезрегулирующим ответом организма хозяина на инфекцию.

Септический шок ― подвид сепсиса, в основе которого лежит нарушение циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность.

Диагностика

Исходя из определения и патогенеза, для скрининга сепсиса было предложено использовать шкалу qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment).

• Системное артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст.;
  
• Частота дыхания ≥ 22 в минуту;
  
• Любое нарушение сознания ( Таблица 1 | Критерии SOFA

После выставления диагноза проводится начальная интенсивная терапия, важной частью которой является проведение массивной инфузии, далее определяется среднее артериальное давление (СрАД), а также уровень лактата. Среднее артериальное давление определяется по формуле: СрАД = САД – ДАД + ⅓ ДАД, где САД ― систолическое артериальное давление, а ДАД ― диастолическое артериальное давление. При необходимости применения вазопрессоров для поддержания адекватного среднего артериального давления ( ≥ 65 мм рт. ст.), а также при высоком уровне лактата ( > 2 ммоль/л) выставляется диагноз септический шок.

Начальная терапия

Интенсивная терапия сепсиса должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Рекомендации по ведению сепсиса 2012 года предлагали использовать цели, которые необходимо было достигнуть за определенное время. К сожалению, после проведения крупных испытаний данная стратегия не показала преимуществ по сравнению со стандартной терапией, а также оказалась более затратной.

После выявления сепсиса для коррекции сепсис-индуцированной гипоперфузии в начальном периоде используются кристаллоиды в объеме 30 мл/кг внутривенно в первые 3 часа. Последующая инфузия должна проводиться на основании имеющихся в наличии данных о физиологии пациента (частота сердечных сокращений, артериальное давление, артериальная сатурация кислорода, частота дыхания, температура и другие данные), полученных с помощью неинвазивных и инвазивных методов. Предпочтение желательно отдавать динамическим методам измерения.

У пациентов с септическим шоком, требующим применения вазопрессоров, необходимо поддерживать среднее артериальное давление на уровне не менее 65 мм рт. ст. Пациентам с повышенными уровнями лактата (маркер тканевой гипоперфузии) необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию с целью его снижения до нормальных уровней.
Всем организациям здравоохранения рекомендуется разрабатывать собственные или усовершенствовать имеющиеся программы по ведению сепсиса и септического шока, методам скрининга у тяжелобольных пациентов, а также оценке риска развития сепсиса. Допустимо применение других шкал для скрининга состояния тяжелобольных пациентов: привычная шкала ССВО, LODS (Logistic Organ Disfunction System), NODS (National Organ Disfunction System).

Интенсивная терапия сепсиса

Антибактериальная терапия

До начала антибактериальной терапии необходимо взять посевы (кровь, спинномозговую жидкость, мочу, секрет из дыхательных путей, раневое отделяемое или другие жидкости организма) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием как минимум двух наборов культур: анаэробной и аэробной. Однако взятие посевов не должно существенно затягивать начало антибактериальной терапии сепсиса. Антибиотикотерапия должна начинаться в максимально ранние сроки, до 1 часа после постановки диагноза сепсиса или септического шока. Любое промедление в назначении антибактериальных средств значительно повышает смертность пациентов. Эмпирическую антимикробную терапию рекомендуется начинать с одного или нескольких антибиотиков (АБ) из двух разных классов, с широким спектром активности, действующих на предполагаемую флору (бактериальную и/или грибковую).

При выборе АБ необходимо учитывать: анатомический источник и типичную его флору, преобладающую флору в госпитале или вне его, резистентность преобладающего патогена, иммунные нарушения у пациента (нейтропения, спленэктомия, плохо контролируемая ВИЧ-инфекция, приобретенные или врожденные дефекты иммуноглобулина, системы комплемента или функции лейкоцитов), а также возраст пациента и наличие сопутствующей патологии, хронических заболеваний. Дозу и время введения необходимо оптимизировать на основании фармакодинамики/фармакокинетики и специфических свойств препаратов. Необходимо помнить о том, что у пациентов зачастую есть нарушение функции почек и/или печени, а также о возможной резистентности микроорганизмов. При применении бета-лактамных АБ важно достигнуть концентраций выше минимальной ингибирующей в течение как можно более длительного времени, в то время как для аминогликозидов и фторхинолонов главную роль играет достижение пиковой концентрации.

Деэскалацию (замена АБ широкого спектра действия на АБ более узкого спектра действия) антибактериальной терапии проводят в течение нескольких последующих дней после того, как определены микроорганизмы, вызвавшие сепсис и септический шок, и их спектр чувствительности к антибиотикам, либо наступает значительное клиническое улучшение/ухудшение. По возможности каждый день оцениваются клинические данные, и на их основании проводится решение об деэскалации. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней, что зачастую достаточно для большинства серьезных инфекций, ассоциированных с развитием сепсиса и септического шока.

При проведении антибиотикотерапии необходимо руководствоваться уровнем прокальцитонина (ПКТ), это позволяет сократить продолжительность курса, а также отменить АБ у пациентов, у которых имелись подозрение на сепсис и слабые доказательства наличия инфекции. При снижении уровня прокальцитонина более, чем на 80 % от пикового значения или снижении ПКТ менее 0,5 мкг/л необходимо прекратить введение АБ.

Контроль очага

Необходимо как можно быстрее (не позже 6‒12 часов после постановки диагноза) выявить или исключить наличие очага инфекции в организме и провести вмешательство по его удалению. Следует обратить особое внимание на внутрисосудистые девайсы (центральные венозные катетеры), так как они могут быть источниками инфекции.

Инфузионная терапия

Препаратами выбора для инфузионной терапии при развитии сепсиса и септического шока являются кристаллоиды. Предпочтительней применять сбалансированные растворы, так как они не вызывают развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза (раствор Хартмана или Рингер-лактат), при их отсутствии допустимо применение несбалансированных растворов (Рингер или физиологический раствор NaCl 0,9 %). Недостаточно данных об использовании препаратов желатина для восстановления объема внутрисосудистого русла при сепсисе.

При необходимости инфузии значительных объемов кристаллоидов допускается добавление инфузии коллоидов (альбумина 20 %) с целью достижения плазменного уровня альбумина > 30 г/л. На основании данных проведенных исследований не рекомендуется использование при сепсисе и септическом шоке растворов гидроксиэтилкрахмала.

Вазоактивные препараты

Добутамин может назначаться пациентам, имеющим признаки тканевой гипоперфузии, на фоне адекватной инфузии и использовании других вазопрессоров. Дозу данного препарата необходимо тщательно титровать для достижения желаемого эффекта (восстановление тканевой перфузии), а при развитии аритмий или усугублении гипотензии незамедлительно прекратить его введение. Всем пациентам с септическим шоком желательно установить артериальный катетер для контроля показателей гемодинамики.

Кортикостероиды

Нет необходимости использовать глюкокортикоиды, когда на фоне инфузионной терапии и применения вазопрессоров достигнута гемодинамическая стабильность. Если же невозможно поддерживать гемодинамику на должном уровне на фоне приведенной выше терапии (инфузия + прессоры), допускается применение гидрокортизона внутривенно в дозе 200 мг/сутки.

Препараты крови

Трансфузия эритроцитов проводится при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л у взрослых без признаков тяжелой гипоксемии, ишемии миокарда или острого кровотечения. Эритропоэтин у пациентов с сепсисом не применяется. Свежезамороженная плазма может использоваться при нарушениях свертываемости крови перед планированием инвазивных процедур или при наличии активного кровотечения.
Трансфузия тромбоцитов проводится в зависимости от клинической необходимости при уровне:

• 9 , если отсутствует риск кровотечения;
  
• 9 при наличии значительного риска развития кровотечения;
  
• ≤ 50 х 10 9 при наличии активного кровотечения, проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры.

Иммуноглобулины

Эксперты не рекомендуют использовать иммуноглобулины у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Очистка крови

Эффект применения различных технологий очистки крови не доказан. Необходимо провести дополнительные исследования.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

На фоне сепсиса у пациентов часто развивается сепсис-индуцированный острый респираторный дистресс синдром (ОРДС). При развитии ОРДС проводится ИВЛ со следующими параметрами:

• Целевой дыхательный объем 6 мл/кг на прогнозируемую массу тела (ПМТ). ПМТ у мужчин = 50 + 0,91 * (рост в см – 152,4), ПМТ у женщин = 45,5 + 0,91 * (рост в см –152,4);
• Верхний предел давления плато (Рplat) = 30 см вод. ст.;
  
• Высокий PEEP — около 10‒12 см вод. ст., для подбора оптимального PEEP можно использовать таблицы, основанные на значениях FiO2;
  
• Использование рекрутмент маневра и прон-позиции при отношении PaO2/FiO2 Седация и анальгезия

Необходимо избегать продолжительной или интермиттирующей седации пациентов, которым проводится ИВЛ. Если же все-таки необходима седация, то предпочтительнее использовать короткодействующие препараты (пропофол или дексмедетомидин).

Контроль гликемии

Рекомендуется поддержание уровня глюкозы ≤ 10 ммоль/л. При наличии двух последовательных проб крови с превышением данного уровня глюкозы необходимо незамедлительно начать введение инсулина. Мониторинг гликемии проводится каждые 1–2 часа до момента, когда уровни глюкозы и инфузия инсулина не стабилизируются; после стабилизации контроль проводится каждые 4 часа. Для измерения уровней глюкозы предпочтительнее использовать артериальную кровь. Допустимо использование портативных глюкометров, однако нужно критически относиться к результатам данных исследований.

Почечно-заместительная терапия (ПЗТ)

При развитии у пациентов с сепсисом острого повреждения почек и наличии показаний к диализу может применятся длительная или перемежающаяся почечно-заместительная терапия. Во время ПЗТ возможен контроль и изменение баланса жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов.

Применение бикарбоната натрия

Не рекомендуется раннее применение бикарбоната натрия при индуцированном гипоперфузией лактат-ацидозе с pH ≥ 7,15.

Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Рекомендуется проводить профилактику ВТЭ у пациентов с сепсисом и септическим шоком, предпочтительнее низкомолекулярными гепаринами (НМГ) либо с помощью нефракционированного гепарина (НФГ). Возможно использование механических методов профилактики (компрессионные чулки или устройства для перемежающейся пневматической компрессии) как дополнение к основной терапии или как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к применению НМГ и НФГ .
Не рекомендуется применение антитромбина III.

Профилактика язв

У пациентов с сепсисом и септическим шоком, имеющих факторы риска желудочно-кишечного кровотечения (проведение ИВЛ > 48 часов, заболевания печени, коагулопатии, проведение ПЗТ), необходимо проводить профилактику стрессовых язв с помощью блокаторов протонной помпы или антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов.

Питание

Рекомендуется раннее начало энтерального питания у пациентов с сепсисом. В зависимости от переносимости могут использоваться трофические/гипокалорические смеси или полное раннее энтеральное питание. Начинать парентеральное питание следует не ранее 8 суток при невозможности обеспечить раннее энтеральное питание. При непереносимости энтерального питания или наличии высокого риска аспирации может проводиться измерение остаточного объема желудка, а также использоваться пост-пилорические зонды для кормления. Пациентам с гастропарезом, диабетом или получающим седативные и вазоактивные препараты может потребоваться применение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон). При применении прокинетиков необходим ЭКГ мониторинг для ранней детекции синдрома удлиненного QT и снижения риска внезапной смерти.

Отсутствуют данные о положительном эффекте применения омега-3-жирных кислот, внутривенного введения селена, аргинина, глютамина и карнитина.

Источники:

1. Singer M. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) //Jama. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.
2. Rhodes A. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 //Intensive care medicine. – 2017. – Т. 43. – №. 3. – С. 304-377.
   

Дыхательные нарушения у больных сепсисом имеют сложный комплексный характер. По современным представлениям, спектр дыхательных нарушений при сепсисе является очень широким — от острого легочного повреждения (ОЛП) до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). ОЛП развивается примерно у 40 % больных сепсисом, ОРДС — у 25—42 %, причем частота возрастает при развитии артериальной гипотензии. В 1994 г. на согласительной евро-американской конференции по ОРДС было разработано унифицированное определение ОЛП и ОРДС.
Именно снижение величины дыхательного коэффициента положено в основу разделения респираторного дистресс-синдрома и острого легочного повреждения.

Эти критерии позволяют производить более точную эпидемиологическую оценку, несмотря на варьирование абсолютного количества случаев в пределах от 5 до 71 на 100 000 населения.

В 1988 г. была опубликована шкала легочных повреждений, которая позволяет не только разделить пациентов по тяжести повреждения, но и имеет прогностическое значение. Первоначальная оценка более 3,5 балла коррелировала с выживанием только 18 % пациентов, 2,5—3,5 — 30 %, 1,1— 2,4 - 59 %, а оценка ниже 1,1 балла — 66 %.

Дыхательная недостаточность является ведущим компонентом полиорганной дисфункции и недостаточности у больных сепсисом. Потребность в респираторной поддержке возникает у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком. Сложность проблемы заключается в развитии тяжелого интерстициального отека и последующего повреждения легочной ткани, которые приводят к снижению эффективности переноса газов через альвеолярную мембрану легких.

Инсуфляция кислорода в дыхательные пути с помощью носовых катетеров или маски оказывает положительное влияние только на начальных стадиях острого легочного повреждения. Нарастание интерстициального отека легких приводит к тому, что обычно функционирующий объем альвеол оказывается недостаточным, и возникает необходимость в проведении ИВЛ с созданием положительного давления в дыхательных путях для увеличения объема участвующих в дыхании альвеол, однако создание высокого давления опасно развитием баротравмы легких.

Повышение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе также имеет свои пределы из-за токсического действия кислорода на альвеолярную мембрану, нарушения синтеза сурфактанта (белок, поверхностно активное вещество, предупреждающее спадение альвеол) и возникновение других проблем. В тяжелых случаях респираторного дистресс-синдрома для обеспечения жизненнонеобходимых параметров вентиляции приходится прибегать к методам ИВЛ, которые находятся далеко за параметрами физиологического дыхания, требуют применения специального оборудования и тщательного многофакторного контроля.

Балльные шкалы острого легочного повреждения, респираторного дистресс-синдрома, степени легочного повреждения служат объективными показателями, на основании которых определяется тактика лечения и прогноз исхода заболевания у больных с наличием острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате сепсиса. Рандомизированные исследования являются основой доказательной медицины. Однако проведение достаточных по репрезентативности рандомизированных исследований требует жесткой систематизации медицинских знаний. До получения данных рандомизированных исследований во многих областях медицины практические рекомендации могут содержать разделы, которые отражают мнение экспертов в определенной области, как правило, основанных на современных данных. Следование этим рекомендациям является хорошим тоном, но не обязательным с точки зрения доказательной медицины. Настоящий раздел содержит рекомендации по особенностям лечения острой дыхательной недостаточности больных сепсисом, основанные на данных нерандомизированных исследований.

В некоторых случаях адекватная оксигенация (показатель сатурации О2 выше 90 %) может быть достигнута с помощью инсуфляции кислорода через назальную канюлю или лицевую маску. Эндотрахеальная интубация применяется для создания постоянного положительного давления в конце выдоха (PEEP), повышения среднего давления в дыхательных путях и снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО₂ 60 %). Ограничением для его применения являются наличие противопоказаний и отсутствие опыта проведения ИВЛ в этом положении у персонала ОРИТ. В некрупных рандомизированных исследованиях были доказаны физиологические преимущества этого метода ИВЛ, заключавшиеся в повышении оксигенации крови у 65 % больных с ОЛП/ОРДС.

Улучшение газообмена наблюдалось даже спустя 18 ч после перекладывания пациента на спину. Однако ограниченное количество пациентов и отсутствие четких показаний, методики применения и оценки эффективности снижают его привлекательность.

Ингаляция оксида азота влияет на оксигенацию, но не влияет на результаты лечения больных с ОЛП/ОРДС. Оксид азота (NО) является физиологическим регулятором базального тонуса сосудов. Известно, что физиологическим ответом на гипоксию является спазм сосудов легких. Вдыхание оксида азота может оказывать мощное сосудорасширяющее действие на легочные сосуды и улучшать оксигенацию. Именно поэтому были проведены исследования, которые подтвердили, что ингаляция оксида азота улучшала оксигенацию и способствовала снижению отека легких у больных с ОЛП/ОРДС путем влияния на гидростатическое давление.

Однако улучшение оксигенации и снижение отека легких не приводило к достоверному снижению летальности, поэтому рекомендуется ограничить применение оксида азота у пациентов с тяжелой гипоксемией, представляющей угрозу для жизни, которая не может быть компенсирована применением обычных методов ИВЛ. До настоящего времени нет определенных рекомендаций по рациональному применению инфузионной терапии у больных ОЛП/ОРДС. Из-за отсутствия данных сравнительных исследований, посвященных инфузионной терапии, нет жестких правил применения кристаллоидных и коллоидных препаратов. У больных с ОЛП/ОРДС и синдромом высокой сосудистой проницаемости следует комбинировать применение кристаллоидных и коллоидных растворов во избежание избыточной гидратации легких. Коллоидные растворы рационально назначать пациентам с низким онкотическим давлением крови. Нет рекомендаций по оптимальному объему инфузионной терапии несмотря на то, что с момента открытия этого синдрома дискуссии в отношении инфузионной терапии были очень острыми. Имеются противоречивые мнения экспертов относительно пользы коллоидных и кристаллоидных растворов.

Считается, что для разрешения актуальных вопросов требуется более пристальное внимание специалистов и проведение крупных исследований в этой области.

Применение кортикостероидных гормонов не показано для профилактики и лечения ранней (экссудативной) фазы ОРДС. В отношении лечения поздней (фибропролиферативной) фазы ОРДС данных пока недостаточно. Не рекомендуется применять кортикостероидные гормоны пациентам с высоким риском или наличием критериев ОЛП/ОРДС. Не получено данных, подтверждающих пользу применения кортикостероидных гормонов для профилактики и раннего лечения ОРДС. Эффективность применения кортикостероидов в более поздней фазе ОРДС в настоящее время изучается.

Ежедневная тренировка спонтанного дыхания и следование протоколу отлучения пациентов от ИВЛ снижает продолжительность ИВЛ. Всем пациентам с приемлемым уровнем респираторной поддержки и стабильным состоянием рекомендуется ежедневно производить оценку возможности самостоятельного дыхания. Для выявления пациентов, способных к самостоятельному дыханию, необходимо проводить короткий скрининг и тренировать самостоятельное дыхание. Из процесса скрининга исключаются пациенты, нуждающиеся в проведении ИВЛ. Основными критериями, указывающими на возможность начала отлучения от ИВЛ, являются: снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе ниже 50 % (FiО₂

Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

• Тяжелая ангина;
  
• Пневмония;
  
• Онкологические заболевания;
  
• СПИД;
  
• Перитонит;
  
• Воспаление среднего уха (отит);
  
• Другие тяжелые раны и инфекции.
  

Различают три фазы развития сепсиса:

Токсемия – начальная фаза заболевания, при которой возбудитель выходит из первичного очага инфекции. Сопровождается активизацией иммунной системы в ответ инфицирование;

Септицемия – ухудшение общего состояния пациента, в результате проникновения в кровь микроорганизмов или их токсинов;

Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

• Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
  
• Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
  
• Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
  
• Хронический – может продолжаться до нескольких лет.
  

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

• Вялость, заторможенность сознания;
  
• Слабый пульс, аритмию;
  
• Дыхательную недостаточность;
  
• Чередующиеся запоры и понос;
  
• Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
  
• Мутные выделения из ран.
  

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.