Приказ по лабораторной диагностике коклюша

3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Диагностика коклюша и паракоклюша

Дата введения: с момента утверждения

1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Н.А.Кошкина); Федеральным бюджетным учреждением науки "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Пастера" (Г.Я.Ценева, Н.Н.Курова); Федеральным бюджетным учреждением науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (С.Б.Яцышина, Т.С.Селезнева, М.Н.Прадед); Федеральным государственным бюджетным учреждением "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства" (Ю.В.Лобзин, И.В.Бабаченко).

2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 24 мая 2013 г.

3. Введены в действие с момента утверждения.

Термины и сокращения

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГОСТ - Государственный стандарт

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

КУА - казеиново-угольный агар

ME - международные единицы

МУ - методические указания

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПСК - период судорожного кашля

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - реакция агглютинации

РИФ - реакция иммунофлуоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

СанПиН - санитарно-эпидемиологические правила и нормы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СП - санитарно-эпидемиологические правила

ТЕ - буфер Трис-ЭДТА

ТУ - технические условия

ФС - фармакопейная статья

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay (разновидность ИФА)

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

FHA - filamentous haemagglutinin (филаментозный гемагглютинин)

NASBA - nucleic acid sequence-based amplification (метод амплификации РНК)

PT - pertussis toxin (коклюшный токсин)

RS-инфекция - инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом

1. Область применения

В методических рекомендациях представлена современная микробиологическая характеристика коклюша в условиях массовой вакцинопрофилактики. В них содержится краткое описание рода Bordetella, включая новые виды, открытые в последнее десятилетие, более детальная характеристика биологических свойств В. pertussis, В. parapertussis и В. bronchiseptica, описание бактериологического метода исследования с использованием приемов, повышающих его информативность, современных методов лабораторной диагностики ПЦР и ИФА. Представлены алгоритмы диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса, возраста и сроков заболевания пациентов. Цель настоящих методических рекомендаций - унифицировать подходы к лабораторной диагностике коклюшной инфекции.

Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и организаций Роспотребнадзора (микробиологов, эпидемиологов), специалистов по клинической лабораторной диагностике, инфекционистов, педиатров, семейных врачей и врачей общей практики.

2. Введение

В довакцинальную эру коклюш занимал второе место среди детских капельных инфекций по уровню заболеваемости и первое по уровню смертности. В настоящее время в мире ежегодно заболевает несколько миллионов человек, умирает около 200 тыс. (в 2008 г. - 16 млн заболевших, 195 тыс. смертей).

Специфическая профилактика коклюша, проводимая в нашей стране с 1959 года, отчетливо повлияла на эпидемический процесс, биологические свойства возбудителя и клинику. Этапы массовой иммунизации характеризовались различным уровнем охвата детей прививками против коклюша и, в соответствии с этим, менялась эпидемиологическая обстановка. Низкий уровень иммунизации в 90-е годы привел к росту заболеваемости коклюшем. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) в последующие годы и поддержание его на этом уровне обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и с 2001 г. стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2-5,7 на 100 тыс. населения). Особенностью эпидемического процесса коклюша на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста является возникновение периодических подъемов. Это объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета, создаваемого в условиях нередкого нарушения календаря прививок, в частности, несоблюдения сроков вакцинации и интервалов между введениями доз вакцины и проведением ревакцинации, что способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц. Увеличение охвата прививками привело в настоящее время к изменению возрастной структуры лиц, заболевших коклюшем. Большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет - до 50,0%, дети 3-6 лет - до 25,0%, наименьшую долю - дети в возрасте 1-2 лет - 11,0% и дети до 1 года - 14,0%. В периоды подъема заболеваемости коклюшем интенсивность эпидемического процесса определяется заболеваемостью детей школьного возраста. Темпы роста в этой группе увеличиваются в 2-3 раза. Из числа лиц, заболевших коклюшем, 65% составляют привитые.

Поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются, в основном, ретроспективно (серологически). После перенесенного заболевания остается более длительный иммунитет.

Истинная заболеваемость коклюшем значительно выше за счет недиагностированной коклюшной инфекции (легких и стертых клинических форм). Трудности клинической диагностики коклюша на ранних стадиях заболевания, отсутствие обследования всех длительно (свыше 7 дней) кашляющих или его проведение на поздних сроках заболевания, а также после продолжительного лечения антибактериальными препаратами приводит к низкому проценту выявляемости возбудителя инфекции. Уровень бактериологического подтверждения диагноза составляет 10-20%. Современные методы исследования позволяют проводить раннюю диагностику заболевания (ПЦР) и существенно облегчают постановку диагноза (ПЦР, ИФА).

Таким образом, коклюш в нашей стране требует пристального внимания со стороны врачей различных специальностей. Своевременная и качественная лабораторная диагностика коклюшной инфекции позволит избежать ошибок в постановке диагноза и будет способствовать эффективной терапии.

3. Характеристика рода Bordetella, биологические свойства возбудителей коклюша и паракоклюша

________________
* Слово "Bordetella" в наименовании раздела 3 в бумажном оригинале выделено курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.

Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и включает 9 видов: В. ansorpii, В. avium, В. bronchiseptica, В. hinzii, В. holmesii, В. parapertussis, В. pertussis, В. petrii, В. trematum. Первой (в 1908 г.) была описана В. pertussis, бактерия патогенна для человека и является возбудителем коклюша. В. parapertussis была описана в 1938 г., вызывает у людей паракоклюш (коклюшеподобное заболевание), она также была выделена от овец. В. bronchiseptica была описана в 1911 г., является возбудителем заболеваний дыхательных путей у многих млекопитающих (кашля у собак, атрофического ринита у свиней и др.), но встречается также бессимптомное носительство. У человека редко вызывает заболевание, однако описаны случаи, когда у пожилых людей, заразившихся от домашних животных (кроликов), В. bronchiseptica вызывала длительный кашель. В. avium описана в 1984 г., является возбудителем ринотрахеита у птиц. Описано несколько случаев выделения B. avium от пожилых пациентов с отягощенным анамнезом, с клинической картиной пневмонии. В 1995 г. были описаны сразу два новых вида: В. hinzii и В. holmesii. В. hinzii колонизирует дыхательные пути домашней птицы, была выделена от иммуноскомпрометированных пациентов, описан случай летальной септицемии. В. holmesii выделялась только от людей, обнаруживалась в мокроте, несколько раз в крови, этиологическая роль в развитии инфекций не доказана. В 1996 г. выделена В. trematum, возбудитель вызывает раневые и ушные инфекции. В 2001 г. была описана В. petrii, единственный представитель рода, выделенный из окружающей среды и способный жить в анаэробных условиях. В 2005 г. была выделена В. ansorpii, описано несколько случаев выделения от пациентов с онкологическими заболеваниями (из гнойного содержимого эпидермальной кисты, из крови).

Морфологические и культуральные свойства

Бактерии рода Bordetellae - мелкие (0,2-0,5 мкм 0,5-2,0 мкм) грамотрицательные коккобациллы. В мазках - часто биполярно окрашенные, одиночные или в парах, реже в цепочках, имеют нежную капсулу. Все, за исключением В. petrii, - строгие аэробы. Температура выращивания бордетелл +35-37 °С (оптимально +35 °С). Бордетеллы требовательны к условиям роста: 130-150 мг %аминного азота, кровь, дрожжевой экстракт, никотиновая кислота, аминокислоты (цистин, пролин, метионин, серин, глютамин и др.); наиболее требователен возбудитель коклюша, он растет только на специальных средах, в то время как остальные представители рода растут на кровяном агаре. Классической средой для первичного выделения В. pertussis является среда Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар), позднее были предложены синтетические и полусинтетические среды, в частности, казеиново-угольный агар (КУА). На указанных средах бордетеллы вырастают в виде характерных колоний: на среде Борде-Жангу - выпуклые, гладкие, блестящие, серебряного цвета, напоминающие капли ртути, окруженные зоной гемолиза; на КУА - выпуклые, гладкие, серого цвета с жемчужным, желтоватым или беловатым оттенком. Колонии маслянистые, легко снимаются петлей. В. parapertussis и В. holmesii за счет образования пигмента вызывают потемнение сред с кровью, образуют бурую подложку.

Ростовые характеристики основных видов бордетелл

Многие считают, что коклюш — детская инфекция, редко встречающаяся и легко протекающая. В действительности и коклюш, и паракоклюш становятся все более серьезной проблемой в мире из-за тяжелого течения и наличия атипичных, или стертых, форм. В этой статье мы расскажем, как вовремя распознать это непростое заболевание.

Коклюш — острое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно детский организм и сопровождающееся спазматическим кашлем. Инфекция передается воздушно-капельным путем: при кашле, чихании и даже во время разговора.

Коклюш вызывает бактерия Bordetella pertussis, которая попадает в дыхательные пути и прикрепляется к клеткам эпителия. В результате микроскопические реснички, помогающие выводить мокроту и очищать бронхи, повреждаются. Бактерия начинает размножаться и выделять несколько видов токсинов, которые и приводят к появлению симптомов.

Первый симптом коклюша — ночной кашель. Постепенно он усиливается и появляется днем. Так может продолжаться до двух недель. Со временем состояние ухудшается, кашель становится спастическим, или спазматическим. Во время приступа человек с трудом может вдохнуть, напрягается, лицо становится красным или даже синеватым, появляется ощущение нехватки воздуха. Приступ такого мучительного кашля иногда заканчивается рвотой или выделением очень густой стекловидной мокроты.

Проблема своевременной диагностики заключается в том, что патология начинается с незначительных симптомов. Сухое покашливание ночью или перед сном напоминает кашель при ОРВИ. Температура тела больного может как незначительно повыситься на несколько дней, так и остаться нормальной. Общее самочувствие инфицированного почти не страдает. И только когда появляются более серьезные симптомы, врачи начинают задумываться о полноценной лабораторной диагностике коклюша.

Еще в начале прошлого столетия коклюш считался одной из самых опасных инфекций, он ежегодно становился причиной смерти тысяч детей. Но даже на современном уровне развития медицины коклюш может протекать очень тяжело.

Исследования, проведенные в 2000-е годы, указывают на значительное увеличение за последнее десятилетие доли тяжелых и среднетяжелых случаев коклюша. Если в 1990-х годах регистрировалось только 18,6% тяжелых форм болезни, то в 2000-е — уже 43,2%.

Токсины, которые выделяет возбудитель коклюша, поражают дыхательный центр в головном мозге. Из-за этого возникает нарушение дыхания, в крови становится меньше кислорода, увеличивается содержание углекислого газа. Возникает гипоксия — кислородное голодание. Поражаются сосуды, развивается повреждение головного мозга (энцефалопатия). В крови увеличивается количество лимфоцитов и лейкоцитов.

К осложнениям коклюшной инфекции относят ателектаз легкого (сближение и сжатие стенок легкого, сопровождающееся выходом воздуха с данного участка), кровоизлияния на коже и в конъюнктиву глаза, поражение сосудов, энцефалопатию, легочное сердце. Из-за снижения иммунитета часто присоединяется вторичная инфекция, развивается бронхит или пневмония.

Паракоклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bordetella parapertussis. Она очень похожа по своему строению на возбудитель коклюша и поэтому вызывает практически такие же симптомы.

Раньше считалось, что паракоклюш — более легкое заболевание. Но последние исследования доказали, что он тоже может привести к тяжелому судорожному кашлю, рвоте и нарушению дыхания. Единственное клиническое отличие этого заболевания от коклюша — отсутствие повышения уровня лейкоцитов в крови.

Особо тяжелые последствия наблюдаются при заражении взрослых и подростков. По данным серологических исследований, проведенных в США, 12–21% взрослых с кашлем более 2 недель могут болеть коклюшем. В России ситуация примерно такая же. Согласно исследованиям ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, проведенным в очагах коклюша, после контакта с зараженным заболело 23,7% взрослых.

Существуют бактериологические, серологические и ПЦР-методы диагностики коклюша и паракоклюша. Биологический метод (посев материала из носоглотки и культивирование его на питательной среде) информативен на раннем этапе. В первые дни болезни он дает достоверный результат в 86–98% случаев. Но со временем показатели точности снижаются до 15–20%. Особенно если ребенок начинает принимать антибиотики.

Каждый из анализов на коклюш имеет свои особенности, показания, принципы интерпретации результатов. Давайте разберем их все.

Этот анализ проводят в катаральном периоде заболевания, то есть в первые дни появления кашля. Исследование назначают после контакта с больным коклюшем, особенно если у ребенка нет прививок или нет данных об их проведении.

Чувствительность теста колеблется в зависимости от качества и сроков исследования от 20 до 90%. При этом анализ выявляет и коклюш, и паракоклюш. В более поздний период заболевания и при приеме антибиотиков его результативность сильно снижается. Исследование проводится натощак, через 2–3 часа после питья или еды. Материал забирают в среднем на 5–7 день заболевания двукратно: два дня подряд или через день. Мазок берется с поверхности ротоглотки.

Биоматериал помещают в специальную емкость и направляют в лабораторию. Там проводится посев материала на питательную среду. Через несколько дней проводится микроскопическое исследование выросших колоний бактерий. Предварительный результат обычно можно получить на 3–5 день, окончательный — на 5–7 день.

Наличие Bordetella в организме говорит или о заболевании коклюшем (паракоклюшем), или о бессимптомном носительстве. Лечение необходимо в любом из этих случаев.

Исследование проводят при подозрении на инфекционное заболевание, при кашле, повышении температуры и практически при любых заболеваниях. Анализ может дать информацию о наличии воспаления в организме, но что послужило причиной, на его основании сказать нельзя.

Кровь забирают натощак и отвозят в лабораторию. Само исследование проводится или на специальном гемоанализаторе, или с помощью ручного подсчета клеток крови.

Результаты анализа крови при коклюше у детей нельзя анализировать без учета клинической картины и данных других методов исследования. При заражении коклюшной инфекцией значительно повышается количество лейкоцитов и лимфоцитов, при этом скорость оседания эритроцитов (СОЭ) остается в пределах нормы. При паракоклюше повышения лейкоцитов не наблюдается.

При проведении анализа на антитела к коклюшу выявляют три вида иммуноглобулинов — IgA, IgG и IgM.

ИФА назначают при подозрении на коклюш, часто на поздних стадиях болезни, когда бактериологическое исследование уже неэффективно. То есть начиная со 2-3 недели заболевания. Диагностическая чувствительность этого метода — 66,6%, специфичность — 100%.

Забор крови проводится натощак, не раньше чем через 4 часа после последнего приема пищи. После этого из крови выделяют сыворотку, которая и является материалом для исследования. Собранный материал отправляется в лабораторию, где проводится серологический анализ на коклюш методом ИФА.

Исследование можно проводить в течение первых 4-х недель заболевания. Чувствительность этого теста превосходит бактериологическое исследование во много раз. Специфичность метода —100%.

Мазок берется из носа или из ротоглотки. Забор материала желательно проводить натощак или через 2-3 часа после питья и еды. Предварительно полоскать рот не нужно.

В лаборатории в забранном материале определяются специфические участки ДНК бактерии, которая вызывает коклюш. Положительный результат говорит о заболевании коклюшем или о бактерионосительстве.

Не стоит самостоятельно выбирать тип анализа на коклюш, необходимо проконсультироваться со специалистом. И помните, на результат исследования влияет качество подготовки и проведения: техника взятия материала, условия транспортировки, состояние питательных сред.

В среднем определение каждого типа иммуноглобулинов обойдется в 700–850 рублей. Бактериологический анализ на коклюш будет стоить уже дороже — от 850 до 1400 рублей. Ценовая разница при ПЦР-тестировании составляет от 300 до 800 рублей.

При этом стоит учесть расходы на взятие анализа крови (100–150 рублей) или мазка (200–250 рублей). Дополнительно клинический анализ крови с определением СОЭ будет стоить примерно 400–460 рублей.

Комплексное исследование, направленное на диагностику коклюша и паракоклюша, а также на оценку эффективности вакцинации против коклюша.

Возбудители коклюша, паракоклюша; комплексное обследование.

Синонимы английские

Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis; comprehensive examination.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, мазок из носоглотки, мазок из зева (ротоглотки).

Как правильно подготовиться к исследованию?

За 3-4 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) не употреблять пищу, не пить, не чистить зубы, не полоскать рот/горло, не жевать жевательную резинку, не курить. За 3-4 часа до взятия мазков из носа не закапывать капли/спреи и не промывать нос. Взятие мазков оптимально выполнять утром, сразу после ночного сна.

Общая информация об исследовании

Коклюш представляет собой острую антропонозную бактериальную инфекцию. Возбудитель – Bordetella pertussis (палочка Борде - Жонгу), мелкая неподвижная грамотрицательная коккобацилла, строгий аэроб. Инфекция передается воздушно-капельным путём. Источником инфекции является больной человек с любой формой инфекционного процесса.

В течении заболевания выделяют следующие периоды: инкубационный период (длительностью от нескольких дней до двух недель), катаральный (от 5-8 до 11-14 дней), пароксизмальный, или спазматический (2-8 недель), разрешения (2-4 недели) и реконвалесценции (2-6 месяцев). Наиболее характерными для коклюша являются проявления, характеризующие пароксизмальный период заболевания. К ним относятся сухой спастический кашель, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, возможна рвота, лихорадка, слабость, в гемограмме – лейкоцитоз, лимфоцитоз. Следует отметить, что наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста, возможно развитие осложнений со стороны бронхолегочной и нервной систем. У взрослых и лиц после вакцинации коклюш чаще протекает в легкой, атипичной форме, как правило, без осложнений.

Паракоклюш – это острая бактериальная инфекция респираторного тракта, поражающая детей и взрослых. Возбудителем инфекции является аэробная палочка Bordetella parapertussis. Клинические проявления данного заболевания схожи с картиной коклюша, характерна более стертая смена периодов, легкое течение, редкое развитие осложнений, преимущественно у детей.

Диагностика коклюша и паракоклюша основана на клинико-эпидемиологических данных, результатах изменений в клиническом анализе крови и подтверждается лабораторными методами. В клинической лабораторной диагностике данных заболеваний применяют несколько методов: бактериологический метод для выявления роста колоний возбудителей коклюша/паракоклюша; серологический метод, направленный на определение суммарных антител к данным возбудителям; метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для выявления генетического материала возбудителя коклюша.

Бактериологическое обследование является первым этапом диагностики, но позволяет выявлять возбудителей только на ранних сроках заболевания, в первые 2-3 недели.

Метод ПЦР является высокоэффективным в диагностике коклюша, позволяет выявлять фрагменты ДНК возбудителя B. pertussis в исследуемом биоматериале, обладает высокой диагностической специфичностью, достигающей 100 %. Использование данного метода рекомендовано в первые три недели от начала клинических проявлений заболевания, то есть в катаральный и ранний пароксизмальный период. В более поздние сроки заболевания диагностическая чувствительность метода падает. Следует отметить, что в отличие от других лабораторных методов ПЦР эффективна на фоне лечения антибактериальными препаратами. Также она используется при обследовании детей раннего возраста, в отличие от более старших детей и взрослых, когда возможно возрастание числа ложноположительных результатов. У лиц, вакцинированных против коклюша, положительный результат данного метода может свидетельствовать о транзиторном носительстве патогена, а не об активной форме заболевания.

Серологическое обследование позволяет выявлять в сыворотке крови специфические антитела, направленные к антигенам возбудителей B. pertussis и B. parapertussis. Они могут быть обнаружены с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

При выборе РНГА в качестве диагностического теста при подозрении на коклюш и паракоклюш следует учитывать клинический период заболевания, возраст пациента и наличие предшествующей вакцинации. Для подтверждения диагноза необходимо определение нарастания титра антител в четыре и более раза в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Реакцию ставят параллельно с коклюшным и паракоклюшным антигеном. Серологическое обследование рекомендовано применять в период 3-6 недель от начала первых клинических симптомов заболевания, характеризующий пароксизмальный период коклюша. Данный метод не рекомендуется применять детям до 3 месяцев, так как иммунная система новорождённых в это время ещё незрелая и могут быть обнаружены материнские антитела в низких титрах. Также не рекомендуется проводить серологическое исследование лицам в течение 1 года после вакцинации против коклюша вследствие невозможности различить иммунный ответ на вакцинацию или на первичную инфекцию. Титр антител к B. pertussis может быть определен для оценки эффективности прививки против коклюша у детей.

Для чего используется исследование?

Для комплексной лабораторной диагностики коклюша и паракоклюша.
Для диагностики коклюша в первые три недели от начала заболевания, характеризующие катаральный и ранний пароксизмальный период, а также на фоне лечения антибактериальными препаратами.
Для диагностики коклюша и паракоклюша в спазматический (пароксизмальный) период заболевания.
Для оценки эффективности вакцинации против коклюша.

Когда назначается исследование?

При клинических проявлениях коклюша/паракоклюша: сухой спастический кашель, сопровождающийся глубоким свистящим вдохом, рвотой, цианозом носогубного треугольника, акроцианоз, лихорадка, слабость, насморк, слезотечение.
При обследовании лиц, находившихся в тесном контакте с больными коклюшем/паракоклюшем.
При оценке эффективности вакцинации против коклюша.

Что означают результаты?

1. anti-Bordetella pertussis

Титр: после вакцинации: 1:160.

2. anti-Bordetella parapertussis

Титр: Bordetella pertussis, ДНК

Результат: не обнаружено.

Причины положительного результата:

коклюш;
паракоклюш;
транзиторное носительство;
иммунный ответ после вакцинации.

Причины отрицательного результата:

отсутствие коклюша/паракоклюша;
неэффективная вакцинация против коклюша;
снижение иммунологического ответа после вакцинации;
ложноотрицательные результаты.

Что может влиять на результат?

Клинический период заболевания, возраст пациента, наличие предшествующей вакцинации;
применение антибактериальных препаратов в зависимости от стадии (периода) заболевания и применяемого метода лабораторной диагностики;
особенности иммунного ответа у новорождённых детей;
предшествующая вакцинация.

При интерпретации результатов обследования необходимо учитывать методы диагностики, возраст пациентов, клиническую стадию (период) заболевания, предшествующую вакцинацию.
Для комплексной оценки полученных результатов их необходимо сопоставлять с эпидемиологическими, клиническими и другими лабораторными данными.

Посев на Bordetella pertussis/parapertussis
Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)

Кто назначает исследование?

Инфекционист, педиатр, пульмонолог, оториноларинголог, терапевт, врач общей практики.

Коклюш (также известный как судорожный кашель) является инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП), которая характеризующаяся тяжелым кашлем. Bordetella pertussis является типичным этиологическим агентом.

Пациенты могут быть заразными в течение нескольких недель, если их не лечить. B. pertussis спонтанно эрадицируется из носоглотки в течение 3-4 недель от начала кашля примерно у 80% до 90% пациентов, если их не лечить; однако младенцы, которые не были вакцинированы или лечились, могут оставаться позитивными в течение более 6 недель.

B. pertussis является типичным этиологическим агентом. Другие виды Bordetella, которые редко могут вызывать коклюш или коклюш-подобные заболевания, включают B.parapertussis, B. bronchiseptica или B. holmesii; эти виды не подлежат профилактике с помощью вакцин.

Передача заболевания происходит через прямой контакт с выделениями капель из респираторных слизистых оболочек инфицированных людей.

Коклюш очень заразен, у около 80% восприимчивых семейных контактов развивается клиническое заболевание после контакта с больным. B. pertussis может проникать и выжить в фагоцитарных лейкоцитах и не фагоцитарных клетках. Неясно, как это влияет на патогенез и иммунный ответ хозяина.

Инфекция B. pertussis может вызвать первичную коклюшную пневмонию с последующей респираторной недостаточностью и смертью. Бактериемия не возникает.

Обычно у детей определяют три стадии прогрессирования заболевания. Хотя классические стадии одинаковы у младенцев, подростков и взрослых, клиническая картина часто различна.

Обычно продолжительность составляет от 1 до 2 недель. Симптомы характерны для инфекции верхних дыхательных путей и могут включать в себя ринорею, чихание, субфебрильную лихорадку и мягкий и случайный кашель.

Типичная продолжительность от 1 до 6 недель, но может сохраняться до 10 недель. Кашель постепенно становится более серьезным. Всплески кашля увеличиваются в частоте в течение первых 1-2 недель, остаются постоянными в течение следующих 2-3 недель, а затем постепенно уменьшаются по частоте. Пациенты могут иметь анамнез рвоты после кашля и инспираторного кашля. Симптомы очень характерны для болезни, и большинство диагнозов проводится на этом этапе.

Стадия восстановления. Кашель становится менее пароксизмальным и обычно исчезает в течение 2 — 3 недель. Пароксизмы могут повторяться с последующими респираторными инфекциями в течение многих месяцев после первичной инфекции.

Инспираторный кашель является характерным симптомом коклюша у детей, но может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых. Культура бактерии Bordetella pertussis из носовых секретов может подтвердить диагноз, особенно на ранних стадиях заболевания, но отрицательная культура не исключает диагноз. Другие диагностические тесты включают ПЦР и серологическое исследование.

К основным факторам риска относятся возраст до 6 месяцев; ребенок, рожденный от матери, который заразился на 34 неделе беременности или позднее; отсутствие или неполная иммунизация; или тесный контакт с инфицированным человеком, особенно инфицированным братом.

Некоторые профессии, такие как школьное обучение и работа в области здравоохранения, также могут увеличить вероятность передачи болезни. Хотя симптомы и тяжесть коклюша могут варьироваться, заболевание обычно характеризуется пароксизмальным кашлем с инспираторным удушьем (хотя последний может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых). Поскольку коклюш на ранней стадии, похож, похож на простуду, его часто не подозревают и не диагностируют до появления более тяжелых симптомов. На ранних стадиях заболевания (от 1 до 2 недель после заражения) у пациента может быть анамнез ринореи, чихания, отсутствия или субфебрильной лихорадки и кашля.

Пациенты на более поздней стадии заболевания (от 3 до 10 недель после заражения) могут сообщать о прогрессировании тяжести кашля, при этом пароксизмальный кашель сначала увеличивается по частоте, а затем остается неизменным в течение нескольких недель, а затем постепенно уменьшается. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой.

При обследовании пациент может быть лихорадочным или афебрильным, может проявлять характерный кашель и может бить инспираторный стридор при аускультации. Некоторые младенцы могут иметь атипичное заболевание и изначально иметь периоды апноэ с минимальным кашлем или другими респираторными симптомами.

Диагноз обычно можно сделать из анамнеза болезни. Существуют различные критерии для определения клинических случаев (подозрительные и подтвержденные) и лабораторное подтверждение среди разных стран и учреждений здравоохранения. В следующей таблице приведены определения случаев для Великобритании, для США, и от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Хотя посев является рекомендуемым тестом для подтверждения диагноза, за последнее десятилетие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) все чаще используются для диагностики и рекомендуются в качестве дополнения к посеву. Серология также доступна, хотя она используется не часто. Следует отметить, что отрицательная культура не исключает диагноз коклюша, особенно если посев берется позднее в ходе заболевания. Рекомендации по лабораторной оценке различаются между США и Великобританией, как описано в таблице ниже.

B. pertussis является изощренным организмом, и его изоляция в культуре легко скрывается за счет роста других микроорганизмов, обитающих в носоглотке. Оптимальный отбор проб и обработка образца, в том числе использование полиэтилентерефталата или мазков из кальциевого альгината, а не ватных тампонов с хлопком или вискозой, а также медленное введение тампона через ноздрю в область задней стенки глотки, могут улучшить скорость восстановления.

В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. Если ОАК назначается как общий тест, подсчет лейкоцитов может подтвердить лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые являются общими при коклюше. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.

Окончательный диагностический тест со специфичностью 100%. Однако отрицательная культура не исключает коклюша. Чувствительность составляет от 30% до 60%, если культура забрана через 2 недели после начала симптомов. Чувствительность уменьшается, если культура забрана через 3 недели после начала кашля. Рекомендовано выбирать смыв с кальциевым альгинатом или полиэтилентерефталатом, а не смыв ватным или вискозным тампоном, поскольку последний содержит жирные кислоты, которые являются токсичными для B. pertussis. Тампон следует медленно вводить через ноздрю к задней стенке глотки. В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. На получение положительного результата посева может влиять: как обрабатывается образец; этап болезни во время сбора образцов; использование антимикробной терапии до посева (лечение соответствующими антибиотиками снижает вероятность положительного результата культуры); иммунитет от прошлой инфекции или от вакцинации; и возраст пациента (у пожилых пациентов реже возникают положительные результаты, чем у маленьких детей).

Исследование	Результат
Может быть положительным при коклюше В
ПЦР-тестирование имеет повышенную чувствительность по сравнению с посевами и рекомендуется в качестве дополнения к культуре. ПЦР следует проводить на носоглоточных образцах, взятых через 0-3 недели после начала кашля. Аспираты предпочтительнее, если ПЦР необходимо проводить на образце. Чувствительность 94% и специфичность 97%. ПЦР-положительный результат у человека без кашля не является признаком заболеванием. Предпочтительным является мазок из полиэтиленового терефталата; мазок из альгината кальция не используется.	Положительный или отрицательный
Как правило, серологические тесты полезны для диагностики на более поздних стадиях заболевания, обычно в течение 2-8 недель после начала кашля. Тем не менее, серология может быть выполнена на образце, собранном до 12 недель после начала кашля. Серология также рекомендуется для лиц, которые не были иммунизированы от коклюша. В настоящее время не существует серологического теста на коклюш в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Имеющиеся в настоящее время серологические тесты измеряют антитела, которые могут быть результатом либо инфекции, либо вакцинации. Положительный серологический ответ следует интерпретировать, поскольку человек мог подвергаться воздействию коклюша либо недавно, либо давно, а также либо был недавно вакцинирован. Поскольку вакцинация может индуцировать антитела (то есть IgM, IgA и IgG антитела), серологические анализы не могут отличить инфекцию от ответа на вакцины. Серологические результаты теста не должны влиять на подтверждение наличия инфекции коклюша.	Положительный или отрицательный
Проводится преимущественно для оценки других этиологий кашля. Повышенное количество лейкоцитов может указывать на тяжелый коклюш у младенцев. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.	Повышение числа лейкоцитов

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП)	Отсутствие судорожного кашля у детей. Симптомы могут быть похожими на симптомы коклюша у младенцев, подростков и взрослых.	Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш.
Внебольничная пневмония	Лихорадка, анамнез продуктивного кашля, анамнез респираторных заболеваний (например, астма). Признаки пневмонии при аускультации.	Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш. В культуре мокроты может проявляться бактериальный патоген. Рентген ОГП может свидетельствовать о наличии инфильтратов при первичной CAP или если у пациента развивается пневмония как осложнение коклюша. Рентген ОГП является нормальным при не осложненном коклюше.
Респираторная синцитиальная вирусная инфекция (RSV)	Крайности возраста (младенцы и пожилые люди), анамнез недоношенности у младенцев, насморк, конъюнктивит, вовлечение пазух/уха, свистящее дыхание, одышка, использование вспомогательных дыхательных мышц. Анамнез вспышки в сообществе	Культура: отрицательная культура согласуется с RSV, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш. Диагностика RSV-инфекции может быть произведена путем выделения вируса, обнаружения вирусных антигенов, обнаружения вирусной РНК, демонстрации повышения сывороточных антител или комбинации этих подходов. Большинство клинических лабораторий используют анализы на антигены для диагностики инфекции.

Антибиотикотерапия коклюша и разумное использование противомикробных препаратов для постконтактной профилактики будут устранять Bordetella pertussis из носоглотки инфицированных людей (симптоматических или бессимптомных). Тем не менее, лишь немногие данные подтверждают влияние антибиотиков на течение болезни.

Антибиотики, назначаемые после пароксизма, могут не иметь клинического эффекта. Лечение первой линии для подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания представляет собой курс макролидного антибиотика (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Tриметоприм/сульфаметоксазол (TMP / SMX) используется для пациентов с аллергией на макролиды или резистентностью на них, при отсутствии противопоказаний. Рекомендации по лечению и профилактике одинаковы.

Кларитромицин или азитромицин являются предпочтительным лечением для этой возрастной группы. В США азитромицин является предпочтительным макролидом у младенцев в возрасте Лечение пациентов в возрасте ≥1 месяца

Лечение первой линии представляет собой макролидный антибиотик. Выбор макролида должен учитывать эффективность, безопасность (в том числе потенциал для неблагоприятных событий и взаимодействия с лекарственными средствами), переносимость и непринужденность соблюдения предписанного режима. Азитромицин и кларитромицин эффективны как эритромицин для лечения коклюша у людей в возрасте 6 месяцев и старше, лучше переносятся и связаны с меньшим и более мягким побочным эффектом, чем эритромицин.

Исследования показали, что лечение наиболее эффективно при введении на ранних стадиях заболевания (т. е. в течение 2 недель при пароксизмальном кашле). Если назначаеться после трех недель после начала кашля лечение может иметь ограниченную пользу. Эритромицин рекомендуется в качестве альтернативного варианта вместо азитромицина или кларитромицина и считается препаратом выбора у беременных женщин (кларитромицин и азитромицин не рекомендуются беременным женщинам). У пациентов с аллергией на макролиды TMP / SMX — это лечение первой линии. Это противопоказано для младенцев в возрасте до 6 недель (2 месяца в некоторых странах, таких как США), для пациентов с беременностью и для кормящих матерей. Этим пациентам следует обратиться к специалисту для получения рекомендаций по лечению. TMP / SMX не лицензируется для химиопрофилактики. Испытание на восприимчивость обычно не рекомендуется для изолятов коклюша-В.

Устойчивость к кларитромицину и азитромицину не сообщалась. Во время лечения следует учитывать развитие организмов, резистентных к эритромицину, если этот агент используется. В США изоляты, полученные от пациентов с неудачей терапии эритромицином, должны быть отправлены в CDC для дальнейшего тестирования. В настоящее время нет достоверных популяционных оценок показателей неудачи лечения эритромицином. TMP / SMX показан для устойчивых к эритромицину организмов при отсутствии противопоказаний.

Читайте также: