Приказы о вакцинации против дифтерии и столбняка

В результате введения массовой иммунизации населения уровень заболеваемости столбняком значительно снизился и в последнее десятилетие стабилизировался на низких показателях - от 0,033 до 0,6 на 100 тысяч населения. Ежегодно в стране регистрируется около 70 случаев заболеваний этой инфекцией, половина из которых заканчиваются летальным исходом.

В результате целенаправленной активной иммунопрофилактики с 1975 года не регистрируется столбняк новорожденных.

Территориальное распространение столбняка в России не претерпело изменений. Наиболее неблагополучное положение отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Центрально-Черноземном районах.

Около трети случаев приходится на работников сельского хозяйства, среди которых летальность в 7 раз выше, чем среди городских жителей. Это является следствием недостатков в проведении иммунопрофилактики столбняка среди сельского населения и оказании лечебной помощи пострадавшим.

Недостаточно осуществляется просветительная работа с населением, что приводит к поздней обращаемости и, как следствие, неполному объему мероприятий при экстренной профилактике столбняка.

Осуществлению дифференцированного подхода к назначению средств экстренной иммунопрофилактики столбняка препятствуют отсутствие в отдельных регионах прививочного сертификата, подтверждающего наличие прививок пациента, и несовершенство организации системы контроля за состоянием иммунитета пациентов по экстренным показаниям.

В отличие от других инфекций, при которых важна роль коллективного иммунитета, при столбняке решающим фактором является защищенность каждого человека. В связи с этим дальнейшее снижение заболеваемости столбняком будет зависеть от полноты охвата активной иммунизацией населения, своевременности ревакцинации и адекватности экстренной иммунопрофилактики при травмах.

Чрезмерное введение препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, привело к гипериммунизации значительной части населения, поэтому особое значение приобретает научно обоснованный подход к проведению иммунизации.

В целях дальнейшего снижения заболеваемости столбняком и ограничения аллергизации приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, регионов на транспорте:

1.1. Организовать работу по осуществлению эпидемиологического надзора и совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий по борьбе со столбняком в соответствии с Методическими указаниями "По организации и проведению эпидобследования случаев заболевания столбняком" (Приложение 1).

1.2. Предусмотреть проведение иммунологического контроля для оценки состояния поствакцинального противостолбнячного иммунитета.

1.3. Обеспечить своевременное оказание экстренной иммунопрофилактики столбняка в полном объеме лицам, обращающимся по поводу травм.

1.4. В целях более полного охвата активной иммунизацией и сокращения дальнейшего применения противостолбнячной сыворотки при травмах использовать сокращенную схему иммунизации столбнячным анатоксином (Приложение 2).

2. Департаменту организации медицинской помощи населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка в срок до 01.02.2000 разработать инструкцию по лечению столбняка.

3. Рекомендовать РАМН поручить НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи предусмотреть в планах НИР научные исследования в рамках следующих направлений:

3.1. Изучение возможности применения для иммунизации детей и взрослых неинъекционных методов введения (накожная аппликация, энтеральное введение и др.) столбнячного анатоксина как моновакцины, так и в составе комбинированных препаратов.

3.2. Изучение возможности использования в качестве субстрата для оценки противостолбнячного гуморального иммунитета помимо сыворотки крови, других биологических жидкостей организма.

3.3. Разработку критериев для определения дифференцированного подхода к вакцинации и ревакцинации различных контингентов населения в субъектах Российской Федерации.

4. Считать недействующими на территории Российской Федерации:

4.1. Приказ Минздрава СССР от 09.11.81 N 1152 "О мерах по совершенствованию профилактики столбняка".

4.2 Методические рекомендации по экстренной профилактике столбняка, утвержденные Минздравом СССР от 16.03.84.

5. Считать недействующими:

5.1. Методические рекомендации Минздрава РСФСР от 21.01.80 N 06/9-526А "Совершенствование мероприятий по профилактике столбняка".

5.2. Методические рекомендации по экстренной профилактике столбняка Минздрава РСФСР от 20.01.86 N 176-РСЭС.

6. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.

Взрослых в плановом порядке (по Национальному календарю) прививают против дифтерии, столбняка, гепатита В, кори, краснухи, гриппа, а также по эпидемическим показаниям (в рамках региональных программ иммунизации) — против пневмококковой инфекции, гепатита А, дизентерии, клещевого энцефалита и других инфекций.

Против дифтерии и столбняка. Для иммунизации взрослых, так же, как и детей старшего возраста, применяется ослабленный дифтерийно-столбнячный анатоксин — АДС-м. Чтобы сохранить иммунитет, прививки взрослым должны проводиться каждые десять лет (без ограничения возраста).

Прививки против гепатита В проводят непривитым взрослым до 55 лет. Массовая иммунизация населения (детей и взрослых) против гепатита В началась с 2006 года, и многие взрослые до сих пор остаются непривитыми. Особенно актуальны прививки против гепатита В для лиц отдельных профессий, прежде всего медицинских работников, имеющих контакт с кровью.

Прививки против кори. Взрослых, не болевших корью ранее, не привитых или привитых против кори однократно, прививают в возрасте до 35 лет. До 55 лет включительно прививают взрослых, относящихся к группам риска (медицинские работники, работники образовательных организаций и пр.). После двукратного введения вакцины, так же, как и после переболевания корью, формируется стойкий длительный иммунитет к этой инфекции. Иммунизация по эпидемическим показаниям проводится лицам, имевшим контакт с больным корью (или при подозрении на заболевание), не болевшим корью ранее, не привитым, привитым однократно, без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится как можно быстрее — в первые 72 часа с момента контакта с больным.

Прививки против краснухи. Взрослых (только девушек или женщин до 25 лет включительно), не болевших краснухой ранее, не привитых или привитых однократно, иммунизируют против краснухи двукратно.

Прививки против пневмококковой инфекции. Они показаны взрослым, особенно пожилым (после 65 лет), имеющим любые хронические заболевания, особенно угнетающие иммунитет (сахарный диабет, заболевания крови, болезни печени, ВИЧ-инфекция и др.). Для лиц более молодого возраста эта прививка также актуальна, особенно для лиц определенных профессий (медицинских работников, работников образования, торговли, транспорта), то есть тех, чья профессия связана с широким кругом общения.

Прививки против гепатита А. Рекомендованы лицам, проживающим в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом А, а также лицам, подверженным профессиональному риску заражения (медицинским работникам, работникам сферы обслуживания населения, занятым на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающим водопроводные и канализационные сооружения), путешественникам, отбывающим в страны с высокой заболеваемостью и низким уровнем гигиены, военнослужащим, беженцам. Прививки проводятся двукратно с интервалом 6–12 месяцев.

Прививки против шигеллезов (дизентерии). Проводят лицам, занятым в сфере общественного питания и коммунального благоустройства, работникам медицинских организаций инфекционного профиля. Массовую иммунизацию населения проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (при стихийных бедствиях).

Прививки против клещевого энцефалита. Проводят населению, проживающему на эндемичных по этому заболеванию территориях. Прививки проводят в соответствии с инструкцией по применению препарата (как правило, требуется введение не менее двух доз вакцины с последующей ревакцинацией).

В очагах инфекции взрослым проводят прививки против менингококковой инфекции, эпидемического паротита, ветряной оспы, брюшного тифа, холеры. На эндемичных территориях населению или отдельным группам риска также могут проводиться прививки против: туляремии, лептоспироза, чумы, бруцеллеза, бешенства, сибирской язвы, лихорадки Ку, желтой лихорадки (при выезде в страны, где эта инфекция регистрируется).

Фото: Из личного архива

— Люди, рожденные до 1990-х годов, обычно еще не вакцинированы от гепатита B. Соответственно, всем им надо пройти полную вакцинацию. Нужно также раз в десять лет ревакцинироваться от дифтерии и столбняка. Это основа основ, а остальное по необходимости. Я привит дополнительно против гепатита А (вакцина вводится двукратно и защищает на 20 лет, затем требуется однократный бустер). Схема: перед первой весной две прививки, перед второй — одна и дальше раз в три года по одной дозе вакцины. Что касается кори, то люди после 1990 года рождения, скорее всего, привиты двукратно, но тем, кто рожден раньше, я бы рекомендовал привиться, потому что раньше считалось, что одной дозы хватает на всю жизнь, а потом это опровергли и включили в рекомендации вторую.

Фото: Из личного архива

Валерий Иванов, член Союза педиатров России и Американской академии педиатрии, медицинский блогер:

Профилактика столбняка разделяется на плановую (прививка от столбняка) и экстренную (осуществление иммунопрофилактики с помощью противостолбнячной сыворотки или АС-анатоксина). Также, профилактические мероприятия принято разделять на специфические и неспецифические (обработка раневой поверхности).

Специфическая профилактика столбняка подразумевает проведение вакцинации, использование сывороток, иммуноглобулинов и анатоксинов.

Столбняк – профилактика

Наиболее эффективными методами предупреждения развития и снижения заболеваемости населения контролируемыми инфекциями (заболевания, против которых разработаны вакцины) являются плановые профилактические прививки.

На данный момент отмечаются только спорадические эпизоды столбняка (до сорока за год). Уровень смертности от данного заболевания в России составляет от 10 до 13 случаев в год.

В малоразвитых странах, где плановая профилактика столбняка проводится в недостаточном объеме, до сих пор отмечают высокую смертность от столбняка, и регистрируют случаи акушерского столбняка (важным этапом его профилактики является массовая вакцинация пациенток старше 15-ти лет).

Профилактика столбняка проводится согласно документам:

Основополагающим документом по борьбе с заболеванием является Приказ 174 (профилактика столбняка), выпущенный Министерством Здравоохранения, который содержит инструкции, касающиеся усовершенствования мер профилактики столбняка и контроля за выполнением профилактических мероприятий.

Активная профилактика столбняка позволила создать достаточный уровень иммунизации населения. Однако, необходимо понимать, что резкое снижение частоты встречаемости заболевания не является поводом для отказа от вакцинации.

Возбудитель столбняка (столбнячная клостридия) широко распространена во всем мире, хорошо сохраняется в почве и отличается устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Постоянную циркуляцию клостридий в природе поддерживает и тот факт, что многие животные являются их носителями (столбнячные клостридии могут размножаться в кишечнике крупного и мелкого рогатого скота).

В связи с этим, при снижении уровня охвата населения прививками возможен новый подъем заболеваемости столбняком среди детей и взрослых.

При этом, если пациенту ранее проводилась плановая профилактика столбняка, заболевание протекает в легкой или стертой форме, без развития тяжелейших генерализованных судорог.

Согласно приказу 174 профилактика столбняка включает не только медикаментозные (плановые прививки, экстренная профилактика столбняка и т.д.) и хирургические (первичная хирургическая обработка раны) мероприятия, но также и:

• проведение просветительной работы среди населения (увеличение осведомленности людей о первых симптомах столбняка, способах передачи заболевания, алгоритмах профилактики столбняка и сроках введения вакцины, первичной самостоятельной (нехирургической) обработке раны и т.д.);
  
• контроль за проведением профилактики в больницах, травмпунктах, поликлиниках и т.д.;
  
• контроль за иммунизацией пациентов (экстренная профилактика столбняка должна проводиться строго по показаниям, с целью предупреждения гипериммунизации пациентов);
  
• предупреждение травматизации.

Плановая и экстренная профилактика столбняка (алгоритм, показания, противопоказания и т.д.) проводится согласно СП 3.1.2.3113-13.

Проведение неспецифической профилактики включает в себя профилактику:

• бытового и производственного травматизма;
• хирургических и акушерских заражений.

Также к неспецифической профилактике относится проведение нехирургической обработки раны и первичной хирургической обработки.

После этого следует обратиться в ближайший травмпункт для проведения первичной хирургической обработки раны (удаление нежизнеспособных тканей, загрязнений и т.д.).

Экстренная специфическая профилактика столбняка заключается в обкалывании раны столбнячным анатоксином.

Проведение экстренной специфической профилактики столбняка проводится согласно с санитарно-эпидемическими правилами. Выбор препарата для проведения профилактики зависит от напряженности иммунитета пациента (данные о проведении плановой вакцинации) и характера травмы (глубина поражения, локализация раны, загрязненность раны землей и т.д.).

Показанием к проведению экстренной профилактики является получение:

• тяжелых ожогов или обморожений;
• глубоких ранений (прокол ржавым гвоздем, ножевые или осколочные ранения и т.д.);
• обширных повреждений кожи или слизистых.

При отсутствии у пациента данных о проведении ранее плановой профилактики, уровень напряженности иммунитета оценивается при помощи проведения РПГА и оценивания уровня защитных титров.

Следует отметить, что пациенты, ранее получавшие плановую профилактику, легче переносят проведение экстренной профилактики. У пациентов, которым ранее не вводилась вакцина, существует риск развития осложнений от проведения профилактики. В связи с этим, все препараты вводятся после проведения аллергической пробы, а после проведения профилактики, пациент наблюдается у врача.

Экстренная профилактика столбняка не проводится в случае:

• если ребенок или подросток получил полный курс вакцинации согласно возрасту и имеет документальное подтверждение о проведенной плановой вакцинации;
  
• если взрослый получил полный курс иммунизации менее чем пять лет назад;
  
• если у пациента титр защитных антител превышает 1:160 по результатам проведения РПГА.

Показанием к введению 0.5 миллилитров АС-анатоксинов служит:

• проведение взрослому полного курса иммунизации более, чем пять лет назад;
  
• отсутствие у ребенка или подростка последней плановой ревакцинации согласно его возрасту;
  
• уровень защитных антител пациента от 1:20 до 1:80 согласно проведенному РПГА.

Вакцина от столбняка

Прививка от столбняка относится к обязательным и проводится согласно нац.календарю прививок. Вакцина является комбинированной и входит в состав АКДС (коклюш-столбняк и дифтерия).

АКДС применяется для выработки иммунитета сразу к трем заболеваниям у малышей старше 3-х месяцев жизни. Рекомендовано использование Пентаксима, Инфанрикса, АКДС, АаКДС.

Вакцинация временно противопоказана пациентам с анемией (при условии, что уровень Hb снижается
ниже 80-ти г/л), а также острыми или хроническими заболеваниями в стадии обострения.

Абсолютными противопоказаниями к введению вакцины являются:

• тяжелые прогрессирующие патологии, поражающие нервную систему;
• афебрильные (не связанные с повышенной температурой тела) судороги;
• аллергические реакции на компоненты вакцины;
• наличие осложнений при проведении предыдущей вакцинации.

Приступы фебрильных (обусловленных повышением температуры тела) судорог не относятся к абсолютным или временным противопоказаниям. Однако для профилактики развития судорог, таким больным показан прием нестероидных противовоспалительных средств сразу после введения препарата, а также использование жаропонижающих свечей на ночь в течение 3-х дней после вакцинирования.

Пациентам с энцефалопатиями и эпизодами афебрильных судорожных приступов рекомендовано проведение вакцинации при помощи КДС (без коклюша).

Пациентам, у которых при проведении прошлой профилактической прививки отмечалась сильная реакция, может быть рекомендовано введение препаратов преднизолона за день до введения вакцины, а также сразу после проведения прививки.

Беременность не является противопоказанием к постановке прививки. Плановую профилактическую прививку желательно выполнять за 30 дней до планируемого зачатия (если последняя прививка ставилась более 5-ти лет назад). Однако, при наличии показаний, прививка может выполняться и во время беременности.

Проведение экстренных профилактических мероприятий беременным также не противопоказано (они проводятся по показаниям, при высоком риске развития столбняка).

Для того чтобы избежать развития побочных эффектов от применения вакцины, прививка проводится только после обследования ребенка у педиатра.

За день до вакцинации рекомендовано начать прием противоаллергических препаратов.

Антигистаминные средства (препараты лоратадина, диазолина и т.д.) следует принимать еще в течение 3-4 дней после введения вакцины.

В день введения препарата следует отказаться от прогулок. В дальнейшем, гулять можно при хорошей переносимости прививки, адекватном самочувствии ребенка и отсутствии осложнений.

В течении 4 дней рекомендован покой, взрослым следует ограничить физическую активность, а также отказаться от приема алкоголя, посещения бани, сауны или приема горячей ванны. Мочить место прививки можно, однако его не следует тереть мочалкой, обрабатывать мылом, чесать, а также смазывать кремами, лосьонами и т.д.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Когда необходима экстренная профилактика

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
• обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени;
• проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, прободениях (при хирургических операциях на ЖКТ в стационарах экстренная профилактика не проводится);
• внебольничных абортах;
• родах вне медицинских учреждений;
• гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах (гнойном расплавлении тканей), карбункулах (гнойном воспалении кожи с подкожно-жировой клетчаткой, возникшее вокруг нескольких волосяных фолликул), остеомиелитах (воспалении костного мозга);
• укусах животными.

Для поддержания иммунитета против столбняка необходимо каждые 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Укол от столбняка при порезах, укусах животных, обморожениях, ожогах (экстренная профилактика)

Для экстренной профилактики столбняка применяют:

• АС-анатоксин – адсорбированный столбнячный анатоксин – вводят глубоко подкожно в подлопаточную область;
• АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов;
• ИПСЧ (иммуноглобулин противостолбнячный человека) – ставят внутримышечно (в ягодицы). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ. На сегодняшний день практически не поставляется в травмпункты;
• ПСС (сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая) при отсутствии ИПСЧ вводят под кожу. Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ. Перед введением сыворотки обязательно ставят внутрикожную пробу. Лицам с положительной пробой (диаметр отека или покраснения 1 см и более) введение ПСС противопоказано.

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики зависит от возраста и срока, прошедшего после последней прививки с учетом характера травмы.

Если прививка от столбняка уже есть, нужно ли при травме вводить вакцину или нет? Ответ на этот вопрос заключен в таблице, в зависимости от полученных ранее прививках и возраста.

К "инфицированным" ранам также относятся - пупочная рана при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.

Введение препаратов НЕ проводится:

• детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;
• взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;
• лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 0,1 МЕ/мл (защитный титр).

АС-анатоксин и сыворотка противостолбнячная лошадиная

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином).

Экстренная профилактика против столбняка осуществляется путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация) или с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:

• детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
• взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
• лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;
• детям с 5-месячного возраста, подросткам, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;
• лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20-1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН.

Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) применяется как экстренная специфическая профилактика и лечение столбняка. После введения ПСС у особо чувствительных людей может развиться шок, поэтому за каждым привитым в течение часа наблюдает медперсонал. Введение ПСС может сопровождаться немедленными аллергическими реакциями: (сразу после введения до нескольких часов), ранней (на 2-6 сутки) и отдаленной (на второй неделе и позднее) - повышение температуры, появление зуда, кожной сыпи, болей в суставах. В случае появления таких признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Экстренная прививка от столбняка взрослым

Итак, при получении травмы, сильных ожогах или укусе животных, у тех лиц, которые не получили в полном объеме полный курс иммунизации или у взрослых, вакцинировавшихся 10 лет и более назад, при обращении в травмпункт получат следующую экстренную профилактику столбняка:

• под лопатку глубоко подкожно введут 1 мл АС-анатоксина;
• обязательно поставят внутрикожную пробу противостолбнячной сыворотки (ПСС) в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл;
• через 20 минут после постановки пробы смотрят реакцию. Если диаметр отека или покраснения в месте введения меньше 1 см, то проба считается отрицательной. Если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более, то проба считается положительной.
• при положительной реакции на внутрикожную пробу дальнейшее введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) противопоказано;
• при отрицательной кожной пробе ПСС введут подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут введут остальную дозу сыворотки.
• выдадут сертификат о профилактических прививках, в котором будут указаны данные о постановке прививок от столбняка;
• так как в травмпункте получена активно-пассивная профилактика, для завершения курса иммунизации через один год (возможные сроки от 6 месяцев до 2 лет) обязательно должна проводиться ревакцинация АС-анатоксимом в объеме 0,5 мл.

Информация представлена в соответствии с "МУ 3.1.2436-09. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за столбняком. Методические указания" и приказом Минздрава РФ от 17.05.1999 N 174 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка".

Прививаемые кон -тингенты и их характеристика	Не привитые против столбняка	Не привитые против дифтерии и столбняка	Привитые против столбняка, но не привитые против дифтерии
Препараты	АС	АС	АС, АДС-М	АД-М
Вакцинация
Схема	обычная	сокращен- ная	обычная	обычная
1 прививка	0,5 мл	1,0 мл	0,5 мл + 0,5 мл	0,5 мл
интервал	1 мес.	-	35 - 45 дней	35-45 дней
2 прививка	0,5 мл	-	0,5 мл АДС-М	0,5 мл
интервал	от 6 мес до 2 лет	от 6 мес. до 2 лет	интервал перед ревакцинацией
9-12 мес.	6-9 мес.
Прививаемые кон- тингенты и их характеристика	Не привитые против столбняка	Не привитые против дифте- рии и столбняка	Привитые против столб- няка, но не привитые против дифтерии
Ревакцинация
Первая	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АД-М
Последующие-через каждые 10 лет	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М

Препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце, предпочтительно под лопатку.

Экстренная профилактика столбняка проводится при:· травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;· обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени;· внебольничных абортах, · родах вне медицинских учреждений;· гангрене и некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;· проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, · укусах животными. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Схемы экстренной профилактики столбняка зависят от возраста пострадавшего, срока после последней прививки и курса прививок. Экстренная профилактика проводится лицам, привитым не полностью и/или получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, столбнячным анатоксином АС или АДС-М однократно в дозе 1,0мл. Не привитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом, кроме АС анатоксина вводят противостолбнячный иммуноглобулин человека (ПСЧИ) или, при его отсутствии, противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную сыворотку (ПСС). ПСС вводят после обязательной постановки внутрикожной пробы с разведенной 1:100 сывороткой - 0,1мл. Лицам, не привитым в прошлом, через 6-12 мес. после первой прививки проводят ревакцинацию дозой 0,5 мл. Инактивированные вакцины могут вводиться одновременно с сыворотками, поскольку антитела к возбудителю, против которого вводится вакцина, не в состоянии инактивировать вакцинный антиген.

Предшествующие прививки против столбняка препаратом, содержащим АС	Возрастная группа	Сроки, прошедшие после последней прививки	Применяемые пpепараты
АС (1)	ПСЧИ (2)	ПСС
1	2	3	4	5	6
имеется документальное подтверждение о прививках
полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом	дети и подростки	независимо от срока	не вводят (3)	не вводят
курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации	дети и подростки	независимо от срока	0,5 мл	не вводят
полный курс иммунизации (4)	взрослые	не более 5 лет	не вводят
более 5 лет	0,5 мл	не вводят
две прививки (5)	все возраста	не более 5 лет	0,5 мл	не вводят
более 5 лет	1,0 мл	250 ME	3000 ME (7)
одна прививка	все возраста	не более 2 лет	0.5 мл	не вводят (6)
более 2 лет	1,0 мл	250 ME	3000 MЕ (7)
не привитые	дети до 5 мес	-	не вводят	250 ME	3000 ME (8)
остальные возраста	-	1,0 мл	250 ME	3000 ME (7)
нет документального подтверждения о прививках
в анамнезе не было противопоказаний к прививкам	дети до 5 мес	-	не вводят	250 ME	3000 ME
дети с 5 мес, подростки, военнослуж., бывшие военнослуж.	-	0,5 мл	не вводят (6)
остальные контингенты	все возраста	-	1,0 мл	250 ME	3000 ME

|Примечания

Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30 - 40 дней и ревакцинации через 6 - 12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1 - 2 года дозой 0,5 мл АС.

Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС (табл. 3).

Все лица, получившие активно - пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.