Прогноз для хирургического холангиогенного сепсиса

Основными причинами возникновения острого (бактериального) холангита (ОХ) является наличие инфекции в желчи и органического субстрата для ее существования. Ведущий механизм бактериального обсеменения - транслокация кишечной микрофлоры в портальный кровоток. Микроорганизмы также могут попадать в желчные протоки из желудочно-кишечного тракта (дуоденостаз, внутренний желчный свищ, перенесенная папиллотомия), наружной среды через канал наружного желчного свища, гнойного очага в самой печени, при выполнении лечебных манипуляций (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) или из общего кровотока. [2] ОХ может иметь небактериальную природу – паразитарную, грибковую, аутоиммунную, ишемическую, смешанную и еще более редкие причины. [7]

Диагностика ОХ традиционно основывается на выявлении клинических проявлений и симптомокомплексов. Триада Шарко: лихорадка, желтуха и боль в правом подреберье. Триада Шарко встречается в 20-70% случаях доказанного холангита, имеет достаточно низкую чувствительность (26,4%), но высокую специфичность (95,9%) [4].

Лихорадка обычно присутствует в 90% случаев, сочетание ее с желтухой и болью в животе отмечается у 60% и 70%, соответственно [6]. Характерен высокий подъем температуры тела, сопровождающийся ознобом и проливным потом. Желтуха может быть весьма умеренной, возникает сразу после болевого синдрома.

Наиболее тяжелые формы холангита в дополнение к триаде Шарко могут сопровождаться энцефалопатией (10%–20%) и гипотензией (порядка 30%) – пентада Рейнольда [8]. Наличие перитонеальных симптомов нехарактерно для неосложненного ОХ.

По классификации, предложенной в Tokyo Guidelines, 2013, TG13, ОХ делят на три класса:

- Класс I (легкой степени)– нет критериев средней и тяжелой степени

- Класс II (средней степени) – нет органной дисфункции, наличие 2-х из следующих критериев: лейкоцитоз больше 12.000 или меньше 4.000; гипертермия больше 39ºС; возраст больше 75 лет; билирубин выше 85 мкмоль/л; альбумин ниже 28 г/л.

- Класс III (тяжелой степени) – имеется дисфункция не менее, чем по 1 системе органов

Указанные диагностические критерии имеют высокую чувствительность (87,6%), высокую специфичность (77,7%) и могут использоваться для определения стратегии лечения острого холангита (Уровень достоверности доказательств 1b, уровень убедительности рекомендаций B) [7].

Инструментальные методы исследования, помогающие в диагностике ОХ: УЗИ органов брюшной полости, пероральная дуоденоскопия, эндоУЗИ, эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография (ЭРХПГ), компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧКЧП-холангиография).

Лечение антимикробными препаратами является основой стартовой терапии, должно проводиться с учетом чувствительности выделенной микрофлоры или эмпирически, ориентируясь на последние региональные, национальные или международные рекомендации по антибиотикотерапии.

Современные международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (Surviving Sepsis Campaign) [5] рекомендуют внутривенное введение антибиотиков широкого спектра с высокой проникающей способностью в предполагаемый очаг инфекции в течение первого часа. Дозировку у пациентов с холангиогенным сепсисом и септическим шоком рекомендуется корректировать ежедневно, ориентируясь на патофизиологические сдвиги и особенности препарата [9].

Отсутствие явного положительного ответа на стартовую терапию - показание для дренирования. При ухудшении состояния пациента необходимо сделать это немедленно.

Все пациенты ОХ потенциально нуждаются в дренировании билиарного тракта. Тактика хирургического лечения ОХ определяется степенью его тяжести.

Лечение ОХ легкой степени – стартовая консервативная терапия эффективна в большинстве случаев. Хирургическое лечение заболеваний, вызвавших ОХ, и сопутствующей патологии производится по общим правилам оказания экстренной, неотложной плановой хирургической помощи. [3]

Лечение ОХ средней степени (потенциальный риск развития органных дисфункций) – после проведения стартовой терапии рекомендуется ранняя дренирующая операция (не позднее чем через 48 часов от момента поступления или выявления ОХ).

При спонтанном купировании острого холангита после проведения стартовой терапии, консервативное лечение может быть продолжено, а хирургическое лечение заболевания, причиной которого стал ОХ, может быть выполнено позднее. [1]

Этапное лечение (1-й этап – дренирующая операция, 2-й этап – радикальное вмешательство после купирования ОХ) при высоком операционном риске и необходимости выполнения сложных, продолжительных и травматичных вмешательств.

Лечение ОХ тяжелой степени (проявления сепсиса, органной или органных дисфункций) – стартовая терапия с протезированием органных дисфункций в условиях ОРИТ. Дренирующее вмешательство в минимальном объеме и с соблюдением всех мер предосторожности – не позднее, чем через 24 часа.

Плановое хирургическое лечение заболеваний, следствием которых был купированный тяжелый ОХ, следует предпринимать через 3 месяца после завершения воспалительных процессов в билиарном тракте и компенсации органных дисфункций.

1. Острый холангит – тяжелое неспецифическое воспалительное заболевание органов брюшной полости, которое может привести к развитию билиарного сепсиса, септического шока и неблагоприятному исходу.

2. Для своевременной диагностики ОХ требуются данные клинико-лабораторного обследования пациента и методов визуализации билиарной системы.

3. Для выбора хирургической тактики необходимо определения степень тяжести клинического течения ОХ.

4. Лечение любой формы ОХ рекомендуется начинать с консервативного лечения с применением рекомендованной антибактериальной терапией в первый час с момента госпитализации пациента.

5. Легкая форма ОХ не требует специального хирургического лечения, при некупированном среднетяжелом и тяжелом течении ОХ основой лечения являются дренирующие вмешательства.

6. При наличии органных дисфункций, холангиогенного сепсиса и шока следует соблюдать

особую осторожность, предельно ограничивать объем, продолжительность и травматичность вмешательств.

1. Алиев Ю.Г. Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении осложненной желчнокаменной болезни // Хирургия, 2013. – № 5. –С.73–75.

2. Ахаладзе Г.Г. Патогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе? // Анналы хирургической гепатологии.- 2009.- Т. 14.- № 4.-С. 9-15.

3. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом.// РМЖ – 2010.-Т. 13- № 25.-C 1642-1647.

4. Csendes A., Diaz J.C., Burdiles P. et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg. 1992;79:655–658.

5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.

6. Hanau L.H., Steigbigel N.H. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am2000;14:521–546.

7. Kakkos S.K., Vagenas C.A., Androulakis J.A. Conservative surgery in the treatment of hepatic hydatidosis.//Eur J Surg.- 1995.-161- Vol.- 6/-P. 415—420.

8. Kiriyama S. et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute Cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013 20:24–34

9. Pea F, Viale P. Bench-to-bedside review: appropriate antibiotic therapy in severe sepsis and septic shock-does the dose matter? Crit Care. 2009;13(3):214

Гнойный холангит – это острое гнойное воспаление желчевыводящих путей, развивающееся вследствие нарушения или полной блокировки оттока желчи. Заболевание имеет характерную клиническую картину: стремительно нарастающая желтуха на фоне гипертермии с ознобами и боли в правом подреберье. При отсутствии декомпрессии быстро развивается билиарный сепсис с нарушением гемодинамики, сознания, работы почек и других органов. Диагностика основана на визуализации механического препятствия при УЗИ или КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое (декомпрессия желчных путей с устранением обструкции) в сочетании с антибиотикотерапией, коррекцией гемодинамики и других нарушений.

Общие сведения

Гнойный холангит является тяжелой хирургической патологией, которая без отсутствия адекватного лечения в 100% случаев приводит к летальному исходу. Считается, что 40-60% всех пациентов с нарушенной проходимостью желчевыводящих путей имеют гнойное воспаление протоковой системы. Морфологической основой острого процесса является наличие конкрементов в холедохе – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.

Несмотря на постоянное совершенствование диагностических и лечебных методик, гнойный холангит остается острой проблемой, поскольку часто приводит к билиарному сепсису. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов старших возрастных групп, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая препятствует эффективному хирургическому устранению причины заболевания.

Причины

Основной причиной развития острого гнойного холангита является перекрытие желчных протоков конкрементами (обтурация). К другим факторам, которые нарушают отток желчи и способствуют воспалительному процессу, относятся посттравматические сужения протоков, опухоли области большого дуоденального сосочка, фиброзные изменения, паразитарная инвазия. В условиях нарушения оттока желчи (или полного его прекращения) в желчевыводящих путях происходит активный рост бактериальной кишечной флоры. В небольшом количестве микроорганизмы содержатся в желчи, попадая туда при дуоденобилиарном рефлюксе либо гематогенно из тонкой кишки.

В норме данная флора поддерживает тонус иммунной системы, вызывая реагирование лимфоидных узлов кишечника и купферовских клеток печени. Микроорганизмы улавливаются ретикулоэндотелиальной системой, частично поступают в желчные пути, но при нормальном оттоке желчи инфицирование не развивается. В условиях нарушенного оттока, а тем более при полной обтурации, количество бактерий в желчи приравнивается к таковому в содержимом кишечника. Наиболее часто гнойный холангит вызывает грамотрицательная флора, реже – стафилококки, стрептококки, псевдомонады.

Важным патогенетическим механизмом развития гнойного холангита является бактериемия. Причина попадания микроорганизмов в кровяное русло - повышение давления внутри протокового аппарата печени, при котором нарушается сопротивление желчных протоков и их содержимое попадает в собирательные вены. В крови монобактериальная флора встречается намного чаще, чем полибактериальная; в большинстве случаев определяется кишечная палочка или клебсиелла.

Попадание микроорганизмов в системный кровоток приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям – развивается билиарный септический шок. Причиной клинической картины сепсиса также является эндотоксемия. Эндотоксины бактерий обладают пирогенным действием, активируют систему свертывания крови и внутрисосудистое тромбообразование, гуморальный иммунный ответ, нарушают работу почек. Большая роль в развитии токсемии отводится нарушению механизмов местного кишечного и общего иммунитета.

Симптомы гнойного холангита

Патология имеет характерную клиническую картину. Заболевание всегда начинается остро, симптоматика развивается бурно. Основные признаки острого гнойного холангита объединены в триаду Шарко: гипертермия, боль в области правого подреберья и желтуха. Пациента беспокоит выраженная слабость, озноб. Всегда наблюдается билиарный сепсис - в абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии этот термин применяется для описания крайне тяжелого состояния пациента при данном заболевании.

При острой обструкции желчевыводящих путей сепсис развивается быстро, в течение нескольких часов; может возникать молниеносно с формированием множественных абсцессов печени и полиорганной недостаточности. По сути, острый гнойный холангит и билиарный сепсис являются морфологическими субстратами одного и того же патологического процесса, но изменения во внутрипеченочных протоках – это местные проявления, а сепсис – генерализованное воспаление, ответ организма на инфекционный процесс. Основными симптомами билиарного сепсиса являются артериальная гипотония, нарушение сознания, олигурия.

Диагностика

Диагностическое обследование начинается с детальной оценки жалоб пациента и анамнеза. В пользу диагноза гнойного холангита могут свидетельствовать данные о перенесенных диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах в билиодуоденальной области, операциях на желчных путях. Консультация абдоминального хирурга позволяет с большой вероятностью определиться в предварительном диагнозе, поскольку симптоматика достаточно характерна: стремительное нарастание болевого синдрома, желтухи, повышение температуры тела.

При сочетании этих симптомов с тахикардией, тахипноэ, артериальной гипотензией идет речь о развитии билиарного сепсиса. Его критериями являются густой гной в желчевыводящих путях, подтвержденная бактериологическим исследованием бактериемия, отсутствие ответа организма на введение 0,5 л физиологического раствора хлорида натрия внутривенно. Лабораторные методы позволяют выявить симптомы острого воспаления. В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в печеночных пробах – гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина, гиперфосфатемия. В случае остро развившейся обструкции холедоха возможно повышение активности трансаминаз.

Высокой информативностью обладает УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет выявить причину гнойного холангита и визуализировать механическую преграду, признаки внутрипеченочной гипертензии (расширение желчных ходов выше уровня механического препятствия), а при формировании абсцессов печени – характерные изменения паренхимы. Для уточнения данных применяется КТ печени. Обязательным методом обследования является эзофагогастродуоденоскопия – на фоне изменений слизистой двенадцатиперстной кишки обнаруживается папиллит, а также отсутствие желчи в просвете ДПК. Возможна визуализация конкремента в большом дуоденальном сосочке, рубцовых изменений.

В случае, когда вышеописанные методы не дают полной информации, проводится ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), при невозможности ее осуществления – чрескожная чреспеченочная холангиография. В ходе данных исследований обязательно получают содержимое желчевыводящих путей для бактериологического исследования (выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам), визуально оценивается желчь: наличие в ней гноя подтверждает диагноз гнойного холангита.

Лечение гнойного холангита

Заболевание требует немедленного оказания адекватной помощи, причем в случае развившегося билиарного сепсиса только медикаментозного лечения недостаточно, обязательно проведение экстренной декомпрессии желчных путей. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, реанимационной помощи, классические полостные операции высокотравматичны для пациентов, очень часто сопровождаются осложнениями, имеют высокую летальность, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Поэтому в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам (эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, механической литотрипсии и другим). Выбор метода декомпрессии определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени нарушения оттока желчи, уровня расположения механического препятствия. Если причиной гнойного холангита являются рубцовые изменения, адекватная декомпрессия обеспечивается установкой эндопротеза в холедохе.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при калькулезно-воспалительной этиологии заболевания и полностью ликвидирует стаз желчи и механическую желтуху. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия рассматривается как метод предоперационной подготовки, обеспечивает отведение желчи до хирургического устранения препятствия. При тяжелой сопутствующей патологии наружное дренирование холедоха может быть окончательным методом лечения. После экстренной декомпрессии может быть проведено радикальное лечение: холангиодуоденостомия, холецистэктомия. Если гнойный холангит вызван рубцовым сужением билиодигестивного анастомоза, производится его реканализация.

После экстренной декомпрессии решающая роль в лечении принадлежит адекватной антибиотикотерапии. Сложности антибактериального лечения гнойного холангита заключаются в том, что определение возбудителя является длительным процессом, а после наружного дренирования состав флоры может существенно меняться. Эмпирически антибиотики назначаются с первого дня заболевания для предупреждения бактериемии и сепсиса еще до получения результатов бактериологического исследования: на начальных этапах предпочтительно применение цефалоспоринов и уреидопенициллинов в сочетании с метронидазолом.

Поскольку одним из тяжелейших проявлений болезни является эндотоксемия, важным патогенетическим методом лечения считается детоксикация. Специфическим эндотоксин-связывающим антибиотиком является полимиксин В; высокой эффективностью обладает лактулоза, снижающая плазменную концентрацию липополисахарида.

С детоксикационной целью применяется плазмаферез, позволяющий удалить из плазмы эндотоксины, циркулирующие иммунные комплексы, цитокины. Используется энтеросорбция – сорбенты удаляют токсины из просвета желудочно-кишечного тракта, препятствуя их попаданию в портальный кровоток. Проводится коррекция гемодинамических и респираторных нарушений, иммунокоррекция, нутритивная поддержка.

Прогноз и профилактика

Гнойный холангит – тяжелая хирургическая патология, прогноз при которой определяется как степенью перекрытия желчевыводящих путей, так и своевременностью оказания специализированной помощи – декомпрессии и антибиотикотерапии. Летальность при данном заболевании очень высокая, часто развивается билиарный сепсис, эндотоксический шок, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. Однако совершенствование хирургической техники, своевременное эндоскопическое лечение желчнокаменной болезни, как метод профилактики, позволяют избежать тяжелых осложнений.

Пациенты с имеющимися в анамнезе эпизодами механической желтухи, а также после оперативного лечения гнойного холангита обязательно должны постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога, регулярно проходить плановое обследование на предмет наличия конкрементов и рубцовых стриктур желчевыводящих путей, соблюдать все рекомендации врача по амбулаторному лечению и диете.

Острый холангит и билиарный сепсис (научный обзор)

По данным литературы проанализированы современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса. В 8–42 % случаев причиной острого холангита является холедохолитиаз. Острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления инфекционно-воспалительного процесса, который протекает местно и системно. Послеоперационная летальность составляет от 13 до 60 %. Многие вопросы патогенеза, лечения и профилактики этих патологических процессов не решены окончательно и нуждаются в дальнейшем изучении.

За даними літератури проаналізовані сучасні данi про етіологію, патогенез, клініку, діагностику та профілактику гострого холангіту і біліарного сепсису. У 8–42 % випадків причиною гострого холангіту є холедохолітіаз. Гострий гнійний холангіт і біліарний сепсис — це різні прояви інфекційно-запального процесу, що перебігає місцево та системно. Післяопераційна летальність становить від 13 до 60 %. Багато питань патогенезу, лікування і профілактики цих патологічних процесів не вирішені остаточно і потребують подальшого ви­вчення.

According to the literature data, there had been analyzed the modern data on the etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis and prevention of acute cholangitis and biliary sepsis. In 8–42 % of cases, the cause of acute cholangitis is choledocholithiasis. Acute purulent cholangitis and biliary sepsis are different manifestations of infectious and inflammatory process, which occurs locally and systemically. Postoperative mortality ranged from 13 to 60 %. Many questions about pathogenesis, treatment and prevention of these pathological processes are not completely resolved and need further study.

острый холангит, билиарный сепсис, обзор литературы.

гострий холангіт, біліарний сепсис, огляд літератури.

acute cholangitis, biliary sepsis, literature review.

Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Считается, что от 11 до 60 % пациентов с нарушением проходимости желчевыводящих протоков больны гнойным холангитом. На данный момент существует более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи [1, 13, 14, 16, 17]. Однако основной причиной гнойного холангита считают холедохолитиаз, который, в свою очередь, занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1–26,8 % больных ЖКБ [7, 18–20].

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был описан J.M. Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: озноба, лихорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умершего после неудачной попытки разрешить холестаз [2, 4].

Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах и составляет от 13 до 60 % [9–11, 17].

Объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения билиарного сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений [1, 3, 5]. Проблема объективной оценки операционного риска является краеугольным камнем медицины [8, 9, 20]. Большое разнообразие методов прогнозирования и профилактики БС, небольшое количество публикаций по тактике хирургического лечения еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы.

В основе инфекции желчевыводящих путей, как правило, лежат два предрасполагающих анатомо­физиологических условия: стаз желчи и возможность развития микробной атаки. Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется восходящим путем из кишечника. Наиболее распространенной причиной обструкции путей желчеоттока является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкции могут быть также доброкачественные стриктуры желчных протоков [7, 15, 18].

Кроме того, наблюдается заброс содержимого тонкой кишки в желчевыводящие пути, вследствие чего развиваются рефлюксные холангиты. Однако патологический рефлюкс не играет определенной роли, если отток желчи происходит нормально. Так, после папиллосфинктеротомии, и особенно установки билиарных стентов, у многих больных наблюдается свободный рефлюкс воздуха и дуоденального содержимого в холедох и выявляется бактериальная колонизация желчи, что обычно не сопровождается развитием холангита [6, 20]. Последний может выступать как осложнение реконструктивных операций на желчных протоках. Ярким примером может служить также синдром слепого мешка (синдром отстойника, синдром клоаки).

Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, в большинстве случаев встречающиеся в ассоциациях, что установлено по результатам посева желчи, взятой у больных. К ним относятся представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет E.coli (50–60 %), с меньшей частотой встречается Klebsiella spp. (8–20 %), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp.; грамположительные микроорганизмы Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным различных исследователей, в 2–30 % случаев; неспорообразующие анаэробы Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерии, пептококки (до 20 %); Pseudomonas spp. (2–4 % случаев). Явное превалирование грамотрицательной кишечной флоры бесспорно, однако существенная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что у 13–18 % больных с типичной клинической картиной острого холангита микробная флора из желчи не высевается [7–9].

В настоящее время гнойный холангит приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой зависит дальнейший прогресс хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. В значительной степени это обусловлено увеличением числа больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, высоким уровнем ятрогенных повреждений желчных протоков, широким внедрением операций, нарушающих автономность желчевыделительной системы, и методик прямого контрастирования желчных протоков (чрескожно­чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)), склонностью гнойного холангита к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием БС.

По клиническому течению, остроте процесса и его тяжести гнойный холангит отличается определенной вариабельностью. Соответственно этому выделяют три его формы: острый и острый рецидивирующий, которые возникают при внезапной и практически полной закупорке желчных путей, а также хронический, когда вследствие неполной блокады желчных протоков сохраняется частичный желчеток, препятствующий развитию восходящей инфекции [2, 5, 6, 19].

Клиническая симптоматика при остром ГХ (ОГХ) складывается из триады Шарко или пентады Рейнольдса, включающей в себя недомогание, боли в правом подреберье, желтуху, спутанность сознания и артериальную гипотензию.

Установлены различия в скорости возникновения гнойного холангита у больных механической желтухой, а также сроках его трансформации в билиарный сепсис. Так, у 39,1 % больных с острым холангитом сепсис развивается быстро (от нескольких часов до нескольких дней) и нередко носит молниеносный характер, характеризуется бурным течением с частым развитием милиарных абсцессов печени и симптомами полиорганной недостаточности. У 60,9 % больных с длительно текущим хроническим холангитом он имеет затяжной характер и развивается медленно (от нескольких недель до нескольких месяцев). При хроническом сепсисе абсцессы единичные и нередко сливные.

Причинно­следственная связь острого гнойного холангита и билиарного сепсиса очевидна, однако острый гнойный холангит — это прежде всего морфологические изменения во вне­ и внутрипеченочных желчных протоках. А билиарный сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма на инфекцию в виде генерализованного (системного) воспаления. Иначе говоря, острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления инфекционно­воспалительного процесса, который протекает местно и системно [7, 10, 11, 13].

Программа обследования больных при наличии у них определенных клинических признаков ОГХ включает в себя лабораторные (клинико­биохимические) и инструментальные исследования. При поступлении большинство больных указывает на острое начало и быстрое развитие заболевания, проявляющееся болями в правом подреберье и повышением температуры на фоне желтухи. Постановке диагноза могут способствовать данные анамнеза: перенесенные ранее операции на желчных путях, приступы холангита в прошлом, а также возможные осложнения диагностических или лечебных эндоскопических вмешательств.

При наличии у больных указанной симптоматики диагноз острого холангита правомочен; наличие гипертермии, а также выявляемого лабораторного лейкоцитоза в пределах 6–9 ´ 10 9 /л следует расценивать как результат выброса эндотоксина и медиаторов воспаления из гнойного очага (желчные протоки) в общий кровоток. Эти симптомы полностью купируются при местном лечении холангита на фоне восстановленного желчеоттока [5, 9, 10, 18].

Часть больных поступает в больницы в более тяжелом состоянии, когда помимо триады Шарко у них обнаруживаются разной степени выраженности клинические критерии системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, гипертермия с ознобами), что при наличии очага гнойной инфекции (желчные пути) позволяет считать, что у этих больных ОГХ трансформировался в билиарный сепсис.

БС обусловлен распространенной и вышедшей из­под контроля активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), нейтрофилов и эндотелия сосудов. В результате такой активации эти клетки осуществляют гиперпродукцию цитокинов, что ведет к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Основой его являются не функциональные, а гистоструктурные (морфологические) изменения в органах и системах организма, усиление которых обусловливает их дисфункцию [7, 10, 11, 17].

Однако следует иметь в виду, что обнаруживаемый в анализах крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является общим признаком недренируемого гнойника; данные биохимических исследований подтверждают наличие холестаза (гипербилирубинемия, гиперфосфатемия, гиперхолестеринемия). Некоторое диагностическое значение имеет повышенная активность трансаминаз, которая возникает при остро развившейся обструкции желчных путей [2, 10, 17, 19].

В диагностике ОГХ важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Метод практически в 100 % наблюдений позволяет определить характер желтухи: признаки билиарной гипертензии в виде расширения ходов над уровнем препятствия всегда достоверно свидетельствуют о механической природе холестаза. Но при преходящей гипертензии диаметр протоков может оставаться нормальным. В этих случаях более информативными являются данные компьютерной томографии печени.

При ОГХ на сонограммах характерны изменения печени, паренхима которой теряет свою однородность за счет формирования вдоль желчных ходов очаговых образований с нечеткими контурами повышенной (воспалительные инфильтраты) или сниженной (микроабсцессы) эхогенности [1, 4, 5, 16].

При малоинформативном УЗИ выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а при ее невозможности — чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Во время катетеризации протоков для проведения холангиографии осуществляется забор желчи для микробиологических исследований. Предварительно полученная желчь оценивается микроскопически: наличие в ней гноя и фибрина подтверждает диагноз ОГХ. Бактериологическое исследование желчи направлено на идентификацию возбудителя инфекции желчных путей с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам [2, 7, 11, 14].

Развившийся билиарный сепсис — это принципиально новое патологическое состояние, требующее особых подходов к лечебной тактике. Лечение больных острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу при их поступлении в стационар. Следует иметь в виду, что в условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение медикаментозной терапии относительно невелико.

При угрожающем состоянии интенсивную терапию необходимо сочетать с немедленной декомпрессией. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции представляют серьезную травму для больных, обусловливают нарушение топографо­анатомических взаимоотношений органов, что ведет к функциональным и органическим изменениям. Кроме того, они сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью, особенно у пациентов старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией.

В связи с этим все больший интерес вызывает использование малоинвазивных методов, и в первую очередь эндоскопических, таких как папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, литоэкстракция и механическая литотрипсия, транспапиллярное эндопротезирование холедоха. Большинству больных, которым выполняется ЭРПХГ, производится ЭПСТ, являющаяся методом выбора для многих пациентов с калькулезно­воспалительными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны. Внедрение ЭПСТ в хирургию панкреатобилиарной зоны в полной мере разрешило вопросы декомпрессии желчевыводящей системы на фоне механической желтухи и острого холангита [6, 10, 13, 14].

Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей. Введение эндопротеза в холедох при его посттравматических рубцовых стриктурах и опухолях обеспечивает адекватную декомпрессию и в 90 % случаев разрешает холангит [5, 6, 9, 13].

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия впервые была описана К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством. Однако следует помнить, что данная процедура может являться источником таких осложнений, как сепсис и эндотоксический шок. С помощью ЧЧХС возможно как наружное отведение желчи, так и наружно­внутреннее дренирование при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно. При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сепсис, методом выбора является ЧЧХС. Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, фиброхоледохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями [7, 10].

Нередко пациентам после срочной декомпрессии билиарного тракта с применением малоинвазивной технологии выполняется радикальная операция: холецистэктомия, холедоходуоденостомия и др. В отдельных случаях наружное дренирование билиарного тракта с применением малоинвазивной технологии или без нее является окончательным методом лечения. В основном оно применяется у пациентов с онкологическими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями [13–15].

Часто больные поступают в клинику в тяжелом состоянии после ряда повторных операций с синдромом механической желтухи, явлениями холангита, вторичным билиарным циррозом печени, портальной гипертензией. При обследовании у таких пациентов выявляются высокие рубцовые стриктуры желчных протоков вследствие их травматического повреждения при неоднократных повторных операциях и стриктуры билиодигестивного анастомоза. В тех случаях, когда у больных происходит рубцовое сужение билиодигестивного анастомоза, выполняется реканализация последнего с последующим транспеченочным дренированием. При рубцовом сужении протоков операция завершается созданием билиодигестивного анастомоза с транспеченочным дренированием [5, 12, 13, 17].

Одной из важнейших проблем в лечении холангита является выбор адекватной антибиотикотерапии. После декомпрессии антибактериальная терапия играет вспомогательную роль. При этом полной стерильности желчи (при взятии посева из Т­дренажа) достичь не удается. Установлено, что без антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после декомпрессии не уменьшается. Кроме того, определение количества микроорганизмов в желчи считается трудоемкой задачей [2, 9, 10, 17].

При билиарном септическом шоке лечение более сложное. Эффективная интенсивная терапия билиарного сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с билиарным сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной интенсивной терапии.

Конкретными задачами лечения острого холангита и билиарного сепсиса являются: неотложная декомпрессия желчных протоков, которая устраняет источник инфекции, адекватная антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, иммунокоррекция, нутритивная поддержка, профилактика образования стресс­язв желудочно­кишечного тракта.

Больные с острым холангитом должны проходить предоперационную подготовку, включающую в себя инфузионно­детоксикационную терапию и антибактериальную терапию в условиях отделения. Препаратами выбора для антибактериальной терапии являются цефалоспорины III поколения. Пациенты с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом должны госпитализироваться в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Препаратами выбора для антибактериальной терапии билиарного сепсиса являются цефалоспорины III поколения, для тяжелого билиарного сепсиса — цефалоспорины IV поколения или карбапенемы [7–9, 13].

При оперативном вмешательстве предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения, а именно — ЭПСТ, ЧЧХС, так как использование данных технологий сопровождается низким количеством осложнений и меньшей летальностью.

При сочетании острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса с острым холециститом операцией выбора следует считать лапароскопическую холецистэктомию с дренированием желчных протоков по Холстеду и интраоперационной холангиографией. При одиночном конкременте и его диаметре до 1,5 см в послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ с удалением конкремента. Если конкременты множественные или диаметром более 1,5 см, то выполняется конверсия, производятся традиционная холедохолитотомия и холедохостомия по Керу [3–5, 10].

При стриктурах гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов операцией выбора следует считать терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Groetz — Saypol — Kurian сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7­е сутки послеоперационного периода целесообразна замена перфорированного дренажа на неперфорированный каркасный транспеченочный стент в целях профилактики холангита в послеоперационном периоде [3, 5, 10].

Таким образом, острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления тяжелого инфекционно­воспалительного процесса, который протекает местно и системно. До настоящего времени некоторые вопросы их патогенеза, диагностики, лечения и профилактики окончательно не решены и требуют дальнейшего изучения.