Референс-центр по мониторингу за дифтерией

1. Настоящие методические указания (далее - МУ) предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

2. В МУ изложены основные принципы и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией, направленные на предупреждение заболевания этой инфекцией среди населения.

Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения страны против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003 - 2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции, что в совокупности с многолетним надзором привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009 - 2011 гг.

В настоящее время заболеваемость дифтерией носит спорадический характер с тенденцией к дальнейшему снижению. В то же время среди заболевших продолжают регистрировать тяжелые токсические случаи данного заболевания. Сохраняются недостатки в клинической и бактериологической диагностике дифтерии. Обращает на себя внимание низкий уровень носительства по отношению к заболеваемости, что свидетельствует о неполном выявлении больных, особенно локализованной формой дифтерии, и носительства возбудителей этой инфекции. Таким образом, имеет место накопление источников инфекции, что является неблагоприятным прогностическим фактором при наличии непривитых лиц среди населения. Ни одна из территорий страны не застрахована от возникновения эпиднеблагополучия по этой инфекции. В связи с этим необходимо продолжение проведения эпиднадзора за дифтерией.

Со времени внедрения эпиднадзора на территории России в течении эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т.д., в связи с этим возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерией представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение.

Целью эпидемиологического надзора является получение объективной эпидемиологической информации и ее оценка для разработки, осуществления и корректировки эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Задачами эпидемиологического надзора являются:

· объективная оценка и характеристика распространения дифтерии на каждой конкретной территории;

· выявление тенденций развития эпидемиологического процесса;

· выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

· выявление контингентов, наиболее подверженных риску заражения дифтерией;

· выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости дифтерией на каждой конкретной территории;

· оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики;

· разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический надзор за дифтерией включает:

· мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности;

· мониторинг за уровнем охвата населения профилактическими прививками;

· серологический контроль состояния антитоксического иммунитета;

· слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

· оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

3.1. Мониторинг заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии

Для проведения углубленного анализа заболеваемости, по данным карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии, используют макеты таблиц (с 1 по 13), которые приведены в прилож. 2.

Данные табл. I позволяют провести анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в том числе у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить доминирующий вариант возбудителя на данной территории.

В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в том числе у привитых, а также биовар возбудителя и место выявления. Результаты анализа этой таблицы дают возможность определить распространенность носительства возбудителя дифтерии по возрастным группам при обследовании по эпидпоказаниям, с профилактической и диагностической целью, и дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Данные табл. 3 позволяют проанализировать состояние привитости детей и подростков, заболевших дифтерией. Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (АКДС-вакцина, АДС-, АДС-М-анатоксины или их комбинации) при первичном комплексе прививок и возрастных ревакцинациях позволяет дать ответ в какие сроки от последней прививки и при каком варианте использования этих препаратов дети и подростки заболевают дифтерией.

Данные табл. 4 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей и подростков с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте.

Данные табл. 5 позволяют проанализировать прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией. Материалы этой таблицы позволяют установить срок от последней прививки до заболевания.

Данные табл. 6 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших взрослых.

Данные табл. 7 позволяют провести анализ заболеваемости дифтерией по профессиональному и социальному составу, в том числе у привитых с учетом тяжести заболевания и летальности.

По данным табл. 8 проводится анализ клинических форм и тяжести течения дифтерии на территории. Полученные результаты позволят вычислить удельный вес токсических форм дифтерии (коэффициент тяжести) от общего числа заболеваний и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность отдельных контингентов на данной территории.

В табл. 9 и 9а дается характеристика догоспитального периода. Данные таблицы позволяют провести анализ сроков обращения от начала заболевания, постановки диагноза и госпитализации со дня обращения, а так же первоначальный диагноз заболевших дифтерией и отдельно заболевших токсическими формами.

По данным табл. 10 анализируется помесячная заболеваемость детей, подростков и взрослых с целью выявления сезонных колебаний.

Материалы табл. 11 характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость.

Материалы табл. 12 характеризует объем проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

Данные табл. 13 позволяют оценить результативность всех мероприятий по количеству выявленных источников инфекции среди детей, подростков и взрослых.

3.2. Наблюдение за уровнем иммунизации

В медицинских организациях (далее - МО) уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых.

Для оценки достоверности официальных данных об иммунной прослойке среди детей и подростков проводят выборочный анализ состояния их привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт профилактических прививок (ф. 063/у), для чего отбирают указанную медицинскую документацию не менее чем на 30 детей каждого возраста и подростков.

Оценка состояния иммунизации взрослых, причин непривитости проводится по данным форм 025/у (медицинская карта амбулаторного больного), 064/у (журнал учета профилактических прививок) и учетных карт территориальной картотеки (ф. 063/у). Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста.

По данным табл. 14 и 14а оценивается охват прививками против дифтерии детей и подростков, своевременность вакцинации и первой ревакцинации, анализируются причины непривитости.

Следует считать удовлетворительным охват детей законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС и АДС-М-анатоксинами) в возрасте 12 месяцев жизни и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев не менее 95 % детей этих возрастов. Процент охвата ревакцинациями подростков и взрослых (в каждой возрастной группе с 18 лет) - не менее 95 %.

Данные табл. 15 характеризуют состояние иммунизации взрослых, причины непривитости.

3.3. Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, то есть фактической защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит подтвердить (или подвергнуть сомнению) официальные сведения об иммунизации населения, а также оценить качество прививочной работы.

После анализа состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета в целом по стране Референс-центр организует референсные исследования сывороток крови в определенных индикаторных группах отдельных субъектов Российской Федерации для контроля фактической защищенности населения.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Исследования проводят параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, так как прививки проводят ассоциированными препаратами.

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Если у ребенка или подростка при исследовании сыворотки крови антитела к дифтерии были менее 1:20, то следует выяснить, не перенес ли обследуемый какое-либо острое заболевание в течение 1,0 - 1,5 месяцев до обследования, так как некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2 месяцев со дня выздоровления.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови обследуемого, ему следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет - АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому - АДС-М-анатоксином.

При отсутствии защитных титров только дифтерийных антител, прививки могут проводиться АД-м анатоксином, если момент проведения иммунизации не совпадает с плановым (календарным) сроком.

Иммунный ответ проверяют через 1,0 - 1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалась выраженная продукция дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Их необходимо прививать заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

3.4. Слежение за циркуляцией возбудителя

Для выявления возбудителя дифтерии (токсигенные коринебактерии дифтерии - Corynebacterium diphtheriae) проводят бактериологические исследования согласно нормативным документам по лабораторной диагностике дифтерии. Бактериологические исследования на дифтерию проводят в ранние сроки для выявления источников инфекции и проведения своевременных профилактических мероприятий.

Бактериологическое обследование проводят:

· с диагностической целью - у больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); у больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит;

· по эпидемическим показаниям - у всех лиц бывших в контакте с источником инфекции;

· с профилактической целью - у лиц, вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психоневрологические стационары, дома ребенка, противотуберкулезные санатории, а также поступающих на работу в эти учреждения.

Выявление больных дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерий дифтерии осуществляется:

· при обращении населения в МО за медицинской помощью и при профилактических обследованиях;

· при оказании медицинской помощи на дому;

· при приеме у частнопрактикующих врачей.

Своевременное и правильное взятие патологического материала обеспечивают специально обученные медицинские работники медицинских организаций. Организация и выбор методики взятия патологического материала, необходимость использования транспортной среды и транспортирование в бактериологические лаборатории из МО должны осуществляться согласно нормативным методическим документам по лабораторной диагностике дифтерии и при взаимодействии с бактериологами. Критерием оценки правильности взятия патологического материала и качества проведения бактериологического исследования является выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, которые циркулируют постоянно.

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует осуществлять постоянное слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии (токсигенные С. Diphtherial ), включающее изучение его биологических свойств - биовара, токсигенности (результаты бактериологического обследования должны быть представлены в табл. 17) и особенностей молекулярно-генетической структуры (генотипа). Генотипирование производится в Референс-центре.

3.5. Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора оцениваются, исходя из эпидемиологических прогностических признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета против дифтерии у детей, подростков и взрослых не менее 95 %, заболеваемость должна носить спорадический характер при нераспространении инфекции в очагах. Ее показатели не должны превышать 0,01 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. В редких случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические I степени), не представляющие опасности для жизни. В очагах не должны возникать вторичные случаи заболевания.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

· повышенный уровень заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии;

· низкий уровень охвата прививками (менее 95 % - детей, подростков и менее 90 % - взрослых в каждой возрастной группе);

· летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

· низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков более 5 % и взрослых более 10 % от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена эпидемиологическая обстановка на территории:

· регистрация дифтерии у непривитых;

· зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени и тяжелее), летальные исходы свидетельствуют о недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп населения и требуют контроля достоверности представленных об иммунизации сведений и фактической защищенности.

Постоянные медицинские отводы у детей, подростков и взрослых не могут быть причиной непривитости, так как постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии нет. Врач обязан подобрать соответствующий препарат и подготовить пациента к прививке.

Поздние сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно токсическими формами, указывают на недостатки в клинической диагностике.

При анализе сезонности необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен года от общего количества заболевших. При спорадическом уровне заболеваемости отмечается сглаженность сезонных колебаний.

В случае признания эпидемиологической обстановки неблагополучной должен быть разработан план по предупреждению подъема заболеваемости.

3.6. Эффективность использования метода

Обеспечение эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации и реализация положений настоящих методических указаний позволит поддерживать заболеваемость дифтерией на спорадическом уровне, предупредить возникновение тяжелых форм и летальных исходов как в отдельных субъектах, так и в целом по стране.

Эпидкарты на заболевших токсическими формами дифтерии направлять в Референс-центр по мере регистрации.

Штаммы всех токсигенных и нетоксигенных (выборочно) коринебактерий дифтерии, а также в случае трудности идентификации микроорганизмов, следует направлять в Референс-центр (тел.: 8 (495) 459-21-46, факс: 8 (495) 459-18-30).

Штаммы следует высыпать в пробирках на скошенном агаре сразу после выделения в соответствии с нормативными методическими документами по транспортированию патогенного материала возбудителей III - IV групп патогенности.

В сопроводительной документации необходимо указывать:

1) Ф. И. О. лица, от которого выделен штамм, возраст;

2) регион, место, адрес выделения штамма;

3) место локализации возбудителя (зев, нос и другие локализации);

4) цель обследования;

5) дату выделения штамма;

6) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар).

Бактериологическое подтверждение диагноза у больных *

Роспотребнадзора по субъектам

Российской Федерации и

Главным врачам ФБУЗ

в субъектах Российской Федерации,

на железнодорожном транспорте

Руководителям органов управления

Письмо от 20.12.2012 № 01/14600-12-32

О заболеваемости дифтерией и состоянии антитоксического иммунитета населения России в 2011 году

В характеристике эпидемического процесса дифтерийной инфекции в Российской Федерации в 2011 году и за 10 месяцев 2012 года изменений не произошло. Заболеваемость носит спорадический характер с ежегодным уменьшением регистрации числа заболевших.

В 2011 году зарегистрировано 5 случаев заболевания дифтерией, из них 2 токсические формыв 5 субъектах Российской Федерации (0,003 на 100 тыс. населения) и 13 бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии (0,01 на 100 тыс.населения) в 8 субъектах страны, в т.ч. 10 – у детей до 17 лет. У всех больных диагноз подтвержден бактериологически: у 4 выделен токсигенный штамм gravis; у 1 – mitis.

У троих из заболевших (22, 24 и 25 лет) со времени последней ревакцинации прошло от 7 до 11 лет, двое заболевших (61 и 65 лет) не привиты против этой инфекции.

Соотношение больных и бактерионосителей в 2011 году составило 1:2. Из 13 выявленных носителей возбудителя дифтерии - 10 детей до 17 лет. У 7 бактерионосителей выделены штаммы биовара gravisи у 6 (Москва и Санкт-Петербург) – биовар mitis. Все выявленные носители привиты против дифтерии.

Однако, в каждом 4 субъекте страны не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии, что свидетельствует о недостатках, как в работе бактериологических лабораторий страны, так и в организации забора материала для исследований.

За 11 месяцев 2012 года зарегистрировано 7 больных дифтерией, (в том числе 1 ребенок).

Анализ привитости детей и взрослых свидетельствует о сохраняющемся высоком уровне охвата их прививками. Показатели привитости составили у детей до 14 лет – 96,6%, подростков – 99,7%, взрослых – 97,9%, в том числе в возрасте 60 лет и старше – 96,8%.

По состоянию на 01.01.2012 охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах (в 12 мес. и 24 мес.) практически во всех субъектах Российской Федерации превышал 95%, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

Среди взрослых не привито 2,3 млн. человек, отказы составили 23,2%.

Высокий охват прививками подтвержден результатами серомониторинга, проводимого ежегодно в рамках эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Вместе с тем, в 2011 году серомониторинг не осуществлялся в Ненецком автономном округе и Республике Алтай. В Алтайском крае исследования не проводили среди детей; в Рязанской области - у детей и подростков, в Сахалинской области - у детей и взрослых. В Чеченской Республике серомониторинг не проводится ни в одной индикаторной группе в течение ряд лет.

По данным исследований, проведенных в субъектах Российской Федерации, в 2011 году дифтерийный антитоксин в защитном уровне обнаружен у 95,4% обследованных детей 3 – 4 лет, у 98,1% подростков и 91,1% взрослых, что свидетельствует о достаточной специфической защите населения страны и соответствует официальным сведениям об охвате их прививками.

Наименьшие показатели защищенности детей 3-4 лет против дифтерии установлены в Камчатском крае (90,9%), Ханты-Мансийском автономном округе (91,4%), республиках Ингушетия (89,5%), Северная Осетия (Алания) (84,7%), Тыва (81,8%), Хакасия (89,4%), а также Калужской (81,3%), Тамбовской (86%), Вологодской (86%) и Мурманской (88,6%) областях, при этом в республиках Северная Осетия (Алания), Тыва, Удмуртская, Тамбовской области средние и высокие значения антитоксина обнаружены лишь в 45% - 55%. Вместе с тем, данные отчетов об охвате прививками свидетельствуют, что в указанных субъектах уровень иммунизации детей 3-4 лет более 98%.

Уровень противодифтерийного иммунитета у подростков 16-17 лет в среднем по России стабильно очень высокий: 97,6% обследованных подростков имеют в сыворотке крови антитоксин на защитном уровне. Напряженность иммунитета составила 89,5%, в т.ч. высокие титры антител - в 69,4% случаев. Низкие титры антител выявлены в 8,1% сывороток и в 2,4% сывороток защитные уровни дифтерийного антитоксина не обнаружены.

Среди субъектов Российской Федерации самая низкая защищенность подростков от дифтерии обнаружена в республиках Ингушетия (90,4%), Северная Осетия - Алания (91,8%), Тыва (90,1) и Калужской области (87,4%).

Следует отметить, что в республиках Саха (Якутия), Дагестан, Карачаево-Черкесская и Саратовской области у подростков высокие титры антител выявили в очень низком проценте случаев – от 1% до 21,8%. Вместе с тем, по данным отчетов об анализе привитости за 2011 год третью возрастную ревакцинацию в этих субъектах имеют от 97,7% до 100% подростков.

Низкая защищенность детей и подростков по результатам серомониторинга дифтерии в перечисленных субъектах Российской Федерации, возможно, связана с ошибками в постановке и учете результатов РПГА или с плохим качеством диагностикумов из-за не соблюдения условий его транспортировки и хранения.

Высокий уровень привитости детей и подростков в среднем по России подтверждают результаты исследования антитоксического иммунитета к столбняку: защищенность составила 95,5% и 99,9%.

Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых показали, что защищенность от дифтерии у них сохранилась на уровне 2010 года и составила 91,1%.

В среднем по России результаты состояния антитоксического иммунитета к дифтерии у взрослых подтверждаются данными серомониторинга столбняка. Защищенность от столбняка у взрослых составила 96,9%, в т.ч. 63,6% обследованных лиц имели высокие значения антител.

Напряженность иммунитета к дифтерии также осталась на прежнем уровне: 74,1% - (в 2010 году - 78,0%) обследованных взрослых имели среднее и высокое содержание антитоксина, в том числе в 50,2% (в 2010 году - 54,9%) случаях титры были высокие. Наиболее низкие показатели состояния антитоксического иммунитета у взрослых в среднем по России выявлены в г. Москве (83,8%), Вологодской (84,8%), Волгоградской (82%), Пензенской (81,3%) областях, республиках Коми (75,7%), Ингушетия (84,7%), Северная Осетия-Алания (81,9%), Тыва (72,9%) и Пермском (83%), Приморском (84,7%) краях. Наименьшая напряженность иммунитета среди субъектов Российской Федерации выявлена в Ростовской (29,8%), Кировской (46,5%) областях, Красноярском крае (49%),Удмуртской Республике (48,7%), Республике Тыва (33,1%).

Практически не определялись высокие значения дифтерийного антитоксина в Красноярском крае (9%), Саратовской (7,5%) и Ростовской (5%) областях, что также может быть вязано с недостатками лабораторной диагностики.

По результатам контрольных исследований сывороток уровень и напряженность противодифтерийного иммунитета в среднем у детей были высокими: в 94,4% сывороток крови выявлены защитные уровни дифтерийных антител, из них в 79,2% - среднее и высокое содержание антитоксина.

Наименьшая защищенность по результатам контрольных исследований отмечена в Томской - 89% и Мурманской - 91,2% областях и совпала с данными серомониторинга в этих субъектах.

Результаты исследования сывороток крови подростков и взрослых на наличие дифтерийных антител показали значительную степень защиты их от дифтерии (98,7% и 91,1%), при достаточно высокой напряженности иммунитета (95,3% и 77,4%), что практически совпало с данными серомониторинга.

Результаты контрольных исследований сывороток крови к столбняку детей, подростков и взрослых также показали их высокую защищенность от столбняка: 99,7%, 100%, 97,8% соответственно, что подтверждает высокий уровень иммунизации населения от дифтерии комплексным препаратом.

Таким образом, результаты серомониторинга за дифтерией и столбняком, проведенного в 2011 году в субъектах Российской Федерации и контрольных исследований сывороток крови населения на наличие антитоксинов к этим инфекциям, свидетельствуют о сохраняющейся значительной степени защищенности от дифтерии, что соответствует официальным сведениям об охвате прививками и способствует стабилизации заболеваемости на низких цифрах.

Вместе с тем, в настоящее время особое внимание следует уделить иммунопрофилактике дифтерии, поскольку в ближайшие годы подходит срок очередной плановой ревакцинации взрослого населения.

Учитывая вышеизложенное, предлагаю:

Руководитель Роспотребнадзора Г.Г. Онищенко

Лаборатория занимается совершенствованием микробиологической диагностики заболеваний, обусловленных иерсиниями, коринебактериями, бордетеллами и другими микроорганизмами, имеющими медицинское значение

Краева Людмила Александровна – заведующая лабораторией, д.м.н.,

член-корреспондент Петровской академии наук и искусств

телефоны: (812) 232-94-85, (812) 498-09-39, каб. 243

Воскресенская Екатерина Александровна – ведущий научный сотрудник, к.б.н.,

руководитель Российского Референс-центра по мониторингу иерсиниозов

Курова Наталия Николаевна – старший научный сотрудник, к.м.н.

Кокорина Галина Ивановна – старший научный сотрудник, к.м.н.

Богумильчик Елена Александровна – научный сотрудник, соискатель

Хамдулаева Галина Николаевна – младший научный сотрудник, аспирант

Кунилова Елена Сергеевна – младший научный сотрудник, аспирант

Сайнес Татьяна Валерьевна – младший научный сотрудник

Лаборатория медицинской бактериологии начала свою работу в 2016 г. на базе лаборатории бактериальных капельных инфекций, созданной в апреле 1993 г. в связи с возникшей масштабной эпидемией дифтерии.

Часть сотрудников, во главе с руководителем д.м.н. Галиной Яковлевной Ценевой, возглавлявшей лабораторию в течение 22 лет, выделились из состава лаборатории зооантропонозных инфекций. В это же время были начаты первые работы по изучению патогенных свойств иерсиний псевдотуберкулеза, кишечного иерсиниоза, клебсиелл, коринебактерий и бордетелл, моделированию инфекционных процессов, разработке и созданию новых средств диагностики. Многолетние исследования ученых лаборатории были направлены на получение современных представлений об основных биологических свойствах бактерий, о механизмах их взаимодействия с макроорганизмом, иммуногенезе, диагностике и профилактике заболеваний.

Изучение биологических свойств иерсиний различных видов, прежде всего возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, – традиционное направление научной деятельности лаборатории. Выполняются исследования штаммов Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica и других представителей рода Yersinia молекулярно-генетическими методами. Сотрудниками лаборатории проведен анализ геномного полиморфизма штаммов Y. pseudotuberculosis различного географического распространения (IS-RFLP-типирование, риботипирование), выделенных из разных источников, определены различия генетических характеристик зарубежных и российских штаммов Y. pseudotuberculosis. Использование полученных сведений о структуре популяции Y. pseudotuberculosis в России перспективно в целях повышения эффективности контроля за циркуляцией возбудителя.

Получена молекулярно-генетическая характеристика штаммов Y. pseudotuberculosis по наличию основных генетических детерминант вирулентности плазмидной и хромосомной природы, определено клинико-диагностическое значение штаммов различных генотипов. Показана потенциальная способность представителей видов иерсиний, считающихся непатогенными (Y. enterocolitica биотипа 1А, Y. kristensenii), содержащих в составе хромосомы ген термостабильного энтеротоксина, вызывать патологический процесс. Для углубленного исследования иерсиний различных видов используется секвенирование.

Важной составляющей деятельности лаборатории являются диагностические исследования. Для повышения эффективности выявления иерсиниозов без типичных проявлений обоснованы показания к обследованию методами этиологической диагностики больных с поражениями суставов, больных с длительными абдоминальными болями, больных с симптомами острого аппендицита, острого панкреатита, обострения хронического панкреатита.

Разработана и запатентована тест-система для дифференциации видов и биотипов бактерий рода Yersinia, позволяющая корректно и полноценно осуществлять внутриродовую и внутривидовую дифференциацию бактерий рода Yersinia по биохимическим свойствам.

Применение метода MALDI TOF масс спектрометрии (в том числе с использованием созданной проектной библиотеки спектров штаммов вида Y. Kristensenii) позволило повысить качество идентификации близкородственных Y. enterocolitica представителей рода Yersinia. Научными сотрудниками лаборатории предложены методологические подходы к микробиологическому мониторингу циркуляции иерсиний на основе применения комплекса информативных молекулярных маркеров, диагностических препаратов и оригинальных тест-штаммов, изложенные в методических документах федерального уровня.

С 2008 г. на базе лаборатории приказом Роспотребнадзора создан Референс-центр (РЦ) по мониторнгу иерсиниозов. Его деятельность определяется несколькими направлениями:

- В целях совершенствования эпидемиологического надзора и профилактики псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза проводится организационно-методическая работа по разработке методических документов федерального, регионального уровней. Регулярно проводятся методические семинары для специалистов эпидемиологов и бактериологов по стандартизации методов мониторинговых исследований иерсиниозов.

- Практическая работа включает организацию и проведение контроля качества диагностики иерсиниозов, оказание консультативно-методической и практической помощи учреждениям Роспотребнадзора и здравоохранения, депонирование тест-штаммов иерсиний с типовыми видовыми биохимическими признаками, используемых при идентификации иерсиний и др.

Спустя 20 лет после эпидемии дифтерии в России, пик которой пришелся на 90-е гг. XX в., на фоне снизившейся заболеваемости все более утрачивается настороженность врачей-клиницистов в отношении этой инфекции. Однако циркуляция штаммов возбудителей дифтерии продолжается, особенно в закрытых учреждениях специального назначения. Миграционные процессы в Санкт-Петербурге и Ленинградской области очень активны, учету не подлежат большие группы необследованного населения с неизвестным прививочным анамнезом. Поэтому наряду со своевременным выявлением штаммов возбудителя дифтерии необходим постоянный контроль напряженности иммунитета к дифтерии, как среди местного населения города, так и среди приезжих.

На основе десятилетнего мониторинга индивидуального и коллективного противодифтерийного антитоксического иммунитета в крупных регионах СЗФО РФ научно обоснована определяющая роль высокоавидных антитоксических антител в защите от дифтерии у привитых. Разработаны новые методические подходы, критерии и способы оценки защищенности от дифтерии. На основе комплекса данных об уровнях антитоксических (в т.ч., высокоавидных) антител и прививочного статуса разработан способ прогнозирования заболеваемости контактных в очагах инфекции. Предложен алгоритм контроля индивидульного и коллективного иммунитета для определения сроков ревакцинации с учетом динамики антитоксических (в т.ч., высокоавидных) антител. Разработан простой и экономичный тест для измерения авидности противодифтерийных антитоксических антител на основе иммуноферментного анализа, позволяющий определять истинные протективные антитела.

Для ускоренного выявления токсигенных штаммов C. diphtheriae в лаборатории предложен способ определения потенциально токсигенных штаммов возбудителя дифтерии с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения. С целью регистрации таких штаммов разработан диагностический набор и микроридер на основе микро- и нанотехнологий. Использование современных способов диагностики токсигенных штаммов и объективной оценки защищенности от дифтерии позволяют осуществлять мониторинг заболеваемости дифтерией и циркуляции штаммов C. diphtheriae в Северо-Западном регионе России.

Несмотря на проводимую более 50 лет массовую вакцинопрофилактику инфекции, серьезной проблемой здравоохранения остается коклюш. В лаборатории проводятся исследования штаммов Bordetella pertussis и B. parapertussis молекулярно-генетическими методами (электрофорез в пульсовом поле, секвенирование) для контроля изменчивости циркулирующей популяции возбудителя. Результаты исследований показали, что штаммы, циркулирующие в постэпидемический период (с 1998 г. по настоящее время) отличаются от штаммов, используемых при производстве вакцины (по ДНК-профилю и структуре генов S1-субъединицы коклюшного токсина, пертактина, фимбрий). Также для циркулирующих штаммов выявлена утрата части хромосомного материала – RD (Regions of Difference) 2 и 4.

Другая изучаемая лабораторией проблема – формирование поствакцинального противококлюшного иммунитета, его напряженность и длительность. Было установлено, что спектр антител зависит от типа вакцины: иммунизация цельноклеточными коклюшными вакцинами приводит преимущественно к выработке агглютинирующих антител; антитела к коклюшному токсину вырабатываются далеко не у всех детей и в небольшом количестве. При иммунизации бесклеточными вакцинами у детей вырабатываются антитела к антигенам, входящим в состав вакцины (в частности, к коклюшному токсину); при этом агглютинирующие антитела не выявляются. При обследовании детей и подростков в возрасте 3-17 лет было показано, что доля детей с высокими титрами антител значительно снижается к 6-7 годам, а затем снова возрастает, что свидетельствует об утрате иммунитета к школьному возрасту и высоком уровне заболеваемости (частично скрытой) у школьников.

В последние годы отмечается увеличение частоты выделения Moraxella catarrhalis при острых воспалительных процессах дыхательных путей, особенно при развитии осложнений после перенесенной вирусной инфекции. В структуре бактериальных осложнений гриппа M.catarrhalis составляет 22% от всей микробной флоры. Изучение генетических и фенотипических маркеров вирулентности позволило выявить высокую адгезивную активность штаммов: ген mcaP выявлен у 90% штаммов M.catarrhalis, выделенных от больных с осложнениями гриппозной инфекции и у всех лиц с тяжелым течением и осложнениями в виде пневмоний. В то же время 70% штаммов моракселл, выделенных при бактериальных осложнениях гриппа и ОРВИ, обладают высокой адгезивностью в фентотипических тестах. Поэтому был разработан алгоритм бактериологического исследования материала от больных с целью совершенствования тактики терапии острых воспалительных заболеваний респираторного тракта, обусловленных Moraxella catarrhalis.

Наибольшую трудность при работе с условно-патогенными бактериями представляет определение этиологической роли выделенных микроорганизмов. Возможность глубокого изучения патогенного потенциала бактерий позволяет своевременно выявлять вирулентные особи и определять их роль в развитии инфекционного процесса. В исследованиях проведено изучение наличия следующих генов вирулентности у штаммов S. epidermidis: гена icaA, который способствует образованию биопленок, гена sdrF, ответственного за прикрепление микроорганизмов к поверхности слизистого слоя и проникновение вглубь его, гена sepA, способствующего уклонению от действия макрофагов. У лиц, страдающих ринитами и синуситами, от 3 до 12 раз чаще выделялись штаммы S. epidermidis, имеющие указанные гены вирулентности. У лиц с воспалительными процессами в верхних дыхательных путях чаще обнаруживали стрептококки (S. oralis, S. anginosus, S. mitis) с наличием генов вирулентности (lmb, fap1, ply, lytA). Так, штаммы S. mitis, выделенные от больных имели в 3 раза больше генов вирулентности, чем штаммы, выделенные от здоровых лиц. С помощью фенотипического теста на клетках буккального эпителия подтверждено этиопатогенетическое значение гена вирулентности lmb у выделенных штаммов стрептококков. Сочетание генетических и фенотипических методов выявления патогенных свойств бактерий позволяет повысить достоверность лабораторных исследований и улучшить качество назначаемой терапии.

Актуальность листериозной инфекции обусловлена тяжелым течением, возможностью внутриутробного заражения плода от инфицированной беременной женщины, а также частым выделением этих микроорганизмов из продуктов питания, в том числе готовых к употреблению, и смывов с оборудования и инвентаря для их производства. Специфика Северо-Западного региона состоит в широком распространении не только L.monocytogenes, но и других видов Listeria. В стоящий момент изучаются причины наблюдаемого процесса как с эпидемиологической, так и микробиологической точек зрения.

При разработке экспрессных методов выявления бактерий необходимы знания о влиянии различных физико-химических факторов на биологические свойства микроорганизмов. В лаборатории выполнен ряд научно-исследовательских работ, посвященных изучению физических (лазерное излучение, электромагнитные поля) и химических факторов (коллоидное серебро, готовые и специально синтезированные химические субстанции жидкой и газообразной формы) на протекание биологических процессов в бактериальной клетке. Установлена высокая восприимчивость бактерий к внешнему воздействию, что может иметь большое прикладное значение в диагностике и терапии.