Респираторная поддержка при септическом шоке

Медицинский эксперт статьи

Эффективное лечение сепсиса возможно только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органных дисфункций возможны только при целенаправленной интенсивной терапии.

Основная её цель - оптимизация транспорта О₂ в условиях его повышенного потребления, что характерно для тяжелого сепсиса и септического шока. Данное направление лечения реализуют посредством гемодинамической и респираторной поддержки.

Гемодинамическая поддержка

Инфузионная терапия - одно из первоначальных мероприятий поддержания гемодинамики и прежде всего СВ. Ее основные задачи у больных сепсисом:

• восстановление адекватной тканевой перфузии,
• коррекция расстройств гомеостаза,
• нормализация клеточного метаболизма,
• снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При сепсисе с ПОН и септическом шоке стараются быстро (за первые 6 ч) достичь следующих значений важных показателей:

• гематокрит >30%,
• диурез 0,5 мл/(кгхч),
• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии >70%,
• среднее АД >65 мм. рт. ст.,
• ЦВД 8-12 мм. рт. ст.

Поддержание перечисленных значений на указанном уровне повышает выживаемость пациентов (категория доказательств В). Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца (Swan-Ganz) и РIССО-технологии (транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны) расширяют возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств повышения выживаемости при их использовании не получено.

Величину оптимальной преднагрузки подбирают индивидуально, поскольку небходимо учитывать степень повреждения эндотелия и состояние лимфодренажа в лёгких, диастолическую функцию желудочков, а также изменения внутригрудного давления. Объем инфузионной терапии выбирают с таким расчетом, чтобы ДЗЛК не превышало КОД плазмы (профилактика ОЛ) и происходило повышение СВ. Дополнительно принимают во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких (раО₂ и раО₂/FiO₂) и изменения рентгенологической картины.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленного лечения сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

Все инфузионные среды обладают как достоинствами, так и недостатками. На сегодняшний день, учитывая результаты экспериментальных и клинических исследований, нет оснований к предпочтению какого-либо определенного типа.

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин - средства первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Допамин (допмин) в дозе 2 ), SvО₂ >70% - допамин или норадреналин,

сердечный индекс 2 ), SvО₂ 200 - показания определяют индивидуально.

Если при спонтанном дыхании с кислородной поддержкой больной в сознании, нет высоких затрат на работу дыхания и выраженной тахикардии (ЧСС 90%, то можно воздержаться от его перевода на ИВЛ. Однако необходимо внимательно следить за состоянием больного. Оптимальное значение S О₂ - около 90%. Его можно поддерживать различными способами подачи газа (лицевые маски, носовые катетеры) в нетоксичных концентрациях (FiО₂ 60 мм рт ст, SpО₂ >88-93%, рvО₂ 35-45 мм рт ст, SvО₂ >55%.

Один из эффективных методов оптимизации газообмена - проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning) (категория доказательств В). Подобная позиция эффективна у пациентов в наиболее тяжелом состоянии, хотя ее влияние на снижение летальности в отдаленном периоде статистически недостоверно.

Нутритивная поддержка

Проведение искусственной питательной поддержки - важный элемент лечения, одно из обязательных мероприятий, поскольку развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В подобной ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного усиления ката- и метаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дисбактериоз, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки кишечника. Указанные факторы снижают степень эндотоксикоза и риск вторичных инфекционных осложнений.

Расчёт нутритивной поддержки:

• энергетическая ценность - 25-35 ккал/(кг массы тела х сут),
• количество белка - 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут),
• количество углеводов (глюкозы) - менее 6 г/кг/сут,
• количество жиров -0,5-1 г/кг/сут,
• дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/кг/сут,
• витамины - стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + витамины В₁ и В₆ (100 мг/сут) + витамины А, С, Е,
• микроэлементы - стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут при наличии жидкого стула),
• электролиты - Na+, К+, Са2+ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме.

Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 ч) более эффективно, чем на 3-4-е сут интенсивной терапии (категория доказательств В). Особенно - при энтеральном зондовом питании.

При тяжелом сепсисе преимуществ у энтерального или парентерального питания нет одинаковая длительность органных расстройств и сроки респираторной и инотропной поддержки, равные уровни летальности. Учитывая вышеизложенное, раннее энтеральное питание - более дешёвая альтернатива парентеральному Использование для зондового питания смесей, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками) существенно снижает частоту диареи у больных с тяжёлым сепсисом.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

• декомпенсированный метаболический ацидоз,
• индивидуальная непереносимость сред нутритивной поддержки,
• резкая невосстановленная гиповолемия,
• рефрактерный шок - доза допамина >15 мкг/(кгхмин) и систолическое АД 25 баллов, дисфункция 2 и более органов, категория доказательств В).

Активированный протеин С не снижает летальность у детей, пациентов с моноорганной дисфункцией, APACHE II 3 Да) через полупроницаемую мембрану и удаление избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления. Гемодиализ широко применяют для лечения больных как с хронической, так и ОПН. Скорость диффузии веществ экспоненциально зависит от их молекулярной массы. Например, выведение олигопептидов происходит медленнее их синтеза.

Гемофильтрация - эффективный способ удаления веществ с молекулярной массой 5х10 3 - 5х10 4 Да и единственный способ выведения из организма большой группы биологически активных веществ и метаболитов Метод основан на конвекционном способе массопереноса. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации хорошо удаляются анафилатоксины СЗа, С5а, провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1b, 6 и 8), ß2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (молекулярная масса - 6000 Да), а-амилаза (молекулярная масса - 36 000-51 000 Да), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы и другие вещества. При гемофильтрации происходит удаление аминокислот и плазменных белков (в том числе иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов).

Гемодиафильтрация - наиболее мощный способ очищения крови, сочетает в себе диффузию и конвекцию (те ГД и ГФ). Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбция патологических веществ на мембране фильтра.

Плазмаферез (плазмаобмен, плазмафильтрация) также рассматривают как возможный способ коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком Оптимальным считают применение плазмаобмена в постоянном режиме с удалением 3-5 объемов плазмы и одновременным её замещением на свежезамороженую, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы. При коэффициенте просеивания 1 в процессе плазмафильтрации происходит хорошее удаление С-реактивного белка, гаптоглобина, СЗ фрагмента комплемента, 1-антитрипсина, ИЛ-6, тромбоксана-В2, гранулоцит-стимулирующего фактора, ФНО. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента уменьшает риск заражения и снижает стоимость процедуры, поскольку исчезает необходимость применения чужеродных белков.

Применение длительной инфузии селенита натрия (селеназа) 1000 мкг/сут ири тяжёлом сепсисе приводит к снижению летальности.

Селен - незаменимый микроэлемент, значение которого связано с его ключевой ролью в антиоксидаитных системах клеток. Уровень селена в крови поддерживается в пределах 1,9-3,17 мкМ/л. Потребность в селене 50 -200 мкг в сут. причем она зависит от доступности других антиоксидантов и микроэлементов.

Селен мощный антиоксидант, компонент глютатионпероксидазы, фосфолинидглютатионпероксидазы, других оксиредуктаз и некоторых трансферам. Глютатионпероксидаза является важнейшим звеном эндогенной антиоксидант.

В течение последнего времени изучается эффективность селена при критических состояниях. Эти исследования показали, что основными механизмами действия селена являются:

• подавление гиперактивации NF-kB;
• уменьшение активации комплемента;
• действие его в качестве иммунномодулятора, антиоксиданта и противовоспалительного агента
• поддержание утилизации пероксидов;
• подавление эндотелиальной адгезии (снижение экспрессии ICAM-1, VCAM-2,
• Е - селектина, Р - селектина);
• защита эндотелия от кистородных радикалов (при помощи селенпротеина Р, предотвращающего образование пероксинитрита из О₂, и NО).

Резюмируя вышеизложенное, можно определить конкретные задачи интенсивной терапии тяжелого сепсиса:

• Гемодинамическая поддержка ЦВД 8-12 мм рт ст, среднее АД >65 мм рт ст, диурез 0,5 мл/(кгхч), гематокрит >30%, сатурация смешанной венозной крови >70%.
• Респираторная поддержка пиковое давление в дыхательных путях 25).
• Иммунокоррекция заместительная терапия пентаглобином.
• Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
• Профилактика образования стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта применение ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
• Заместительная терапия ОПН.
• Нутритивная поддержка энергетическая ценность питания 25-30 ккал/кг массы тела х сут), белок 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут), дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/(кг х сут), глюкоза - 30-70% от небелковых калорий, при условии поддержания гликемии

При возникновении гнойно-воспалительных заболеваний у больных с инфицированным абортом и послеродовым метроэндометритом возрастает опасность развития септического шока, представляющего реальную угрозу для жизни больной. Решающую роль играет ранняя диагностика септического шока, так как уже в течение первых 6 часов с момента его развития в организме могут наступать необратимые изменения. Для клинической картины, сопровождающей септический шок, характерными следующие признаки:

- Наличие септического очага;

- Снижение АД крови при отсутствии кровотечения, нарастание шокового индекса;

- Снижение диуреза вплоть до анурии;

- Появление болей различной локализации;

· Геморрагические петехиальные кровоизлияния.

Критерием диагностики септического шока является снижение систолического давления крови ниже 90 мм рт.ст. (или более чем на 40 мм рт.ст. у гипертоников) при условии достаточного восполнения сосудистого русла больного жидкостью.

У пациенток с высоким риском развития данной патологии, необходимо осуществлять динамическое наблюдение по следующей схеме:

- Измерение АД и пульса каждые 30-60 мин;

- Измерение температуры тела каждые 3 часа;

- Определение почасового диуреза (необходимо наличие постоянного катетера в мочевом пузыре);

- Бактериоскопическое исследование мазка из очага поражения и окраска его по Граму для выявления грамотрицательной флоры и ПЦР исследование;

- Клинический анализ крови с обязательным подсчетом ЛИИ и тромбоцитов;

- Исследования коагулограммы (диагностика синдрома ДВС, его формы и фазы — гиперкоагуляции, гипокоагуляции с местной или генерализованной активацией фибринолиза). При отсутствии этой возможности необходимо выполнить минимум исследований: подсчет тромбоцитов, время свертываемости крови по Ли-Уайту, уровень фибриногена плазмы, наличие растворимых комплексов мономер-фибрина (РКМФ) и продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ).

При септическом шоке возникают нарушения функций практически всех систем гомеостаза: гуморальной регуляции и адаптации, метаболизма, иммунитета, гемодинамики, транспорта кислорода, газообмена, что требует проведения своевременной коррекции всех выявленных нарушений.

Интенсивная терапия септического шока осуществляется совместно акушером-гинекологом и реаниматологом в рамках септического отделения. При необходимости, к лечению привлекаются другие специалисты (нефрологи, гематологи, урологи). Лечение проводится комплексно и направлено, с одной стороны, на ликвидацию источника инфекции, с другой стороны, на профилактику развития или ликвидацию проявлений полиорганной недостаточности ("шокового легкого", "шоковой почки", кровотечений вследствие ДВС и др.).

Хирургическая санация очага инфекции имеет целью прекратить поступление в организм микроорганизмов и продуктов распада. Выполняется удаление гнойного очага и некротизированных тканей, а также обеспечение адекватной дренажной функции полостей, в которых накапливалось гнойное содержимое. Таким образом, своевременно проведенная хирургическая санация у пациенток акушерского профиля является основой успешного лечения (и, особенно, профилактикой возникновения) септического шока.

При эмпирическом подходе антибактериальной терапии рекомендуется применять антибиотики с максимально широким спектром активности, часто в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации инфекционного очага в брюшной полости следует предполагать наличие анаэробных микроорганизмов.

Следует признать, что в настоящее время при лечении септического шока препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем 0,5 г х 3 р./сут., меропенем 0,5 г х 3 р./сут.), к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди штаммов грамотрицательных бактерий. В многих случаях альтернативой карбапенемам при лечении могут быть цефалоспорины 4 поколения (кейтен, максипин) или цефалоспорины 3 генерации (цефтриаксон, цефтазидим,цефобид и др.) с аминогликозидами.

В случаях предположительно грамположительного сепсиса препаратами выбора являются гликопептиды (ванкомицин 1 г х 2 р./сут.), амоксиклав (1.2 г х 3 р./ сут.) . рифампицин (0,4 г х 2 р./сут.).

Учитывая широкую распространенность анаэробной инфекции, в комплекс антибактериальных средств следует включать препараты метронидазола (100 мг х 2 р./сут).

Дозировки вводимых антибактериальных препаратов должны быть максимальными и применяться внутривенно и/или регионарно (возможно внутриартериальное введение) для обеспечения высокой концентрации препаратов в нижних отделах живота.

Интенсивная терапия септического шока должна быть направлена на восстановление тканевого кровотока (микроциркуляции), коррекцию метаболических нарушений и поддержание адекватного газообмена. Для эффективного проведения инфузионной терапию необходимо осуществить катетеризацию центральной вены.

Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки, а также посредством таких важных аспектов интенсивной терапии, как иммуномодулирующее воздействие, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоэмболических осложнений и образования стресс-язв.

Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и, как следствие, нормализация клеточного метаболизма. Нарушения тканевого кровотока у больных с сепсисом связаны с микроциркуляторными расстройствами вследствие перераспределения системного кровообращения. Кроме того, повреждение клеточных структур, преимущественно эпителиальных клеток, обусловлены цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (цитокины, оксид азота, кислородные радикалы и др.). Именно поэтому при септическом шоке (по сравнению с другими видами шока) коррекция нарушений гемодинамики на различных уровнях представляет собой намного более сложную проблему.

С целью поддержки адекватного кровоснабжения тканей у больных с септическим шоком, сопровождающимся абсолютной и относительной гиповолемией, проводится инфузионная терапия, которая способствует коррекции артериальной гипотензии. Объем инфузионной терапии должен быть определен с учетом комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, частота сердечных сокращений, темп мочеотделения). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение центрального венозного давления.

В лечении септического шока применяют кристаллоидные и коллоидные растворы. Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузий, всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей. Для снижения риска экстравазации необходимо применение коллоидных растворов, соотношение кристаллоидных растворов к коллоидным по объему должно быть в 2-4/1.

Спорным остается вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина, которые по некоторым данным способствуют повышению летальности пациентов, находящихся в критическом состоянии. Более оправданным является применение донорской свежезамороженной или гипериммунной плазмы.

При отсутствии эффекта инфузионной терапии по стабилизации артериального давления и улучшения перфузии органов необходимо немедленное применение адренергических средств, которые выполняют жизнеспасительную роль в лечении септического шока. Допамин, добутамид или норадреналин являются препаратами выбора для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики - норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами. Введение вазопрессоров начинается с минимальной дозы.

Для стартовой терапии используют следующие вазопрессоры:

- норадреналин 0,1-03 мкг/кг/мин.,

- адреналин 1-10 мкг/мин.,

- мезатон 40-300 мкг/мин.,

- вазопрессин 0,03 ЕД/мин.,

- допамин 5-20 мкг/кг/мин

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключаются кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки. Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

При необходимости применения симпатомиметической терапии сроком более 2-х часов следует рассмотреть возможность неотложного применения экстракорпоральной детоксикации посредством селективной сорбции липополисахарида (см. разд. Экстракорпоральная детоксикация).

Гемотрансфузия не является основным средством для ликвидации гиповолемии. Переливание крови или эритроцитарной массы необходимо, если гематокрит ниже 0,25 л/л. Гемотрансфузии осуществляются параллельно с введением реологически активных плазмозаменителей или коллоидных растворов в режиме гемодилюции.

В состав инфузионной терапии включается 10-20% раствор глюкозы в количестве 300-600 мл с адекватными дозами инсулина (восполнение энергетических затрат организма, осмодиуретический эффект).

Общее количество жидкости в первые сутки составляет от 3 до 6 л. Основными критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются нормализация гемодинамических показателей, ЦВД, достаточный диурез.

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевой перфузии необходимо применение сердечных и вазоактивных средств: сердечные гликозиды, курантил, дофамин (допамин), эуфиллин, папаверин, но-шпа.

Принимая во внимание изменение в системе гистамин-гистаминаза, при септическом шоке показано введение антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин, супрастин, тавегил).

Для коррекции метаболического ацидоза необходимо включать 500 мл лактасола, 500 мл Рингер-лактата или 150-200 мл 5% раствора бикарбоната натрия. С целью улучшения окислительно-восстановительных процессов показано применение растворов глюкозы с адекватным количеством инсулина и витаминов.

Для ликвидации электролитного дисбаланса (К, Na, Ca, Mg в плазме) необходимо применение полиионного раствора: к 1000 мл 25% раствора глюкозы добавляют 3 г калия хлорида, 0, 8 г кальция хлорида, 6 г магния хлорида, вводится раствор внутривенно с адекватными дозами инсулина.

Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать функцию не только легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии) Применяются компоненты крови:

- поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л;

- свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии;

- свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур;

- поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000/мкл.

Поддерживающая терапия

Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких / остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе (Шифман Е. М. и соавт. 2014):

- Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.

- Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

- Снижение респираторного индекса 120/мин., гипотензия).

Относительные (комбинация двух и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

- Снижение респираторного индекса 4/мин. (или 24 при обострении хронического обструктивного заболе­вания легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.

- Снижение ЖЕЛ 15 см вод.ст.

- Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Для снижения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ целесообразно использование оротрахеальной интубации, трахеостомии, дренирования образующегося секрета из носоглотки.

Вместе с тем, мы в своей практике используем небольшие дозы гидрокортизона (125 мг х 3 р./сут.) или преднизолона (30 мг х 3 р./сут.), что способствует стабилизации гемодинамических показателей, а также повышает проницаемость воспалительных барьеров для антибактериальных препаратов.

ГЛАВА 5. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(В.Н. Лапшин, Е.И. Бирюкова, Л.Ш. Цечоева, А.Е. Мягков)

То есть, это те патологические процессы и осложнения, связанные с акушерско-гинекологическими заболеваниями, которые приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и требуют участия в лечебном процессе врачей разных специальностей, в том числе и анестезиологов-реаниматологов.

Дата добавления: 2019-09-13 ; просмотров: 52 ;

Нужно вовремя выявлять случаи дыхательной недостаточности, при которых неинвазивная оксигенотерапия не обеспечивает нужный эффект, даже при усиленной подаче кислорода

Даже при условии усиленной подачи кислорода (10-15 л/мин) через маску с резервуаром и высоким показателем содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂ 0,60-0,95), неинвазивная оксигенотерапия может не оказывать нужный эффект (купировать дыхательную недостаточность и устранить состояние гипоксемии) из-за увеличения фракции внутрилегочного шунта. В таких случаях показана искусственная вентиляция легких. Современные системы позволяют обеспечить скорость поступления кислорода через назальные канюли новых модификаций в объеме до 60 л/мин. Некоторые исследования показали, что эти системы, по сравнению с традиционными масками, более эффективны для устранения нарушения дыхания и насыщения крови кислородом (для объективной оценки требуются дополнительные клинические исследования).

Если при усиленной подаче кислорода состояние больного с дыхательной недостаточностью или гипоксемией не улучшается, необходимо начинать инвазивную искусственную вентиляцию легких.

При ограниченных ресурсах выбор методики проведения искусственной вентиляции легких зависит от наличия оборудования и опыта проведения неинвазивной вентиляции легких (масочная респираторная поддержка) и инвазивной искусственной вентиляции легких (через эндотрахеальную трубку или трахеостому).

Неинвазивная искусственная вентиляция легких показана больным с нарушением иммунитета или при легкой форме респираторного дистресс-синдрома, которая не сопровождается сердечно-сосудистыми нарушениями или нарушением сознания.

Неинвазивная искусственная вентиляция легких подразумевает доставку кислорода в режиме двухуровневого положительного давления в дыхательные пути (BiPAP) через кислородную маску, плотно прилегающей к лицу. BiPAP дает возможность устранить потребность в эндотрахеальной интубации у больных с обострением ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) и кардиогенным отеком легких. Отметим, что на сегодняшний день отсутствуют веские доказательства эффективности применения BiPAP у больных с тяжелой пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленных коронавирусом COVID-19, кроме больных с нарушением иммунной функции.

При проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких пациент требует тщательного мониторинга состояния в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В случае отсутствия эффекта от неинвазивной искусственной вентиляции легких, необходимо как можно быстрее провести эндотрахеальную интубацию.

Проведение эндотрахеальной интубации у больных с COVID-19

Отметим, что при остром респираторном дистресс-синдроме во время интубации, особенно у больных с ожирением или беременных, может стремительно развиваться гипоксемия. Поэтому перед проведением интубации следует провести преоксигенацию с FiO₂ 100% в течение 5 минут (с помощью кислородной маски с клапаном), после чего выполнить протокол быстрой последовательной интубации.

Стратегия щадящей (протективной) ИВЛ при ОРДС

Исследование гетерогенной группы больных с острым респираторном дистресс-синдромом показало, что снижение показателя летальности удавалось достичь с помощью стратегии искусственной вентиляции легких с малым дыхательным объемом и при малом давлении плато (целевой показатель дыхательного объема – 6 мл/кг массы тела, Pplat (давления плато в дыхательных путях) ≤ 30 см вод ст, SpO₂ – 88-93% или PaO₂ – 55-80 мм рт ст [7,3-10,6 кПа]). При этом:

• Для получения эффекта от протективной искусственной вентиляции легких допускается незначительное контролируемое развития гиперкапнии
• Для достижения целевых показателей насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂), рекомендуется использовать режим PEEP (положительное давление в конце выдоха), адекватный степени гипоксемии
• Двойное триггирование (часто возникающая форма асинхронии дыхания при искусственной вентиляции легких) рекомендуется устранять путем увеличения потока на вдохе, увеличения продолжительности вдоха, аспирации трахеального секрета, удаления конденсата из дыхательного контура, а также путем устранения утечек из дыхательного контура
• Если дыхательный объем не удается контролировать, рекомендуется применение глубокой седации

Противопоказано отключать больного от аппарата искусственной вентиляции легких, так как это может привести к потере положительного давления в конце выдоха и коллапсу легких.

Для аспирации секрета из дыхательных путей при инвазивной искусственной вентиляции легких следует использовать встроенные катетеры. В случае необходимости отключения от аппарата ИВЛ, необходимо пережать трубку. Следует свести к минимуму транспортировку больного.

Дополнительные меры при ОРДС

Дополнительные лечебные мероприятия у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленного коронавирусной инфекцией COVID-19 (особенно в случае отсутствия эффекта от щадящей вентиляции легких), нужно проводить на ранних этапах.

• Нейромышечная блокада в первые 48 часов позволяет снизить показатель летальности и увеличить время нахождения без искусственной вентиляции легких (при этом не отмечается значительная мышечная слабость)
• Положение больного лежа на животе позволяет улучшить степень насыщения крови кислородом и снижает показатель летальности (переворачивать больного нужно осторожно)
• Маневр открытия (рекрутмента) легких и использование высокого положительного давление в конце выдоха повышает степень оксигенации и снижает потребность в использовании других видов резервной терапии

Консервативная стратегия инфузионной терапии при ОРДС

Консервативную стратегию инфузионной терапии рекомендуется применять при остром респираторном дистресс-синдроме у больных, которые не находятся в состоянии шока. Таким образом сокращается длительность проведения ИВЛ.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ COVID-19

Диагностика септического шока

Необходимо своевременно выявлять септический шок и немедленно начинать реанимационные мероприятия в соответствии с действующими протоколами.

Основной признак септического шока:

• Развитие гипотензии (снижение систолического артериального давления 4 ммоль/л)

В условиях ограниченных возможностей и обеспечения медицинского учреждения может потребоваться модификация экстренных мероприятий, например, в зависимости от наличия оборудования для инвазивного контроля гемодинамики (артериальный катетер, центральный венозный катер) и необходимых лекарственных средств, а также от подготовки и опыта медицинского персонала.

В случае развития септического шока необходимо провести внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами

Кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера) следует вводить методом болюсной инфузии (введение 1 литра раствора проводится не более чем за 30 минут или менее). При этом нужно определить необходимость в дальнейших бюлюсных введениях в зависимости от реакции больного (например, оценить динамику изменения показателей перфузии).

. Чрезмерная агрессивная инфузионная терапия при проведении реанимационных мероприятий может вызвать нарушение дыхания. Если после болюсной инфузии состояние больного не улучшается, возникают признаки гиперволемии (например, при аускультации определяются влажные хрипы, рентгенологические признаки отека легких), нужно сократить объем инфузии или полностью ее прекратить. Данная рекомендация особенно важна при отсутствии возможности проведения искуственной вентиляции легких.

В критических состояниях противопоказано использовать растворы гидроксиэтилированного крахмала или гипотонические растворы. Растворы гидроксиэтилированного крахмала может вызвать нарушение почечной функции и почечную недостаточность.

При принятии решения о введении дополнительного объема жидкости нельзя полагаться на показатель водного баланса.

Если активная инфузионная терапия не позволяет купировать септический шок, необходимо вводить вазопрессоры.

Введение вазопрессоров (Эпинефрина [Адреналина], Норэпинефрина [Норадреналина], Дофамина) безопаснее всего проводить через центральный венозный катетер. При введении вазопрессорных препаратов необходимо контролировать скорость введения, показатели артериального давления. Для предупреждения развития побочных эффектов следует вводить минимальные дозы препаратов, что позволит поддерживать перфузию на должном уровне (целевое значение систолического артериального давления – > 90 мм рт ст).

Если больному с персистирующим шоковым состоянием требуется повышение дозы вазопрессоров, следует рассмотреть вопрос назначения внутривенного введения Преднизолона (суточная доза – до 75 мг) или Гидрокортизона (суточная доза – до 200 мг).