Роль в гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей принадлежит

Семество Enterococсаeae включает род Enterococcus, включающий более 10 видов. Наиболее часто от человека выделяют 2 основных вида – E. faecalis и E. faecium. Это условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие оппортунистические инфекции мочевыводящих путей, желчных путей, абсцессы брюшной полости, подострый септический эндокардит, сепсис. Данные возбудители отличаются весьма широким спектром резистентности к антибиотикам. E. faecium обычно более устойчив, чем E. faecalis.

9.4.1. Род Enterococcus

Род Enterococcus объединяет кокковидные бактерии, которые в мазках располагаются попарно или короткими цепочками. Спор не образуют, некоторые виды подвижны (имеют жгутики); капсул не имеют. Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, метаболизм ферментативный, расщепляют углеводы с образованием кислоты; каталазоотрицательны, иногда восстанавливают нитраты в нитриты.

Хорошо растут в интервале 10-45°С на простых питательных средах, устойчивы к действию окружающей среды, выдерживают нагревание до 60°С в течение 30 минут. Теллурит калия, азид натрия, желчные соли, кристаллический фиолетовый, налидиксовая кислота, пенициллин, неомицин, цефалоспорины не угнетают роста энтерококков, что используется для создания элективных питательных сред и проведения микробиологической диагностики.

На средах с теллуритом калия дают черные колонии вследствие восстановления теллура.

На кровяном агаре образуют негемолитические или α-гемолитические колонии.

В качестве селективных и дифференциально-диагностических сред применяют желчно-щелочной агар (растут только энтерококки), молочную среду с метиленовым синим (определяют восстановление метиленового синего), среду с трифенилтетразолий-хлоридом (ТТХ). На последней среде оценивают гемолиз и способность восстанавливать ТТХ.

Представители рода Enterococcus относятся к серогруппе D согласно серологической классификации Р. Ленсфильд

Энтерококки обладают генетически детерминированной устойчивостью к многим β-лактамам, включая пенициллиназоустойчивые пенициллины и цефалоспорины. Также они проявляют умеренный уровень резистентности к фторхинолонам и аминогликозидам. Штаммы энтерококков, продуцирующие β-лактамазу, обычно устойчивы к аминогликозиду гентамицину.

Увеличивается частота обнаружении изолятов энтерококков, устойчивых к ванкомицину. Механизм данного вида резистентности связан с изменением структуры клеточной стенки энтерококков.

Кроме того, в организме человека энтерококки устойчивы и к сульфаниламидам, включая бисептол.

Отсюда при подозрении на энтерококковую инфекцию (например, при подостром септическом эндокардите) проводят посевы материала на селективные и дифференциально-диагностические среды для энтерококков и идентифицируют ихпо вышеуказанным свойствам. Видовая идентификация возбудителей возможна также с помощью автоматизированных систем биохимической идентификации микроорганизмов, а также генетическими методами (ПЦР).

Лечение данных инфекций представляет сложную задачу. Используются комбинации антибиотиков, наиболее эффективных в отношении энтерококков. Они включают пенициллин, ампициллин или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином или гентамицином).

Стрептококковая теория подкрепляется данными эпидемиологических исследований. Ввиду того, что реакция АСЛ-0 становится положительной довольно поздно, значение ее для эпидемиологии снижается.

Вот почему чаще всего применяются микробиологические методы. У больных ревматизмом процент случаев обнаружения β-гемолитических стрептококков в секрете носа и зева выше, чем у здоровых (54% к 29,4% — исследования Дончева, Григорозой — НИЭМ). Результатами исследований Василеза (НИИП) подтверждается наличие β-гемолитических стрептококков у 50% больных в стационаре и у 38,8% больных ревматизмом детей, находящихся на диспансерном учете.

Rammelkamp утверждает, что при настойчивом исследовании из секрета зева каждого больного ревматизмом можно выделить β-гемолитические стрептококки. В подкрепление стрептококковой теории служит наличие положительных гемокультур у больных ревматизмом. По данным американских авторов, они отмечаются у 50 — 60% больных.

Однако большинство авторов обнаруживают а-стрептококки (Clausen и Russel — 83,3%; Стражеско, Башенин и Белкина — 50%, в Болгарии — Mamee, Тошков и Стояноза — 50%). По мнению различных авторов, возможность перехода β-гемолитических стрептококков, под влиянием антибиотиков, в а-стрептококки, в фильтрующиеся формы, в L-формы может объяснить получаемые результаты при гемокультурах.

Электронной микроскопией были доказаны фиксированные корпускулярные элементы на эритроцитах у больных ревматизмом и скарлатиной.

В качестве доказательства этиологической роли стрептококков нередко указывают на учащение ревматизма во время эпидемий стрептококковых заболеваний (Lancefield, Coburn, Young). Rantz и сотр. прослеживают клинически и бактериологически 1300 больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Из них 400 человек были носителями бета-гемолитических стрептококков. 19 человек этой группы заболели ревматизмом.

Среди остальных 900 больных, которые не были носителями стрептококков, не отмечалось ни одного случая заболевания ревматизмом. Аналогичные исследования проводил Sramek в небольшом селении Моравии, насчитывающем немного жителей, которые не находились в широком эпидемиологическом контакте с окружающим населением.

Применяя метод Coons, Шурин смог доказать наличие вирусного антигена в фибробластах, который сначала локализуется в клеточном ядре. После развития процесса размножения вирус переходит в цитоплазму. В опубликованных в 1961 году (Дрейзин, Яворозская, Баландина, Шурин, Воробьева, Мосолоз, Залесский, Жданов) и в 1962 г. (Залесский, Воробьева, Яворозская, Шурин, Баландина, Жданов, Дрейзин) сообщениях приводится богатый фактический материал, создающий…

Вопрос об этиологической роли определенного возбудителя ревматизма все еще остается объектом для дискуссий. Патогенетическая роль стрептококка несомненно заняла господствующее место в представлениях ревматологов с долголетним опытом, но в целом ряде направлений она все еще остается недостаточно выясненной. Lutembacher (1947) считает, что так называемое первичное поражение чаще всего развивается в верхних дыхательных путях и миндалинах, причем…

Передача инфекции возможна в зоне с радиусом 2,5 м от носителя, который чаще всего не обнаруживает признаки видимой инфекции во время инкубационного периода. В первые 24 — 48 часов процесс размножения микроорганизмов достигает максимума, после чего количество их постепенно снижается. В течение 2 — 3 недель больного стрептококковой инфекцией следует считать опасным носителем. Он в…

Беневоленская, Болотина и Алиханова при проведении систематических обследований семей, болеющих ревматизмом, установили более высокую частоту стрептококковых антигенов: 61 % — среди болеющих, 51,4% — -среди детей и 59,4% — среди взрослых членов этих семей. Эти показатели в контрольной группе составляют соответственно 17,6%, 25% и 13,2%. Взаимоотношения эти еще более ясно выражены при прослеживании среднего титра…

Мнения большинства авторов сходятся в вопросе о том, что появление стрептококковых антиэнзимов — антистрептолизина, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидифосфопиридиннуклеотидазы — в сыворотке больного ревматизмом представляет собой специфический ответ организма на стрептококковую агрессию. В настоящее время мнения почти едины в отношении того, что повышенные титры стрептококковых антиэнзимов имеют главным образом диагностическое значение. Вряд ли можно согласиться с их…

Инфекционно-аллергические заболевания у детей. Под ред. действительного члена АМН СССР проф. Ю.Ф.Домбровской.Академия медицинских наук СССР. Москва. Медицина. 1965 год.

Карпов Владимир Владимирович, Кандидат медицинских наук, Заведующий кафедрой детских болезней №3

Андриященко Ирина Ивановна, Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Е. В. Ковалева, Е. М. Шишова, О. И. Введенская

Н. Ф. Филатов и В. И. Молчанов внесли большой вклад в педиатрическую науку как по проблеме острых детских инфекций, так и по изучению сердечно-сосудистой патологии у детей.

Еще в 1892 г. Н. Ф. Филатов установил связь между скарлатиной и сердечными расстройствами у детей. Он дал обстоятельное описание клиники скарлатинозного миокарди­та, известного под названием скарлатинного сердца.

Ближайший ученик и последователь Н. Ф. Филатова дей­ствительный член АМН СССР проф. В. И. Молчанов продол­жил и углубил учение о сердечно-сосудистых расстройствах у детей при острых детских инфекциях и ревматизме. В. И. Молчанову принадлежит приоритет в установлении патогенетической связи между скарлатиной и ревматизмом, скарлатиной и эндокардитом (1932—1939). Он первый выявил роль скарлатины в образовании пороков сердца у детей. В течение многих лет В. И. Молчанов изучал вопросы этио­логии, патогенеза и клиники ревматизма у детей. Он прида­вал большое значение фактору аллергии и стрептококковой инфекции в патогенезе ревматизма, а также в развитии рев­матического синдрома при скарлатине. Учитывая, что ревма­тизму во многих случаях непосредственно предшествуют раз­личные инфекции — грипп, скарлатина и особенно ангина, В. И. Молчанов призывал более настойчиво изучать заболе­ваемость детей тонзиллитом, который, по его мнению, играет определенную роль в развитии ревматизма; он также указы­вал на большое значение санации зева. Проблеме этиологии ревматизма посвящены работы ряда авторов. В. А. Башенин и А. К. Белкина (1930) изучали бактериологию ревматизма. В остром периоде ревматизма у 75%’ больных авторы выде­лили из крови и зева, а у больных хореей также из спинно­мозговой жидкости особый анаэробный стрептококк.

В последующие годы в клинике детских болезней I Мо­сковского медицинского института под руководством Ю. Ф. Домбровской неоднократно проводились исследова­тельские работы по вопросам этиологии и патогенеза ревма­тизма. Изучалось выделение микрококка из крови больных ревматизмом по методике Н. И. Сперанского (Е. В. Ковалева, В. А. Новосельский, 1956). Совместно с Институтом вирусо­логии (О. П. Петерсон) были сделаны попытки выделить ви­рус от больных ревматизмом (1957). Совместно с кафедрой микробиологии I Московского медицинского института иссле­довалась микрофлора зева и носа у детей, больных ревматиз­мом, а также изучалось состояние иммунологических показа­телей в различные периоды ревматического процесса. Нами, как и другими авторами было обнаружено, что динамические показа­тели антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и ан- тифибринолизина имеют определенное диагностическое значение.

В последние 20—30 лет большинство авторов придержи­вается инфекционно-аллергической теории ревматизма, при­давая особое значение гемолитическому стрептококку группы А и вызываемым им очаговым заболеваниям. С точки зрения стреп­тококковой теории возможность возникновения ревматизма под влиянием такого распространенного микроба, как стреп­тококк, может быть объяснена тяжелыми и глубокими изме­нениями реактивности макроорганизма, которые возникают в ответ на длительное поступление стрептококковых антиге­нов и неблагоприятно воздействующих факторов внешней среды.

В этом отношении представляют большой интерес исследо­вания Рашка и Ротта, которые имплантировали в брюшину кроликов камеру с полупроницаемой мембраной, содержащую стрептококк группы А. По наблюдениям авторов, в резуль­тате длительного контакта макроорганизма со стрептококком происходит изменение реактивности по отношению к стреп­тококковой инфекции, что проявляется более острым тече­нием, более выраженными иммунологическими реакциями и значительными морфологическими изменениями. При гисто­логических исследованиях мышцы сердца у большинства подопытных животных выявлен ряд последовательных изме­нений, начиная от неравномерного окрашивания мышечных волокон и набухания межуточной ткани с последующей оча­говой мелкоклеточной воспалительной инфильтрацией межу­точной ткани миокарда, и кончая образованием гистиолимфоцитарных гранулем, располагающихся периваскулярно и напоминающих ревматические гранулемы (типа Ашофа — Скворцова).

Рядом авторов установлена связь ревматизма с аутоим­мунными процессами, связанными с тем, что при заражении стрептококком происходит формирование аутоантител к сое­динительной ткани. Обнаружены определенные деструктивные изменения коллагена и межклеточного вещества соединительной ткани у больных ревматизмом.

В литературе имеется немало доводов в пользу стрепто­кокковой теории патогенеза ревматизма. Однако в стрепто­кокковой теории, признанной большинством советских и зару­бежных ученых, имеется существенный пробел: до сих пор не установлены отличительные признаки, по которым можно было бы дифференцировать стрептококк, вызывающий рев­матизм, от стрептококка, вызывающего скарлатину, рожу и другие заболевания. Не разрешило эту задачу и серологиче­ское типирование стрептококка. Из 46 ныне выделенных серологических типов гемолитического стрептококка любой может быть обна­ружен при ревматизме, а также и при скарлатине. Однако, по мнению ряда авторов (А. И. Нестеров, В. И. Иоффе, И. М. Лямперт и др.), то, что не найден специфический для ревматизма стрептококк, не говорит против его этиологиче­ской роли при ревматизме.

Одной из очередных задач является дальнейшее изучение вирулентности отдельных типов стрептококка, а также спек­тра антител при ревматизме и других стрептококковых забо­леваниях по отношению к ферментным и токсическим факто­рам -стрептококка. Изучение биологических -свойств культур стрептококка, выделенных у больных ревматизмом, позво­лило некоторым авторам установить более низкую их токсич­ность по сравнению -со штаммами, выделенными при других стрептококковых заболеваниях. Опыты О. П. Галачьянц, Н. М. Ральф и др. показали, что штаммы стрептококка, выде­ленные у больных ревматизмом, обладают менее выраженной ферментативной способностью и являются более слабыми продуцентами гиалуронидазы и стрептолизина О.

Известно, что М—субстанция является фактором, опреде­ляющим вирулентность стрептококка. Од­нако, кроме M-субстанции существуют и другие факторы, определяющие вирулентность этого микроба (например, кап­сула стрептококка, которая состоит из гиалуроновой кисло­ты). М-суб-станция чаще всего обнаруживается в свежевыделенных культурах стрептококка, главным образом в их ше­роховатых вариантах.

По данным Раммелькампа (Rammelcamp, 1958), только те штаммы стрептококка, которые обладают М-субстанцией, вызывают инфекции при заражении ими обезьян.

По наблюдениям Вайнемекера (Wannamaker, 1954), у больных стрептококковыми ангинами в тот период, когда они являются опасными для окружающих, выделяются штам­мы, обладающие M-субстанцией. У -реконвалесцентов, которые обычно не инфицируют окружающих, не только уменьшается очаг инфекции, но выделяются штаммы, не содержащие М-субстанции. Таким образом, М—субстанция является факто­ром, оказывающим влияние на вирулентность -стрептококка.

Данная работа, проводившаяся совместно с Институтом эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи (О. И. Введенская), посвящена малоизученному вопросу: определению антимикробного иммунитета — М-антител у де­тей, больных ревматизмом.

Под нашим наблюдением находилось 63 ребенка, больных ревматизмом. Из них один ребенок был моложе 3 лет, 16’— в возрасте от 3 до 7 лет, остальные—от 8 до 14 лет. Одновре­менно проводились исследования у 20 детей, больных хрони­ческим тонзиллитом, у 12 — неспецифическим инфекционным полиартритом, у 3—нефритом.

В Остром периоде ревматизма обследовано 23 ребенка, при затяжном и рецидивирующем течении — 14, в латентном — 13, больных хореей—13 детей.

Заболеванию ревматизмом у 21 ребенка непосредственно предшествовала ангина, у 10—скарлатина, у 11—-катар верх­них дыхательных путей. Почти у половины больных в анам­незе имелись указания на повторные ангины — до 3—5 раз в год. У большинства из них в клинике был диагностирован хронический тонзиллит, у остальных детей — хронический отит, гайморит, что позволяет говорить о наличии у них длительно существующего очага хронической инфекции. У 30 детей был порок сердца. Острый полиартрит наблюдался у 14, полиартралгии—у 11 детей.

У 14 больных в остром периоде ревматического процесса отмечались аллергические сыпи, у 6—ревматические узелки, у 9—пневмония, у 5 был выражен абдоминальный синдром, у одного—менингеальные явления. Наличие аллергических проявлений в клинике ревматизма (сыпь, полиартрит, ревма­тические узелки) говорит об остроте и тяжести заболевания. При исследовании микрофлоры из зева в половине культур (58 из 120) был обнаружен зеленящий стрептококк и в одной трети (44)—гемолитический. У больных с латентным течением ревматизма и хореей также несколько чаще высевался зеле­нящий стрептококк. В части исследований встречались мел­кие нетипичные колонии стрептококка. В отдельных культурах найден белый стафилококк с зоной гемолиза. В части культур роста микробов не отмечено.

В слизи из зева больных хроническим тонзиллитом и неспецифическим инфекционным полиартритом также чаще обнаруживался зеленящий стрептококк.

На основании проведенных исследований мы не могли установить связь между тяжестью течения ревматического процесса и преобладанием гемолитического или зеленящего стрептококка. Следует учесть, что в комплексной терапии рев­матизма, ревматоидного артрита, а также хронического тон­зиллита в периоде обострения большое место занимают анти­биотики. Возможно при пенициллинотерапии гемолитический стрептококк исчезает и высевается зеленящий стрептококк, который является обычным обитателем зева.

Данные наших исследований по определению М-субстанции в культурах, выделенных из зева больных ревматизмом, представлены в табл. 15.

М-субстанция в культурах, выделенных из зева боль­ных ревматизмом, обнаруживалась редко; у б из 37 боль­ных в остром периоде и рецидивирующем течении заболе­вания, у одного из 13 — при латентном течении, у 2 из 13 — при хорее, у 3 из 20—при хроническом тонзиллите. При не- специфическом инфекционном полиартрите М-субстанция не определялась.

Наши исследования подтвердили данные И. М. Лямперт и О. И. Введенской о том, что М-субстанция редко обнаружи­вается в культурах, выделенных у больных ревматизмом. Эти же авторы находили М-субстанцию в культурах, выделенных у больных скарлатиной, в 69,2%, у больных ангиной—в 30% случаев. Редкое обнаружение М-субстанции в культурах стрептококка, выделенных у больных ревматизмом, позво­ляет считать, что стрептококк, вызывающий ревматизм, менее вирулентен, нежели выделенный у больных скарлатиной. Это

РЕВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Раммелькамп указывает, что отсутствие полного очищения зева от стрептококковой инфекции может быть причиной раз­вития новой атаки ревматизма после ангины.

Некоторые авторы считают, что иммунитет к гемолитиче­скому стрептококку группы А является типоспецифическим и связан с наличием антител к одной из типоспецифических субстанций, а именно к М-субстанции (В. И. Иоффе, Ланс- фильд и др.). Показателем антимикробного иммунитета при стрептококковых инфекциях служит наличие антител к од­ному из типовых антигенов стрептококка, так называемых М-антител, которые обладают защитным действием.

Считают, что М-антитела не оказывают прямого действия на стрептококк, а активизируют подвижность и фагоцитарную способность лейкоцитов. Поэтому состояние антимикробного иммунитета может быть правильно оценено не только на ос­новании определения у больного специфических антимикроб­ных антител, но и на основании оценки фагоцитарной актив­ности лейкоцитов. Понижение фагоцитарной активности лей­коцитов при ревматизме является важным фактором, который может, по-видимому, способствовать хроническому течению стрептококковой инфекции (О. Г. Соломатина, Э. Р. Агабабова и др.). М-антитела определяли в реакции преципитации ис­пользованием неадсорбировэнных сывороток больных. М-ан­тигеном служили М-субстанции, полученные из солянокислых экстрактов путем осаждения спиртом и адсорбции на гидрате окиси аллюминия с последующей элюцией 10% раствором лимоннокислого натрия. Известно, что антитела к М-субстан­ции играют роль протективных антител при стрептококковых инфекциях и являются показателем антимикробного иммуни­тета (Лансфильд, 1928; В. И. Иоффе, 1962, и др.).

Всего было исследовано на содержание М-антител 120 сы­вороток 63 детей, больных ревматизмом, и 57 сывороток 34 детей с другими заболеваниями (хронический тонзиллит, неспецифический инфекционный полиартрит и хронический нефрит). У большинства детей, больных ревматизмом, иссле­дования производились по 2, а у некоторых из них и по 3 раза.

Результаты этих исследований представлены в табл. 16.

Таблица 16 М-антитела в сыворотках больных ревматизмом и другими заболеваниями

РЕВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Следовательно, лишь немногим более чем в половине иссле­дований М-антитела были найдены. Возможно, что это свя­зано с большим числом типов стрептококка, а также с недо­статочной чувствительностью метода, использованного для определения М-антител (преципитация). Несколько чаще от­мечались положительные реакции при остром и подостром те­чении ревматизма (с 31 из 55 сывороток) с одинаковой часто­той при первом и повторных исследованиях. При затяжном и рецидивирующем течении процесса положительные реакции определялись в меньшей части исследований (в 15 из 28), отрицательные—в 13. У 6 детей М-антитела не определялись ни к одному из типов стрептококка. По-видимому, у этих больных отсутствовала способность выработки антимикроб­ного иммунитета, но не исключена и возможность воздействия на стрептококковую инфекцию и длительной антибиотикотерапии.

У больных хореей положительные реакции отмечались в 10 из 22 исследований. При латентном течении ревматизма чаще встречались отрицательные реакции (9 из 15). При хрониче­ском тонзиллите М-антитела обнаружены в 16 из 28 сыворо­ток. У детей с неспецифическим инфекционным полиартритом М-антитела обнаружены лишь в 5 из 24 исследований, что также позволяет говорить об отсутствии выработки у них ан­тимикробного иммунитета.

Каждая сыворотка больного испытывалась с 14 антиге­нами. Особенно часто сыворотка больных в остром периоде ревматизма реагировала положительно с антигеном третьего типа (в 49 из 143 исследований, т. е. в 32,2%).

Результаты наших исследований не совпадают с данными В. И. Иоффе, который находил М-антитела у больных ревма­тизмом преимущественно к первому серотипу. Возможно, это несовпадение обусловливается тем обстоятельством, что в работе В. И. Иоффе было взято только 4 антигена, а в нашей—14.

В группе больных с затяжным и рецидивирующим тече­нием ревматизма не наблюдалось преобладания положитель­ных реакций к какому-либо из типов стрептококка. Как ука­зывалось выше, у 6 детей (в 11 исследованиях) этой группы М-антитела не определялись ни к одному из типов стрепто­кокка. У 4 детей с более тяжелым течением болезни положи­тельные реакции отмечались с 2—4 антигенами одновремен­но. При повторных исследованиях положительные реакции выпадали с антигенами тех же типов либо добавлялись поло­жительные реакции к антигенам новых типов. Наличие М-ан­тител при повторных исследованиях с новыми антигенами, возможно, связано с тем, что больные с затяжным течением ревматизма обычно длительно находятся в стационаре и могут инфицироваться другим типом стрептококка от вновь поступающих больных.

При хорее, неспецифическом инфекционном полиартрите не отмечалось преобладания положительных реакций к третьему типу стрептококка. При хроническом тонзиллите большинство положительных реакций (9 из 28) выпало по отношению к третьему типу.

О. И. Введенская и Г. И. Петров (1962) при изучении М-антител в сыворотке больных ангиной также часто нахо­дили положительные реакции к третьему типу.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что наличие М-антител в сыворотке больных ревматизмом яв­ляется показателем антимикробного иммунитета: М-антитела были выявлены у 51,7% больных ревматизмом детей.

Сыворотка больных в остром периоде ревматизма чаще реагировала положительно с антигеном третьего типа стреп­тококка. Почти у половины детей с затяжным и рецидивирую­щим течением болезни (6 из 14) М-антитела не обнаружива­лись ни к одному из типов стрептококка.

Мы считаем, что как бы ни было велико значение стреп­тококковой инфекции, решающая роль в возникновении, тече­нии и исходе ревматизма у детей принадлежит не стрептокок­ковому антигену, а измененной реактивности макроорганизма, вызываемой рядом внешних и внутренних факторов.