Сепсис после пересадки почки

Инфекционные осложнения после трансплантации почки

В обзоре литературы представлено современное видение отечественных и иностранных авторов о частоте встречаемости инфекционных осложнений после трансплантации почки, их этиологии, сроках возникновения, спектре бактериальных возбудителей. Приведены также данные о влиянии бактериальных осложнений на функцию почечного трансплантата и выживаемость реципиентов.

Сепсис после аллотрансплантации трупной почки (АТТП) может иметь как эндогенную природу и являться осложнением воспалительных урологических заболеваний, так и экзогенную природу и являться следствием применения инвазивных процедур и присоединения нозокомиальных инфекций. Увеличение частоты регистрации сепсиса также связано и с улучшением диагностики и его верификации [1, 2].

Рост числа больных с сепсисом, с одной стороны, связан с действительным увеличением заболеваемости
вследствие снижения чувствительности бактериальных возбудителей к воздействию антибиотиков (даже из группы резерва) и широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения в рутинной практике. С другой стороны, благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии и иммуносупрессии произошло расширение пула реципиентов и повышение их
выживаемости: трансплантация почки на сегодняшний день возможна лицам, имеющим хронические, в том числе инфекционные, заболевания. Увеличение частоты регистрации сепсиса связано также с улучшением диагностики и его верификации.

Причины развития сепсиса у реципиентов ПАТ. Часто причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) у больных, ожидающих трансплантации почки, является прогрессирование урологических заболеваний, которым свойственно наличие хронического инфекционного воспалительного процесса (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, обструктивная уропатия и др.). Диагностика и лечение этих заболеваний сопряжены с большими трудностями еще на консервативном этапе, а после АТТП они могут стать причиной развития гнойно-септических осложнений. Однако благодаря развитию оперативной техники и прогрессу в антибактериальной терапии включение данной группы пациентов в “лист ожидания” на трансплантацию почки стало возможным [3, 4].

Частота осложнений после АТТП, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 2 до 20%. Наиболее частыми в раннем послеоперационном периоде осложнениями АТТП являются гидронефроз, стриктура мочеточника, некроз мочеточника или несостоятельность неоуретероцистоанастомоза с формированием мочевого затека, музырно-мочеточниковый рефлюкс с
присоединением пиелонефрита, гематомы ложа трансплантата и лимфоцеле. Эти осложнения в раннем посттрансплантационном периоде значительно повышают риск развития гнойно-септических процессов в послеоперационном периоде, сепсиса, потери ПАТ и смерти реципиента [5–10].

Инфекции мочевыводящих путей, по мнению R. Sorto и соавт. [11], у реципиентов ПАТ встречаются c частотой 30–60% в течение первого года после трансплантации и являются основной причиной инфекционных осложнений в тот период. Кроме урологических осложнений среди факторов риска, способствующих развитию мочевых инфекций после АТТП, можно выделить возраст, пол, длительность и вид предшествующей заместительной почечной терапии, причину развития ТХПН, источник
получения органа (трупный или живой донор), сроки восстановления функции ПАТ, сопутствующие заболевания, вид протокола иммуносупрессии, а также использование мочеточниковых стентов и длительное применение уретральных катетеров [12, 13].

В отношении влияния мочеточниковых стентов на частоту развития мочевой инфекции единого мнения нет.В работе S. Vaccarisi и соавт. [14] мочевые затеки и стриктуры мочеточника встретились примерно в 3% наблюдений. При этом стентирование мочеточника позволило снизить частоту мочевой инфекции. Z. Mathe и соавт. [15] также отметили, что установка мочеточниковых стентов
не увеличивает частоту инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что рутинное использование мочеточниковых стентов реципиентами ПАТ приводит к более частой мочевой инфекции. Так, M. Ranganathan и соавт. [16], проанализировав результаты 100 трансплантаций почки со сроком наблюдения 1,5 года, пришли
к выводу, что стентирование мочеточника уменьшает количество ранних урологических осложнений, но сопровождается ростом частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. При использовании стента наличие инфекции мочевой системы отмечено у 71% больных, без использования – у 39%. Что представляется нам очень важным, авторы подчеркнули большую частоту возникновения инфекции и после удаления стента (в отдаленном периоде) – 54 против 30%.

S. Dantas и соавт. [17] оценили частоту возникновения бактериальных инфекций в зависимости от источника получения ПАТ. Установлено, что у 39,6% реципиентов почек, полученных от живых доноров, и у 61,8% реципиентов почек, полученных от умерших доноров, развились бактериальные внутрибольничные инфекции. В 44,8% случаев это были инфекции мочевыводящих путей, в 11% –
инфекции послеоперационной раны или ложа ПАТ, в 6,1% – респираторные инфекции, в 4,2% – катетерассоциированный ангиосепсис, в 1,8% – инфекции другой или неуставленной локализации. Таким образом, источник получения донорского органа – важный фактор риска развития послеоперационных септических состояний. Это крайне актуально для России, где до настоящего времени значительное число ПАТ получено от трупных доноров.

Спектр бактериальных возбудителей. Данные относительно частоты встречаемости инфекций, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, отличаются противоречивостью. Единогласно признается лишь один факт: доля инфекционных осложнений
после трансплантации органов значительна. Структура бактериальных агентов при сепсисе в трансплантологии выглядит следующим образом. В работе [18] в большинстве бактериологических анализов крови выявлено 65,5% грамположительных бактерий с преобладанием стафилококков (в основном мецитиллинрезистентные коагулазонегативные штаммы) – 52,7% больных, и энтерококков (с наличием большого количества аминогликозид- и ванкомицинрезистентных штаммов) – 33,6% случаев.
Грамотрицательные бактерии обнаружены у 19% больных. При этом отмечено выявление штаммов, продуцирующих β-лактамазу, и штаммов, резистентных к карбапенемам. В 15,5% случаев обнаружены грибы (преимущественно рода Candida spp.). Однако T. Iqbal и соавт. [19] отметили более частую встречаемость грамотрицательной флоры: у 51% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей
после трансплантации почки была обнаружена E. coli, у 18% — P. aeruginosa [18, 19]. В исследовании J. Bedendo и соавт. [20] общая частота инфекционно-воспалительных осложнений после АТТП составила 8% в течение 2 лет наблюдения. Самыми частыми возбудителями оказались Staphylococcus aureus (27%) и E. coli (17%). При этом стафилококк чаще всего (43%) выявлялся в крови, E. coli (62%) –
в моче. M. Al-Hasan и соавт. [21] проанализировали результаты 1820 трансплантаций почек, выполненных в 1996–2007 гг. Среди пациентов с грамотрицательной инфекцией, подтвержденной бактериологическими анализами крови, в 75% случаев источником сепсиса (положительной гемокультуры) были инфекции мочевого тракта. При этом самой часто встречаемой бактерией была
E. coli – 50% случаев. Авторы пришли в выводу, что грамотрицательный сепсис сопряжен с ростом вероятности утраты ПАТ и смерти реципиента.

C. Cervera и соавт. [22] оценили результаты 942 трансплантаций на первом году после операции. Бактериальная природа инфекции была наиболее распространена – ее доля составила 88%. Основными источниками инфекции были мочевыводящие пути – 36,9%, органы брюшной полости – 16,7%. В 13,4% наблюдений был диагностирован сепсис без точной локализации первичного очага.
В работе [23] были оценены результаты 3308 трансплантаций почек с 2000 по 2006 г. Бактерии в крови были выявлены у 5,6% больных, причем в 62% случаев – в первые 6 мес после трансплантации. Основным источником сепсиса авторы также признают мочевыводящие пути (37,8%), а самым частым патогеном – E. coli (30,3%).

Особую значимость после трансплантации почки имеют респираторные инфекции, поскольку они значительно ухудшают выживаемость реципиентов. Среди основных возбудителей бактериальных респираторных инфекций после АТТП отмечают Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. [24].

Таким образом, бактериальные инфекции после АТТП имеют полиэтиологичную природу, что делает весьма затруднительным их лечение и диктует необходимость применения комплекса антибактериальных препаратов. При этом потребность в назначении препаратов группы резерва реципиентам ПАТ возникает чаще, чем в общей популяции хирургических больных. Такие особенности
использования антибиотиков приводят к росту резистентности госпитальной флоры в трансплантологических центрах. Оптимизация антибактериальной терапии невозможна без полноценного своевременного мониторинга, анализа распространенности и эффективности лечения
инфекций в подобных центрах.

Резистентность к антибиотикам. Следует отметить, что в отношении длительной антибактериальной профилактики у авторов нет однозначной позиции. Так, R. de Souza и соавт. [2] считают, что пролонгирование антибактериальной терапии с целью улучшения результатов лечения порочно, поскольку неизбежно ведет к росту резистентности микрофлоры. По мнению [25], следует ограничить реципиентам ПАТ применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии. Однако E. Lorenz и
соавт. [26] установили, что бактериурия, частота которой может достигать 50%, является фактором риска тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений, нарушения функции трансплантата, смерти реципиента. Отмечено, что длительная антибактериальная профилактика снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [27].

В исследовании [28] были проанализированы распространенность антибиотикорезистентности среди возбудителей бактериальных инфекций у реципиентов трансплантатов и ее влияние на исход. Полирезистентная бактериальная флора наблюдалась среди 14% пациентов. Наиболее часто полирезистентность регистрировали у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Развитие инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, достоверно ухудшало прогноз течения заболевания.

Инфекционные осложнения у больных, получающих иммуносупрессию, – очень сложная и пока нерешенная проблема. Известно, что различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течение и клинические проявления различных инфекций. На данный момент не существует “идеальных” иммуносупрессантов, способных обеспечивать длительную функциональную состоятельность трансплантата в отсутствие тяжелых инфекционных осложнений. По данным Н. П. Домниковой [29], у пациентов со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, характеризующаяся множественной антибиотикорезистентностью. При этом использование иммуносупрессивных возможностей трансляционной клеточной иммунотерапии при трансплантации органов не сопровождается ростом бактериальных осложнений, что делает метод весьма перспективным в комплексной иммуносупрессии [30, 31].

Сроки возникновения инфекционных осложнений. Наиболее опасный период в плане развития инфекционно-воспалительных осложнений – ранний послеоперационный (первые 1–2 мес). Именно в эти сроки чаще всего развиваются раневые инфекции и урологические осложнения, которые являются причиной сепсиса. T. Iqbal и соавт. [19] наблюдали хотя бы один эпизод клинически значимой инфекции мочевыводящих путей у 33% реципиентов ПАТ, при этом 77% из них произошли в первые 2 мес после трансплантации почки, 12% имели рецидивы инфекции в более поздние сроки. По результатам анализа 398 трансплантаций почки урологические осложнения были зафиксированы в 7,3% наблюдений, из них 81% – в течение первых двух недель после трансплантации [32].

По мнению же К. А. Кабулбаева, инфекционные осложнения после трансплантации почки наиболее часто развиваются в первые 6 мес после операции – 52%. Если в раннем послеоперационном периоде чаще всего развиваются инфекции мочевыводящих путей, то в более поздние сроки – вирусные и оппортунистические инфекции (особенно легочные), являющиеся следствием иммуносупрессии. Предрасполагающими факторами авторы считают снижение уровня CD4+-Т-лимфоцитов, лейкопению,
наличие несанированных очагов хронической инфекции, сахарный диабет, наличие у реципиента или донора вирусных гепатитов или цитомегаловирусной инфекции [33].

M. Veroux и соавт. [34] акцентируют внимание на поздних инфекционных осложнениях (спустя 6 мес и более после АТТП) и связывают их в основном с комплексной стойкой иммуносупрессией. По данным S. Senger и соавт. [10] 13,3% наблюдений инфекции мочевыводящих путей имели место в течение первого месяца после трансплантации, 14,7% — в период со 2-го по 6-й месяц и 72% — позднее 6 мес после операции. Наиболее частым возбудителем инфекционно-воспалительных осложнений была Е. coli – 61,3% наблюдений. Путем анализа чувствительности к антибиотикам всей выявленной флоры было установлено, что в 50% случаев через 1 мес после операции возбудители были устойчивы к ципрофлоксацину, в 75% – в период со 2-го по 6-й месяц и в 32,4% случаев – позднее 6 мес после трансплантации. Данный факт, на наш взгляд, свидетельствует о важной роли госпитальной флоры в развитии инфекций мочевой системы у реципиентов ПАТ.

E. Kupeli и соавт. [35] в течение первого года после операции регистрировали легочные инфекционные осложнения у 8,8% реципиентов ПАТ. Причем бактериальная природа пневмонии установлена в 67% этих больных. По мнению авторов, чаще всего бактериальная респираторная инфекция встречается в первые 6 мес после операции и главный предрасполагающий фактор ее развития — комплексная иммуносупрессия.

Влияние сепсиса на функцию ПАТ и выживаемость реципиентов. Смертность реципиентов ПАТ, обусловленная развитием инфекций, в течение последнего десятилетия не имеет тенденции к снижению. Несколько улучшились результаты профилактики и лечения вирусных инфекций, однако бактериальные и грибковые инфекции сопровождаются стабильно высокой летальностью. По данным
[36], проанализировавших результаты 1218 трансплантаций почек, в 38% случаев причиной смерти прооперированных больных становились сердечно-сосудистые заболевания, в 29% – инфекции, в 12% – онкологические заболевания, в 10,5% – другие причины, в 10,5% случаев причина смерти осталась неизвестной. У 35% реципиентов ПАТ, погибших в результате инфекции, был диагностирован сепсис, у 18% – бактериальная пневмония, у 4% – бактериальная инфекция брюшной полости. За 10 лет (с 1995 по 2004 г.) роль бактериальной инфекции как причины летального исхода не изменилась (57%). Вирусная инфекция регистрируется как причина смерти в 7% случаев, грибковая — в 36%. По данным S. Trzeciak и соавт. [37], клинически значимые инфекции после трансплантации почек встречаются
среди 66% реципиентов, из них в 11,7% случаев течение сепсиса осложняется развитием полиорганной недостаточности, летальность при которой приближается к абсолютной.

Е.И. Прокопенко и соавт. [38] показали, что развитие бактериальных инфекций оказывает статистически достоверное влияние на выживаемость реципиентов. Выживаемость ПАТ была несколько хуже у пациентов с инфекциями, однако разница в выживаемости была статистически недостоверной. При этом, по мнению [39], развитие инфекций мочевыводящих путей приводит к увеличению риска потери ПАТ, но не смерти реципиента. Основными возбудителями подобных инфекций авторы
считают E. coli и Klebsiella spp. В качестве факторов, предрасполагающих к возникновению бактериурии, авторы рассматривают женский пол.

Инфекционные осложнения отрицательно влияют на долгосрочные результаты трансплантаций. По мнению S. Becker и соавт., в ранние сроки послеоперационного периода наиболее частым осложнением трансплантации почек является инфекция мочевыводящих путей [40]. При этом чаще всего причиной сепсиса остается грамотрицательная флора [41].

По результатам анализа 1525 трансплантаций почек (711 ПАТ были получены от трупных доноров и 814 – от живых) за 24-летний период было установлено, что урологические осложнения часто сопровождаются отсроченной функцией ПАТ и являются частой причиной потери ПАТ или смерти реципиента. Всего урологические осложнения встретились в 6,3% наблюдений, из них в 51% потребовалось повторное оперативное вмешательство [42].

Там образом, одной из доминантных причин смерти реципиентов ПАТ являются инфекционные, гнойно-септические осложнения. В структуре осложнений после АТТП инфекционные осложнения, по данным разных авторов, имеются у 54–81% реципиентов, т.е. более чем у половины. При этом инфекционные осложнения неспецифичны, хотя частично опосредованы изменениями в иммунной системе и нарушениями репаративных свойств тканей, характерными для этой категории больных.
Своевременность и эффективность лечения гнойно-септических осложнений после АТТП во многом определяют дальнейшую судьбу как реципиента, так и трансплантата.

Осложнения трансплантации почки — это расстройства, этиологически связанные с пересадкой нефротрансплантата. В раннем периоде проявляются гипертермией, олигоанурией, артериальной гипертензией, болью в области трансплантата. Поздние осложнения длительно протекают бессимптомно, в последующем превалируют признаки почечной недостаточности и нарушений в работе других органов. Патология диагностируется с помощью исследований крови и мочи, УЗИ, УЗДГ, МРТ почек, пункционной биопсии. Для лечения применяют иммуносупрессоры, антибиотики, антиагреганты, антикоагулянты, проводят хирургическую ревизию раны, оперативные вмешательства на мочеточниках, нефротрансплантатэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию почки, на протяжении первого послеоперационного года достигает 94-98%, однако развитие осложнений существенно влияет на функциональность пересаженного органа и качество жизни реципиентов. В раннем и позднем посттрансплантационном периоде могут возникать как урологические заболевания, так и повреждения других органов, способные спровоцировать гибель пациента.

По результатам наблюдений, 33,2% смертей после трансплантации почек вызваны кардиальными причинами, из них 11,3% — острым инфарктом миокарда, 17,8% — инфекционными заболеваниями, 11,9% — опухолевым процессом, 6,9% — нарушением мозгового кровообращения, 30,3% — другими факторами. В течение первых 12 месяцев после вмешательства отторгается от 6 до 12% нефротрансплантатов, что требует возобновления заместительной почечной терапии и проведения повторной пересадки. До 36% реципиентов переносят инфекционные заболевания мочевыделительных органов и оппортунистические инфекции.

Причины

Несмотря на накопленный опыт и внедрение эффективных стандартов проведения операции, техническая сложность ее выполнения и использование аллотрансплантата повышают риск осложненного течения послеоперационного периода. Специалисты в сфере современной урологии, нефрологии и трансплантологии выделяют следующие группы причин, провоцирующих возникновение осложнений после нефротрансплантации:

• Возраст и состояние здоровья реципиента. Кроме абсолютных противопоказаний, при которых проведение трансплантации в большинстве случаев завершается неблагоприятным исходом, существуют относительные, существенно повышающие вероятность осложнений. В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет, а также страдающие рядом сопутствующих заболеваний — активным гепатитом, циррозом печени, СКВ, васкулитом, гемолитико-уремическим синдромом, системными заболеваниями в активной фазе, сахарным диабетом, острыми инфекционными процессами, ХСН IIБ ст.
• Особенности трансплантируемой почки. Осложнения чаще возникают при AB0 и HLA-несовместимости тканей, пресенсибилизации реципиента. Приживление органа ухудшается при длительной (более 24 ч) холодовой ишемии почки, по результатам некоторых наблюдений этот фактор оказывается более значимым, чем гистосовместимость. Функциональность трупной почки зависит от причин смерти донора, электролитных нарушений, степени и длительности гипотонии, других особенностей агонального периода. На течение посттрансплантационного периода также влияет техника забора органа.
• Медицинские факторы. Исход трансплантации зависит от полноты предоперационного обследования реципиента и прижизненного донора, правильности оценки выявленных противопоказаний, проведения предтрансплантационной подготовки при обнаружении гистологической несовместимости тканей. На качество приживления почки оказывают влияние техническая точность пересадки, соблюдение требований асептики и антисептики, профилактика ишемического повреждения органа, качество наблюдения за пациентом, выбор оптимального режима иммуносупрессии (ИСТ).
• Иммунодефицит. Ряд постнефротрансплантационных осложнений связан с медикаментозным угнетением иммунитета реципиента. Назначение иммуносупрессивных препаратов — важное условие профилактики отторжения трансплантата. Однако на фоне иммунодефицита повышается вероятность возникновения ранних и отдаленных инфекционных заболеваний. Кроме того, иммуносупрессия является фактором риска онкогенеза. У части пациентов нарушения гуморального и клеточного иммунитета стимулируют возникновение аллергических и аутоиммунных реакций.

Патогенез

Механизм развития осложнений трансплантации почек зависит от этиологических факторов, спровоцировавших патологическое состояние. Зачастую в основе расстройства лежит иммунное или инфекционное воспаление. В первом случае наблюдается отторжение нефротрансплантата вследствие Т-клеточного ответа или гуморальной реакции типа антиген-антитело. При попадании в рану инфекционных агентов воспалительная деструкция тканей происходит под действием бактериальных эндо- и экзотоксинов.

Ситуация часто усугубляется ишемическими нарушениями, возникшими на фоне расстройств микроциркуляции, артериальной окклюзии, венозного тромбоза. Отдельную роль в патогенезе постнефротрансплантационных осложнений играет иммуносупрессия, снижающая или извращающая нормальную защитную реакцию организма на действие повреждающих факторов. В отдаленные сроки преобладают процессы склерозирования почечной паренхимы.

Классификация

Систематизация вариантов осложнений после трансплантации почки создана с учетом времени возникновения, причин, механизма развития и клинической симптоматики расстройства. Такой подход соответствует принципам своевременной диагностики и адекватной этиопатогенетической терапии постнефротрансплантационных нарушений. Осложнения при нефротрансплантации могут быть ранними, возникшими остро в ходе операции или в первые месяцы после пересадки, и поздними, с постепенным нарастанием симптомов. Различают следующие формы патологии:

• Отторжение почечного трансплантата. Применение современной иммуносупрессивной терапии позволило увеличить выживаемость пересаженной почки в течение года после вмешательства до 88-94% с последующим ухудшением показателя на 3-8% в год. Большинство случаев отторжения наблюдается в первые 3-4 посттрансплантационных месяца, связано с реакциями клеточного и гуморального иммунитета.
• Хирургические осложнения. Возникают в процессе трансплантации или раннем послеоперационном периоде. Обычно обусловлены нарушением техники операции, норм асептики, антисептики. Проявляются кровотечениями разной интенсивности вплоть до геморрагического шока, стенозом почечных артерий, тромбозом сосудов пересаженной почки, развитием раневой инфекции, образованием лимфоцеле.
• Урологические осложнения. Наибольшему риску поражения подвержен мочеточник. При его повреждении из-за несоблюдения техники трансплантации возможно развитие полного некроза, обтурации уретерального просвета, обструкции извне швом или лигатурой, точечного некроза с формированием уриномы. В части случаев наблюдается несостоятельность созданного неоуретероцистоанастомоза.
• Сопутствующее поражение других органов. Пересадка почки и назначение иммуносупрессорной терапии могут провоцировать активацию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения кальциевого обмена, вторичный сахарный диабет, усиление атеросклеротических процессов. У реципиентов возрастает риск образования злокачественных неоплазий.

Симптомы

Ранние острые нарушения обычно отличаются бурной клинической картиной. Вскоре после трансплантации у пациента возникает ярко выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой, ознобом, суставными и мышечными болями, тошнотой, рвотой, кожным зудом, резкой слабостью. При внутреннем кровотечении наблюдается головокружение, бледность кожных покровов, возможна потеря сознания.

У большинства реципиентов о появлении осложнений свидетельствует значительное уменьшение мочеотделения вплоть до его полного прекращения в сочетании с высоким артериальным давлением. В области трансплантированной почки может пальпироваться болезненное уплотнение. Распространенным признаком инфекционного воспаления является наличие обильного раневого отделяемого. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита возникает резкая боль в брюшной полости, живот становится напряженным, доскообразным, отмечается учащение пульса, резкое падение АД, часто отсутствует стул.

Проявлением поздних осложнений обычно становится прогрессирующее снижение фильтрационной способности почек. Клиническая симптоматика длительное время отсутствует. В последующем пациент начинает предъявлять жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности. Уменьшается суточный диурез. Утром на лице преимущественно в области век появляются отеки, которые по мере развития почечной недостаточности сохраняются в течение дня и распространяются на другие части тела. Часто повышается артериальное давление.

Возникают и нарастают симптомы уремии — заторможенность, апатичность, бледность и сероватый оттенок кожи, интенсивный кожный зуд, жажда, нарушения сна, низкая температура тела, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. При сочетанном поражении других органов и систем отмечается соответствующая симптоматика. Из-за угнетения иммунитета реципиенты часто болеют ОРВИ, у них развиваются тяжелые длительные бронхиты, пневмонии. Возможны различные формы пиодермий.

Нарушение всасывания кальция приводит к остеопорозу, гиперплазии паращитовидных желез. Из-за недостаточного синтеза эритропоэтинов часто формируется анемия. У пациентов, длительно принимающих иммуносупрессоры, могут диагностироваться онкологические заболевания. При этом преобладают новообразования предположительно вирусного происхождения — плоскоклеточная (сквамозная) и базальноклеточная карциномы, лимфопролиферативная болезнь (преимущественно В-клеточная неходжкинская лимфома), аногенитальные неоплазии, в том числе рак шейки матки, саркома Капоши.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на осложнение трансплантации почки направлен на уточнение характера расстройства, оценку жизнеспособности и функциональной состоятельности почечного трансплантата, выявление критических органных и метаболических нарушений, угрожающих жизни реципиента. Наиболее информативными методами обследования являются:

• Общий анализ крови. Вероятное развитие острых осложнений подтверждается значительным повышением уровня лейкоцитов, падением содержания тромбоцитов, ускорением СОЭ. В отдаленном периоде часто наблюдается снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, на фоне иммуносупрессии возможно возникновение лейкопении.
• УЗИ почечного трансплантата. Эхография почки является безопасным скрининговым методом, позволяющим выявить изменение размеров пересаженного органа, деструкцию паренхимы, наличие патологических изменений в паранефральном пространстве. Исследование дополняют УЗДГ почечных сосудов для комплексной оценки состояния кровотока.
• Биохимический анализ крови. О нарушении фильтрационной функции клубочков свидетельствует нарастание уровней креатинина, остаточного азота, мочевины, калия. Поражение гломерулярного аппарата подтверждается данными пробы Реберга, нефрологического комплекса. Характерен высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка.

В зависимости от типа осложнения в общем анализе мочи может обнаруживаться повышение или снижение удельной плотности, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, бактерий. Для исключения отторжения нефротрансплантата рекомендовано проведение расширенного комплексного иммунологического исследования, пункционной биопсии с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгеновского контраста (экскреторная урография, КТ, МСКТ почек) производятся с осторожностью из-за возможного усугубления клинической ситуации за счет развития контраст-индуцированной нефропатии.

В качестве дополнительных методов может назначаться МРТ для выявления возможных структурных нарушений в тканях трансплантата и нефросцинтиграфия, позволяющая уточнить функциональность пересаженной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем посттрансплантационном периоде оценивают волемический статус (гемогидробаланс, уровень ЦВД), электролитное состояние (уровни калия, натрия, кислотно-щелочного равновесия), коагулограмму, обеспечивают контроль диуреза, суточное мониторирование АД, регулярно выполняют ЭКГ.

Дифференциальную диагностику обычно проводят между различными видами осложнений. При поздних урологических последствиях трансплантации исключают развитие возвратного гломерулонефрита, рецидивирующей волчаночной нефропатии, пиелонефрита, гидронефроза. По назначению врача-нефролога или уролога пациента консультирует трансплантолог, анестезиолог-реаниматолог, абдоминальный хирург, инфекционист, ревматолог, иммунолог, онколог.

Лечение осложнений трансплантации почки

Основными врачебными задачами являются скорейшая коррекция возникших расстройств и поддержание основных жизненных функций реципиента. При отсутствии острых хирургических осложнений лечение обычно представлено комплексной медикаментозной терапией. С учетом выявленных нарушений пациентам, перенесшим трансплантацию почки, назначаются:

• Коррекция иммуносупрессорной терапии. Применение пульс-методов, изменение дозировки ингибиторов кальциневрина, антиметаболитов, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов, биологических антилимфоцитарных агентов, замена одних препаратов другими зачастую позволяет купировать эпизод отторжения. Коррекция назначений также может потребоваться при связи осложнений с принимаемыми иммунодепрессантами.
• Лечение ишемии пересаженной почки. При возникновении сосудистых и тромботических нарушений используются дезагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, цитопротекторы, синтетические простагландины. С их помощью удается эффективно улучшить почечный кровоток, микроциркуляцию, перфузию тканей. Для увеличения кислородной емкости крови может назначаться гипербарическая оксигенация.
• Антибактериальные препараты. Показанием к проведению активной антибиотикотерапии служит наличие инфекционно-воспалительных осложнений. Предпочтительны противобактериальные средства с минимальным риском нефротоксического эффекта — хинолоны, комбинации диаминопиримидинов с синтетическими сульфаниламидами. При лечении оппортунистических инфекций учитывается чувствительность микроорганизмов.

Инфузионная терапия под контролем диуреза проводится при возникновении острых, угрожающих жизни состояний, метаболических расстройств. С учетом клинической картины реципиенту почки могут вливаться коллоидные и кристаллоидные растворы, отдельные электролиты, цельная кровь и ее компоненты. При нарастании признаков почечной недостаточности возобновляется заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Лечение заболеваний, спровоцированных трансплантацией почки, осуществляется согласно протоколам для соответствующей патологии.

Оперативные методы лечения требуются при выявлении хирургических осложнений, деструкции мочеточника или почечного трансплантата. Объем вмешательств зависит от особенностей осложнения. Может выполняться ревизия и дренирование раны, ушивание поврежденных сосудов, лапароскопическая марсупиализация лимфоцеле. При повреждении мочеточника возможно проведение эндоскопического рассечения уретероцеле, уретеропластики, уретерокутанеостомии, наложение неоуретероцистоанастомоза. Необратимая деструкция трансплантированной почки служит показанием для нефротрансплантатэктомии с последующим назначением ЗПТ и возможной повторной пересадкой органа.

Прогноз и профилактика

Возникновение осложнений ощутимо ухудшает показатели выживаемости пациентов, однако своевременное выявление и грамотная коррекция расстройств делают прогноз более благоприятным. Профилактика возможных осложнений начинается с комплексного обследования больного перед операцией для определения всех абсолютных и относительных противопоказаний, оценки гистосовместимости с донором. При предстоящей AB0-несовместимой трансплантации требуется проведение предоперационной десенсибилизации. По показаниям на предтрансплантационном этапе может назначаться превентивная антибиотикотерапия.

С учетом вероятной компрометации заживления раны на фоне иммуносупрессивной терапии важна прецизионная хирургическая техника, повышенное внимание к деталям, строгое соблюдение правил асептики, тщательный гемостаз. После трансплантации ключевую роль играет правильный выбор индукционной и поддерживающей ИСТ, послеоперационный мониторинг состояния реципиента.