Сепсис тонзиллогенный что это такое

Тонзиллогенный сепсис – заражение крови, источником которого выступило гнойное воспаление миндалин (ангина, обострение хронического тонзиллита, паратонзиллярный абсцесс или паратонзиллит). Чаще всего заболевание выявляется у лиц, которые занимались лечением гнойной ангины народными средствами, без рекомендаций врача, без антибиотиков.. Также сепсис может возникнуть у больных с сильно ослабленным иммунитетом, или при сильной контагиозности инфекции.

Содержание

Причины тонзилогенного сепсиса

Тонзиллогенный сепсис основные причины

Агрессивная бактериальная флора. Многочисленные мутации штаммов современных стафилококков и стрептококков приводят к формированию у них многих ферментов, расплавляющих ткани.
Устойчивость бактерий к антибиотикам. Это результат многолетней практики лечения антибактериальными препаратами, в том числе, по укороченным схемам, что приводило к выживанию микробов и формированию у них невосприимчивости к незащищенным антибиотикам.
Снижение реактивности организма. Такие причины, как детский возраст, старость, беременность приводят к естественному ослаблению иммунитета. Рак, СПИД, белковое голодание, заболевания костного мозга, радиация приводят к обеднению популяции лейкоцитов, тормозя иммунный ответ на клеточном и гуморальном уровне. Хронические заболевания с частыми обострениями, острые инфекции истощают возможности местного иммунного ответа. Результатом может стать полная невозможность организма сопротивляться бактериальной инфекции, которая генерализуется в организме.
Несвоевременная или неадекватная терапия инфекций миндалин. Несоблюдение правил назначения антибиотиков (укороченные курсы, отказ от определения возбудителя и его чувствительности к препаратам), нарушение сроков взятия мазков при ангине.
Погрешности диагностики и терапии таких осложнений ангины, как паратонзиллит, абсцесс или флегмона шеи. Отказ от хирургического лечения абсцессов и флегмон. Неоправданное назначение физиотерапии при гнойных процессах.

Что происходит с организмом?

При развитии сепсиса инфекционные возбудители последовательно прорывают барьеры лимфоидной ткани миндалин, лимфатических узлов и попадают в кровь. Чаще всего это происходит при значительном расплавлении тканей и распаде стенок сосудов. С этого момента ранее стерильная кровь несет в себе бактерии, которые разносятся кровотоком по всему организму, не только вызывая интоксикацию продуктами своей жизнедеятельности и распада, но и формируя очаги отсева в почках, сердце, суставах, оболочках головного и спинного мозга.

Сложную цепь нарушений в системах и органах запускают эндотоксины бактерий. Из-за них происходит массовый выброс в кровь медиаторов воспаления, среди которых наиболее значимы цитокины. Бесконтрольное нарастание их действия приводит к множественным повреждения в тканях и полиорганной недостаточности. Одним из ведущих механизмов в этом становится нарушения циркуляции крови в мелких сосудах, склеивание форменных элементов крови и множественный тромбоз (синдром внутрисосудистого свертывания). После срыва компенсаторных механизмов организм может погибнуть от инфекционно-токсического шока.

Симптомы

Шейная группа лимфоузлов

Боль в горле, в шее из-за отека. Увеличение лимфатических узлов не только подчелюстных и шейных, но и других групп. При осмотре картина гнойной или некротической ангины. Общая интоксикация (мышечные, суставные, головные боли). Температура до 39-40 и выше.

Раниие проявления сепсиса включают токсико-инфекционный синдром: лихорадку с ознобами, анемию, токсические поражения почек, печени, сердца (нефрит, гепатит, миокардит). Возможно и формирование гнойников в почках, селезенке. На этом фоне отмечается слабость, вялость, снижение работоспособности, снижение количества отделяемой мочи, отечность лица, приглушение тонов сердца, нарушения сердечного ритма, проявления сердечной недостаточности. Одним из наиболее опасных поражений сердца становится бактериальный эндокардит, когда микробами разваливаются сердечные клапаны. Это ведет к формированию пороков сердца со стойкой и прогрессирующей сердечной недостаточностью.

На поздних стадиях сепсис проявляется нарушениями в работе всех органов и систем, затуманенным сознанием из-за поражений центральной нервной системы, синдромом внутрисосудистого свертывания. На этих стадиях высока летальность больных.

Как лечить?

Пациенты с сепсисом подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. Здесь проводится комплекс мероприятий по лечению полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока. В обязательном порядке проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики.

Профилактика

Своевременное адекватное лечение острых ангин и хронического тонзиллита с применением антибактериальных средств.
Укрепление иммунной системы, по показаниям назначение имуностимуляторов.
Своевременное решение вопроса об удалении миндалин в случаях, когда неэффективно консервативное лечение в течение года , либо есть осложнения.

· Хирургическое лечение паратонзиллярных абсцессов и флегмон шеи.

Боковой глоточный абсцесс (abscessus lateropharyngealis)

Поскольку окологлоточное пространство размещено глубоко, начальные симптомы заболевания нечеткие, особенно если появляются на фоне патологии, вызывающей абсцесс (паратонзиллит, мастоидит, острый пародонтит или острый паротит).

Характерными симптомами являются тризм жевательных мышц, высокая температура тела, боль в горле, изменения в крови, свойственные для острого воспалительного процесса.

При объективном обследовании отмечают пастозность и инфильтрацию тканей за углом нижней челюсти и под ним, резкую боль по ходу внутренней яремной вены.

Во время фарингоскопии определяется выпячивание небной миндалины, мягкого неба на больной стороне, но в отличие от паратонзиллита сохраняется подвижность передней дужки. Возможно выпячивание боковой стенки глотки на уровне миндалины, распространяющееся книзу. Выполняя пункцию такого выпячивания, можно получить гной. Следует обследовать расположенные рядом органы, чтобы определить источник проникновения инфекции в окологлоточную клетчатку.

Больные с подозрением на окологлоточный абсцесс подлежат неотложной госпитализации. Им назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Для ликвидации или уменьшения тризма челюсти целесообразно вводить 0,5 % раствор новокаина в толщу жевательных мышц с обеих сторон. Разрез абсцесса делают позади небно-горловой дужки в области наибольшего выпячивания.

В случае парафарингеального абсцесса тонзиллогенного происхождения следует удалить миндалины на стороне поражения. Если после тонзиллэктомии отмечается выпячивание в нише, проводят его пункцию. При наличии гноя тупо расщепляют глоточную фасцию и мышцу — верхний сжиматель глотки. В образованное отверстие, вводят корнцанг и раскрывают абсцесс.

Если абсцесс плохо очищается от гноя через боковую стенку глотки или симптомы заболевания нарастают, а также при невозможности раскрыть абсцесс через горло, проводят наружное раскрытие окологлоточного пространства. В таком случае разрез кожи и поверхностной шейной фасции проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы таким образом, чтобы середина разреза находилась на уровне угла нижней челюсти. Абсцесс раскрывают послойно и дренируют.

Острый тонзиллогенный сепсис

Острый тонзиллогенный сепсис может развиться как после ангины, так и вследствие обострения хронического тонзиллита. Нередко это осложнение возникает во время течения паратонзиллита.

В зависимости от путей распространения инфекции из небной миндалины различают 3 формы сепсиса: 1-я — преимущественно гематогенная; 2-я — преимущественно лимфогенная; 3-я — преимущественно тканевая. В случае преимущественно гематогенной формы инфекция распространяется по венам, происходит их тромбоз, доходящий до внутренней яремной вены.

Эта форма характеризуется тяжелой клинической картиной, и ее течение может происходить в виде септицемии и септикопиемии. Последняя характеризуется появлением метастатических гнойников в разных органах.

Более легкое течение наблюдается в случае преимущественно лимфогенной формы, когда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, вызывая гнойный и регионарный лимфаденит.

Менее бурно протекает тканевая форма сепсиса, когда инфекция распространяется по межтканевым пространствам. Сначала инфекция из миндалины проникает в приминдаликовую клетчатку, вызывая развитие паратонзиллита. Со временем распространяется в окологлоточное пространство, провоцируя возникновение иарафарингеального абсцесса, из которого воспалительный процесс по межфасциальным промежуткам шеи опускается книзу (что вызывает флегмону шеи), а затем — в переднее средостение. Это способствует развитию переднего медиастинита, вследствие которого больной может погибнуть.

Клиническая картина острого тонзиллогенного сепсиса зависит от его формы. При преимущественно гематогенной форме наблюдается гектическая лихорадка. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, а снижение — густым потоотделением. Кожные покровы имеют землистый оттенок, черты лица обострены, наблюдается впадение глазных яблок (лицо Гиппократа), возможна иктеричность склер.

Слизистая оболочка ротовой полости и полости глотки сухая, покрытая густой слизью. У некоторых больных определяются метастатические абсцессы в подкожной жировой клетчатке, мышцах, печени, головном мозге и других органах. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитной формулы влево до появления юных форм и даже миелоцитов, СОЭ — 50— 60 мм/ч. Возможны изменения в моче.

В случае преимущественно лимфогенной формы отмечается увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти и под ним, температурная реакция менее выражена, менее заметны изменения в крови.

Преимущественно тканевая форма характеризуется последовательным развитием паратонзиллита, иарафарингеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи и переднего медиастинита.

Очень важно выявить источник инфекции. У больных с острым тонзиллогенным сепсисом обнаруживают различные изменения в зеве. При фарингоскопии можно выявить симптомы катаральной, фолликулярной, лакунарной ангины или паратонзиллита, Если сепсис развился спустя некоторое время после острого воспаления в горле, то при осмотре можно выявить остаточные симптомы перенесенного острого заболевания или признака хронического тонзиллита.

Важно на высоте лихорадки провести посев крови, что даст возможность определить возбудителя заболевания и подобрать наиболее эффективный антибиотик.

Прежде всего необходимо устранить источник инфекции. Поэтому ургентно проводят удаление миндалин — тонзиллэктомию. Одновременно проводят интенсивную антибиотикотерапию. При стафилококковом сепсисе вводят антистафилококковую сыворотку. В случае распространения тромбофлебита на внутреннюю яремную вену ее перевязывают.

Больному с преимущественно тканевой формой сенсиса после тонзиллэктомии раскрывают боковой окологлоточный абсцесс. В случае развития флегмоны проводят ее разрез с дальнейшим дренированием (рис. 125, а, б, в), а при развитии переднего медиастинита приходится проводить колярную медиастинотомию с дренированием переднего средостения.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

При осмотре обнаруживаются яркие признаки ангины (тонзиллита) - гиперемированные, увеличенные миндалины, в лакунах можно увидеть скопления гноя, могут наблюдаться участки изъязвления и геморрагий.

Может быть замечено несоответствие масштаба местного очага воспаления и общего состояния.

При обследовании выявляются высокий лейкоцитоз (реже лейкопения) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия, а также признаки поражения внутренних органов (токсические нефрит, гепатит, миокардит).

При бактериологическом исследовании из крови может быть высеян возбудитель (в 60% случаев); серологическим и иммунофлюоресцентным методом обнаруживаются бактериальные антигены, даже если результат посева остаётся отрицательным.

Диагностический критерий - положительные результаты посева крови на стерильность.

Ожидать результатов бактериологического исследования подчас невозможно, любое промедление только усугубляет состояние пациента и приходится опираться на данные анамнеза и клинические проявления.

Рентгенография может быть полезна для исключения абсцессов в паратонзиллярной области и локализации и оценки размера вторичных очагов.

Острый тонзиллогенный сепсис относят к хирургической инфекции, требующей госпитализации в хирургическое или специализированное ЛОР-отделение, имеющее возможности для оказания экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.

Первый шаг - тонзиллэктомия с перевязкой внутренней яремной вены, как радикальное устранение первичного очага инфекции и предотвращение её дальнейшего распространения.

Интенсивная терапия включает:

применение антибиотиков и антисептических средств с учётом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
дезинтоксикационную терапию , включающую инфузионнную терапию (переливание электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых и белковых эмульсий), при почечной недостаточности - перитонеальный диализ;
глюкокортикостероиды с противовоспалительной и противошоковой целью;
коррекцию белковых и энергетических потерь (высококалорийное естественное, зондовое и парентеральное питание);
при сохраняющейся гипотензии используются кардиотоники и прессорные амины (допамин), при признаках гипоксии - оксигенотерапия, при необходимости осуществляют коррекцию нарушенных функций пострадавших органов и систем (симптоматическая терапия), по показаниям - гепарин, переливание тромбоцитной массы и свежезамороженной плазмы.

Основной упор делается на антибиотики широкого спектра действия, как правило, назначаемые парентерально, внутривенно, совместно с инфузионной терапией:

Если имеются данные чувствительности флоры к антибиотикам, полученные ещё при диагностике ангины, оправдано применение тех, к которым отмечалась восприимчивость, однако серьёзность положения диктует сочетать их с универсальными средствами или препаратами, эффективными в отношении наиболее вероятных возбудителей.

На этапе эмпирической терапии, т.е. до получения антибиотикограммы, обычно используют сочетание цефалоспоринов II-III поколений и аминогликозидов.

В послеоперационном периоде назначаются болеутоляющие (НПВС, наркотические анальгетики).

С целью профилактики аллергических осложнений, как побочного действия антибиотиков, назначают антигистаминные препараты.

Сепсис часто возникает на фоне угнетения иммунной системы и вполне закономерно применение иммуномодулирующих препаратов, биогенных стимуляторов и общеукрепляющих средств.

Эпизоды обострения рецидивирующего сепсиса рассматриваются наравне с острым.

При подостром и хроническом течении ведущая роль остаётся за антибиотикотерапией.

Применяются также производные сульфаниловой кислоты, нитрофураны и другие антибактериальные средства, например, хлорофиллипт.

Не являясь основными средствами оказания помощи, витамины повышают устойчивость организма к токсическому воздействию, способствуют процессу регенерации. Аскорбиновая кислота (витамин С) снижает проницаемость капилляров, витамины В1 и В6 снижают восприимчивость нервной системы к токсинам. Витамин В12 применяют в качестве противоанемического средства.

Может потребоваться повторная хирургическая обработка первичного очага и очагов вторичной инфекции, а также лечение долговременных расстройств со стороны внутренних органов, возникших как следствие сепсиса и как обострение сопутствующих заболеваний.

Прогноз при любой форме сепсиса всегда серьёзен. Чем раньше госпитализирован больной, чем быстрее определён первичный септический очаг и произведена его хирургическая санация, чем интенсивней комплексное лечение, тем больше вероятность выздоровления больного.

При молниеносном течении - прогноз неблагоприятный.

Профилактика основывается на правильном и своевременном лечении любых местных гнойных процессов. При неэффективности амбулаторного лечения ангины больного следует наблюдать в стационаре.

При подготовке статьи были использованы материалы, опубликованные на сайтах:

Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

Тяжелая ангина;
Пневмония;
Онкологические заболевания;
СПИД;
Перитонит;
Воспаление среднего уха (отит);
Другие тяжелые раны и инфекции.

Различают три фазы развития сепсиса:

Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
Хронический – может продолжаться до нескольких лет.

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

Вялость, заторможенность сознания;
Слабый пульс, аритмию;
Дыхательную недостаточность;
Чередующиеся запоры и понос;
Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
Мутные выделения из ран.

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.

Среди тонзиллогенных осложнений наибольшее практическое значение имеют абсцессы глотки. Больные паратонзиллитом, паратонзиллярным, парафарингеальным абсцессами составляют большинство среди пациентов, обратившихся в стационар за оказанием экстренной помощи. Тонзиллогенный медиастинит, тонзиллогенный сепсис встречаются значительно реже, однако данные состояния требуют сложных оперативных вмешательств (коллярной медиастинотомии при медиастините, тонзиллэктомии с перевязкой внутренней яремной вены ниже впадения лицевой вены — при сепсисе). Летальность при данных осложнениях высока, обусловлена общим тяжелым состоянием больного.

Паратонзиллитявляется следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильтрацией (одно- или двухсторонней).

Паратонзиллярный абсцесс является наиболее частым осложнением острого или обострения хронического тонзиллита.

Различают отечную, инфильтративную (паратонзиллит) и абсцедирующую стадии воспалительного процесса в околоминдаликовой клетчатке. Больные жалуются на боли в горле, иррадиирующие в ухо, тризм. При мезофарингоскопии выявляется асимметрия зева, воспалительная инфильтрация небных дужек, смещение одной из миндалин, увеличение и болезненность шейных регионарных лимфатических узлов, тризм. Выражен общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, воспалительные изменения со стороны крови. Лечение — вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания или в типичном месте.

Парафарингеальный абсцесс. Больные жалуются на резко выраженные боли в горле, усиливающиеся при глотании, иногда нарушение дыхания, слюнотечение, невозможность проглатывания жидкой пищи, тризм жевательной мускулатуры, вынужденное положение головы (наклон в больную сторону). Характерны явления интоксикации: общее тяжелое состояние, высокая температура, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево. При фарингоскопии отмечается затруднение открывания рта, обложенный язык, гиперемия и отечность небных дужек, выпячивание боковой стенки глотки на стороне поражения. При осмотре определяется асимметрия шеи за счет отека и инфильтрации мягких тканей в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки; при пальпации инфильтрат плотный, болезненный, флюктуации, как правило, определить не удается. Иногда инфильтрат распространяется вниз по переднему краю кивательной мышцы.

Парафарингеальный абсцесс нередко осложняется медиастинитом, менингитом, тромбозом кавернозного синуса, яремной вены, сепсисом, подчелюстной флегмоной, глубокой флегмоной шеи, аррозивным кровотечением из магистральных сосудов шеи.

Лечение. На фоне противовоспалительной, инфузионной и иммунотерапии производится срочное хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса. Боковой глоточный абсцесс можно вскрыть двумя способами: через боковую стенку глотки и наружным доступом. Наружный доступ используется при распространении гноя абсцесса по клетчаточным пространствам шеи (шейной флегмоне). Если у больного с тонзиллогенным парафарингеальным абсцессом возникает аррозивное кровотечение, показаны обнажение шейного сосудистого пучка, наложение провизорной лигатуры на общую сонную артерию, перевязка наружной сонной артерии, тонзиллэктомия. Если шейная флегмона осложняется сепсисом, медиастинитом, необходимо вскрытие окологлоточного пространства дополнять коллярной медиастенотомией.

Заглоточный абсцесс. Гнойное воспаление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства встречается преимущественно в раннем детском возрасте. Иногда заглоточный абсцесс встречается у взрослых после травмы задней стенки глотки инородным телом. Для установления диагноза необходимы фарингоскопия, пальцевое исследование глотки и рентгенография шеи. У больных отмечается вынужденное положение головы (наклон назад и в сторону), нарушение глотания, боль в горле, шумное, хрипящее дыхание, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных шейных лимфатических узлов, гнусавый голос. Для заглоточного абсцесса характерно острое, реже постепенное начало, связанное с инфекцией (ОРЗ, острый аденоидит, детские инфекционные заболевания, острый средний отит). Болеют, как правило, дети до 3-х лет, страдающие рахитом, гипотрофией, расстройствами питания.

При фарингоскопии определяется багрово-красное выпячивание задней стенки глотки справа или слева от средней линии, иногда с обеих сторон при ощупывании пальцем или шпателем определяется флюктуация, небные дужки и миндалины интактны.

При локализации абсцесса в носоглотке имеется резкое нарушение носового дыхания, закрытая гнусавость, обильное выделение слизи из носа, при фарингоскопии определяется смещение мягкого неба кпереди, флюктуирующий инфильтрат задней стенки глотки виден, если мягкое небо приподнять шпателем.

При локализации абсцесса в гортаноглотке дыхание резко затруднено, хрипящее, преимущественно затруднен вдох, глотание невозможно, голова запрокинута назад, во рту и ротоглотке большое количество слюны, флюктуирующий инфильтрат задней стенки гортаноглотки определяется, если шпателем оттянуть корень языка кпереди или ощупать заднюю стенку гортаноглотки пальцем.

Дифференциальный диагноз заглоточного абсцесса следует проводить с инородным телом гортаноглотки и туберкулезным спондилитом шейных позвонков. Необходим подробный анамнез, рентгенография шеи.

Лечение хирургическое, на фоне противовоспалительной и инфузионной терапии проводится вскрытие абсцесса. При абсцессе, выпячивающем заднюю стенку ротоглотки, гнойник вскрывают через полость рта. Перед вмешательством для предупреждения шока и рефлекторной остановки дыхания вводят внутримышечно 50 % раствор анальгина и 0,1% раствор атропина в дозах, соответствующих возрасту больного. С целью профилактики аспирации гноя перед вскрытием абсцесса проводят его пункцию и аспирацию гнойного отделяемого. Больного фиксируют как перед удалением инородного тела из носа, шпателем удерживают язык, остроконечным скальпелем, лезвие которого следует обернуть лейкопластырем на расстоянии 0,5 см от конца, производят прокол и вертикальный разрез абсцесса сверху вниз в месте наибольшего выпячивания; линия разреза должна отстоять от средней линии глотки не более чем на 1,5 см. Гной из разреза, моментально заполняющий ротоглотку, удаляют электроотсосом, наклонив больного головой вниз. Затем корнцангом под контролем лобного рефлектора окончательно опорожняют полость абсцесса и снова аспирируют гной. На следующий день после операции разведение краев разреза и удаление гноя повторяют. При абсцессе, выпячивающем заднюю стенку носоглотки, используя роторасширитель, приподнимают мягкое небо шпателем, разрез стенки абсцесса производят снизу вверх. При абсцессе, выпячивающем заднюю стенку гортаноглотки, разрез гнойника производят сверху вниз по указательному пальцу левой руки, введенному через рот в гортаноглотку, на задней стенке которой пальпируется мягкая, флюктуирующая опухоль.

Тонзиллогенный медиастинит обычно возникает как результат уже рассмотренных осложнений вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, расположенной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средостения. Отмечаются болезненная припухлость и пастозность боковой поверхности шеи.

Тонзиллогенный сепсис — самое тяжелое из осложнений острых тонзиллитов. Источником общей гнойной инфекции чаще всего является острый или хронический тонзиллит, паратонзиллярный, парафарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит, возникающий в связи с острым воспалительным процессом в глотке. В зависимости от способа распространения инфекции из миндалин в кровяное русло различают следующие формы тонзиллогенного сепсиса:

1) гематогенную, обусловленную проникновением в венозную систему токсинов и бактерий через сосуды миндаликового ложа;

2) тромбофлебитическую — как результат септического тромбоза крупных вен шеи с образованием гнойных метастазов во внутренних органах;

3) лимфогенную (лимфонодулярную), связанную с нагноением глубоких регионарных шейных лимфатических узлов на развилке общей лицевой и яремной вен с прорывом гноя в венозное русло;

4) флегмонозную, когда поражение крупных вен шеи обусловлено флегмоной парафарингеального пространства.

Генерализации тонзиллогенной инфекции способствуют различные факторы, ведущие к срыву иммунореактивности (диабет, грипп, лечение кортикостероидами).

Для тонзиллогенного сепсиса характерен резкий подъем температуры тела (до 40 °С и выше) постоянного характера или с большими размахами и потрясающими ознобами. Общее состояние очень тяжелое: пульс мягкий и частый; язык обложенный, сухой; землистый с субиктеричным оттенком цвет лица; неприятный запах изо рта; увеличение печени и селезенки. В зеве обнаруживаются признаки острого или обострения хронического тонзиллита, нередко уже исчезающие, или симптомы паратонзиллярного абсцесса. Как правило, отмечаются изменения в области сосудистого пучка шеи. Обычно обнаруживается болезненность при глубокой пальпации яремной вены, особенно ее верхнего отдела позади угла нижней челюсти. При тромбофлебитической форме сепсиса определяется болезненный тяж вдоль переднего края кивательной мышцы. При лимфогенной форме прощупываются плотные болезненные пакеты глубоких и поверхностных шейных, подчелюстных, подбородочных лимфатических узлов. При флегмонозной форме на

Диагноз тонзиллогенного сепсиса устанавливается на основании клинической картины и наличия очага инфекции в глотке. Необходимо исключить другие источники септического процесса. Ранним признаком генерализации тонзиллогенной инфекции может явиться неоднократно повторяющийся или поздно возникающий сильный озноб с обильным потоотделением на фоне затихающих явлений ангины.

Для подтверждения диагноза тонзиллогенного сепсиса производят бактериологическое исследование крови. Оптимальным временем для посева крови является начальный период озноба.

Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве на фоне противовоспалительной, инфузионной и иммунотерапии. При гематогенной форме сепсиса производят тонзиллэктомию. При флегмонозной форме в первую очередь показано широкое вскрытие парафарингеальной флегмоны, а затем тонзиллэктомия. Если имеется подозрение на тромбофлебитическую или лимфонодулярную форму, производится шейная медиастинотомия с перевязкой и иссечением тромбированных участков вен, удаление пораженных лимфатических узлов и дренирование паратонзиллярного и парафарингеального пространства. При тромбофлебитической форме обеспечивается адекватная терапия антикоагулянтами. Для выведения больного из бактериального шока внутривенно вводят преднизолон (300-700 мг), гепарин (30 000-60 000 ЕД в сутки) и изотонические глюкозоэлектролитные растворы до 3-7 л в сутки.

Вопросы для итогового конотроля знаний по теме 9

1. Чем отличаются первичные тонзиллиты от вторичных?

2. С каким микроорганизмом наиболее часто связывают этиологию ангин?

3. Каковы объективные отличительные признаки катаральной ангины и острого фарингита?

4. Назовите формы первичной ангины в зависимости от морфологических изменений миндалин.

5. Какие интибактериальные средства считаются препаратами выбора для лечения ангин?

6. Какие признаки дифтерии отличают ее от других воспалительных заболеваний глотки?

7. При каких специфических заболеваниях возможны воспалительные изменения в миндалинах?

8. Как проявляются местные осложнения тонзиллитов?

9. Перечислите особенности клинической картины заглоточного абсцесса.

10. От какого осложнения может погибнуть больной с заглоточным абсцессом?

11. Перечислите формы тонзиллогенного сепсиса.

Тема 10.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Читайте также: