Септическая пневмония рентген признаки

Главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы Ирина Волынец за свою профессиональную жизнь пневмоний видела немало. Она застала и 2009 год, когда к нам пришел свиной грипп, который тоже вызывал пневмонии, спасает пациентов и сейчас — во время пандемии коронавируса. В интервью TUT.BY она рассказала об особенностях пневмоний при COVID-19.

— Какие особенности пневмонии у пациентов с подтвержденным коронавирусом?

— Мы уже давно работаем с вирусно-бактериальными пневмониями, и они встречаются ежегодно. Пневмотропных вирусов, способных вызвать пневмонию, много, и COVID-19 пополнил этот перечень.

Пневмония может возникать в любые сроки инфицирования, как в первые дни — это вирусная пневмония, на пятый-шестой день — вирусно-бактериальная, через две недели — бактериальная. Но чаще пневмония возникает на пятый-шестой день.

Степень тяжести, распространенность процесса зависят от состояния иммунной системы, количества полученных вирусов или вирусной нагрузки, а также генетических факторов.

Пневмония при коронавирусе похожа на все другие вирусные пневмонии. Это интерстициальная пневмония, и какой-то морфологической особенности у нее нет. Она протекает наподобие пневмонии при Н1N1 (свином гриппе. — Прим. TUT.BY): та же картина в легких. Это двухсторонние пневмонии, которые поражают интерстиций (альвеолы представляют собой воздушные мешочки, между каждым — межальвеолярная перегородка, которая состоит из двух слоев тонкого плоского эпителия, а между этими двумя слоями есть капилляры, эластические и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество и клетки соединительной ткани. Капилляры и соединительная ткань образуют интерстиций. В интерстиции межальвеолярных перегородок — самая богатая капиллярная сеть во всем организме. — Прим. TUT.BY)

Вирусный агент внедряется в слизистую верхних дыхательных путей и повреждает ее. Она становится проницаемой для бактерий, а у нас во рту их много. И если слизистая повреждена, то бактерии могут хорошо внедриться, потому что для них вся почва подготовлена. Важно, сколько вируса человек получил: если много, то иммунитет может не справиться.

— То есть коронавирусная пневмония такая же, как и другие вирусные пневмонии?

— В принципе да, она такая же, единственное, что мы раньше не сталкивались с этой коронавирусной инфекцией и еще не накопился опыт. Но то, что мы видим у себя в клинике, — пневмонии в основном нетяжелые. Но заболевание чаще протекает тяжело у пожилых людей с массой сопутствующих заболеваний.

— Как человек сам по симптомам может у себя заметить коронавирусную пневмонию?

— При коронавирусной инфекции есть заложенность носа, головная боль, боль в мышцах — но эти все симптомы характерны и для других инфекций. Пишут, что бывает потеря обоняния — но это не у всех. Я, например, встретила только одну пациентку с потерей обоняния. Коронавирусная инфекция протекает как фарингит, бронхит, обычная боль в горле, головная боль, озноб. Но самый главный симптом — это кашель, особенно когда вместе с ним повышается температура.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

При пневмонии, как правило, кашель сухой — он начинается, как будто какое-то першение в горле, при этом сам по себе приступообразный — человек кашляет и не может остановиться. Если у вас кашель, высокая температура, ломота в мышцах и суставах, появилась одышка, то надо вызывать скорую.

В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме. Когда присоединяется альвеолярный компонент, можно выслушать хрипы. Как правило, очень часто именно компьютерная томография (КТ) помогает в диагностике этих интерстициальных пневмоний. Это более достоверный метод исследования — там идут срезы легких по слоям, и все лучше видно.

Сами по себе тесты на COVID-19 порой могут быть ложно отрицательными, компьютерная томография в этом смысле более чувствительный метод диагностики.

— Что вы видите на таком снимке?

— Это двусторонние изменения по типу интерстициальных. Рентгенологи поражение интерстиция называют матовым стеклом. Инфильтративные изменения межальвеолярных перегородок и воздухосодержащих альвеол создают эффект полупрозрачности — это и есть симптом матового стекла.

Преимущественно поражаются нижние доли легких, но бывает по-всякому. Мы сейчас видим, что затрагиваются и верхние доли.

Снимок используется в качестве иллюстрации. Фото: Reuters

— Может ли такая пневмония быть при температуре 37 градусов?

— Может быть, вполне небольшая температура — 37,2−37,4 градуса, необязательно это будет 38−39 градусов. У людей с ослабленным иммунитетом может быть даже низкая температура — меньше 36 градусов, и это не очень хороший признак.

— Может ли такая пневмония протекать бессимптомно: ни кашля нет, ни повышенной температуры?

— Многие пневмонии люди переносят на ногах, они не знают, что ими болели, но когда делают снимки, там видны следы перенесенного заболевания. Люди говорят, что этого не может быть, что они пневмонией не болели, но вспоминают, что у них была длительная простуда, они лечились две недели или три, потом она прошла, или что-то еще было затяжное, к врачу они не обращались, и оно само прошло. На самом деле человек мог в таком виде перенести коронавирусную инфекцию в легкой форме. А легкие и бессимптомные случаи чреваты тем, что могут заразиться другие люди, особенно это опасно для пожилых — в общей массе у них заболевание протекает тяжелее. Но в целом не все пожилые пациенты болеют тяжело вирусными пневмониями. Еще до ситуации с коронавирусом у нас была пациентка в возрасте 90 лет и очень нормально все перенесла и выздоровела.

— Как долго люди болеют пневмонией?

— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.

В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.

Фото: Reuters

— Вовремя обратиться к доктору — это когда?

— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.

— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?

— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.

— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?

— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?

— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.

Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.

— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?

— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.

— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.

— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.

— А какие меры профилактики предпринимаете лично вы в повседневной жизни, чтобы не заболеть?

— Надо следить за гигиеной полости рта и носа и полоскать их обычной чистой водой три раза в сутки. В транспорте надо носить маску, и хотя она не защищает от вируса, но оберегает от капелек, которые могут распространиться с кашлем. Между людьми надо сохранять дистанцию два метра, обязательно мыть руки и обрабатывать антисептиком не только их, но и поверхности предметов.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Вы всю жизнь работаете во 2-й городской больнице, сейчас этот период пандемии в вашей личной практике — самый сложный?

— Я помню 2009 год, когда у нас впервые появился свиной грипп. Тогда было тяжело и было много больных, думали, как лечить, потом оказалось, что есть прекрасные противовирусные препараты.

По поводу коронавирусной инфекции — пока у нас нет ни вакцины, ни противовирусного препарата, и это немного все усложняет. Нет одного лекарства, которое принял, и все прошло. При этом человек может быть защищен от коронавирусной пневмонии, только если переболеет 80% населения и выработается коллективный иммунитет. Поскольку мы столкнулись с этим вирусом впервые, то у людей нет иммунитета и большой прослойки переболевших тоже нет.

Но судя по тому, как люди сейчас болеют, можно и эти пневмонии перенести, выздороветь — и все будет нормально. Люди просто на будущее должны понимать, что до того, как придет вирус, нужно заниматься своим здоровьем всю жизнь — нужно прививаться, соблюдать меры гигиены и работать над своим иммунитетом. У нас некоторые, к сожалению, этого не понимают.

Радиологи используют множество терминов для характеристики изменений легких низкой плотности или участков просветлений таких, как кисты, полости, пневматоцеле, эмфизема, булла, сотовое легкое и других.

Большое количество терминов затрудняет общее понимание патологического процесса в легких, поэтому более практичнее использовать следующие термины.

• Полость — патологическое полостное образование с толстыми стенкими
• Киста — патологическое полостное образование с тонкими стенкими
• Эмфизема — патологическое полостное образование с невидимыми стенкими

Полости возникают по причине некроза в образованиях или участках консолидации. Порой трудно отличить кисту от полости. Также после лечения пациента полость в легком превращается в кисту, и наоборот киста может инфицироваться и визуализироваться, как полость. Бывают случае, когда эмфизематозные буллы имеют видимые стенки, толщина которых составляет до 1 мм. Для проведения дифференциального диагноза в данном случае следует оценить окружающую легочную паренхиму. При визуализации легочных кист сопутствующей эмфиземы не выявляется. Кисты обычно содержат воздух, реже жидкость и солидный компонент. Данный термин наиболее часто используют при описании тонкостенных воздушных полостей в легких у пациентов с лимфангиолейомиоматозом или гистиоцитозом. Более толстые стенки кист определяются у пациентов с сотовым легком, что является признаком далеко зашедшего фиброза.

ПОЛОСТИ

Пневмония

In virulent pyogenic infections an abscess may form within the consolidated lung as a result of necrosis due to vasculitis and thrombosis.

Когда у пациентов гной откашливается, то полости можно выявить на рентгенограмме. Как правило состояние данных пациентов оценивается, как плохое.

При таких гранулематозных заболеваниях, как туберкулез, полости также выявляются, но пациент чувствует себя чаще удовлетворительно.

Полости не выявляются при пневмониях вирусной этиологии и микоплазменной, а также редко визуализируются при стрептококковых пневмониях.

Ниже представленные изображения молодого пациента с пневмонией. Спустя месяц после лечения на повторных снимках видно, что консолидация и полость разрешились.

Пневмония

Ниже представлен еще один пример пневмонии с полостью.

Обратите внимание на поражение паренхимы легких, которое хорошо определяется на КТ.

На последующих изображениях спустя год визуализируются минимальные изменения на рентгенограмме.

Туберкулез

Первичный туберкулез клинически обычно протекает бессимптомно и малосимптомно длительное время.

Иммунитет 5% инфицированных людей справляется недостаточно, что благоприятно для развития заболевания.

Вторичный туберкулез развивается в 5% случаях у латентных носителей, что на рентгенограмме чаще проявляется, как консолидация с полостью распада преимущественно в верхних и нижних долях легких. Миллиарный туберкулез является результатом гематогенного распространения заболевания.

Ниже представлен пациент со вторичным туберкулезом с полостью распада в верхней доле левого легкого.

Туберкулез

Сперва оцените изображения, а потом продолжите чтение.

• Полости в верхней доле правого легкого
• Множественные нечетко определяющиеся плотности, вероятно являющиеся консолидациями небольших размеров.

Рентгенограмма того же пациента несколько лет спустя.

• Ателектаз верхней доли правого легкого
• Отклонение трахеи
• Полость и фиброзные изменения верхней доли.
• В верхней доле левого легкого визуализируется минимальный фиброз и полость.

Изменения лучше оценить на КТ.

Ниже представлен тот же пациент, что и выше.

Обратите внимание на полость в правом легком. В левом легком, вероятнее всего, тракционные бронхоэктазы вследствие фиброза.

Нетуберкулезный микобактериоз

Нетуберкулезная микобактерия, также известная, как атипичная микобактерия. Ниже представлен пациент с двухсторонним патологическим двухсторонним процессом в верхних долях легких, который обусловлен инфицированием нетуберкулезной микобактерией. Обратите внимание на содержание жидкости (гной) в полости (указано стрелкой).

Ниже представлен еще один пациент с поражением легких атипичной микобактерией. Обратите внимание на узлы и полость и продолжите оценку КТ-снимка.

На КТ визуализируются множественные полости небольших размеров.

Септическая пневмония

Септическая пневмония визуализируется, как множественные слабо выраженные очаги. В 50% выявляются полости. На КТ изображениях выявляется намного больше патологических изменений, чем на рентгенограмме. Обычно данные изменения локализуются по периферии легких, примыкая к плевре. Также визуализируются симптом воздушной бронхограммы и симптом питающего сосуда. Хотя многие спорят насчет последнего.

Ниже представлен пациент с септической пневмонией. На рентгенограмме визуализируется две слабовыраженных изменений высокой плотности в левой легкого, что по всей вероятности являются консолидацией.

Ниже представлены повторные изображения того же пациента, на которых визуализируются мелкие кисты.

Легочный рак

В 10% случаях легочного рака образуются полости, что наиболее характерно для плоскоклеточного рака.

При мелкоклеточном раке полости не образуются. При бронхоальвеолярном раке (аденокарцинома in situ) редко образуются полости.

Ниже представлена рентгенограмма с большой полостью распада у пациента с раком легких.

Инфаркт легкого

При легочном эмболизме не характерно проявление на рентгенограмме в виде легочной консолидации. Консолидация обычно — это результат инфаркта легкого и кровоизлияний в альвеолы. В таком случае киста формируется в области инфаркта.

Ниже представлена рентгенограмма, которая соответствует норме. Стрелкой указано трехгранное изменение легочной паренхимы высокой плотности, причиной которой является легочная эмболия. На КТ данные изменения являются сегментной консолидацией.

Ниже представлен тот же пациент на снимках спустя год, которого выявляются кисты. Толстые стенки предположительно вследствие инфицирования кисты.

ПНЕВМАТОЦЕЛЕ

Пневматоцеле это тонкостенные, наполненные воздухом кисты легкого, при которых хирургическое вмешатель­ство обычно не требуется, если не возникает за­труднения дыхания, связанного со сдавлением лег­кого или прорывом кист в плевральную полость. Пневматоцеле наиболее часто развивается у очень маленьких детей при пневмонии, вызванной золо­тистым стафилококком.

Патология. К развитию пневматоцеле приводит некроз и расплавление легочной паренхимы. Стафилококковая пневмония вызывает тяжелый вос­палительный процесс, связанный отчасти с мощным деструктивным воздействием стафилококкового экзотоксина на легочную ткань. Воздух выхо­дит через разрушенные стенки альвеол субплеврально в результате чего и образуется типичная тонкостенная киста.

Ниже приведена илюстрация механизма образования пневматоцеле при травме. Из-за жидкости в кисте при визуализации данные изменения будут схожи с одиночным легочным очагом (узлом).

Раздел 1. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний легких

Оглавление

Введение.

Аннотация

Архангельск издательство СГМУ, 2011 г.

Учебное пособие по рентгенодиагностике

Копосова Р.А., Журавлева Л.М.

Печатается по решению издательского совета

Архангельск 2011

УДКРецензенты – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травма

ББК тологии СГМУ Р.П. Матвеев, заведующий кафедрой госпитальной терапии СГМУ профессор С.И. Мартюшов.

Северного государственного медицинского университета

Под общей редакцией профессора Валькова М.Ю.

ISBN В учебном пособии дана подробная характеристика методов рентгенодиагностики.

Определены показания и применение рентгенодиагностики в комплексе диагностических мероприятий при наиболее часто встречающейся патологии. Пособие предназначено для занятий студентов медицинских факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей первичной специализации по рентгенологии.

Учебное пособие составлено по инициативе обучающихся врачей, которые, к сожалению, имеют короткий срок подготовки.

Настоящее пособие не является учебником по рентгенологии. В нем представлены избранные лекции по самым частым и трудным вопросам диагностики, с которыми встретятся будущие врачи-рентгенологи в практической работе. Лекции помогут рентгенологам и онкологам в правильной и своевременной диагностике заболеваний, а значит, в их адекватном лечении.

Авторы пособия выражают сердечную благодарность за руководство работой профессору М.Ю. Валькову и врачам-рентгенологам Е.А. Жукову и Д.Д. Громову за техническое оформление пособия.

Раздел 1. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний легких………….

1.1. Рентгенодиагностика острых пневмоний………………………….

1.2. Рентгенодиагностика абсцессов легкого………………………….

1.3. Рентгенодиагностика плевритов………………………………….

1.4. Рентгенодиагностика хронических заболеваний легких (хронические бронхиты, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь).

1.5. Рентгенодиагностика центрального рака легкого………………….

1.6. Рентгенодиагностика периферического рака легких, доброкачественных опухолей. Дифференциальная диагностика шаровидных образований в легких…………………………………………………

1.7. Рентгенодиагностика туберкулеза легких…………………………..

1.8. Рентгенодиагностика заболеваний органов средостения…………..

Раздел 2. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний сердца и крупных сосудов…………………………………………………………………………….

2.1. Рентгенодиагностика приобретенных пороков сердца…………….

2.2. Рентгенодиагностика врожденных пороков сердца………………

Раздел 3. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта………………………………………………………………..

3.1. Рентгенодиагностика рака пищевода……………………………….

3.2. Рентгенодиагностика язвенной болезни……………………………

3.3. Рентгенодиагностика рака желудка…………………………………

Раздел 4. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний почек…………….

4.1. Методы рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей………………………………………………………….

4.2. Нормальная рентгенанатомия почек……………………………….

4.3. Рентгенодиагностика аномалий развития почек……………………

4.4. Рентгенодиагностика гидронефроза, почеснокаменной болезни, хронического пиелонефрита, паранефрита, туберкулеза почек, опухоли почек повреждения (травмы) почек, мочеточников, мочевого пузыря…………………………………………………………

Раздел 5. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов……………

5.1. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний костей и суставов (гематогенный остеомиелит, туберкулез костей и суставов, сифилис)……………………………………………………………….

5.2. Рентгенодиагностика доброкачественных и злокачественных опухолей костей и мягких тканей………………………………….

Раздел 6. Схемы и рисунки к лекциям и занятиям по легким……………..

Раздел 7. Атлас рентгенограмм…………………………………………………

Раздел 8. Список литературы……………………………………………………

В монографии Л.С. Розенштрауха приведена классификация острых пневмоний, представленная на X Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в 1977 году (классификация R. Hegglinia, дополненная и измененная Л.С. Розенштраухом).

По этой классификации все острые пневмонии делятся на 2 группы: первичные и вторичные.

Первичные пневмонии возникают в ранее здоровых легких и обусловлены возбудителями, обладающими тропизмом к легочной ткани.

Вторичные пневмонии развиваются на почве изменений, ранее существовавших в легких или других органах и создавших условия для их возникновения.

A. Первичные пневмонии.

a. крупозная пневмония;

2. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

3. Фридлендеровская пневмония.

4. Болезнь легионеров (легионеллез).

1. Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.

2. Орнитозная пневмония.

3. Пневмония при аденовирусах.

III. Микоплазменная пневмония.

IV. Пневмоцистная пневмония.

V. Аллергические пневмонии.

VI. Риккетсиозная пневмония. Лихорадка Ку.

VII. Паразитарные пневмонии.

VIII. Грибковые пневмонии.

Б. Вторичные пневмонии.

I. Пневмонии при нарушении кровообращения в малом круге.

II. Пневмонии при нарушении бронхиальной проходимости (рак, аденома).

III. Аспирационные пневмонии.

IV. Пневмонии при заболеваниях других органов и систем.

1. Пневмонии при гнойных заболеваниях.

2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях.

3. Пневмонии при других первичных процессах.

V. Травматические пневмонии.

VI. Послеоперационные пневмонии.

В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с крупозной и очаговой пневмонией (бронхопневмонией). Однако в настоящее время в большинстве случаев очень трудно разделить эти 2 формы пневмонии. Классическая крупозная пневмония сейчас встречается редко. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидов повлияло на реактивность организма и бактериальную флору, поэтому изменилась клиническая и рентгенологическая картина. Снизилась роль пневмококка, вырос удельный вес стафилококка, стрептококка, вируса гриппа и парагриппа, микоплазм и т.д. Некоторые авторы считают, что у половины больных пневмония вызвана атипическими агентами. Стал реже встречаться полный набор классических клинических признаков пневмонии (температура, кашель с мокротой, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Все чаще встречаются пневмонии с атипичным, вялым течением (Власов П.В., 1998 год).

Крупозная пневмония (долевая, фибринозная, плевропневмония)

Известна еще со времен Гиппократа. В типичных случаях заболевание характеризуется быстрым, внезапным началом, тяжелым течением, критическим разрешением и определенной последовательностью патологоанатомических изменений.

Инфекция проникает в организм аэрогенным путем и быстро распространяется по легочной ткани, поражая долю, а иногда и все легкое.

Патологоанатомически выделяют 4 стадии развития:

Стадия прилива (гиперемии). Капилляры расширены и переполнены кровью, в альвеолах начинает скапливаться серозная жидкость с небольшим количеством эритроцитов и лейкоцитов.

На 2 – 3-и сутки болезнь переходит в стадию красного опеченения. В этой стадии альвеолы заполнены фибрином со значительной примесью эритроцитов. Пораженная доля увеличена в объеме, плотная, безвоздушная. На плевре, окружающей пораженную долю, имеются фибринозные наложения. Эта стадия длится 2 – 3-е суток и переходит в стадию серого опеченения. Доля по-прежнему плотная. В альвеолах – фибрин с примесью лейкоцитов.

На 7 – 9-е сутки наступает кризис в развитии заболевания и начинается стадия разрешения. Протеолитические ферменты разжижают фибрин, лейкоциты подвергаются распаду. Разжиженный экссудат отхаркивается и рассасывается по лимфатическим путям.

Рентгенологическая картина долевой пневмонии характерна и соответствует патологоанатомическим изменениям.

В стадии прилива – усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие гиперемии. Прозрачность легкого обычная или незначительно равномерно понижена. Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При поражении нижней доли уменьшается подвижность соответствующего купола диафрагмы.

В стадии красного опеченения – интенсивное однородное затемнение, которое по локализации соответствует пораженной доле. Затемнение при долевой пневмонии отличается от долевого ателектаза тем, что при пневмонии нет уменьшения объема доли. Доля имеет обычные размеры или даже несколько больше. По направлению к периферии интенсивность тени увеличивается, однородность повышается. На фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным (симптом Флейшнера, симптом воздушной бронхографии по Власову).

Корень легкого на стороне поражения расширен и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется. В части случаев в плевральной полости отмечается выпот, который лучше выявляется в латеропозиции.

Срединная тень (средостение) при крупозной пневмонии не смещена. Рентгенологических различий между стадиями красного и серого опеченения нет. В стадии разрешения – постепенно, но довольно быстро уменьшается интенсивность тени, происходит ее фрагментация и уменьшение в размерах. Воспалительная инфильтрация рассасывается по направлению от корня к периферии. Корень легкого может еще долго оставаться расширенным и неструктурным. Легочный рисунок остается усиленным еще на протяжении 2 – 3 недель после клинического выздоровления. Плевра, окаймляющая долю, уплотнена еще дольше. Реакция плевры выражается в виде плевральных наслоений. В 15 % случаев экссудат в плевральной полости. Жидкость хорошо определяется на латерограммах. Еще лучше экссудат выявляется при УЗИ (может выявить даже 10 мл жидкости).

Иногда изменения в легких при крупозной пневмонии двусторонние, чаще они не бывают синхронными.

Полное разрешение крупозной пневмонии наступает в течение 3 – 4 недель. Но иногда рентгенологически можно наблюдать в течение 2 месяцев периваскулярную и перибронхиальную инфильтрацию и запоздалое восстановление структуры легочной ткани.

Массивная пневмония – это разновидность крупозной пневмонии. При этой пневмонии в отличие от обычной пневмонии просветы долевых и сегментарных бронхов перекрываются фибриновой пробкой. Поэтому в стадии опеченения не видны светлые полоски бронхов, тень однородна на всём протяжении.

В последние годы крупозная пневмония в большинстве случаев протекает не по долевому типу, а начинается с сегментарного поражения. Если лечение начинают рано, то до поражения доли может не дойти. В этих случаях все стадии развития пневмонии определяются в 1 – 2 сегментах – сегментарные и полисегментарные пневмонии.

Другими словами, крупозная пневмония не обязательно долевая. При раннем лечении (с 1-го дня болезни) процесс иногда развивается в пределах даже части сегмента, обычно на участках доли, прилежащих к междолевой щели. Это перисциссуриты. Они характеризуются скудными физикальными данными, так как воспалительный процесс лежит глубоко. Раньше их называли центральными пневмониями. В диагностике "центральных пневмоний" рентгенологический метод является решающим (особенно боковые снимки).

Дифференциальный диагноз крупозной пневмонии проводят с ателектазом, инфарктом легкого, туберкулезной пневмонией.

Исходы крупозной пневмонии в настоящее время, как правило, благоприятны. В большинстве случаев пневмония полностью рассасывается, структура легких восстанавливается.

· нагноение инфильтрата с развитием абсцедирующей пневмонии, иногда с прорывом в плевральную полость и образованием пневмоторакса;

· переход в хроническую форму с последующим развитием бронхоэктазов, цирроза, иногда карнификации. Примером перехода в хроническую форму является среднедолевой синдром.

Несколько слов о карнификации. В некоторых случаях в период серого опеченения лейкоцитарная реакция выражена слабо, поэтому рассасывание экссудата альвеол задерживается. Происходит организация фибринозного экссудата, замещение его соединительной тканью (карнификация). Рентгенологически при этом наблюдается сморщивание пораженной доли. На жестких снимках определяется неоднородное затемнение, морфологическую основу которого составляют участки неравномерного фиброза, чередующиеся с участками просветления (дистрофические кисты и бронхоэктазы).

Осложнения крупозной пневмонии: плевриты, реже перикардиты и медиастиниты.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)

Встречается наиболее часто. Этиологические факторы разнообразны. Как и крупозная пневмония, является классической формой пневмонии и известна с древности.

В отличие от крупозной пневмонии, при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично, per continuitatem – легочная паренхима. Инфицированная мокрота разбрызгивается при кашле, поэтому поражаются различные отделы бронхиального дерева, откуда воспаление переходит на легочную ткань (эндобронхит – панбронхит – пневмонический фокус). Так как при кашле воздух движется по бронхам с огромной скоростью, то быстро возникают множественные воспалительные очаги в различных отделах легких.

Морфологически при крупозной пневмонии воспалительная инфильтрация в короткий срок занимает субсегмент, сегмент или долю, а при бронхопневмонии воспалительный фокус ограничивается долькой (дольковая пневмония).

Другая особенность бронхопневмонии состоит в возникновении множественных фокусов в разное время, поэтому смена морфологических стадий в них происходит не одновременно; в одних очагах может быть стадия прилива, в других – опеченения, в третьих – разрешения.

Экссудат при бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрина нет или очень мало.

Наряду с дольковыми очагами могут быть и более мелкие очаги – ацинозные и более крупные – сливные.

Клиническая картина бронхопневмонии не столь характерна. Заболевание начинается постепенно, часто в виде катара верхних дыхательных путей или бронхита. Потом присоединяется слабость, головная боль, температура до 37 – 40 ° С, но 40 ° С достигает редко. У ослабленных и пожилых людей температура может оставаться нормальной. В большинстве случаев состояние больных менее тяжелое.

Рентгенологическая картина.Для бронхопневмонии характерно наличие двухсторонних множественных очаговых теней. Размеры, локализация и количество очагов варьируют. Размеры очагов обычно 1 – 1,5 см (долька), но могут быть очень мелкие – от 2 до 5 мм, иногда имеют сходство с милиарным туберкулезом. Контуры очагов нечеткие, интенсивность тени небольшая.

Очаговые пневмонии склонны располагаться в нижних (базальных) отделах. Верхушки легких в большинстве случаев не поражаются. При локализации в верхушке их трудно отличить от туберкулеза. Противовоспалительное лечение в течение 3 – 4 недель позволяет получить динамику и исключить туберкулез.

При бронхопневмонии очаги могут сливаться между собой, тогда они образуют крупные инфильтраты, занимающие один или несколько сегментов. В подобных случаях бронхопневмонию трудно отличить от крупозной пневмонии (псевдолобарные пневмонии). Пораженный участок обычно имеет неоднородную структуру. Причина неоднородности – неравномерность воспалительной инфильтрации, чередование долек, заполненных экссудатом с участками, сохранившими воздушность. Мелкие, малоинтенсивные очаги не всегда выявляются на снимках.

Выше сказано, что бывает и другой вариант бронхопневмонии, когда очаги очень мелкие – 4 – 5 мм и даже 2 – 3 мм (милиарные бронхопневмонии). Крупно- и среднеочаговые сливные пневмонии могут напоминать, метастазы злокачественных опухолей.

В отличие от туберкулеза и опухолей, для бронхопневмоний характерны быстрая динамика процесса, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов. Но если исследование однократное, то диагностика трудна. При бронхопневмонии легочный рисунок усилен на всем протяжении легких (гиперемия). Корни расширены, не структурны. Как правило, отмечается реакция плевры, могут быть и экссудативные плевриты.

Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины. В течение 5 – 6 дней она существенно изменяется, и через 8 – 10 дней очаги нередко рассасываются.

Бронхопневмонии (очаговые пневмонии) при определенном сходстве клинической и рентгенологической картины на самом деле понятие собирательное, при многообразии этиологических факторов очаговые пневмонии имеют разное течение и исходы. Но в общем исходы и осложнения бронхопневмоний такие же, как и при крупозной пневмонии.

Следует отметить, что нередко вследствие суммации очагов воспаления с воздушными участками происходит эффект вычитания (субтракция). Тени воспалительных очагов при этом становятся малоинтенсивными и даже могут вовсе исчезать из поля зрения. Это особенно бывает у больных с эмфиземой легких. Этим объясняется нередкое расхождение аускультативных данных и данных рентгенологического исследования.