Септического артрита или остеомиелита

Медицинский эксперт статьи

Септический артрит - быстро прогрессирующее инфекционное заболевание суставов, обусловленное непосредственным попаданием гноеродных микроорганизмов в полость сустава.

Код по МКБ-10

• М00.0-М00.9 Септический артрит.
• А.54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.
• 184.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием.

Эпидемиология

Септический артрит и инфекция протезированного сустава встречаются повсеместно. На их долю приходится 0,2-0,7% всех госпитализаций. Наиболее часто болеют дети и лица старших возрастных групп. Заболеваемость на септический артрит составляет 2-10 на 100 000 населения, среди больных РА - 30-40 случаев на 100 000. Распространённость инфекции протезированного сустава 0,5-2,0% всех случаев протезирования год.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Чем вызывается септический артрит?

Все известные бактерии могут вызвать септический артрит. Самый распространённый этиологический агент септического артрита Staphylococcus aureus (37-56%), на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных РА и сахарным диабетом. S. aureus также считают основным этиологическим фактором при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах септического артрита. Стрептококки занимают второе место по частоте выявлении у лице септическимм артритом (10-28%). Воспаления суставов, вызванные стрептококками, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Грамотрицательные палочки (10-16%) причина септического артрита у пожилых, наркоманов, «водящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом. Септический артрит, вызванный Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), выявляют, как правило, в рамках диссеминированной гонококковой инфекции. Анаэробы в качестве возбудителей (1,4-3,0%) фигурируют у реципиентов суставных протезов, у лиц с глубокими инфекциями мягких тканей и у больных сахарным диабетом.

Структура возбудителей инфекции протезированного сустава:

• грамположительные аэробы – 64-82%, в том числе Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spр. - 4-5%;
• дифтероиды - 2%;
• грамотрицательные аэробы - 9-23%;
• анаэробы - 8-16%;
• грибковая и смешанная флора - 2-5%.

Ранние формы инфекции протезированного сустава (до 3 мес после имплантации протеза) вызываются преимущественно Staphylococcus epidermidis. Колонизация эндопротеза стафилококками происходит контактным путём с инфицированных кожных покровов, подкожной жировой клетчатки, мышц или из послеоперационной гематомы. Поздние формы инфекции протезированного сустава возникают вследствие инфицирования другими микроорганизмами, происходящего преимущественно гематогенным путём.

Как развивается септический артрит?

Проникновение возбудителя в сустав гематогенным путём происходит в период транзиторной или стойкой бактериемии, лимфогенным - из ближайших к суставу очагов инфекции, а также при прямом попадании, обусловленном медицинскими манипуляциями (артроцентез, артроскопия) и проникающими травмами.

Проникновение бактерий в сустав вызывает иммунный ответ, сопровождающийся выходом в полость сустава провоспалительных цитокинов и иммунокомпетентных клеток. Их накопление влечёт торможение процесса репарации хрящевой ткани и её деградацию с последующей деструкцией хряща и костной ткани и формированием костного анкилоза.

Как проявляется септический артрит?

При развитии септического артрита в рамках диссеминированной гонококковой инфекции клиническая симптоматика развёртывается в течение 2-З дней от начала болезни и включает общее недомогание, лихорадку, кожные высыпании и тепосиновит.

Начало инфекции протезированного сустава может быть острым или подострым в зависимости от вирулентности возбудителя. Появляются боль (95%), лихорадка (43%), припухлость (38%), при дренировании или пункции получают отделяемое гнойного характера (32%).

Как распознать септический артрит?

К предрасполагающим факторам гонококкового септического артрита у женщин относят менструацию, беременность, послеродовой период, хроническую бессимптомную эндоцервикальную инфекцию. Для мужчин фактором риска может становиться гомосексуализм. Для лиц обоего пола выделяют несколько предрасполагающих факторов (экстрагенитальная гонококковая инфекция, беспорядочные половые связи, низкий социально-экономический и образовательный статус, употребление наркотиков, ВИЧ-инфекция, врождённый дефицит компонентов С3, С4-комплемента).

К основным факторам риска инфекции протезированного сустава относят иммунодефицитные состояния, повторные и длительные оперативные вмешательства, протезирование поверхностно-расположенных суставов (локтевой, плечевой, голеностопный).

Наряду с интенсивным болевым синдромом выявляют припухлость, гиперемию кожи и гипертермию поражённого сустава. При локализации процесса в тазобедренных или крестцово-подвздошных суставах нередко отмечаются боли в нижнем отделе спины, ягодицах и но передней поверхности бедра. В подобных ситуациях может быть полезным проведение специальных проб: в частности, проба Патрика или симптом FABERE (начальные буквы латинских слов flexio, abductio, externa rotatio, extensio) помогает выявить патологию тазобедренного сустава. При выполнении данной пробы лежащий на скипе больной сгибает одну ногу в тазобедренном и колене и прикасается латеральной лодыжкой к надколеннику другой вытянутой ноги. Давление на колено согнутой ноги в случае поражении вызывает боль и тазобедренном суставе. Положительный симптом Генслена (боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальное разгибание их на другой стороне) свидетельствует о наличии сакроилеита.

У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации

Гонококковый септический артрит часто сопровождается пораженном кожи и околосуставных мягких тканей. Гонококковый дерматит развивается у 66-75% больных с диссеминированной гонококковой инфекцией и характеризуется безболезненными геморрагическими папулёзными или пустулёзными высыпаниями, имеющими диаметр от 1 до 3 мм с локализацией на дистальных участках конечностей. Возможно формирование пузырей с геморрагическим содержимым. В типичных случаях образуется пустула, имеющая геморрагический или некротичекий центр, окружённая фиолетовым ореолом. Как правило, сыпь претерпевает обратное развитие в течение 4-5 дней и оставляет после себя нестойкую пигментацию. Теносиновит развивается у 2/3 больных с диссеминированной гонококковой инфекцией, имеет асимметричный характер, поражает преимущественно сухожильные влагалища кистей и стоп и протекает параллельно с кожными изменениями. В рамках диссеминированной гонококковой инфекции возможно развитие гепатита, миоперикардита, крайне редко - эндокардита, менингита, перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса), респираторного дистресс-синдрома взрослых и остеомиелита.

При анализе периферической крови у больных с септическим артритом выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. Однако у 50% больных на септический артрит, развившимся на фоне РА и лечения глюкокортикоидами, число лейкоцитов может быть в пределах нормы.

Основу диагностики септического артрита составляет развёрнутый анализ синовиальной жидкости (включая микробиологическое исследование), полученной с помощью пункции поражённой области. Сразу же после взятия синовиальной жидкости выполняется посев её (у постели больного) на питательные среды для аэробных и анаэробных возбудителей. Для получения предварительной информации о возбудителе и назначения эмпирической антибиотикотерапии необходимо окрашивание мазков синовиальной жидкости по Граму, желательно с предварительным центрифугированием синовиальной жидкости. В этом случае диагностическая информативность метода составляет 75% и 50% при инфицировании грамположительными кокками и грамотрицательными палочками, соответственно. Визуально синовиальная жидкость при септическом артрите имеет гнойный характер, серовато-желтого или кровянистого цвета, мутная, густая, с большим аморфным осадком. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости часто превышает таковое при других воспалительных заболеваниях и составляет более 50 000/мм3, а нередко более 100 000/мм3 с преобладанием нейтрофилов (>85%). В синовиальной жидкости также отмечаются низкое содержание глюкозы, составляющее менее половины от её сывороточной концентрации, и высокий уровень молочной кислоты. Посевы крови дают рост микрофлоры в 50% случаев.

При подозрении на гонококковую этиологию септического артрита показано бактериологическое исследование отделяемого из уретры (у мужчин) или шейки матки (у женщин). С целью подавления сапрофитной флоры посевы выполняют на селективные среды с добавлением антибиотиков (среда Тайера-Мартина). В случае наличия гонококковой инфекции положительный результат при однократном пшене получают в 80-90% случаев. Учитывая возможность ассоциированной инфекции, всех больных с гонококковой инфекцией рекомендуется обследовать на наличие хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путём (сифилис, ВИЧ-иифекция и др.).

У больных с инфекцией протезированного сустава для верификации диагноза и контроля лечения выполняется гистологическое и микробиологическое исследование биоптата костной ткани, взятого вблизи соединения цемента с протезом.

Рентгенологическое исследование сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку оно позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчетливые и вменения на рентгенограммах при септическом артрите (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2-й неделе от начала заболевании.

Радиоизотопное сканирование с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканях пли труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцово-подвздошные). Эти методы помогают выявить изменения, присущие септическому артриту (накопление радиофармпрепарата, свидетельствующее об активном синовите), и ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых двух суток, когда рентгенологические изменения ещё отсутствуют.

КТ позволяет выявить деструктивные изменения костной ткани значительно раньше, чем рентгенография. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово-подвздошных и грудиноключичных сочленений.

МРТ позволяет выявить в ранних стадиях заболевания отёк мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.

Септический артрит следует дифференцировать от следующих заболеваний, проявляющихся острым моноартритом: острого подагрического приступа, пирофосфатной артропатии (псевдоподагра), РА, серонегативных спондилоартритов, Лайм-боррелиоза. Инфекция считается одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующих быстрой диагностики и интенсивного лечения во избежание необратимых структурных изменений. Поэтому существует правило, что каждый острый моноартрит необходимо расценивать как инфекционный, пока не доказано обратное.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

• Острый бактериальный коксартрит стафилококковой (Staphylococcus aureus) этиологии.
• Острая стафилококковая (Staphylococcus epidermidis) инфекция протезированного тазобедренного сустава.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Острый или хронический артрит, вызванный микроорганизмами, проникшими в синовиальную оболочку. Инфицирование чаще всего происходит гематогенным путём (отдалённый источник), непосредственно (пункция сустава, артроскопия, ортопедическая операция, травма) или из окружающих тканей (инфицированное изъязвление кожи, воспаление подкожной клетчатки, остеомиелит). Этиологические факторы : у взрослых чаще всего бактерии ( Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes , реже грамотрицательные: Neisseria gonorrhoeae , Neisseria meningitidis ); реже вирусы (краснухи, вирус гепатита С, парвовирус B19, вирус чикунгунья), грибки и паразиты.

Факторы риска бактериального артрита: ревматические заболевания (РА, СКВ), эндопротезирование сустава (особенно коленного или тазобедренного), лечение ингибиторами ФНО-α, травма сустава, пункция сустава, преклонный возраст, сахарный диабет, иммунодефицит (алкоголизм, лечение иммунодепрессантами, инфицирование ВИЧ), внутривенное введение наркотиков, почечная или печёночная недостаточность, гемофилия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Местные симптомы: боль, отёк, покраснение и гипертермия кожи в области сустава, ограничение подвижности сустава. Обычно возникают внезапно и быстро нарастают. В некоторых случаях (туберкулёзное воспаление, грибковое, бактериальное при ревматоидном артрите РА и других системных заболеваниях соединительной ткани, в преклонном возрасте) течение может иметь хронический и скрытый характер. При бактериальной этиологии в 90 % случаев развивается моноартрит; в 10 % полиартрит, являющийся обычно результатом бактериемии.

2. Общие с имптомы: лихорадка, которой редко сопутствуют ознобы; у больных преклонного возраста лихорадка может отсутствовать.

3. Типичные признаки, в зависимые зависимости от этиологии:

1) негонорейный артрит — чаще всего моноартрит (особенно гонартрит), в ≈20 % случаев воспаление 2–3 суставов, редко септический полиартрит (напр. при ревматоидном артрите, сепсисе). У больных преклонного возраста симптомы могут быть выражены слабо. Посев синовиальной жидкости положительный у 70 % больных, крови – у 24–76 % пациентов. У 30–50 % больных наблюдается длительное поражение сустава.

2) гонорейный артрит — мигрирующая артралгия или полиартрит (коленные, голеностопные, суставы запястья), обычно у молодых лиц, редко острый моноартрит; часто сопутствуют бурситы и кожные изменения (геморрагические пузырьки, узелки, пустулы). Посевы синовиальной жидкости положительны в вирусный артрит — чаще всего полиартрит (суставы запястья и пальцев кистей), иногда (парвовирус В19) напоминающий РА; могут сопутствовать кожные изменения (крапивница, эритема, петехии), исчезающие через 2–3 нед. Болеют преимущественно молодые женщины (следует дифференцировать с СКВ). Артрит с сопутствующей лихорадкой является основным клиническим симптомом инфекции чикунгунья, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов, которые были в тропиках.

4) туберкулёзный артрит — чаще всего хронический моноартрит одного крупного сустава (тазобедренного или коленного); обычно с оститом. Диагностика часто запоздалая из-за постепенного начала заболевания и неспецифических симптомов.

5) кандидозный/микотический артрит — обычно хронический моноартрит, реже полиартрит с бурным течением (иногда с сопутствующей кольцевидной эритемой).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: в большинстве случаев значительное повышение СОЭ и СРБ, лейкоцитоз (особенно при бактериальном артрите), гипохромная анемия (при хроническом артрите, напр. туберкулёзном).

2. Исследование синовиальной жидкости: макроскопическая оценка (жидкость чаще всего мутная, жёлто-серого или желто-зеленого цвета); количество клеток часто >25–100 000/мкл, нейтрофилов >75 %; мазок, окрашенный по методу Грамма (при отрицательном результате посевов может быть единственным доказательством бактериального инфицирования сустава); посевы крови и синовиальной жидкости для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам (при подозрении на гонорейное воспаление следует провести посевы крови и синовиальной жидкости на шоколадный агар, а микрофлору из уретры, шейки матки, анального отверстия и глотки — на чашку агар Тауэра-Мартина); обязательным является исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов пирофосфата кальция и мочевой кислоты.

3. Посевы крови или другого биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания.

4. Другие исследования, идентифицирующие этиологический фактор (серологические, молекулярные тесты) в зависимости от подозреваемого патогена.

5. Визуализирующие методы исследования: рентгенография выявляет отёк мягких тканей и признаки экссудата, после ≈1 нед. околосуставной остеопороз, а в тяжёлых случаях сужение суставной щели (разрушение суставного хряща), после ≈2 нед. костные деструкции (воспалительный процесс разрушает субхондральную кость), а в хронических случаях — соединительнотканный или костный анкилоз. УЗИ используется преимущественно для мониторирования объёма экссудата и выполнения пункций сустава. В ряде случаев имеются показания к проведению КТ, МРТ или сцинтиграфии.

Диагностика основана на клинической картине, а также исследовании синовиальной жидкости и крови для выявления микроорганизма, являющегося этиологическим фактором. У больных гонорейным артритом следует провести исследования, направленные на выявление других болезней, передающихся половым путём, в том числе инфицирование бледной трепонемой (сифилис), C . trachomatis и ВИЧ.

Острый артрит, вызванный наличием кристаллов (подагра, псевдоподагра — сложно дифференцировать с септическим артритом бактериальной этиологии только на основании клинического обследования, решающим является исследование синовиальной жидкости; необходимо помнить, что инфицирование сустава может сопутствовать подагре), реактивный артрит (может протекать бурно в виде моноартрита, особенно после инфекций мочеполовой или дыхательной системы), острый моноартрит при полиартрите неинфекционной этиологии (РА [при обострении РА суставная жидкость иногда макроскопически напоминает жидкость при септическом артрите — проведите посев и воздержитесь от внутрисуставного введения ГК], СКВ, ПсА), боррелиоз, гемартроз, ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, септическое воспаление околосуставных тканей (напр. мошонки).

1. Бактериальная инфекция : если подозревается бактериальная этиология, начните системную эмпирическую антибактериальную терапию немедленно после забора синовиальной жидкости, крови и возможно других биологических жидкостей, а также мазков для выполнения микробиологических исследований; можете руководствоваться результатом окрашивания синовиальной жидкости по Граму и локальной резистентностью патогенов.

1) негонорейный бактериальный артрит — при обнаружении грамположительных бактерий → ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) в 2 введениях; грамотрицательных бактерий → цефалоспорины III поколения в/в (цефтазидим 1–2 г через каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г через каждые 24 ч или цефотаксим 2 г через каждые 8 ч); при отсутствии окрашивания бактерий по Граму каких-либо бактерий → у пациента без нарушений иммунитета следует использовать ванкомицин, а у пациента с иммунодефицитом или после перенесенной травмы сустава следует добавить цефалоспорин III поколения. Замена антибиотика проводится под контролем результатов антибиотикограммы. Обычно антибиотики вводятся в/в в течение 2 нед., далее п/о в течение 2 нед.; отклонения от этой схемы зависят от клинического состояния больного, биодоступности антибиотика (напр. фторхинолоны можно использовать в/в короче — в течение 4–7 дней) и результатов посевов.

2) гонорейный артрит → цефтриаксон 1 г в/м или в/в, или цефотаксим 1 г в/в через каждые 8 ч в течение 7 дней; как альтернатива ципрофлоксацин в/в 400 400 мг через каждые 12 ч; лечение сопутствующей инфекции C . trachomatis →разд. 14.8.10, разд. 14.8.10;

3) туберкулёзный артрит → выбор лекарств как при туберкулёзе лёгких →разд. 3.13.1, разд. 3.13.1, лечение следует проводить в течение 9 мес.;

4) инфицирование после имплантации эндопротеза сустава → обычно требуется удаление эндопротеза, длительная антибиотикотерапия и реимплантация эндопротеза.

2. Вирусная инфекция: НПВП, при ВГС можно применить противовирусные препараты.

3. Микотическая инфекция : при кандидозе флуконазол 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в течение ≥6 нед., или эхинокандин (каспофунгин 50–70 мг, либо микафунгин 100 мг/сут., либо анидулафунгин 100 мг/сут), либо амфотерицин В (липидный препарат) 3–5 мг/кг/сут в течение ≥2 нед., а затем флуконазол 400 мг/сут в течение >4 нед. Обязательно хирургическое удаление некротизированных тканей, а также эндопротеза (если это невозможно → длительно применяйте флуконазол в дозе 400 мг/сут [6 мг/кг/сут], при условии, что нет резистентности).

4. Многочисленное удаление (при необходимости каждодневное) синовиальной жидкости с фрагментами некротизированных тканей путем пункции сустава толстой иглой и промывания суставной полости 0,9 % NaCl до получения стерильных посевов и нормализации количества лейкоцитов в синовиальной жидкости. Не вводите антибиотики в сустав. При неэффективности пункции сустава (вся жидкость не удаляется) рекомендуется артроскопическая санация сустава (особенно коленного и плечевого) с промыванием большим количеством 0,9 % NaCl. Альтернативой артроскопии является хирургическая артротомия с наложением открытого дренажа (метод выбора при септическом коксартрите).

5. В течение нескольких дней сустав должен быть обездвижен с помощью шины, затем подключение пассивных движений, а после исчезновения боли можно проводить активные движения — это способствует заживанию и регенерации суставного хряща и околосуставных тканей, предохраняет от возникновения сгибательных контрактур и анкилозов.

6. Обезболивание с помощью парацетамола, НПВС или ненаркотических опиоидов.

7. Риск развития септического артрита оперированного сустава (напр. во время эндопротезопластики) повышен у пациентов, принимающих биологические препараты (напр. анти-ТNF). Предлагается проводить операции после отмены препарата на время, равное ≥2 периодам полувыведения, и возобновлять приём препарата после полного заживления раны (≈4 нед. после операции). На практике последнее введение этанерцепта перед операцией проводят за неделю до операции, адалимумаба инфликсимаба и тоцилизумаба — 3 нед., цертолизумаба и голимумаба — 4 нед., ритуксимаба и белимумаба — 6 нед. перед операцией.

Клинические проявления в виде горячего отечного сустава являются общей неотложной ситуацией. Пациент должен быть представлен врачу общей практики и другим медицинским специалистам на этапе первичной медико-санитарной помощи, так же как и врачам неотложной помощи на вторичном этапе. Отложенное или неадекватное лечение септического поражения сустава может привести к необратимой деструкции сустава с частичной инвалидностью.

Считается, что пациенты с коротким анамнезом горячих, отечных и чувствительных суставов с ограничением подвижности имеют септический артрит, пока не доказано обратное. Вы должны немедленно направить пациента к специалисту Как правило, у пациентов с септическим артритом поражено более одного сустава Наличие или отсутствие лихорадки не является надежным индикатором того, что сустав инфицирован

Факторы риска развития суставного сепсиса включают:

Фоновые заболевания суставов, обычно ревматоидный артрит или остеоартрит Материал протеза в суставе Использование внутривенных наркотиков Алкогольную зависимость Сахарный диабет Предыдущие инъекции кортикостероидов в полость сустава в предшествующие две недели Недавнюю артроскопию или открытую операцию на суставе Изъязвление кожи Низкий социально-экономический статус (септический артрит преимущественно развивается в группах с низким социально-экономическим статусом по сравнению с контролем даже после учета таких факторов, как употребление инъекционных наркотиков).

У пациентов будут плохие исходы, если:

Они относятся к старшей возрастной группе Они имеют фоновое заболевание суставов В заболевание вовлечено несколько суставов У них имеются протезы в суставе, например, после полной замены сустава.

Наиболее частыми этиологическими микроорганизмами, вызывающими септический артрит, являются грамположительные кокки: Staphylococcus aureus (наиболее общий тип) или стрептококки, в частности бета-гемолитические стрептококки (например, стрептококки группы А).

В последние годы отмечается увеличение частоты регистрации метициллин-резистентных S. aureus как причины септического артрита в Великобритании, особенно когда пациент приобрел инфекцию в больнице или доме престарелых. Частота развития гонококкового артрита меньше в Великобритании и Западной Европе по сравнению с Австралией и США. Грамотрицательные микроорганизмы чаще встречаются у пожилых пациентов и пациентов с ослабленной иммунной системой. У детей частота развития артрита, вызванная Haemophilus influenzaeснизилась после введения вакцинации.

Внутривенные наркоманы особенно восприимчивы к смешанным бактериальным инфекциям, грибковым инфекциям и необычным организмам.

Пациенты с септическим артритом обычно имеют горячий, отечный и чувствительный сустав с ограничением его подвижности. Симптомы обычно появляются в течение менее двух недель. Вы должны предполагать, что у пациента есть септический артрит до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Большие суставы, такие как тазобедренный или коленный, вовлекаются чаще, хотя может быть вовлечен любой сустав.

Когда у пациента с фоновым заболеванием сустава (таким как ревматоидный артрит) развивается септический артрит, симптомы в инфицированном суставе будут несравнимы с активностью процесса в других суставах. У одной пятой пациентов в процесс вовлекается более одного сустава. Наличие или отсутствие лихорадки не является надежным показателем инфицирования сустава, потому что до 45% пациентов с септическим артритом имеют нормальную температуру.

Врачам общей практики и врачам отделений неотложной помощи следует направить пациента с подозрением на септический артрит к специалисту, обладающему опытом аспирации суставной жидкости — ревматологу или ортопедическому хирургу.

Вы или другой врач должны сделать следующее.

В идеале это должно быть сделано ревматологом или ортопедическим хирургом, даже если занимает часы. Тем не менее, если у вас есть соответствующие навыки, вы можете выполнить эту процедуру самостоятельно. Исключение составляет ситуация, когда сустав заменен протезом. В этом случае вы должны направить пациента к ортопедическому хирургу для аспирации. Таким образом, если вы предполагаете септический артрит тазобедренного сустава, ортопед или рентгенолог, владеющие навыками ультразвуковой диагностики и аспирации суставов должны выполнить аспирацию; потому что эти суставы недоступны для слепой аспирации.

Вы должны сначала аспирировать синовиальную жидкость, потому что прием антибиотиков может затруднить выделение культуры микроорганизмов. Это может быть результатом неадекватного лечения. Потому что негативный результат бактериологического анализа образца, взятого после антибиотикотерапии, не дает возможности исключить инфекцию, это также может привести к продолжительному лечению.

Окраска по Граму положительна в 50% случаев при септическом артрите. Таким образом отсутствие микроорганизмов при окрашивании мазков по Граму не исключает диагноз септического артрита; вы должны дождаться результата бактериологического исследования.

Не существует доказательств необходимости прямого помещения инокулята, аспирированного из сустава в бутыль для культивирования крови.

Наличие кристаллов не исключает диагноз септического артрита, так как кристаллы и сепсис могут сосуществовать. Тем не менее важно выделить культуру из синовиальной жидкости, если вы идентифицировали кристаллы.

Если вы идентифицировали кристаллы в аспирате сустава, и у вас есть сильное клиническое подозрение, что у пациента септический артрит, вы должны лечить пациента от септического артрита, ожидая результатов бактериологического исследования.

Вы должны определить число лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень СРБ. Они обычно повышены при септическом артрите, но повышение уровня маркеров воспаления не исключает диагноз. Если у вас возникло сильное клиническое подозрение, вы должны всегда начинать лечение инфекции.

Маркеры воспаления также полезны для мониторинга ответа на лечение.

Оценка функции почек может повлиять на выбор антибиотика и его дозы.

Вы должны взять два образца для выделения культуры из крови до начала антибиотикотерапии, даже если пациент не имеет температуры, потому что микроорганизм может быть идентифицирован только в крови. Наличие бактериемии является плохим прогностическим признаком.

Вы должны взять соответствующие образцы для выделения культуры, такие как моча, соскобы из язв кожи, мокроту и выполнить рентгенографию ОГК, если у пациента есть респираторные признаки и симптомы. Это важно, потому что большинство эпизодов септического артрита связано с отсевами из удаленного источника.

Плановое рентгенологическое исследование пораженного сустава не является полезным в диагностике септического артрита. Но оно может быть полезно:

Как базовое исследование оценки возможного поражения сустава Для выявления хондрокальциноза, дающего основание для подозрения на пирофосфатную кристаллическую артропатию Для оценки осложнений остеомиелита.

Сцинтиграфию костей и МРТ используют для дифференциальной диагностики септического артрита и остеоартроза. Тем не менее, они не помогут различить сепсис и просто воспалительные изменения (например, при ревматоидном артрите), они не показаны обычно при исследовании горячего, отечного сустава.

Вы должны госпитализировать пациента в больницу, если подозреваете септический артрит.

Существует немного доказательств высокого качества для определения продолжительности антибиотикотерапии при септическом артрите. Обычно антибиотики назначаются в виде пролонгированного курса в стационарных условиях. Они вводятся внутривенно в течение двух недель или до исчезновения признаков. Затем их меняют на пероральные антибиотики на четыре недели, в течение которых пациента выписывают на амбулаторное лечение.

Режимы использования препаратов должны обеспечивать необходимую концентрацию лекарства в суставе и костях. Окрашивание по Граму может помочь для определения целевого антибиотика для лечения и выделенная культура помогает принять решение для изменения антибиотика от широкого спектра к узкому. Поэтому важно, чтобы аспират из сустава был получен как можно быстрее.

Вы должны быть уверены, что выбранный вами первичный эмпирический антибиотик включает активность против большинства наиболее распространенных патогенов (например, флуклоксациллин для некоторых грамположительных кокков).

У пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом или с другими факторами риска, такими как рецидивирующая инфекция мочевых путей или недавняя абдоминальная патология, ваш выбор должен также учитывать воздействие на грамположительные микроорганизмы, например, пиперациллин / тазобактам, когда у пациента нет факторов риска заражения мультирезистентным грамотрицательными микроорганизмами, которые вызывают серьезную проблему на национальном и международном уровне.

Если вы подозреваете метициллин резистентность S. aureus (MRSA), например у пациента с протезом или другими факторами риска (например, история MRSA, обитатель дома престарелых, недавние стационарные госпитализации, хронические раны или длительные постоянные устройства), вы должны добавить гликопептид, такой как ванкомицин. Выбор антибиотиков должен согласовываться с локальной политикой по выбору антибиотиков.

При отсутствии специфических клинических критериев нет необходимости в рутинном использовании эмпирических антибиотиков для Neisseria gonorrhoeae или H. influenzaeтипа В.

Принципы эмпирической терапии должны разрабатываться на локальном уровне и должны включать привлечение медицинского микробиолога. Они должны быть основаны на локальных демографических и клинических данных и результатах чувствительности к антибиотикам. Вы должны поддерживать связь с отделением медицинской микробиологии, чтобы рационализировать антибиотикотерапию, как только результаты по культуре и чувствительности становятся доступными.

На практике вы должны назначить лечение как минимум на шесть недель. Тренды развития симптомов, признаков и ответов в острую фазу также могут помочь принять решение, когда нужно прекратить антибиотикотерапию. После выписки пациента переводят на пероральные антибиотики, однако пациенты должны вернуться в больницу, если горячий, отечный сустав не полностью вылечен. Пациента затем следует обследовать на предмет отсутствия осложнений, таких как остеомиелит или повторное накопление гноя.

Во время приема антибиотиков, вы должны обеспечить удаление любого гноя при лечении острого септического артрита. Это может быть сделано через закрытую иглу для обеспечения аспирации и сухости сустава так часто, как это потребуется. Если ответ неудовлетворительный, сустав должен быть промыт путем артроскопии.

Самым распространенным местом поражения суставов, требующим первичного ухода, является метаартофаланговое соединение большого пальца ноги. Это почти всегда связано с подагрой и может быть диагностировано по клиническим признакам без аспирации или направления в больницу. Вы должны направить пациента к специалисту для получения второго мнения, если у пациента имеется неадекватный ответ на лечение.

Если вы врач общей практики, вы можете аспирировать содержимое сустава пациента на постоянной основе при воспалении или остеоартрите. Если аспирированная жидкость мутная, вы должны направить пациента в местное отделение неотложной терапии и направить образец на исследование. Если у вас есть малейшее сомнение в отношении септического артрита, вы не должны вводить в сустав стероиды.

На практике, когда пациентов впервые осматривают медсестры или смежные медицинские работники, пациент с горячим суставом должен быть признан как пациент с неотложным состоянием. Такие пациенты должны быть осмотрены медицинским специалистом.

Терапия, включающая иммуномодуляцию с использованием кортикостероидов или цитокинов и использование бисфосфонатов для уменьшения разрушения кости, была исследована как возможная адъювантная терапия при лечении антибиотиками в целях улучшения исхода. Тем не менее, в настоящее время она остается в значительной степени необоснованной и ожидает дальнейшего исследования.