Шкала софа сепсис интерпретация

Определение

Определение сепсиса показывает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез данного состояния. Само определение неоднократно менялось, ранее считалось, что главенствующую роль в патогенезе играет системный воспалительный ответ, однако на данный момент центральную роль отводят нарушению действий воспалительной и противовоспалительной систем. Решение о необходимости изменения дефиниции было принято в 2017 году European Society of Intensive Care Medicine и Society of Critical Care Medicine.

Сепсис ― угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезрегулирующим ответом организма хозяина на инфекцию.

Септический шок ― подвид сепсиса, в основе которого лежит нарушение циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность.

Диагностика

Исходя из определения и патогенеза, для скрининга сепсиса было предложено использовать шкалу qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment).

• Системное артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст.;
  
• Частота дыхания ≥ 22 в минуту;
  
• Любое нарушение сознания ( Таблица 1 | Критерии SOFA

После выставления диагноза проводится начальная интенсивная терапия, важной частью которой является проведение массивной инфузии, далее определяется среднее артериальное давление (СрАД), а также уровень лактата. Среднее артериальное давление определяется по формуле: СрАД = САД – ДАД + ⅓ ДАД, где САД ― систолическое артериальное давление, а ДАД ― диастолическое артериальное давление. При необходимости применения вазопрессоров для поддержания адекватного среднего артериального давления ( ≥ 65 мм рт. ст.), а также при высоком уровне лактата ( > 2 ммоль/л) выставляется диагноз септический шок.

Начальная терапия

Интенсивная терапия сепсиса должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Рекомендации по ведению сепсиса 2012 года предлагали использовать цели, которые необходимо было достигнуть за определенное время. К сожалению, после проведения крупных испытаний данная стратегия не показала преимуществ по сравнению со стандартной терапией, а также оказалась более затратной.

После выявления сепсиса для коррекции сепсис-индуцированной гипоперфузии в начальном периоде используются кристаллоиды в объеме 30 мл/кг внутривенно в первые 3 часа. Последующая инфузия должна проводиться на основании имеющихся в наличии данных о физиологии пациента (частота сердечных сокращений, артериальное давление, артериальная сатурация кислорода, частота дыхания, температура и другие данные), полученных с помощью неинвазивных и инвазивных методов. Предпочтение желательно отдавать динамическим методам измерения.

У пациентов с септическим шоком, требующим применения вазопрессоров, необходимо поддерживать среднее артериальное давление на уровне не менее 65 мм рт. ст. Пациентам с повышенными уровнями лактата (маркер тканевой гипоперфузии) необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию с целью его снижения до нормальных уровней.
Всем организациям здравоохранения рекомендуется разрабатывать собственные или усовершенствовать имеющиеся программы по ведению сепсиса и септического шока, методам скрининга у тяжелобольных пациентов, а также оценке риска развития сепсиса. Допустимо применение других шкал для скрининга состояния тяжелобольных пациентов: привычная шкала ССВО, LODS (Logistic Organ Disfunction System), NODS (National Organ Disfunction System).

Интенсивная терапия сепсиса

Антибактериальная терапия

До начала антибактериальной терапии необходимо взять посевы (кровь, спинномозговую жидкость, мочу, секрет из дыхательных путей, раневое отделяемое или другие жидкости организма) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием как минимум двух наборов культур: анаэробной и аэробной. Однако взятие посевов не должно существенно затягивать начало антибактериальной терапии сепсиса. Антибиотикотерапия должна начинаться в максимально ранние сроки, до 1 часа после постановки диагноза сепсиса или септического шока. Любое промедление в назначении антибактериальных средств значительно повышает смертность пациентов. Эмпирическую антимикробную терапию рекомендуется начинать с одного или нескольких антибиотиков (АБ) из двух разных классов, с широким спектром активности, действующих на предполагаемую флору (бактериальную и/или грибковую).

При выборе АБ необходимо учитывать: анатомический источник и типичную его флору, преобладающую флору в госпитале или вне его, резистентность преобладающего патогена, иммунные нарушения у пациента (нейтропения, спленэктомия, плохо контролируемая ВИЧ-инфекция, приобретенные или врожденные дефекты иммуноглобулина, системы комплемента или функции лейкоцитов), а также возраст пациента и наличие сопутствующей патологии, хронических заболеваний. Дозу и время введения необходимо оптимизировать на основании фармакодинамики/фармакокинетики и специфических свойств препаратов. Необходимо помнить о том, что у пациентов зачастую есть нарушение функции почек и/или печени, а также о возможной резистентности микроорганизмов. При применении бета-лактамных АБ важно достигнуть концентраций выше минимальной ингибирующей в течение как можно более длительного времени, в то время как для аминогликозидов и фторхинолонов главную роль играет достижение пиковой концентрации.

Деэскалацию (замена АБ широкого спектра действия на АБ более узкого спектра действия) антибактериальной терапии проводят в течение нескольких последующих дней после того, как определены микроорганизмы, вызвавшие сепсис и септический шок, и их спектр чувствительности к антибиотикам, либо наступает значительное клиническое улучшение/ухудшение. По возможности каждый день оцениваются клинические данные, и на их основании проводится решение об деэскалации. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней, что зачастую достаточно для большинства серьезных инфекций, ассоциированных с развитием сепсиса и септического шока.

При проведении антибиотикотерапии необходимо руководствоваться уровнем прокальцитонина (ПКТ), это позволяет сократить продолжительность курса, а также отменить АБ у пациентов, у которых имелись подозрение на сепсис и слабые доказательства наличия инфекции. При снижении уровня прокальцитонина более, чем на 80 % от пикового значения или снижении ПКТ менее 0,5 мкг/л необходимо прекратить введение АБ.

Контроль очага

Необходимо как можно быстрее (не позже 6‒12 часов после постановки диагноза) выявить или исключить наличие очага инфекции в организме и провести вмешательство по его удалению. Следует обратить особое внимание на внутрисосудистые девайсы (центральные венозные катетеры), так как они могут быть источниками инфекции.

Инфузионная терапия

Препаратами выбора для инфузионной терапии при развитии сепсиса и септического шока являются кристаллоиды. Предпочтительней применять сбалансированные растворы, так как они не вызывают развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза (раствор Хартмана или Рингер-лактат), при их отсутствии допустимо применение несбалансированных растворов (Рингер или физиологический раствор NaCl 0,9 %). Недостаточно данных об использовании препаратов желатина для восстановления объема внутрисосудистого русла при сепсисе.

При необходимости инфузии значительных объемов кристаллоидов допускается добавление инфузии коллоидов (альбумина 20 %) с целью достижения плазменного уровня альбумина > 30 г/л. На основании данных проведенных исследований не рекомендуется использование при сепсисе и септическом шоке растворов гидроксиэтилкрахмала.

Вазоактивные препараты

Добутамин может назначаться пациентам, имеющим признаки тканевой гипоперфузии, на фоне адекватной инфузии и использовании других вазопрессоров. Дозу данного препарата необходимо тщательно титровать для достижения желаемого эффекта (восстановление тканевой перфузии), а при развитии аритмий или усугублении гипотензии незамедлительно прекратить его введение. Всем пациентам с септическим шоком желательно установить артериальный катетер для контроля показателей гемодинамики.

Кортикостероиды

Нет необходимости использовать глюкокортикоиды, когда на фоне инфузионной терапии и применения вазопрессоров достигнута гемодинамическая стабильность. Если же невозможно поддерживать гемодинамику на должном уровне на фоне приведенной выше терапии (инфузия + прессоры), допускается применение гидрокортизона внутривенно в дозе 200 мг/сутки.

Препараты крови

Трансфузия эритроцитов проводится при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л у взрослых без признаков тяжелой гипоксемии, ишемии миокарда или острого кровотечения. Эритропоэтин у пациентов с сепсисом не применяется. Свежезамороженная плазма может использоваться при нарушениях свертываемости крови перед планированием инвазивных процедур или при наличии активного кровотечения.
Трансфузия тромбоцитов проводится в зависимости от клинической необходимости при уровне:

• 9 , если отсутствует риск кровотечения;
  
• 9 при наличии значительного риска развития кровотечения;
  
• ≤ 50 х 10 9 при наличии активного кровотечения, проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры.

Иммуноглобулины

Эксперты не рекомендуют использовать иммуноглобулины у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Очистка крови

Эффект применения различных технологий очистки крови не доказан. Необходимо провести дополнительные исследования.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

На фоне сепсиса у пациентов часто развивается сепсис-индуцированный острый респираторный дистресс синдром (ОРДС). При развитии ОРДС проводится ИВЛ со следующими параметрами:

• Целевой дыхательный объем 6 мл/кг на прогнозируемую массу тела (ПМТ). ПМТ у мужчин = 50 + 0,91 * (рост в см – 152,4), ПМТ у женщин = 45,5 + 0,91 * (рост в см –152,4);
• Верхний предел давления плато (Рplat) = 30 см вод. ст.;
  
• Высокий PEEP — около 10‒12 см вод. ст., для подбора оптимального PEEP можно использовать таблицы, основанные на значениях FiO2;
  
• Использование рекрутмент маневра и прон-позиции при отношении PaO2/FiO2 Седация и анальгезия

Необходимо избегать продолжительной или интермиттирующей седации пациентов, которым проводится ИВЛ. Если же все-таки необходима седация, то предпочтительнее использовать короткодействующие препараты (пропофол или дексмедетомидин).

Контроль гликемии

Рекомендуется поддержание уровня глюкозы ≤ 10 ммоль/л. При наличии двух последовательных проб крови с превышением данного уровня глюкозы необходимо незамедлительно начать введение инсулина. Мониторинг гликемии проводится каждые 1–2 часа до момента, когда уровни глюкозы и инфузия инсулина не стабилизируются; после стабилизации контроль проводится каждые 4 часа. Для измерения уровней глюкозы предпочтительнее использовать артериальную кровь. Допустимо использование портативных глюкометров, однако нужно критически относиться к результатам данных исследований.

Почечно-заместительная терапия (ПЗТ)

При развитии у пациентов с сепсисом острого повреждения почек и наличии показаний к диализу может применятся длительная или перемежающаяся почечно-заместительная терапия. Во время ПЗТ возможен контроль и изменение баланса жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов.

Применение бикарбоната натрия

Не рекомендуется раннее применение бикарбоната натрия при индуцированном гипоперфузией лактат-ацидозе с pH ≥ 7,15.

Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Рекомендуется проводить профилактику ВТЭ у пациентов с сепсисом и септическим шоком, предпочтительнее низкомолекулярными гепаринами (НМГ) либо с помощью нефракционированного гепарина (НФГ). Возможно использование механических методов профилактики (компрессионные чулки или устройства для перемежающейся пневматической компрессии) как дополнение к основной терапии или как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к применению НМГ и НФГ .
Не рекомендуется применение антитромбина III.

Профилактика язв

У пациентов с сепсисом и септическим шоком, имеющих факторы риска желудочно-кишечного кровотечения (проведение ИВЛ > 48 часов, заболевания печени, коагулопатии, проведение ПЗТ), необходимо проводить профилактику стрессовых язв с помощью блокаторов протонной помпы или антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов.

Питание

Рекомендуется раннее начало энтерального питания у пациентов с сепсисом. В зависимости от переносимости могут использоваться трофические/гипокалорические смеси или полное раннее энтеральное питание. Начинать парентеральное питание следует не ранее 8 суток при невозможности обеспечить раннее энтеральное питание. При непереносимости энтерального питания или наличии высокого риска аспирации может проводиться измерение остаточного объема желудка, а также использоваться пост-пилорические зонды для кормления. Пациентам с гастропарезом, диабетом или получающим седативные и вазоактивные препараты может потребоваться применение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон). При применении прокинетиков необходим ЭКГ мониторинг для ранней детекции синдрома удлиненного QT и снижения риска внезапной смерти.

Отсутствуют данные о положительном эффекте применения омега-3-жирных кислот, внутривенного введения селена, аргинина, глютамина и карнитина.

Источники:

1. Singer M. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) //Jama. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.
2. Rhodes A. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 //Intensive care medicine. – 2017. – Т. 43. – №. 3. – С. 304-377.
   

Медицинские онлайн-шкалы по анестезиологии-реаниматологии, необходимые в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.

Онлайн-шкалы по анестезиологии-реаниматологии

Содержание:

Шкала комы Глазго — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году Грэхэмом Тиздейлом и Б. Дж. Дженнетт, профессорами нейрохирургии Института Неврологических наук Университета Глазго

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

Интерпретация полученных результатов

15 баллов — сознание ясное.
14 баллов — легкое оглушение.
13 баллов — умеренное оглушение.
12 баллов — глубокое оглушение.
10-8 баллов — сопор.
7-6 баллов — умеренная кома.
5-4 баллов — глубокая кома.
3 балла — запредельная кома, смерть мозга

Операционно-анестезиологический риск по шкале Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов, представляет собой бальную систему подсчета вероятного риска осложнений на основе оценки трех показателей: общего состояния больного; предстоящего объема и характера операции; варианта анестезии.

Существует 5 степеней операционно-анестезиологического риска МНОАР, при этом минимальное число баллов равно 1,5, а максимальное 11.

Степень анестезиологического риска определяется на основе сложения баллов. При экстренной анестезии допускается повышение риска шкалы МНОАР на 1 балл.

• I степень (незначительная) 1,5 балла
• II степень (умеренная) 2–3 балла
• III степень (значительная) 3,5–5 баллов
• IV степень (высокая) 5,5–8 баллов
• V степень (крайне высокая) 8,5–11 баллов

В связи с необходимостью оценки вероятности возникновения ТЭЛА разработана диагностическая Женевская шкала.

Клиническая вероятность возникновения ТЭЛА:

• 0–3 баллов — низкая
• 4-10 баллов — умеренная
• ≥11 баллов — высокая

Детская шкала комы для детей младше 4-х лет подобна шкале для взрослых, за исключением оценки вербального ответа.

Интерпретация полученных результатов

• 15 баллов — сознание ясное
• 10 – 14 баллов — умеренное и глубокое оглушение
• 9 – 10 баллов — сопор
• 7 – 8 баллов — кома-1
• 5 – 6 баллов — кома-2
• 3 – 4 балла — кома-3

Шкала COMFORT — используется для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Полезна для использования в детской анестезиологии.

Оценка: Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.

Шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure) — предназначена для обследования пациентов с полиорганной недостаточностью, с целью оценки тяжести состояния, при интенсивной терапии септического синдрома (сепсиса).

Она была разработана Рабочей Группой по проблемам сепсиса Европейского Общества Медицины Критических Состояний. Не применяют на пациентах младше 12 лет.

Оценка результатов в баллах:

• 12 — множественные органные дисфункции
• 13-17 — переход дисфункции в недостаточность
• 24 — высокая вероятность летального исхода

Шкала повреждения легких (Lung Injury Score – LIS) — служи для оценки степени повреждения органа, предложена в 1988 году J.F. Murray.

• 0 — нет повреждения легких
• 1-2.5 — легкое или умеренное повреждение
• >2.5 — тяжелое повреждение

Шкала ISTH от Международного Общества по Тромбозу и Гемостазу, предназначенная для диагностики ДВС-синдрома.

• Если ≥ 5: явный ДВС. В этом случае необходимо ежедневно повторять лабораторные исследования и проводить перерасчет баллов.
• Если

Шкала RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) используется в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии для описания степени агрессии больного или уровня глубины седации.

Оценка состояния

• +4 — Буйное
• +3 — Выраженное возбуждение
• +2 — Возбуждение
• +1 — Беспокойство
• 0 — Спокойствие
• -1 — Сонливость
• -2 — Легкая седация
• -3 — Средняя седация
• -4 — Глубокая седация
• -5 — Невозможность разбудить больного

Шкала демонстрирует готовность пациента к переводу в палату после анестезиологического обеспечения.

Для перевода необходима оценка в 9 и более баллов.

Для оценки стволовых рефлексов у больных, которые находятся в состоянии комы нетравматического генеза может быть применена Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПШСМ).

Общая оценка баллов:

• 35- кома отсутствует
• 34-27 — кома легкая
• 26-20 — кома значительная
• 19-14 — кома глубокая
• 13-8 — кома запредельная
• 7 — смерть мозга

Одним из методов диагностики делирия у реанимационного пациента является использование специального контрольного листа — ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)

Сумма баллов ≥ 4 — делирий

Шкала Эль-Ганзури (EGRI), или индекс риска Эль-Ганзури — система оценки риска трудной интубации.

• 0-3 баллов — минимальный риск трудной интубации
• 4-6 баллов — можно ожидать трудную интубацию
• 7-12 баллов — гарантированный риск трудной интубации

Индекс Ли (пересмотренный индекс кардиального риска, Revised Cardiac Risk Index) — риск интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Используется при предоперационном осмотре анестезиолога.

• Количество балов 0 — 0,4% частоты осложнений
• Количество балов 1 — 0,9% частоты осложнений
• Количество балов 2 — 7% частоты осложнений
• Количество балов ≥3 — 11% частоты осложнений

Шкала COHMC- показывает достаточную эффективность и чувствительность к изменениям неврологических функций, для применения в педиатрической практике.

• Минимальная оценка: 0 баллов (плохая)
• Максимальная оценка: 9 баллов (хорошая)

У детей с оценкой по шкале меньше 3 баллов вероятность смертности крайне высокая.

Шкала TISS–28 (Therapeutic Intervention Scoring System)- предназначена для точного измерения уровня необходимой помощи пациенту, находящемуся в палате нтенсивной терапии (ПИТ)

Минимальное значение = 0 (маловероятно для пациента требующего истинной интенсивной терапии)

Максимальное значение = 78

Каждая медсестра может оказать помощь на 46.35 баллов TISS – 28 за дежурство. Каждый балл TISS – 28 требует 10.6 минут времени от дежурства медсестры.

Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.

По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.

За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee – ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).

В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).

Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.

В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов. Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%. Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью – 83-98%.

Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).

Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания. Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.

В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).

Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.

В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.

Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.

Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.

Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт. показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS). Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.

Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.

По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.

Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений. Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.

К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ. По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%. По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.

Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания. Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).

При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.

Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.

В дальнейшем W. Knaus и соавт. Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.

На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных. Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла. По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р