Симптом тугой повязки при газовой гангрене это

Специфическое лечение заключается во введении противогангренозной сыворотки, которая представляет собой смесь сывороток против 3 основных возбудителей При установлении возбудителя анаэробной инфекции вводят соответствующую одноимённую сыворотку. Другими компонентами комплексного лечения газовой гангрены являются борьба с отравлением организа ядами микробов и распадающихся тканей, антибактериальная терапия. Большое значение имеет оксибаротерапия (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода). Она позволяет снизить количество возбудителей, препятствует образование устойчивых форм микробов.

Первая помощь. Если человек, перенесший ранение вдруг начинает вести себя необычно, жалуется на распирающие боли в области раны или внезапно потерял сознание, то его немедленно надо везти в больницу. Вы ему ничем не поможете, а промедление смерти подобно.

Неклостридиальная анаэробная инфекция

Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита (массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:

эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи.

анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости).

Классификация газовой гангрены

I. По клинико-морфологическим проявлениям:
• клостридиальный миозит;
• клостридиальный целлюлит;
• некротический фасциит;
• смешанная форма

II. По распространенности:
• локализованная форма;
• распространенная форма

III. По клиническому течению:
• молниеносная форма;
• быстро прогрессирующая форма;
• медленно прогрессирующая форма

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:
• ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.;
• расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой;
• факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной иммобилизации.

Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны в некротических тканях. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.), которые вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек тканей усугубляет расстройство кровообращения, отек внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки и кожи продуктами гемолиза с образованием голубых, бронзовых пятен.

Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно встречается чаше при инфекции Сl. perfringens. Всасывание бактериальных токсинов, продуктов распада тканей и гемолиза вызывает быстро прогрессирующую интоксикацию. Довольно часто присоединяется распад тканей из-за вторичного инфицирования раны гноеродной микробной флорой.

Клостридиальная анаэробная инфекция может развиваться в гнойной ране, как вторичная инфекция. В подобных случаях заболевание развивается незаметно, без характерных симптомов на фоне нагноения раны. Газовую гангрену в таких случаях, как правило, диагностируют с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены окружающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции гнойной раны устанавливают на вскрытии. Вторичная анаэробная инфекция является осложнением огнестрельных ран.

По материалам Великой Отечественной войны, она наблюдалась у 0,7 % выздоровевших раненых и 19 % раненых, умерших спустя 10 дней после ранения. У раненых, умерших в первые 10 дней, основной причиной смерти была анаэробная инфекция. Следует подчеркнуть, что вторичная анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока.

Ранними симптомами анаэробной инфекции ран являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязкой.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при постукивании инструментом по коже (симптом шпателя) или при бритье волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях можно применить рентгенологический метод для определения газа в глубоких слоях тканей, параоссально; с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.

Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конечности свидетельствуют о начале газовой гангрены и служат показанием к немедленной ревизии раны.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование свойственно локальному, местному поражению, которое проявляется через несколько дней после ранения. Болезнь развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такая локализованная анаэробная инфекция протекает по типу клостридиального целлюлита, клостридиального некротического фасциита.

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем быстро нарастает отек конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым.

В жировой клетчатке и мышцах определяется скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.

Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита, фасциита и некротического миозита (смешанная форма газовой гангрены).

При развившейся гангрене определяется выбухание мышц в ране, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении вторичной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей прогностически неблагоприятны. Увеличение количества серозного отделяемого указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции, отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой неспецифической инфекции.

Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (выявление крупных грамположительных палочек указывает на клостридиальную инфекцию). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его результатов можно корректировать специфическую терапию.

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает оказание ранней медицинской помощи, предупреждение и лечение шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать в себя полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов. Огнестрельные, размозженные раны не ушивают.

Очень важную роль играет тщательная как транспортная, так и лечебная иммобилизация конечности. Важное значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 АЕ (по 10000 АЕ против основных возбудителей инфекции — CI. peifringens, CI. oedematiens, CI. septicum).

Лечение

Раненые подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода.

В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении.

Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 АЕ: по 50000 АЕ против CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя применяют соответствующую сыворотку.

Перед введением сыворотки выполняют пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию — реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.

Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол.

В комплексе лечебных мероприятий используют гипербарическую оксигенацию — лечение в барокамере при давлении 2,5—3 атм. Она дает детоксикационный эффект, но при этом основные принципы комплексной терапии и хирургического лечения остаются неизменными.

Успех лечения определяет комплексный поход: активная хирургическая тактика, специфическая антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

⬜ судорожное сокращение поперечнополосатых мышц

⬜ стихание болей в ране

51 Выберите правильный вариант ответа

Местные проявления воспаления

☑ инфильтрация, нагноение, абсцедирование

⬜ повышение температуры тела до 37–40 °С, оз-ноб

⬜ головная боль, головокружение, тошнота, рвота

⬜ частый пульс, падение артериального давления, отсутствие сознания

52 Выберите правильный вариант ответа

Препараты для лечения ВИЧ-инфекции

53 Выберите правильный вариант ответа

Серонегативный период ВИЧ-инфекции харак-теризуется

☑ наличием вируса в организме пациента при от-сутствии антител в крови

⬜ наличием вируса в организме пациента при оп-ределении антител в крови

⬜ отсутствием вируса в организме пациента при наличии антител в крови

⬜ отсутствием вируса в организме пациента при отсутствии антител в крови

54 Выберите правильный вариант ответа

Экспресс-тестирование на ВИЧ-инфекцию при-меняют для обследования

⬜ доноров в плановом порядке

⬜ беременных женщин с известным ВИЧ-статусом

☑ медицинских работников при аварийной ситуа-ции

⬜ медицинских работников при медосмотре

Минимальный срок для начала приема анти-ретровирусных препаратов медицинским ра-ботником после аварийной ситуации

56 Выберите правильный вариант ответа

Тактика фельдшера скорой медицинской по-мощи при анаэробной клостридиальной инфек-ции

☑ госпитализация в отдельный бокс гнойно-септического отделения

⬜ введение противогангренозной сыворотки

⬜ инфузионная терапия, оксигенотерапия

57 Выберите правильный вариант ответа

Характерные симптомы анаэробной, клостри-диальной инфекции (газовой гангрены)

⬜ общая интоксикация с нарушением сознания

☑ крепитация мягких тканей, неприятный запах из раны, пузырьки воздуха

58 Выберите правильный вариант ответа

Перед началом капельного введения допамина необходимо

⬜ промыть желудок с помощью зонда

⬜ выполнить интубацию трахеи

☑ провести инфузионную терапию при гиповолемии

⬜ внутривенно ввести атропин

59 Выберите правильный вариант ответа

Транспортировать пострадавших с переломами костей таза необходимо

⬜ на носилках лежа на спине

⬜ на щите на спине с валиком под поясницей

⬜ на носилках лежа на животе

☑ на щите на спине с валиком под коленями в положении лягушки

60Выберите2правильных варианта ответа

Симптомы перелома основания черепа

⬜ сильные головные боли

☑ истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода, или носа

61 Выберите правильный вариант ответа

К кристаллоидным инфузионным препаратам относится

☑ 0,9% раствор натрия хлорида

62 Выберите правильный вариант ответа

При внутривенном введении фентанила максимальный анальгетический эффект развивается через

63 Выберите правильный вариант ответа

Наиболее ранним признаком остановки кровообращения является

☑ отсутствие пульса на сонных артериях

⬜ отсутствие самостоятельного дыхания

64 Выберите правильный вариант ответа

В качестве анальгетика при сочетании перело-ма бедра с закрытой травмой живота на догос-питальном этапе целесообразно применить

При потере сознания у пациента, в первую очередь, необходимо проверить

⬜ реакцию зрачков на свет

⬜ наличие самостоятельного дыхания

⬜ пульс на лучевой артерии

☑ пульс на сонных артериях

Продолжительность клинической смерти (без проведения реанимационных мероприятий) при обычных условиях окружающей среды состав-ляет

Преимуществом масочной вентиляции легких является

☑ техническая простота подсоединения аппарата к больному

⬜ надежность поддержания герметичности дыха-тельных путей

⬜ предупреждение асфиксии вследствие западения корпя языка

⬜ предупреждение аспирации рвотных масс

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

А48.0 Газовая гангрена.

Чем вызывается газовая гангрена?

Газовая гангрена вызывается 4 видами спорообразующих анаэробных клостридий: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, иногда Clostridium novyi.

Как развивается газовая гангрена?

Клостридий широко распространены во внешней среде, в основном в почве, где они существуют в виде спор, проникают в организм человека через повреждения кожных покровов - ссадины, царапины.

• Важный фактор, способствующий развитию анаэробной инфекции, - нарушение оксигенации.
• Обычно ситуация возникает при глубоких каналах, плохом сообщении полости с внешней средой, ранении магистрального сосуда и длительном наложении кровоостанавливающего жгута на конечность, а также у пациентов с хронической артериальной недостаточностью.
• Благоприятным фоном служит наличие большой массы размозжённых и ушибленных тканей и факторов, снижающих общую сопротивляемость организма.
• В анаэробных условиях микроорганизмы начинают быстро размножаться, образуют токсины, оказывающие повреждающее действие на окружающие ткани и способствующие быстрому распространению некроза.
• Клостридии выделяют сложные, состоящие из нескольких фракций, коллоидной структуры экзотоксины, обладающие выраженным системным и местным действием, к наиболее активным фракциям относят:
  • лецитиназу С (выраженное некротизирующее и гемолитическое действие),
  • гемолизин (выраженный некротизирующий эффект, специфическое кардиотоксическое действие),
  • коллагеназу (лизирует белковые структуры),
  • гиалуронидазу (фактор проникновения),
  • фибринолизин,
  • нейраминидазу (разрушение иммунных рецепторов на эритроцитах),
  • гемагглютинин (ингибирует фагоцитоз) и другие.
• Сахаролитическая функция приводит к разрушению гликогена, а протеолитическая функция - к разрушению белков и расплавлению.
• Клостридиям свойственны газообразование и отёк, с быстрым распространением по сосудисто-нервным пучкам и со значительным опережением образования отёка кожи и подкожной клетчатки.
• Под действием токсина развивается тромбоз вен и артерий, паралич и нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла.
• Плазма и форменные элементы крови поступают в зону некроза.
• Локальное нарушение кровообращения способствует нарастанию некроза, а быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада приводит к тяжёлой интоксикации и снижению системного АД.
• Продолжительность инкубационного периода анаэробной клостридиальной инфекции составляет от нескольких часов до 2-3 нед, в среднем 1-7 дней, при этом, чем он короче, тем тяжелее течение и неблагоприятный прогноз.

Как проявляется газовая гангрена?

Для острой клостридиальной инфекции характерен выраженный некротический процесс, массивный отёк и газообразование.

• Специфическим считается симптом крепитации (при пальпации под пальцами ощущения, похожие на хруст снега).
• В большинстве случаев начало заболевания бурное, с быстрым развитием тяжёлой интоксикации.
• Для классической клостридиальной инфекции характерно:
  • выраженный отёк без гиперемии,
  • интенсивные распирающие боли,
  • пузыри с геморрагическим содержимым и зеленоватые пятна на коже,
  • снижение местной температуры,
  • массивный некроз соединительнотканных и мышечных структур, имбибиция продуктами распада, по этой причине мышцы имеют вид варёного мяса, пролабируют в рану,
  • мутный экссудат негнойного характера, часто геморрагический, с неприятным запахом,
  • симптомы скопления газов: крепитация, появление пузырьков при надавливании на край раны, при рентгенологическом исследовании мягкие ткани перистого и слоистого вида.
• Для анаэробной инфекции характерно быстрое прогрессирование местных симптомов и распространение процесса.
• Через несколько суток к анаэробной, как правило, присоединяется аэробная микрофлора с признаками гнойной инфекции.

Стадия распространения, при прогрессировании процесса увеличиваются отёк и газообразование, происходит распространение их по конечности. Изменяется характер боли, она становится распирающей. Ткани в ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны, в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные пятна.

В четвёртой стадии (сепсис) в ране гнойное отделяемое, наблюдают выраженную интоксикацию, отдалённые гнойные метастатические очаги.

Ранние симптомы анаэробной инфекции: выраженное беспокойство пациента, возбуждение, многоречивость, с последующей крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени и пространстве, температура тела повышена, тахикардия и гипотония. При прогрессировании процесса характерно развитие печёночно-почечной недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе, нарастающей из-за токсического гемолиза, олигоурии и анурии.

Классификация

Газовая гангрена имеет три формы:

• клостридиальный миозит (преимущественное локальное поражение мышц);
• клостридиальный целлюлит (преимущественное поражение подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани, периваскулярных и периневральных футляров);
• смешанная форма.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Как распознается газовая гангрена?

Газовая гангрена диагностируется на основании оценки характера болевого синдрома, скорости нарастания отёка и некроза, наличии крепитации, характера экссудата и окраски кожи.

Проводят с анаэробным стрептококковым мионекрозом, мочевыми инфильтратами, крепитирующим целлюлитом, некрозами при диабетической ангиопатии.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Как лечится газовая гангрена?

Пациента изолируют в отдельной палате, санитарно-гигиенический режим в палате должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции.

Необходимо производить своевременную и адекватную дезинфекцию медицинского инструментария, аппаратуры, помещения, туалетных принадлежностей и перевязочного материала.

Патогенетический лечебный комплекс включает следующие основные компоненты:

• адекватную хирургическую санацию раны;
• предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования антибактериальных средств и специфических сывороток;
• коррекцию изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции;
• нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Газовая гангрена требует применения оперативных вмешательств трёх типов:

Антибактериальную терапию при клостридиальной инфекции до определения чувствительности возбудителей проводят высокими дозами пенициллина (20-30 млн ЕД в сутки внутривенно).

Более эффективно применение комбинации пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов.

Широко используют препараты, избирательно действующие на анаэробы: клиндамицин (далацин), хлорамфеникол, метронидазол, карбенициллин, рифампицин, растворы фуразидина, диоксидина и др.

Серотерапия заключается во введении противогангренозных сывороток.

В одной ампуле стандартной поливалентной сыворотки содержатся анатоксины против трёх видов возбудителей (CI. perfringens, oedematiens, septicum) по 10 000 ME. Clostridium histolyticum встречается редко.

В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения раны с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30 000 ME.

Большое значение в лечении отводится оксигенобаротерапии (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода), она позволяет снизить количество возбудителей и препятствует образованию устойчивых форм микробов.