Средством специфической пассивной иммунотерапии сепсиса является

Л Е Ч Е Н И Е С Е П С И С А
м е с т н о е	о б щ е е
1.Немедленное вскрытие гнойника широким разрезом; максимальное иссечение некротизированных тканей гнойной раны.	1.Целенаправленное применение современных антибиотиков и химиопрепаратов.
2.Активное дренирование полости гнойника.	2. Пассивная и активная иммунотерапия.
3.Ранне закрытие дефекта тканей: наложение швов, кожная пластика.	3.Длительная инфузионная терапия
4. Проведение лечения в условиях управляемой абактериальной среды.	4.Гормонотерапия
5.Экстракорпоральная детоксикация: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция.
6.Применение гипербарической оксигенации (ГБО)

Хирургическое лечение гнойных очагов (первичных и вторичных) заключается в следующем:

- все гнойные очаги и гнойные раны независимо от срока их возникновения должны подвергаться хирургической обработке (иссечение некротизированных тканей или вскрытие полости гнойника с широким рассечением тканей над ним). При множественных очагах хирургическому вмешательству подвергаются все первичные очаги.

- после хирургического вмешательства необходимо обеспечить активное дренирование раны, используя активную промывную дренирующую систему; активное промывание раны необходимо проводить не менее 7-12 дней по 6-12-24 часа;

- при возможности хирургическую обработку раны лучше закончить зашиванием раны. Если это не показано, в послеоперационном периоде необходимо как можно быстрее подготовить рану к наложению вторичных швов или кожной пластике.

Лечение раневого процесса лучше проводить в условиях абактериальной среды, как это предлагает Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Общее лечение при сепсисе должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии и включать в себя следующие моменты:

- целенаправленное использование разных современных антибиотиков и химиопрепаратов;

- активную и пассивную иммунотерапию (применение вакцин и сывороток);

- длительную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем организма больного. Эта терапия должна обеспечить коррекцию гомеостаза - нормализацию электролитного баланса и КЩС; коррекцию гипопротеинемии и анемии, восстановление ОЦК. К тому же задачей инфузионной терапии является нормализация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функции печени и почек, а также детоксикация организма с использованием форсированного диуреза. Большое значение в инфузионной терапии отводится поддержанию энергетического обеспечения тканей организма – парентеральному питанию

Антибиотико - и химиотерапии при сепсисе уделяется много внимания. В настоящее время мнение клиницистов единодушно в том, что выбор антибиотика должен основываться на данных антибиотикограмм. Вместе с тем настоятельно подчеркивается необходимость немедленно начинать антибактериальное лечение при первых же подозрениях на развитие сепсиса, не дожидаясь ответа лабораторного исследования. Как быть?

Выход из данной ситуации заключается в назначении сразу нескольких (двух-трех) препаратов широкого спектра действия. Обычно с этой целью рекомендуется назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и диоксидин. Когда же будут известны данные бактериологических исследований о чувствительности микрофлоры к антибиотикам, производят необходимую коррекцию в их назначении.

При лечении сепсиса антибиотиками большое значение имеет доза препарата и пути его введения в организм. Доза препарата должна быть близкой к максимальной, обеспечивающей создание в крови больного такой концентрации препарата, которая надежно будет подавлять жизнедеятельность микрофлоры. Клиническая практика показала, что хороший эффект может быть получен, если антибиотик вводить внутривенно в сочетании с диоксидином. Чувствительность микрофлоры к диоксидину колеблется от 76,1 до 83%. При расположении очага инфекции в нижних конечностях антибиотики можно вводить внутриартериально. При поражении легких следует использовать эндотрахеальный путь введения препарата. В отдельных случаях антибиотики добавляются в раствор новокаина при выполнении новокаиновых блокад.

Для антибиотикотерапии следует использовать антибиотики, обладающие бактерицидным свойством, т.к. антибиотики, обладающие бактериостатическим свойством, не обеспечивают хороший лечебный эффект. Длительность лечения антибактериальными препаратами 10-12 дней (до полной нормализации температуры).

Иммунотерапия имеет большое значение в терапии сепсиса. Принято использовать препараты, оказывающие как неспецифическое, так и специфическое действие.

Неспецифическая иммунотерапия – восполнение клеточных элементов крови и белков, стимуляция их воспроизводства организмом самого больного. Она включает переливание свежецитратной крови и ее компонентов – лейко- тромбоцитарной массы, белковых препаратов – аминокислот, альбумина, протеина, а также введение в организм больного биогенных стимуляторов – пентоксила, метилурацила.

Специфическая иммунотерапия – введение в организм больного различных сывороток и анатоксина (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, бактериофаг, стафилококковый анатоксин). Введение плазмы обеспечивает пассивную иммунизацию организма больного, анатоксина – активную. К средствам активной иммунизации относится и аутовакцина – иммунопрепарат против возбудителя, вызывающего данный инфекционный процесс. При низком уровне Т-лимфоцитов и недостаточной их активности показано введение лимфоцитов (лейковзвеси) иммунного донора или стимуляция системы Т-лимфоцитов препаратами типа декарис (левамизон).

Кортикостероиды в лечении сепсиса. Основываясь на противовоспалительном и положительном гемодинамическом действии кортикостероидов, их рекомендуют применять при тяжелых формах сепсиса и особенно при септическом шоке. При лечении больных с сепсисом назначают преднизолон и гидрокортизон. Кроме этого показано назначение анаболических гормонов – нерабола, нераболила, ретаболила, которые усиливают белковый анаболизм, удерживают в организме азотистые вещества, а также необходимы для синтеза белка, калия, серы и фосфора в организме. Для достижения желаемого лечебного эффекта при проведении гормонотерапии необходимо вливать белковые препараты, жиры, углеводы.

Методы экстракорпоральной детоксикации организма. Для активизации дезинтоксикационной терапии при сепсисе в последнее время стали широко применять методы экстракорпоральной детоксикации организма больного: гемосорбцию, плазмоферез, лимфосорбцию.

Гемосорбция – удаление из крови больного токсических продуктов с помощью угольных адсорбентов и ионообменных смол, разработанный Ю.М.Лопухиным и соавт.(1973). При этом методе в артериовенозный шунт между лучевой артерией и веной предплечья включается система, состоящая из роликового насоса, прогоняющего кровь через колонку с адсорбентами.

Плазмосорбция – удаление из плазмы крови больного сепсисом токсических продуктов с помощью сорбентов. Метод также преложен Ю.М.Лопухиным и соавт.(1977,1978,1979). Суть метода заключается в том, что с помощью специального аппарата производится разделение крови, протекающей в артериальном колене артериовенозного шунта, на форменные элементы и плазму. Учитывая, что все токсические вещества находятся в плазме крови, она пропускается через специальную колонку сорбента, где происходит ее очищение от токсинов. Затем очищенная плазма вместе с форменными элементами крови вводится обратно в организм больного. В отличии от гемосорбции при плазмосорбции форменные элементы крови не травмируются.

Лимфосорбция – метод детоксикации организма, основанный на выведении из организма больного лимфы, ее детоксикации и возвращения обратно в организм больного.

Предпосылкой методу послужило использование в последнее время для детоксикации организма наружного дренирования лимфатического протока и выведения лимфы, которая содержит токсинов в два раза больше, чем плазма крови. Однако выведение из организма больного большого количества лимфы приводило его к потере большого количества белка, жиров, электролитов, ферментов, клеточных элементов, что требовало их восполнения после проведения процедуры.

В 1976 году Р.Т.Панченков с соавт. разработали метод, при котором выводимая наружу лимфа пропускается через специальную колонку, содержащую активированный уголь и ионообменные смолы, а затем реинфузируется внутривенно больному.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови. В последнее время для лечения больных с сепсисом стали применять внутрисосудистое лазерное облучение крови. Для этого используется гелий-неоновый лазер. С помощью специальной насадки излучение по стекловоду подается в вену. Стекловод вводится в катетеризированную подключичную, бедренную или крупную периферическую вену верхней конечности. Продолжительность сеанса 60 минут, курс лечения – 5 процедур. Интервал между курсами два дня.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови дает возможность уменьшить эндогенную интоксикацию и корригировать иммунный ответ.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). В литературе последних лет имеются сообщения об успешном применении ГБО в комплексном лечении больных с тяжелыми формами сепсиса. Обоснование для применения ГБО при сепсисе явилось развивающаяся при нем выраженная полиэтиологическая гипоксия организма: нарушение тканевого дыхания, нарушение окислительно-восстановительных процессов и кровотока, развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Использование ГБО приводит к значительному улучшению показателей внешнего дыхания, улучшению газообмена, что приводит к уменьшению одышки, урежению пульса и снижению температуры.

Правда, сама процедура проведения ГБО достаточно сложна, требует специального оборудования и обученного персонала. Это в равной мере относится и к методам экстракорпоральной детоксикации организма.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ МАКРООРГАНИЗМА
Среди множества неспецифических факторов его защиты (нормальная микрофлора слизистых и кожи, эпителиальный покров, секреты биологических жидкостей с их определенным составом, кислотностью и т. д.), некоторые из них (нейтрофилы, макрофаги, комплемент, пропердин, интерфероны) участвуют в формировании и осуществлении реакций иммунитета.
Полиморфно-ядерные лейкоциты осуществляют фагоцитоз микробов, представляющий собой весьма сложный процесс, включающий хемотаксис фагоцитарных клеток, прилипание их к микробам, захват (погружение микроорганизмов в фагоцитарную клетку с последующим отделением клеточной мембраны и образованием фагосомы), слияние фагосомы с лизосомами, переваривание и удаление его продуктов. Как показано выше, хемотоксическими факторами фагоцитоза служат продукты активации комплемента, а также фиксированные на микробных клетках антитела.
Полиморфно-ядерные лейкоциты разрушают микроорганизмы с помощью нескольких видов биологических продуктов: ферментов (лизоцим, миэлопероксидаза и др.), веществ, не обладающих ферментными свойствами (фагоцитин, лейкин, катионные белки и лактоферрин), а также кислот, альдегидов и перекиси водорода, синтезируемых клетками в процессе фагоцитоза. Функционирование фагоцитарных клеток сопровождается активизацией окислительных процессов, в том числе глюкозо-монофосфатного и пентозного шунтов, НАД- и НАДФ-оксидаз. Следовательно, фагоцитоз протекает с повышенным потреблением кислорода, глюкозы и характеризуется интенсификацией аэробного и анаэробного гликолиза и гликогенолиза. В случаях нарушения процессов синтеза веществ, участвующих в фагоцитозе, снижается эффективность захвата и переваривания микробов полиморфно-ядерными лейкоцитами. В подобных случаях он носит незавершенный характер, и поглощенные микробы не только не разрушаются, но даже размножаются внутри фагоцитов.
Макрофаги. Их участие в неспецифической защите макроорганизма осуществляется практически теми же механизмами, которыми располагают полиморфно-ядерные лейкоциты. Отличие состоит только в том, что макрофаги не имеют катионных белков и лактоферрина, а также меньше содержат пероксидазы.
Естественные (натуральные) киллеры. Это лимфоидные клетки, обладающие генетически детерминированной способностью разрушать вирусы и опухолевые клетки.
Неспецифические гуморальные факторы защиты макроорганизма также определяются лизоцимом, р-лизинами, лактоферрином, трансферрином, комплементом, пропердином, интерфероном и некоторыми другими веществами эндогенного происхождения.
Лизоцим — продукт полиморфно-клеточных нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Обладая способностью разрушать гликопептиды клеточной стенки грамположительных микроорганизмов, он способствует их осмотическому лизису.
Р-ЛИЗИНЫ выделяются тромбоцитами в процессе их коагуляции. Оказывают бактерицидное воздействие на большинство грамположительных микробов.
Комплемент. Представляет собой систему термолабильных ферментов крови, относящихся к а- и р-глобулинам (в основном (3-глобулинам), которые под воздействием некоторых микробных антигенов и иммунных комплексов активируются и приобретают способность разрушать микробы, а также усиливать хемотаксис и переваривающую функцию фагоцитарных клеток.
Основными компонентами комплемента является ряд его веществ, обозначаемых индексами С1, С2, С3 и Сф Некоторые из них состоят из субкомпонентов. Так, Q включает Qi, Qr и Qs. В обычных условиях С и его компоненты находятся в крови в стабильном состоянии благодаря комплексированию с ионами Са+ и Mg+. При воздействии на комплемент иммунных комплексов антиген-антитело происходит его активация, которая протекает в виде каскадообразного процесса, в котором продукты активации предшествующего звена служат катализатором для реакций активации последующего. Последовательность вовлечения компонентов комплемента в эту реакцию не совпадает с вышеприведенной очередностью их перечисления. Первым активируется С1, за ним — С4, потом С 2 и наконец — Сз. Этот процесс активации комплемента называют классическим.
Наряду с приведенным, существует и альтернативный путь активации комплемента. Его вызывают некоторые микробные антигены (эндотоксины, липосахариды клеточной стенки микроорганизмов) и субклассы некоторых иммуноглобулинов (IgG4, IgD и IgE), которые неспособны индуцировать реакцию активации упомянутого вещества по классическому варианту. Перечисленные активаторы комплемента вступают во взаимодействие с пропердином и его компонентами, после чего становятся способными обусловливать активацию Сз.
Комплемент также участвует и в специфических иммунных реакциях. Он вызывает цитолиз микробных клеток, меченных антителами.
Пропердин. Это белковое соединение крови человека, участвующее в активизации комплемента по альтернативному пути, продукты которого стимулируют процессы опсонизации микробов фагоцитарными клетками.
Интерфероны. Это низкомолекулярные белки — протеины и гликопротеины, продуцируемые клетками организма при внедрении в него вирусов, некоторых других микробов и при применении препаратов интерфероногенов, обладающие противовирусными, противоопухолевыми и иммуномодулирующими свойствами.
В настоящее время известны 3 типа человеческих интерферонов: лейкоцитарный (а-интерферон, продуцируемый В-лимфоцитами), фибробластный (р-интерферон, синтезируемый фибробластами) и иммунный (у-интерферон, выделяемый Т-лимфоцитами).
Интерфероны являются важным фактором защиты макроорганизма на первых этапах развития вирусных инфекций, а также и в процессе манифестации вирусного инфекционного процесса.
Обычно при инфицировании людей, имеющих высокие показатели местного иммунитета и факторов неспецифической защиты организма небольшой дозой маловирулентных возбудителей, инфекционный процесс может быть купирован еще до развития клинических проявлений болезни или только в начальной ее стадии.
При заражении же достаточно большими дозами вирулентных возбудителей патологический процесс принимает циклическое течение с закономерным развитием ряда стадий болезни, проявление которых зависит не только от свойств микроорганизмов, вызвавших болезнь, но и от способности иммунной системы формировать иммунные реакции. При гипореактивности во многих случаях наблюдается тяжелое затяжное или хроническое течение болезни, а при ареактивности — тяжелое с генерализацией микробов (при бактериальных инфекциях — септическое). При нормоэргической реакции наблюдается циклическое течение. При гиперэргической в зависимости от инфицирующей дозы и вирулентности возбудителей — абортивное или фулминантное (тяжелое с массивным разрушением тканей организма). Отмеченные закономерности развития патологического процесса при различных заболеваниях имеют свои особенности, связанные в значительной мере со свойствами их возбудителей.
Иммунотерапия — это лечебные мероприятия, способствующие подавлению возбудителей инфекционных заболеваний с помощью факторов гуморального и клеточного иммунитета или вызывающие его угнетение.
Абсолютные показания к применению иммунотерапии имеются при экзотоксических инфекционных заболеваниях (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), сопровождающихся быстрым поражением жизненно важных органов и систем макроорганизма. Ее необходимо применять при всех других болезнях, протекающих на фоне недостаточности иммунной системы (иммунодефицита), при нозологических формах, антигены возбудителей которых обладают сравнительно низкими иммуногенными свойствами (брюшной тиф, паратиф А и В, дизентерия, туляремия и т. д.), характеризующихся выраженным аллергическим компонентом (бруцеллез), а также при фулминантной форме заболеваний, в патогенезе которых большое значение играют инфекционно-аутоиммунные и иммунопатологические реакции (вирусный гепатит В).
Развитию иммунодефицита способствуют массивная микробная антигенемия, длительное применение препаратов с иммунодепрессивными свойствами (цитостатики, антибиотики — левомицетин, тетрациклин, эритромицин; глюкокортикоиды), воздействие на организм всех видов лучистой энергии, гипоксии, авитаминозы, упадок питания, стрессовые ситуации, предшествующие или сопутствующие инфекционные (грипп, корь, протозойные и глистные инвазии), а также хронические соматические (алкоголизм, диабет, язвенная болезнь и др.) болезни.
Лабораторными признаками недостаточности иммунной системы являются понижение количества иммунокомпетентных (лимфоидных) и макрофагальных клеток в периферической крови, а также нарушение их функционального состояния (реактивности и метаболической активности).
Клиническими критериями иммунодефицитного состояния при подавляющем большинстве инфекционных болезней служат тяжелое, осложненное, септическое, затяжное, рецидивирующее или хроническое течение патологического процесса. Только при вирусном гепатите В тяжелое течение патологического процесса, наряду с другими факторами, связано с гипериммунной реакцией организма на антигены его возбудителей.
Применяемые в современных условиях методы иммунотерапии делятся на специфические и неспецифические, активные и пассивные.
Специфические методы предусматривают повышение или ослабление иммунитета к антигенам возбудителей определенных заболеваний, а неспецифические обеспечивают этот эффект посредством изменения общей реактивности иммунной системы с помощью неспецифических веществ.
Активные методы обеспечивают определенный уровень иммунитета путем воздействия на иммунную систему, пассивные — с помощью введения во внутреннюю среду макроорганизма недостающих в ней клеточных или гуморальных факторов.
Специфические методы активной иммунотерапии предусматривают применение вакцин, а неспецифические — бактериальных липополисахаридов или дрожжевых полисахаридов (пирогенал, продигиозан, зимозан и др.).
Специфические методы пассивной иммунотерапии основаны на использовании в лечебных целях свежей или криоконсервированной иммунной плазмы, иммунных сывороток или их биологически активных в этом отношении фракций (глипопротеидов) — иммуноглобулинов, а неспецифические — полноценных лимфоидных клеток (трансфузий свежей одногруппной донорской крови или ее лимфоконцентрата).
Вариантом неспецифической иммунотерапии является иммунокоррекция (иммуномодуляция), предусматривающая изменение иммунитета посредством влияния на механизмы его регуляции. Используемые для этих целей вещества обладают иммуностимулирующим (левамизол, препараты вилочковой железы и их аналоги, интерфероны) и иммунодепрессивным (глюкокортикоиды, некоторые антибиотики — левомицетин и др., препараты цитостатического действия — противолимфоцитарная сыворотка) эффектом.
Чаше всего инфекционные больные нуждаются в иммунотерапии в остром периоде инфекционного процесса. Это касается всех случаев эк-зотоксических, а также других заболеваний с тяжелым, осложненным или септическим характером их течения. Она должна предусматривать быстрое устранение микробной антигенемии (токсемии при экзотоксических болезнях), в значительной мере обусловливающей развитие вторичного иммунодефицита, а также поражение макроорганизма. Самым эффективным способом лечения инфекционных больных в этот период является применение специфической пассивной терапии — специфических антител (иммунной плазмы, иммунной сыворотки или иммуногло-булинов). При ряде заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, полиомиелит и др.) определенный эффект дает использование интерферона.
Наряду с приведенным, формированию иммунитета в острый период инфекционных заболеваний способствуют мероприятия, устраняющие явления микробной антигенемии (токсемии), гипоксии, нарушений микроциркуляции, гипо- и авитаминозов (средства неспецифической дезиноксикации организма, восстанавливающие объем циркулирующей жидкости, белкового, электролитного и витаминного баланса, насыщение крови кислородом и т.д.), а также нормализующие метаболическую активность Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и других клеточных структур, участвующих в формировании и реализации иммунных реакций (метилурацил, нуклеинат натрия, лейкоген или др.).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
Она используется, в основном, в острый период инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей которых не разработаны или по каким-либо причинам отсутствуют иммунные сыворотки (иммуно-глобулины) — при тяжелой форме брюшного тифа, дизентерии и других болезнях бактериальной этиологии. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом неспецифической пассивной иммунотерапии являются трансфузии свежей одногрупповой донорской крови (по 100—150—200 мл/сут). Однако наличие при этом определенной вероятности инфицирования больных вирусами возбудителей гепатитов В, С, иммунодефицита человека и других делает целесообразным использовать этот метод лечения только по жизненным показаниям с выполнением всех предосторожностей по предупреждению передачи упомянутых инфекций.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
Основана на применении препаратов из антигенов возбудителей заболевания (вакцин). Применение в острый период инфекционного заболевания противопоказано, так как она способна увеличить иммунодепрессивный эффект, обусловленный инфекционным процессом, и способствовать неблагоприятному его течению. Вакцины, как правило, следует назначать в период ремиссии болезней с целью обеспечить формирование полноценного иммунитета, способного предупредить развитие их рецидивов, или при затяжном и хроническом течении с незначительно выраженными клиническими проявлениями инфекционного процесса.
Лечебные вакцины применяют внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутрикожно. Наиболее эффективным способом является внутрикожный.
Весьма важным требованием специфической активной иммунотерапии является правильный выбор для каждого больного рабочей дозы вакцины. Большие дозы препарата могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, а малые — вообще не дают необходимого эффекта.
В период применения вакцин с лечебной целью противопоказано использование глкжокортикоидов, антибиотиков, цитостатиков и других веществ, угнетающих формирование иммунитета.
Важным условием эффективности специфической активной иммунотерапии является применение в этот период препаратов, обеспечивающих активность метаболических процессов иммунокомпетентных клеток (метилурацил, нуклеинат натрия, пентоксил, витамины).
Брюшной тиф. Для профилактики рецидивов заболевания используется гретая моновакцина с титром 20 млн микробных тел в мл. Ее применяют через 1 сутки после нормализации температуры тела. Обычно препарат вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечий по ОД мл: в 1-й день — 3 инъекции, во 2-й — 4 и т. д. до 10.
Бруцеллез. Многообразие клинических форм заболевания и различие механизмов поражения макроорганизма при них определяют различные подходы к методам специфической активной иммунотерапии больных. При остросептическом бруцеллезе она противопоказана в остром периоде и осуществляется только во время его ремиссии с целью формирования иммунитета, способного предупредить развитие рецидива. В этих случаях в основном используют внутрикожный способ введения бруцеллезной вакцины. Предварительно из промышленного препарата, имеющего титр 1 млрд микробных клеток, готовят ряд разведении. С их помощью определяют рабочую дозу лекарственного вещества (та, которая на месте внутрикожной инъекции вызывает гиперемию и инфильтрацию кожи размером около 10 мм в диаметре). Количество ежедневных инъекций вакцины, а также продолжительность курса лечения те же, что и при других инфекционных заболеваниях.
Используют также и подкожный способ применения бруцеллезной вакцины. Вводят по 10-20-40-80-150-250-400-600-900 млн микробных тел препарата с интервалом в 3—4 дня.
При хронических формах бруцеллеза ведущее значение в поражении макроорганизма имеют аллергические (иммунные) реакции, связанные с микробными антигенами. Снизить или подавить их выраженность представляется возможным путем применения весьма больших доз бруцеллезной вакцины. Ее назначают в острый период заболевания внутривенным способом. В этих случаях часто развиваются тяжелые поствакцинальные реакции. С целью их предупреждения используется двухэтапный способ внутривенного использования препарата: вводят половинную его дозу (0,3—0,5 млн микробных тел), а через 2 ч — вторую ее часть (0,3—0,5 млн микробных тел). Вакцина вводится повторно через 3—4 дня между первыми 5 процедурами и через 7 дней — между последующими, увеличивая каждый раз ее дозу в два раза. Вместе с тем, в случаях резко выраженной реакции организма на применение препарата, его дозу уменьшают, а интервал удлиняют. При слабой реакции следует поступать наоборот.
Дизентерия. Для лечения больных хронической дизентерией используется спиртовая дизентерийная вакцина, содержащая в 1 мл препарата 1 млрд убитых шигелл Флекснера и 500 млн микробных клеток Зонне. В качестве рабочей концентрации препарата используется его разведение с содержанием 300 млн микробных клеток в 1 мл. Его вводят внутрикожно по той же методике, что и брюшнотифозную вакцину.
Туляремия. Для лечения больных с затяжным течением туляремии применяется туляремийная вакцина. Ее назначают подкожно по 1,0—5,0—10,0 и 15,0 млн микробов на инъекцию с интервалом в 5 сут.
Токсоплазмоз. Одним из важнейших лечебных мероприятий при хроническом токсоплазмозе является вакцинотерапия токсоплазмином. Ее осуществляют внутрикожно по общепринятой методике: определяют рабочую концентрацию токсоплазмина и ежедневно вводят препарат в ладонную поверхность предплечий (по 0,1 мл в 3 участка кожи в 1-й день, в 4 — во 2-й и т. д., доводя до 10 инъекций на 8-й день лечения).

14. Гнойная хирургия

531. 1537 Фурункул, как правило, вызывается:

г) Синегнойной палочкой

532. 1538 Лечение фурункула включает: 1. Протирание окружающей кожи 70° спиртом 2. Выдавливание и повязки с гипертоническим раствором поваренной соли при наличии некроза 3. Обкладывание пеницилином с новокаином вокруг воспалительного инфильтрата 4. Прием сульфаниламидных препаратов внутрь 5. Ультрафиолетовое облучение

533. 1539 При карбункуле шеи показано: 1. Согревающий компресс с мазью Вишневского 2. Антибиотики внутримышечно 3. Сульфаниламидные препараты внутрь 4. Витаминотерапия 5. Ультрафиолетовое облучение

534. 1540 Возбудителем гидраденита чаще всего является:

г) Синегнгойная палочка

д) Кишечная палочка

535. 1541 Для флегмоны характерно: 1. Общее недомогание 2. Повышение температуры тела 3. Локальная болезненность 4. Локальная гиперемия кожи 5. Полость с гноем, окруженная капсулой

536. 1542 В этиологии парапроктита характерно проникновение инфекции в параректальную клетчатку через: 1. Трещины заднего прохода 2. Воспаленные геморроидальные узлы 3. Бытовым путем 4. Поврежденную слизистую оболочку прямой кишки 5. Расчесы области заднего прохода

537. 1543 Наиболее тяжелые формы гнойного артрита вызываются:

г) Синегнойной палочкой

д) Гемолитическим стрептококком

538. 1544 При фурункуле лица с высокой температурой применяется: 1. Строгий постельный режим 2. Широкое раскрытие гнойного очага 3. Пища в жидком состоянии 4. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

539. 1545 Возбудителем рожи является:

а) Золотистый стафилококк

в) Кишечная палочка

г) Ассоциация микроорганизмов

д) Синегнойная палочка

540. 1546 К осложнениям оперативного лечения гнойного паротита относится:

в) Остеомиелит нижней челюсти

г) Парез ветвей лицевого нерва

д) Парез ветвей тройничного нерва

541. 1547 Наиболее опасные осложнения флегмоны шеи: 1. Гнойный медиастинит 2. Гнойный менингит 3. Сдавление дыхательных путей 4. Прорыв гноя в пищевод 5. Сепсис

542. 1548 После установления диагноза острого гнойного медиастинита в первую очередь необходимы:

а) Массивная антибиотикотерапия

в) Дезинтоксикационная терапия

г) Хирургическое лечение

543. 1549 При рецидивирующей роже нижних конечностей наиболее частым осложнением бывает:

544. 1550 При гнилостном парапроктите целесообразно применение:

г) Метроджила и клиндамицина

д) Любого из перечисленных антибиотиков

545. 1551 Основной опасностью фурункула лица является:

а) Нарушение дыхания засчет отека

б) Выраженная интоксикация

в) Угроза развития осложнений со стороны органов зрения

г) Развитие восходящего лицевого тромбофлебита

д) Образование некрозов кожи с последующим грубым рубцеванием

546. 1552 Факторами риска, способствующими появлению госпитальной инфекции в дооперационном периоде являются: 1. Сахрный диабет 2. Предшествующие инфекционные заболевания 3. Ожирение 4. Авитаминоз

547. 1553 Операцию артротомии при гнойном артрите производят:

а) При обширном разрушении суставных концов костей

б) При многократных повторных пункциях сустава, не дающих эффекта

в) При наличии гноя в полости сустава

г) При разрушении связочного аппарата сустава

д) При резко выраженном болевом синдроме

548. 1554 К характерным местным симптомам туберкулеза суставов относятся: 1. Боль 2. Нарушение функции сустава 3. Деформация сустава 4. Выраженная гиперемия кожи 5. Прогрессирующая мышечная атрофия конечностей

549. 1555 Ярко выраженная картина столбняка обычно протекает со следующими симптомами: 1. Распространенные судороги мышц туловища и конечностей 2. Повышение температуры тела до 42° С 3. Отсутствие сознания 4. Резко выраженная тахикардия 5. Задержка мочеиспускания

550. 1556 Профилактическое введение противостолбнячной сыворотки необходимо при: 1. Ушибленной ране головы 2. Термическом ожоге бедра 2-й степени 3. Остром гангренозном аппендиците 4. Открытом переломе плеча 5. Закрытом переломе голени

551. 1557 При лечении столбняка применяется: 1. Противостолбнячная сыворотка 2. Столбнячный анатоксин 3. Мышечные релаксанты 4. Хлоралгидрат 5. Нейролептики

552. 1558 В ранней стадии гематогенного остеомиелита показаны: 1. Экстренная операция 2. Введение антибиотиков 3. Переливание крови 4. Введение витаминов 5. Создание функционального покоя пораженной области

553. 1559 К предрасполагающим факторам развития гематогенного остеомиелита относятся:

б) Общее или местное охлаждение

в) Перенесенные инфекции

г) Наличие гнойно-воспалительного процесса

554. 1560 Наиболее часто при остром гематогенном остеомиелите поражается: 1. Нижний метафиз бедра 2. Верхний метафиз бедра 3. Нижний метафиз голени 4. Верхний метафиз голени

555. 1561 При септикопиемическом осложнении острого гематогенного остеомиелита гнойные очаги чаще локализуются:

г) В головном мозге

556. 1562 К средствам специфической иммунотерапии при сепсисе, вызванном стафилококком, относятся:

в) Антистафилококковая плазма и стафилококковый анатоксин

г) ЛейкомассаТромбоцитарная масса

557. 1563 Наиболее рациональными путями введения антибиотиков при сепсисе являются:

б) Внутримышечный и внутривенный

в) Внутривенный и эндолимфатический

г) Внутрикостный и внутримышечный

558. 1564 Антибактериальную терапию при сепсисе следует начинать:

а) При положительных посевах крови

б) После получения антибиотикограмм

в) При обнаружении первичного очага или метастатических гнойников

г) С момента установления диагноза

д) При неадекватном вскрытии первичного очага

559. 1565 При стафилококковом сепсисе из антибактериальных препаратов целесообразно принимать:

а) Природные пенициллины

б) Цефалоспорины и полусинтетические пенициллины

в) Нитрофураны и макролиды

г) Полусинтетические пенициллины

560. 1566 При синегнойном сепсисе целесообразно применять:

б) Фурагин калия

в) Гентамицин и клиндамицин

561. 1567 Антистафилококковый бактериофаг при лечении стафилококкового сепсиса следует применять:

г) Местно в рану

562. 1568 Палочка синезеленого гноя в ране может быть обнаружена при: 1. Синегнойном сепсисе 2. Стафилококковом сепсисе 3. Протейном сепсисе 4. Анаэробном сепсисе 5. Столбняке

563. 1569 Активную иммунизацию при стафилококковом сепсисе следуют проводить с помощью:

а) Антистафилококкового бактериофага

б) Нативного или адсорбированного стафилококкового анатоксина

в) Антистафилококковой плазмы

г) Антистафилококкового иммуноглобулина

д) Введение гамма-глобулина

564. 1570 К мероприятиям, рекомендуемым при сепсисе, относятся: 1. Вскрытие гнойного очага 2. Ограниченное введение жидкости 3. Внутримышечное введение антибиотиков 4. Переливание крови 5. Введение витаминов

565. 1571 Для септикопиемии характерны:

а) Общая слабость, истощение организма

б) Метастазирование гнойных очагов в различные органы и ткани

в) Резкая болезненность и бурное воспаление поверхностных метастазов

г) Гектическая температура

д) Относительное стихание процесса к концу образования метастазов

566. 1572 К осложнениям сепсиса относятся: 1. Септические кровотечения 2. Тромбоэмболия артерий конечностей или внутренних органов 3. Асцит, анасарка 4. Септический эндокардит 5. Пневмония

567. 1573 При наличии поддиафрагмального абсцесса показана:

а) Срочная операция-вскрытие абсцесса

б) Пункция абсцесса

г) Консервативная терапия

568. 1574 Внебрюшинный способ вскрытия поддиафрагмального абсцесса по Клермону предполагает:

а) Отслоение тупым путем поперечной фасции вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы

б) Отслоение тупым путем только поперечной фасции

в) Подход к гнойнику через грудную полость со вскрытием плевры

г) Подход к гнойнику через грудную полость без вскрытия плевры

д) Подход к гнойнику через разрез передней брюшной стенки

569. 1575 Задний поддиафрагмальный абсцесс под левым куполом диафрагмы вскрывается:

а) Через верхне-срединный доступ

б) Через косой доступ в левом подреберье

в) По А.В.Мельникову

д) Путем использования всех вышеуказанных методов

570. 1576 При расположении поддиафрагмального абсцесса сзади венечной связки асцесс вскрывают:

б) Лапароскопическим способом

в) По А.В.Мельникову

г) Через верхне-срединный доступ

д) Пункцией и дренированием под контролем УЗИ

571. 1577 Анаэробная неклостридиальная инфекция наиболее чувствительна к:

572. 1578 Наиболее сильно угнетает костный мозг:

573. 1579 Образование активного иммунитета угнетает:

а) Стафилококковый анатоксин

б) Антистафилококковый иммуноглобулин

в) Антистафилококковая плазма и стафилококковый анатоксин

г) Сывороточный полииммуноглобулин

д) Антисинегнойная плазма

574. 1580 Некроз печеночных клеток может вызвать:

575. 1581 Из указанных антибиотиков при сальмонеллезе должен применяться:

576. 1582 Флегмона забрюшинного пространства как осложнение острого аппендицита развивается при:

а) Переднем подпеченочном расположении червеобразного отростка

б) Местном перитонтите в правй подвздошной области

в) Ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

г) Медиальном расположении червеобразного отростка

д) Расположении червеобразного отростка латерально от слепой кишки