Стандарт медицинской помощи сепсис новорожденных
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Общая информация
Неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у ребенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и/или подтвержденной положительной культурой крови [9].
Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• определение газов крови и электролитов.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.
Лечение
• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.
| Антибиотик | Доза в мг | Доза в мл | ||
| 1-7 день жизни | 8 и старше день жизни | 1-7 день жизни | 8 и старше день жизни | |
| 100 мг/кг каждые 12 часов | 100 мг/кг каждые 8 часов | 1.0 мл/кг каждые 12 часов | 1.0 мл/кг каждые 8 часов | |
| 50 мг/кг каждые 12 часов | 50 мг/кг каждые 8 часов | 0.5 мл/кг каждые 12 часов | 0.5 мл/кг каждые 8 часов | |
| 75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе | 75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе | 0.2 мл/кг в единичной дозе | 0.2 мл/кг в единичной дозе | |
| 75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно | 75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно | 0.2 мл/кг один раз ежедневно | 0.2 мл/кг один раз ежедневно | |
| 30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно | 30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно | 0.25 мл/кг один раз ежедневно | 0.25 мл/кг один раз ежедневно | |
| Бензилпенициллин для врожденного сифилиса с поражением ЦНС | 30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов | 30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов | 0.25 мл/кг каждые 12 часов | 0.25 мл/кг каждые 12 часов |
| 50 мг/кг каждые 8 часов | 50 мг/кг каждые 6 часов | 0.5 мл/кг каждые 8 часов | 0.5 мл/кг каждые 6 часов | |
| 50 мг/кг каждые 12 часов | 50 мг/кг каждые 8 часов | 0.5 мл/кг каждые 12 часов | 0.5 мл/кг каждые 8 часов | |
| 12,5 мг/кг каждые 6 часов | 12,5 мг/кг каждые 6 часов | 0,5 мл/кг каждые 6 часов | 0,5 мл/кг каждые 6 часов | |
| Менее 2 кг.: | Менее 2 кг.: | |||
| 4 мг/кг один раз ежедневно | 7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов | 0,4 мл/кг один раз в день | 0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов | |
| 2 кг и более: | 2 кг и более: | |||
| 5 мг/кг один раз ежедневно | 7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов | 0,5 мл/кг один раз в день | 0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов | |
| 100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день | 100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день | 0.5 мл/кг один раз в день | 0.5 мл/кг один раз в день | |
| 100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно | 100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно | 0.5 мл/кг однократно | 0.5 мл/кг однократно | |
Другие виды лечения: не проводится.
• При осложнении и развитии пневмоторакса: пункция плевральной полости и постановка активного аспиратора (дренаж по Бюлау).
• Постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.
Постановлением Правительства Орловской области от 20 июня 2011 г. N 188 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 12
к постановлению
Правительства Орловской области
от 6 мая 2011 г. N 143
Стандарт оказания медицинской помощи больным при
бактериальном сепсисе новорожденного
Категория возрастная: новорожденные
Нозологическая форма: бактериальный сепсис новорожденного
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический
Визуальный осмотр общетерапевтический
Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал
Измерение массы тела
Измерение окружности головы
Измерение окружности груди
Измерение артериального давления на периферических артериях
Измерение частоты дыхания
Измерение частоты сердцебиения
Взятие крови из пальца
Взятие крови из периферической вены
Катетеризация мочевого пузыря
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Анализ мочи общий
Определение рН крови
Исследование уровня углекислого газа крови
Исследование уровня кислорода в крови
Определение степени насыщения кислородом гемоглобина
Ультразвуковое исследование головного мозга
Ультразвуковая допплерография артерий
Ультразвуковая допплерография вен
Оценка объема циркулирующей крови
Оценка дефицита циркулирующей крови
Ультразвуковое исследование печени
Ультразвуковое исследование селезенки
Ультразвуковое исследование желчного пузыря
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование надпочечников
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
Описание и интерпретация рентгенографических изображений
Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза
Исследование уровня общего белка в крови
Исследование уровня альбумина в крови
Исследование уровня общего билирубина в крови
Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
Исследование уровня глюкозы в крови
Исследование уровня мочевины в крови
Исследование уровня креатинина в крови
Исследование уровня натрия в крови
Исследование уровня калия в крови
Исследование уровня общего кальция в крови
Исследование уровня ионизированного кальция в крови
Исследование уровня хлоридов в крови
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови
Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови
Исследование уровня С-реактивного белка в крови
Исследование уровня прокальциотонина в крови
Исследование агрегации тромбоцитов
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Исследование уровня плазминогена в крови
Исследование уровня фибриногена в крови
Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови
Определение основных групп крови (А, В, 0)
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBS-Ag Hepatitis B virus
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к HumaN immunodeficiency virus HIV 1
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к HumaN immunodeficiency virus HIV 2
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к неструктурированным белкам (a-NS3, a-NS4, a-NS5) Hepatitus C virus
Определение антител класса А, M, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia trachomatis
Определение антител класса А, M, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia spp
Определение антител класса А, M, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia pheumoniae
Определение антител класса M, G (IgG) к Herpes simplex virus 1, 2
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Cytomegalovirus
Определение антигена Herpes simplex virus 1, 2
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Микробиологическое исследование крови на грибы
Микробиологическое исследование крови на облигатные анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы (слезная жидкость) на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам
2. Лечение из расчета 60 дней
Отсасывание слизи из носа
Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический
Визуальный осмотр общетерапевтический
Измерение частоты сердцебиения
Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения
Суточное прикроватное мониторирование жизненно важных функций и параметров
Измерение частоты дыхания
Определение степени насыщения кислородом гемоглобина
Исследование уровня углекислого газа крови
Исследование уровня кислорода в крови
Исследование рН крови
Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный
Прием (осмотр, консультация) детского хирурга первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный
Прием (осмотр, консультация) детского хирурга повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный
Пункция желудочка головного мозга
Внечерепной желудочковый шунт
Ультразвуковое исследование головного мозга
Ультразвуковая допплерография артерий
Ультразвуковая допплерография вен
Оценка объема циркулирующей крови
Оценка дефицита циркулирующей крови
Ультразвуковое исследование средостения
Ультразвуковое исследование плевры
Ультразвуковое исследование печени
Ультразвуковое исследование селезенки
Ультразвуковое исследование желчного пузыря
Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование надпочечников
Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
Описание и интерпретация рентгенографических изображений
Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза
Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга
Компьютерная томография органов брюшной полости
Компьютерная томография органов грудной полости
Описание и интерпретация компьютерных томограмм
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга
Исследование агрегации тромбоцитов
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Исследование уровня плазминогена в крови
Исследование уровня фибриногена в крови
Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Анализ мочи общий
Получение стерильного препарата мочи
Инстилляция мочевого пузыря
Исследование уровня общего белка в крови
Исследование уровня альбумина в крови
Исследование уровня общего билирубина в крови
Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
Исследование уровня глюкозы в крови
Исследование уровня мочевины в крови
Исследование уровня креатинина в крови
Исследование уровня натрия в крови
Исследование уровня калия в крови
Исследование уровня общего кальция в крови
Исследование уровня ионизированного кальция в крови
Исследования уровня общего магния в сыворотке крови
Исследование уровня хлоридов в крови
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови
Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови
Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови
Исследование уровня С-реактивного белка в крови
Исследование уровня прокальциотонина в крови
Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови
Исследование связанного трийодтиронина (Т-3) в крови
Исследование уровня общего тироксина сыворотки (Т-4) крови
Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови
Исследование уровня тиреотропного гормона
Исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови
Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови
Исследование популяций лимфоцитов
Исследование хромосомного аппарата (кариотип)
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBS-Ag Hepatitis B virus
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к HumaN immunodeficiency virus HIV 1
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к HumaN immunodeficiency virus HIV 2
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к неструктурированным белкам (a-NS3, a-NS4, a-NS5) Hepatitus C virus
Определение антител класса А, M, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia trachomatis
Определение антител класса А, M, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia spp.
Определение антител класса А, M, G (IgA, IgM, IgG) к Chlamidia pheumoniae
Определение антител класса M, G (IgG) к Herpes simplex virus 1, 2
Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Cytomegalovirus
Определение антигена Herpes simplex virus 1, 2
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Микробиологическое исследование крови на грибы
Микробиологическое исследование крови на облигатные анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты
Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы (слезная жидкость) на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Бактериологическое исследование отделяемого из пупочной ранки
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам
Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Микологическое исследование спинномозговой жидкости на кандида (Candida spp.)
Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Цитологическое исследование плевральной жидкости
Биохимическое исследование плевральной жидкости
Исследование уровня белка в плевральной жидкости
Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости
Бактериологическое исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Исследование кала на скрытую кровь
Взятие крови из пальца
Взятие крови из периферической вены
Взятие крови из центральной вены
Катетеризация подключичной и других центральных вен
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
Катетеризация пупочных сосудов у новорожденных
Катетеризация мочевого пузыря
Внутримышечное введение лекарственных средств
Внутривенное введение лекарственных средств
Проба на совместимость перед переливанием крови
Операция заменного переливания крови
Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)
Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода
Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких
Эндотрахеальное введение лекарственных средств
Искусственная вентиляция легких
Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких
Неинвазивная искусственная вентиляция легких
Пункция плевральной полости
Разрез грудной стенки и плевры (дренирование плевральной полости)
Уход за дренажом
Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости
Определение крови в спинномозговой жидкости
Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)
Назначение лекарственной терапии реаниматологом
Назначение диетической терапии реаниматологом
Назначение лекарственной терапии при патологии у новорожденного
Назначение диетической терапии при патологии у новорожденного
Уход за пупочной ранкой новорожденного
Измерение массы тела
Измерение окружности головы
Уход за кожей тяжелобольного пациента
Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии
Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд
Постановка очистительной клизмы
Постановка газоотводной трубки
Уход за постоянным мочевым катетером
Определение объема мочи
Уход за сосудистым катетером
Обучение уходу за больным ребенком
Массаж грудной клетки
Массаж и гимнастика у детей раннего возраста
Перечень используемых лекарственных средств с указанием доз
Международное непатентованное наименование
Средства для профилактики и лечения инфекций
Прочие средства для профилактики и лечения инфекций
иммуноглгобулин человека нормальный
иммуноглобулин против цитомегаловируса
иммуноглобулин человека нормальный (Ig G+Ig M+Ig A)
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Растворы и плазмозаменители
железа [III] гидроксид полимальтозат
Средства для наркоза
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Средства лечения печеночной недостаточности
Средства, влияющие на органы дыхания
225 мкг+ 450 мкг
3150мкг+ 6300 мкг
Прочие средства для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках
Средства для лечения аллергических реакций
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
калия и магния аспарагинат
4050 мг+ 3600 мг
раствор для перитонеального диализа
Витамины и минералы
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Инсулин и средства для лечения сахарного диабета
инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)
3. Питательные смеси
Смеси для парентерального питания
Смеси для энтерального питания
Сухая специальная молочная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей
Сухая специальная смесь на основе гидролизата белков молочной сыворотки для вскармливания детей с рождения
Сухая молочная смесь для вскармливания детей с рождения, обогащенная железом
4. Консервированная кровь человека и ее компоненты
Плазма свежезамороженная из дозы крови
Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором
Тромбоцитный концентрат из дозы крови
** - ориентировочная дневная доза;
*** - эквивалентная курсовая доза
ОДД рассчитывается на кг массы тела в зависимости от локализации очагов септического процесса, возраста ребенка, наличия или отсутствия полиорганной недостаточности.
Соответственно курсовая доза может быть рассчитана на 3-5-7-10-14 дней в зависимости от чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и клинической эффективности препарата.
Длительность и состав парентерального и энтерального питания строго индивидуальны в зависимости от локализации септических очагов, степени недостаточности ЖКТ, наличия грудного молока у матери.
Препараты консервированной крови вводятся по строгим показаниям, дозы определяются индивидуально.
| > Стандарт медицинской помощи детям с сахарным диабетом у детей в стационаре |
| Содержание Постановление Правительства Орловской области от 6 мая 2011 г. N 143 "Об утверждении региональных стандартов оказания. |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).
Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.
Введение
Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.
Определение
- Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
- Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.
Ключевые рекомендации
- Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
- Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
- Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
- Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
- У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
- Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
- Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).
- Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).
- Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
- Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
- Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
- Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
- В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
- В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
- Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
- Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
- Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).
- Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
- В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
- Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
- В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
- Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
- У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).
- Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.
- Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.
- У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
- У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
- У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
- Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
- Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
- Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).
- Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
- Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
- Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
- Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
- Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.
Источники:
Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.
Читайте также: