Столбняк продромальный период ответы врачей
Медицинский эксперт статьи
Столбняк - раневая инфекция, вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог. Симптомы столбняка включают интермиттирующие тонические спазмы произвольной мускулатуры. Диагностика основана на клинике заболевания. Лечение столбняка заключается в назначении иммуноглобулина и интенсивной поддержке.
Коды по МКБ-10
- АЗЗ. Столбняк новорождённого.
- А34. Акушерский столбняк.
- А35. Другие формы столбняка.
Единой классификации столбняка нет. Общепринята рабочая классификация, которая включает в себя несколько позиций.
- По входным воротам различают раневой, эндометральный (после абортов), инфекционный (при сочетании с гнойными процессами), инъекционный (с переходом на одноразовые шприцы в последние годы не встречается), пупочный (столбняк новорожденных), ожоговый, травматический и другие редкие формы, например, уретральный, ректальный, вагинальный (при повреждении слизистой инородными телами).
- По пути распространения делят на: местный, восходящий, нисходящий (генерализованный) столбняк.
- По тяжести течения отмечаются легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы.
Что вызывает столбняк?
Столбняк вызывается бациллами столбняка, которые образуют долгоживущие споры и могут быть найдены в грязи и фекалиях животных, где сохраняются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру ежегодно от столбняка погибает около 500 000 человек, наиболее высокий уровень смертности отмечен среди новорожденных и маленьких детей, однако далеко не все случаи столбняка удается выявить, поэтому данные подсчеты можно считать грубыми. В США в 2001 г. было зарегистрировано только 37 случаев данного заболевания. Частота возникновения заболевания напрямую связана с уровнем иммунизации населения, которая свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий. В США более половины пожилых пациентов имеют неадекватный уровень антител. 33-50 % случаев заболевания регистрируется у лиц данной возрастной группы. Остальные же случаи заболевания в основном регистрируются у лиц возрастной группы 20-59 лет, у которых проведенная иммунизация оказалась неадекватной. Заболеваемость у лиц моложе 20 лет составляет менее 10 %. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами, а также лица, имеющие в анамнезе указания на инфицированные места инъекций (наркоманы), имеют наибольшую вероятность развития столбняка. Столбняк может стать следствием тривиальных или даже незаметных ран. Инфекция также может развиваться после родов. Это может происходить в матке (материнский столбняк) или в пупке новорожденного (неонатальный столбняк).
При создании условий анаэробности споры прорастают, формируя вегетативные формы, которые выделяют специфический тетаноспазмин, действующий на нейроны. В зависимости от количества токсина, он может распространяться по местным тканям, по нервным стволам, по лимфатическим сосудам или с кровью. От пути распространения и зависит характер клинических проявлений заболевания.
При очень малом количестве токсина, распространение его идет по мышцам с поражением в них нервных окончаний и региональных нервных стволов. Процесс развивается локально, чаще всего вызывая не судорожное сокращение, фибрилляцию. При малом количестве токсина распространение его идет по мышцам и периневрально, включая нервные окончания, нервы до синапсов и корешков спинного мозга. Процесс носит характер легкой восходящей формы с развитием тонических и тетанических (клонических) судорог в сегменте конечности.
Реже развиваются среднетяжелая и тяжелая восходящая формы столбняка при умеренном и значительном количестве токсина. Распространение его происходит пери- и эндоневрально, а также интраксонально, поражая передние и задние рога спинного мозга, синапсы и нейроны, а также двигательные ядра спинного мозга и черепно-мозговых нервов. Это сопровождается развитием общих тонических судорог, на фоне которых появляются тетанические.
При поступлении токсина в кровь и лимфу распространение его происходит по всему организму, поражая все группы мышц и нервных стволов и интраоксально от нейрона к нейрону достигает различных двигательных центров. Скорость распространения зависит от длины каждого неврального пути. Самый короткий невральный путь у лицевых нервов, поэтому судорожный процесс в них развивается в первую очередь, поражая мускулатуру лица и жевательных мышц. Затем поражаются центры мышц шеи и спины, позже конечностей. В последнюю очередь в процесс вовлекается дыхательная мускулатура грудной клетки и диафрагмы.
В комплексе это определяет развитие нисходящей (генерализованной) формы столбняка.
Головной мозг столбнячным токсином не поражается, поэтому больные даже в самых тяжелых случаях остаются в сознании. Есть понятие о так называемом головном столбняке, когда головной мозг непосредственно поражается клостридией тетани при проникающих ранениях головы с развитием общих конвульсий, но они не имеют ничего общего с судорогами, характерными для столбняка.
Какие симптомы имеет столбняк?
Инкубационный период при столбняке составляет в среднем 6-14 дней, с колебаниями от 1 часа до месяца, редко и больше. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее развивается процесс. Тяжесть заболевания определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала заболевания, их продолжительностью, температурной реакцией организма, состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, наличием и тяжестью осложнений.
Столбняк обычно начинается остро, реже небольшой (до суток) продром, который сопровождается общим недомоганием, тянущими болями в ране или уже сформировавшемся рубце, фибриллярных подергиваниях окружающих мыщц, повышенной реакцией пациента на внешние раздражители, особенно звуковые и световые, даже легкие прикосновения к ране или окружающим мышцам приводят к резкому повышению их тонуса и усилению боли. В последующем этот процесс распространяется на все мышцы, иннервируемые пораженным нервом. Мышечные боли очень сильные из-за их постоянного тонического напряжения и становятся буквально невыносимыми при тетанических сокращениях - и это самый характерный признак столбнячного поражения.
Клинические проявления довольно характерны, но столбняк встречается редко и врачи, хотя и помнят о нем, часто не предполагают, что встретились именно с ним, а в большинстве случаев считают, что имеет место атипичная форма какой-то распространенной болезни.
Наиболее часто в практике встречается нисходящий (генерализованный) столбняк среднетяжелого течения (68%). Продромальный период короткий (6-8 дней). Сопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, обильными, часто проливными потами. Боли, в области горла, шеи, лица. Первая мысль врача - не ангина ли это? Для дифференциальной диагностики достаточно осмотреть зев. А вот если внимательно присмотреться к лицу больного, то четко выявляются при патогномоничных симптома. Тризм, обусловленный тоническим сокращением жевательных мышц, в результате чего больной не может открыть рот.
Характерны изменения со стороны внутренних органов. В первую неделю характерны тахикардия, гипертензия, громкие тоны сердца. Дыхание поверхностное, учащенное, нарастают застойные изменения в легких за счет сдерживаемого кашля. С 7-8-го дня формируются признаки декомпенсации: глухость сердечных тонов, гипотензия, аритмии; в легких формируются воспалительные и тяжелые застойные изменения. Нарастает дыхательная и сердечная недостаточность, ацидоз и гипоксия, что может привести к параличу сердца или дыхания. Осложнения, конечно, развиваются, но при среднетяжелой форме не носят фатального характера.
При тяжелой форме продромальный период составляет 24-48 часов, после чего быстро развивается весь вышеописанный симптомокомплекс. Тетанические судороги резко выражены, продолжительность их возрастает до 1-5 минут, возникают ежечасно, а то и 3-5 раз в час. Осложнения со стороны легких и сердца развиваются быстро и более тяжелые, чем при среднетяжелой форме. Летальность возрастает за счет асфиксии, развития ателектазов, паралича сердца и дыхания.
При очень тяжелой форме продромальный период от нескольких часов до суток, иногда столбняк развивается молниеносно, без продрома. Сердечная и легочная недостаточность развиваются в течение суток. Тетанические судороги почти постоянные, очень мощные, что нередко приводит к развитию переломов костей и разрывов мышц. Летальность практически составляет 100%.
Клиника восходящей формы столбняка отличается первоначальным поражением периферических мышц конечностей с постепенным расширением зоны возбудимости и судорог, пока не достигает корешков спинного мозга и двигательных центров. После чего формируется клиника типичной нисходящей формы. Необходимо отметить, что продромальный период более длительный, до 2-4 недель, протекает более благоприятно, судорожный синдром выражен не так резко, они редкие, непродолжительные, почти не бывает опистотонуса и поражения дыхательной мускулатуры.
Легкий (местный) столбняк встречается редко, продромальный период длительный, рана успевает зажить. Но внезапно появляются судорожные подергивания (фибрилляция) в области бывшей раны, а затем и тонические судороги с распирающими болями, тетанических судорог не отмечается. Процесс захватывает: обычно один сегмент конечности. Симптомы напоминают миозит, но в отличие от него при столбняке усиливаются судороги и боли при воздействии внешних раздражителей (свет, звук) без прикосновения к месту поражения, чего не бывает при миозите. В неврологической практике может встретиться лицевой паралитический столбняк Розе. Наряду с тризмом на поражённой стороне развивается паралич мышц лица, иногда и глазного яблока, а на противоположной стороне напряжение мышц лица и сужение глазной щели. По сути дела формируется одностороняя сардоническая улыбка. Несколько напоминает проявления неврита лицевого нерва, но для него не характерен тризм и напряжение мышц на противоположной стороне.
Выздоровление и обратное развитие процесса происходит медленно, чаще в течение 2-4 недель. С 10-14-го дня тетанические судороги ослабевают по частоте возникновения и интенсивности, а к 17-18-му дню прекращаются полностью. С этого момента начинается период реконвалесценции и на первое место выходят проявления осложнений столбняка. Тонические судороги держатся до 22-27-го дня, в основном сохраняясь в мышцах живота, икроножных мышцах и спины. Тризм держится обычно до 30-го дня, а может быть и более продолжительным. Восстановление сердечной деятельности происходит только к концу второго месяца от начала заболевания, весь период реконвалесценции сохраняются тахикардия и гипотония. Осложнения столбняка
Специфических осложнений, характерных только для столбняка, нет. Все они определяются интенсивностью и продолжительностью судорожного синдрома и поражением дыхательной мускулатуры. Нарушение функции дыхания и кашлевого рефлекса приводит, прежде всего, к развитию больного количества легочных осложнений: бронхопневмоний, застойных пневмонитов, отека легких и ателектазов при закупорке дыхательных путей. На этом фоне могут развиться и гнойные осложнения, вплоть до генерализации инфекции в виде сепсиса, что служит одной из причин летальных исходов. Нарушения вентиляции и газообмена формируют развитие гипоксии, вначале дыхательного, а затем и метаболического ацидоза с нарушением обменных процессов во всех органах и тканях, прежде всего мозга, сердца, печени и почек. Формируется гипоксическая энцефалопатия с нарушением центральной регуляции функции внутренних органов. Развитие гепаторенального синдрома обусловлено не только обменными нарушениями, но и затрудненным мочеиспусканием из-за спазма тазового дна. Все это приводит к нарушению сердечной деятельности. Сама проводниковая система сердца не страдает, а формируется гипоксический кардит и застойная сердечная недостаточность.
Следствием сильных тетанических судорог могут быть разрывы мышц, чаще подвздошно-поясничной и мышц брюшной стенки, вывихи, редко переломы костей. Опистотонус может вести к компрессионной деформации грудного отдела позвоночника (тетанокифоз), особенно у детей. Восстановление структуры позвонков происходит в течение 1-2 лет, или формируются различные формы остеохондропатий (у детей чаще болезнь Шейерманна-Мау, Келера). После выздоровления часто формируются гипотрофии мышц, контрактуры мыщц и суставов, параличи III, VI, VII пар черепно-мозговых нервов, которые значительно затрудняют реабилитацию больного.
Столбняк новорожденных
Заражение новорожденных столбняком происходит в основном при родах вне лечебного учреждения, когда они принимаются людьми, не имеющими медицинского образования, в антисанитарных условиях, а перевязка пуповины производится нестерильными предметами (перерезают грязными ножницами, ножом, а перевязывают обычными необработанными нитками).
Инкубационный период короткий, 3-8 дней, во всех случаях развивается генерализованная тяжелая или очень тяжелая форма. Продромальный Период очень короткий, до 24 часов. Ребенок отказывается сосать грудь из-за тризма и дисфагии, плачет. Вскоре присоединяются мощные тонические и тетанические судороги, которые сопровождаются пронзительным криком, непроизвольным отхождением мочи и кала, тремором нижней губы, подбородка, языка. Тризм может быть не выражен из-за слабости мускулатуры, но обязательным симптомом является блефароспазм (глаза крепко зажмурены). В период судорог часто отмечается ларингоспазм с асфиксией, что чаще всего и служит причиной летального исхода.
Внешний вид ребенка характерный, он цианотичный, все мышцы тела напряжены, головка запрокинута, лицо застывшее, со сморщенным лбом и сжатыми глазами, рот сомкнут, губы растянуты, уголки их опущены, резко очерчены носо-губные складки. Ручки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных суставах, перекрещены. Температура тела чаще повышена, но может быть и гипотермия.
Летальность очень высокая - от 80 до 100%, только своевременное и качественное лечение позволяет снизить смертность у детей до 50%. Ригидность держится 2-4 недели и последующая реконвалесценция продолжается 1-2 месяца. Быстрое снижение ригидности мышц является очень неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нарастающей гипоксии.
Столбняк головного мозга, столбнячная инфекция головного мозга и черепных нервов является формой локализованного столбняка. Наиболее часто последний возникает у детей и может проявляться как хронический средний отит. Наиболее часто данное заболевание встречается в Африке и Индии. В патологический процесс могут вовлекаться все черепные нервы, особенно 7-я пара. Столбняк головного мозга может переходить в генерализованный.
Острая дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Спазм голосовой щели, а также ригидность и спазм мышц передней брюшной стенки, грудной клетки и диафрагмы приводят к асфиксии. Гипоксемия также может обусловить остановку сердечной деятельности, а глоточный спазм приводит к аспирации орального содержимого, что вызывает в последующем пневмонию, которая способствует развитию гипоксемической смерти.
Снова про столбняк
№ 23 636 Инфекционист 27.08.2015
Здравствуйте уважаемые врачи. Вчера задавала Вам вопрос 23616, про ссадину и грязные овощи. По совету специалистов посетила травмпункт, сделала прививки от столбняка. Чесно говоря, я не думала, что столбняк можно занести в ссадину. Врач в травмпункте сказал, что это маловероятно, но от прививок не отказал, мол если есть желание прививаться - на здоровье. Но вопрос не в этом, у меня развивается какая-то нездоровая паранойя теперь по поводу этого столбняка, я никак не могу разобраться в путях заражения. Сегодня стригла ногти двух-месячному ребенку на ногах, ребенок дернулся, ноготок обломился. Начала осматривать пальчик на предмет повреждений - ничего нет, только ноготок обломился коротко, "под корень". Но на соседнем ноготке заметила как бы содранный верхний слой кожицы, сбоку от ногтя, на "кожном валике". Практически уверена, что это не я ножницами задела, так сбоку и у ногтя это сделать малореально, больше похоже, что ободралось соседним ноготком. И заметно это только при очень пристальном рассмотрении, даже сфотографировать не получается. Еще раз повторюсь, что крови нигде не было, ребенок не плакал, значит, наверное, я ему больно не сделала. Ножницы детские - с закругленными концами, после покупки обрабатывались тщательно спиртом, потом нет, ногти стригла только грудничку, хранились в защитном колпачке, в тумбочке, видимой грязи на них не было. Так же нельзя занести столбняк ребенку? Или я снова ошибаюсь? Прививок еще нет у малыша, ждем трех месяцев. Прошу прощения за сумбурно написанный текст, за (скорее всего) мои параноидальные домыслы, но проконсультироваться больше не с кем. Понимаю, что мне, скорее всего, нужно попить успокоительного.
Наталья Полетаева, Москва
ОТВЕТИЛ: 27.08.2015 
Марфа Петровна Моршанск 0.0 Врач
Здравствуйте. Таким образом заести столбняк невозможно. СТоит успокоиться и не переживать.
УТОЧНЯЮЩИЙ ВОПРОС 27.08.2015 Наталья Полетаева, Москва
Извиняюсь, опечаталась в своем вопросе. Содранная кожица у малыша, конечно же не на "соседнем ноготоке", а на соседнем пальчике, сбоку от ногтя. И еще, буду очень благодарна, если подскажете, где можно почитать правдивую статью про пути заражения столбняком. В интернете везде разная информация, Википедия говорит, что опасны только раны, в которые не проникает воздух, на других же сайтах написано, что достаточно ссадины, царапины или трещинки на коже (Если это так, то почему еще не все переумирали от столбняка), не могу понять, какой информации доверять. Еще раз простите за назойливость, очень хочу для себя разобраться в этой ситуации.
ОТВЕТИЛ: 27.08.2015
Марфа Петровна Моршанск 0.0 Врач
К сожалению, в интернете довольно трудно найти специализированную медицинскую литературу, все остальное - читать можно, но доверять на 100% нельзя. попробуйте поискать на профессиональных медицинских сайтах.
| Дата | Вопрос | Статус | ||
|---|---|---|---|---|
| 24.05.2015 |
| Дата | Вопрос | Статус |
|---|---|---|
| 24.05.2015 |
