Алкогольное ожирение миокарда. Коронарный атероматоз при алкоголизме

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Алкоголизация российского общества по нынешним масштабам своего разрушительного воздействия на судьбы людей, физическое и нравственное здоровье народа не имеет аналогов в истории. Главный ее показатель – потребление алкоголя в расчете на душу населения только за 1989−2008 гг. увеличился в 1,4 раза, и достиг 15 литров абсолютного алкоголя (чистого спирта), что почти в 3 раза выше того уровня (5 литров), который Всемирная организация здравоохранения признала безопасным для здоровья популяций людей. Проведенное исследование показало, что количество диагностированных случаев алкогольной кардиомиопатии с каждым годом растет. Алкогольные поражения занимают третье место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний после различных форм хронической и острой ишемической болезни сердца. При распределении по гендерному принципу мужчины остаются доминирующей группой, в которой встречается чаще данная патология. Среди морфологических изменений специфических изменений при алкогольной кардиомиопатии выделить не возможно, хотя на первый план и выступает выраженная жировая дистрофию кардиомиоцитов от пылевидной до мелкокапельной, снижение содержания мышечной ткани в 1 мм2 площади ткани, отек интерстициального пространства с воспалительным инфильтратом вокруг сосудов в строме миокарда с развитием периваскулярного склероза, фрагментацией кардиомиоцитов, изменения сосудов сердца в виде гиалиноза и атеросклеротического их поражения.

1. Боева А.В., Зимина Л.А., Семенов А.В. Характеристика смертности населения г. Иркутска от внешних причин и некоторых заболеваний на фоне приема этилового алкоголя // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – №3(91). – С. 140-143.

2. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: справочник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 576 с.

3. Лещенко Я.А. Особенности заболеваемости и смертности населения промышленного города в связи с употреблением этанола // Успехи современного естествознания. – 2015. – №1. – С. 926-931.

4. Мастицкий С.Э. Методическое пособие по использованию программы STATISTICA при обработке данных биологических исследований. – Мн.: РУП «Институт рыбного хозяйства», 2009. – 76 с.

5. Пермяков Н.К. Алкоголизм хронический. Патологическая анатомия и патогенез. – 3-е изд. – М., БМЭ, 1974. – Т.1 – С.260-261.

6. Сабаев А.В., Голева А.П. Динамика смертности населения Российской Федерации в результате острых алкогольных отравлений // Пробл. соц. гиг., здравоохранения и истории медицины. – 2012. – № 4. – С. 21-23.

7. Федеральный справочник. Здравоохранение России. – М.: Центр стратегического партнерства, 2009. – С.141-146.

8. Халтурина Д.А., Коротаев А.В. Русский крест. Факторы, механизмы и пути преодоления демографического кризиса в России. – М.: УРСС, 2006. – 128 с.

9. Цапенко И. Глобальный экономический кризис и рынок труда мигрантов // Мировая экономика и международные отношения. – 2012. – № 4. – С. 51-63.

10. Цыпленкова В.Г. Алкогольная кардиомиопатия. Внезапная сердечная смерть: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Москва, 1988. – 35 с.

11. Цыпленкова В.Г., Сутягин П.В., Суслов В.Б., Эттингер В.П. Роль микроциркуляторных изменений в прогрессировании сердечной недостаточности при кардиомиопатиях // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – №.9. – С. 102-103.

12. Шрага М.Х., Колчина К., Сморкалова Н. Алкоголизация студентов в Архангельске в начале ХХI века // Арктика и север. – 2011. – № 4. – С. 122-135.

13. Экономический кризис в России: экспертный взгляд. Коллектив авторов. – М.: Экон-Информ, 2009. – 112 с.

14. Henry M. Shanoff. Alcoholic cardiomyopathy: an introductory review // C.M.A.J. – 1972. – Vol.106. – P.55-62.

15. Vugar Mammadov, Anahtar Kelimeler. Determination of Regularities in Histochemical Changes of Internal Organs under Acute Alcoholic Intoxications in Russia // TAF Prev. Med. Bull. – 2011. – № 10(6). – Р.641-648.

В начале XXI века проблема пьянства в России приобрела особенно болезненный для общества характер. Алкоголизация российского общества по нынешним масштабам своего разрушительного воздействия на судьбы людей, физическое и нравственное здоровье народа не имеет аналогов в истории. Главный ее показатель – потребление алкоголя в расчете на душу населения только за 1989−2008 гг. увеличился в 1,4 раза и достиг 15 литров абсолютного алкоголя (чистого спирта), что почти в 3 раза выше того уровня (5 литров), который Всемирная организация здравоохранения признала безопасным для здоровья популяций людей [12; 15]. Россия по потреблению алкоголя стала занимать лидирующее место в мире при крайне неблагоприятной структуре потребляемых напитков: доля крепких спиртных напитков, потребляемых населением, составляет 72,3 % против 25−30 % в большинстве других стран [12].

В зависимости от культуры общества употребление алкогольных напитков может быть знаком включения в социальную группу или исключения из нее, символом праздника или ритуальным действием. С другой стороны, потребление алкогольных напитков или состояние алкогольного опьянения могут осуждаться обществом и считаться позорным. Наряду с этим комитет экспертов ВОЗ считает эквивалентными термины «вред, связанный с алкоголем» и «проблемы, связанные с потреблением алкоголя». Эти термины охватывают широкий круг проблем здоровья и социальных проблем [12]. Заболеваемость алкоголизмом давно стала индикатором социального неблагополучия населения [3], и эксперты обоснованно называют алкоголизм «локомотивом смертности» в России [8].

На фоне снижения смертности в РФ от острых отравлений алкоголем [6], смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, таких как алкогольная кардиомиопатия (АКМП), не снижается [1]. Термин «кардиомиопатия» был введен в 1957 году Уоллесом Бригденом. Термин отражал изолированные поражения миокарда без атеросклероза коронарных артерий. Однако долгое время медицинские сообщества не принимали всерьез факт повреждения миокарда алкоголем. Только спустя десятилетия был подтвержден факт серьезного повреждающего действия этилового алкоголя на миокард. АКМП представляет собой тяжелые расстройства у длительно пьющих лиц с прогрессирующим повреждением миокарда в виде фиброза и расширения камер сердца с последующим развитием сердечной недостаточности и/или аритмий, в основном фибрилляции предсердий. Можно использовать простой синоним АКМП – «миокардиальный цирроз» [14].

Цель исследования: выявить количественные и динамические особенности летальности от алкогольной кардиомиопатии по данным патологоанатомических вскрытий.

Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили протоколы патологоанатомических вскрытий лиц, умерших в стационарах г. Барнаула в период с 2000 по 2015 год. Для исследования отбирали протоколы вскрытия, где в качестве основного, фонового или сопутствующего заболевания был выставлен диагноз «хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: алкогольная кардиомиопатия». Всего за этот период был отобран 245 протокол патологоанатомического исследования с указанным диагнозом. За период с 2014 по 2015 год были отобраны стеклопрепараты 74 случаев патологоанатомических исследований, которые в дальнейшем были изучены при световой микроскопии. При морфологическом изучении материала, окрашенного гематоксилином и эозином, прежде всего, оценивали изменения кардиомиоцитов, стромы и сосудов сердца у лиц с АКМП.

Для проведения морфометрических исследований использовали программу Image Tool 3.0, в которой определяли средние значения процентного содержание мышечной ткани на 1 мм 2 исследуемой площади. Для сравнения использовали гистологические препараты сердца, полученные от больных в возрасте до 40 лет, умерших от кровоизлияний в головной мозг при отсутствии в анамнезе болезней сердца или наличии легкой степени гипертонической болезни (12 человек с субарахноидальными кровоизлияниями на фоне сосудистых мальформаций). При обнаружении воспалительного инфильтрата производили его подсчет в содержании на 1 мм 2 площади. Степень выраженности жировой дистрофии оценивали субъективными методами по 3 балльной шкале (от 1 до 3 баллов: жировая дистрофия кардиомиоцитов эпикарда, стромы).

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием статистического пакета Statistica 6,0. Использовали непараметрические критерии: критерий Уилкоксона, критерий Манна – Уитни, х 2 . Результаты оформляли как значение средних величин ± стандартное отклонение. Выполняли регрессионный анализ для определения зависимости между годами исследования и количеством выявленной в диагнозе АКМП по рекомендациям работы в программе STATISTICA 6.0 Мастицкого С.Э, 2009 [4]. Значимость полученных данных принимали при p≤0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ протоколов аутопсий показал: в качестве основного заболевания АКМП была выставлена в 158 (64,5 %) случаях; в рубрике «фоновые заболевания» в 82 (33,5 %) случаях, в 5 (2 %) случаях – в рубрике «сопутствующие заболевания». При распределении по половому признаку наблюдалось преобладание мужчин над женщинами: 143 (58,4 %) – мужчины в возрасте 38,7±2,3 лет (от 31 до 61 года), 102 (41,6 %) – женщины в возрасте от 36,5±1,9 лет (от 28 до 56 лет). Мужчин умерло больше, чем женщин с АКМП (статистическая значимость p<0,00005).

Структура заболеваемостью АКМП по исследуемым годам и полу представлена в таблице.

Выявляемость АКМП в соответствии со структурой патологоанатомического диагноза и полом с 2000–2015 гг.

Рубрики диагноза, заболевание

При этом в рубрике «Фоновые заболевания» АКМП выставлена во всех случаях как фон для пневмоний различной этиологии, что по существу является некорректным [2].

С 2014 года данная патология встречается только в разделе «основного заболевания», пневмонии фигурируют в разделе «осложнение основного заболевания». По данным морфологических исследований пневмонии были диагностированы у 87 мужчин (36 %) и 93 женщин (38 %). Пневмонии при этом носили гнойный характер. Морфологически диагностированы бронхопневмонии сливные дольковые (мужчины – 41 и женщины 52 случая) и сегментарные с вовлечением в патологический процесс плевры (мужчины – 46 и женщины – 41 случай).

Среди основных этиологических агентов, высеянных из очагов пневмонии у больных АКМП, были обнаружены: Pseudomonas aeruginosa – 45 %, Streptococcus pneumoniae – 15 %, Staphylococcus epidermidis – 18 %, Enterococcus faecalis и грибы рода Candida – 6 %, Enterobacteriaсеае cloacae – 4 %, в остальных случаях выявить возбудителя не удалось.

Летальность от АКМП по сравнению с другими формами острой и хронической ишемической болезни сердца остается низкой (в 2014 году число сердечно-сосудистых заболеваний: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, инфаркт миокарда составило 268 (p<0,0000) случаев, а в 2015 году 334 (p<0,0000 случая)). Среди этой группы заболеваний она занимает третье место в структуре летальности сердечно-сосудистых заболеваний.

Морфологическое исследование АКМП показало главным образом дилатацию камер сердца с небольшой гипертрофией всех отделов, но более всего левого желудочка. Миокард бледный и дряблый с разной степенью выраженности фиброза (от мелких диффузных очагов до крупных эпикардиальных и эндокардиальных очагов фиброза (от 0,5 см до 1,8 см)). В единичных случаях в камерах желудочков сердца (18 случаев) были обнаружены пристеночные тромбы. Наблюдается избыточное количество жира в эпикарде обоих желудочков, но особенно правого желудочка, изменения в сосудах по типу плазматического пропитывания и гиалиноза. Масса миокарда в среднем составила 350±21,5 г. (220-480 г.), консистенция сердечной мышцы дряблая, верхушка закруглена, на разрезе миокард глинистого цвета с мелкими рубчиками по 1 мм. Во всех случаях, за исключением 15 (6 %) случаев были диагностированы атеросклеротические изменения артерий в виде атероматозных бляшек, степень стеноза была оценена не более 50 % периметра сосудистого русла.

Атеросклероз артерий сердца в данном случае не является исключающим фактором диагноза АКМП. Алкоголь приводит к понижению свободных жирных кислот, в то время как уровень триглицеридов повышается, а это один из важных моментов патогенеза атеросклероза артерий. При этом он оказывает повреждающее действие на мембраны и миофибриллы кардиомиоцитов с накоплением липидов в их цитоплазме, приводя в дальнейшем к сердечной недостаточности [14].

При гистологическом исследовании отмечена фрагментация кардиомиоцитов в сочетании с их очаговой атрофией и пикнозом ядер. Группы поврежденных кардиомиоцитов чередуются с неизмененными участками сердечной мышцы. Жировая дистрофия кардиомиоцитов диффузная от пылевидной до мелкокапельной. Степень ее выраженности была оценена в баллах как слабая: 1 балл в 25 случаях (10,2 %); умеренная: 2 балла в 150 случаях (61,2 %); в 70 случаях (28,7 %) как выраженная: 3 балла. При этом стоит отметить, что значительное количество жира было сосредоточено в эпикарде и строме миокарда вокруг сосудов. По мнению Пермяковой Н.К., 1974 [5], гистологически АКМП отличается от других форм поражения сердца, среди которых и поражения миокарда при заболеваниях щитовидной железы, перикардитах, пороках сердца, амилоидоза сердца [14], более выраженной жировой дистрофией миокарда, значительным снижением активности окислительно-восстановительных ферментов, накоплением кислых мукополисахаридов в строме преимущественно желудочков сердца, и общих изменений, свойственных для миокардиопатий любого генеза: гипертрофия кардиомиоцитов и рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз.

Среди прочих морфологических поражений внутренних органов в исследуемой группе лиц с АКМП были обнаружены – жировой гепатоз и алкогольный гепатит в той или иной степени выраженности у всех исследуемых.

Цирроз печени был обнаружен только у 65 (27 %) исследуемых лиц обоих полов без выраженных признаков хронической печеночной недостаточности. Скорее всего, это связано с индивидуальной восприимчивостью к алкоголю, поэтому очень немногие лица, злоупотребляющие на протяжении многих лет алкоголем, имеют поражения печени или других внутренних органов. Или это связано с популярностью потребления пивных напитков наряду с крепким алкоголем, что делает сердце основным органом-мишенью из-за истощения таких микроэлементов, как калий, натрий и магний (их дефицит – важный этиологический фактор развития АКМП) [14].

Морфологические изменения в сердце не противоречат данным Российских патоморфологов, которые считают, что для АКМП характерно: слабо выраженный атеросклероз коронарных артерий при отсутствии их тромбоза и инфаркта миокарда; мелкоочаговый, преимущественно периваскулярный субэндокардиальный склероз; очагов жировая ткань в интерстиции и периваскулярно в стенке левого желудочка, межжелудочковой перегородки вплоть до субэндокардиального слоя; микроциркуляторные расстройства в виде расширения капилляров и мелких сосудов с истончением эндотелия, застоем крови и сладж-феноменом [10; 11]. Все это не облегчает дифференциальную диагностику АКМП с различными формами ишемической болезни сердца, у врачей всех специальностей. Диагноз должен основываться на комплексе сопоставления клинических и патологоанатомических данных [11], исходя из клинико-морфологической картины каждого конкретного случая.

При выполнении регрессионного анализа между годами наблюдений и количеством диагностированных случаев АКМП получили: стандартизированный коэффициент регрессии – 0,743, значение «В» (искомые значения свободного члена регрессионного уравнения и коэффициент регрессии 2008,098 и 0,168 соответственно, р

Заключение

Проведенное исследование показало, что количество диагностированных случаев АКМП с каждым годом растет. Имеется зависимость роста числа случаев данной патологии и развитием финансово-экономических кризисов в России с 2008 года. Алкогольные поражения занимают третье место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний после различных форм острой и хронической ишемической болезни сердца. При распределении по гендерному принципу мужчины остаются доминирующей группой, у которой чаще встречается данная патология. Морфологическое изучение сердца при АКМП не имеет специфических изменений, хотя на первый план и выступает выраженная жировая дистрофию кардиомиоцитов, их фрагментация, снижение содержания мышечной ткани, отек интерстициального пространства с воспалительным инфильтратом вокруг сосудов в строме миокарда. Поэтому диагностика зачастую носит мало объективный характер и требует более пристального внимания со стороны лечащих врачей и патологоанатомов.

Алкогольное ожирение миокарда. Коронарный атероматоз при алкоголизме

При микроскопии обнаруживается дегенеративное ожирение миокарда, часто сочетающееся с зернистым перерождением. Мышечные волокна значительно варьируют в объеме, в них исчезает поперечная исчерченность, развиваются гиалинизация, отек, гидропическая вакуолизация. Некоторые ядра малы и пикнотичны, другие чрезмерно велики, причудливой формы.

Во всех случаях выявляются множественные поля фиброза разной величины, которые часто видны и макроскопически. Во многих случаях наряду с фиброзом заметны скопления некробиотически измененных клеток, часто вокруг дилатированных вен, там же обнаруживаются клетки с явлениями кариолиза и глыбчатого распада саркоплазмы. В очагах некроза мышечных волокон отмечается скопление лейкоцитов.

Если коронарные артерии достаточно крупного калибра обычно не претерпевают значительных атероматозных изменений, то мелкие интрамуральные сосуды всегда поражены: просвет их сужен, стенки набухшие, гомогенизированы или разрыхлены, со слущиванием эндотелия в просвет и вакуолизацией мышечных элементов. Местами наблюдается неравномерное утолщение сосудистой стенки с накоплением кислых мукополисахаридов.

В периваскулярных пространствах имеются небольшие кровоизлияния, лимфостазы, скопление лимфоцитов и мононуклеаров, белковой жидкости, отек межуточной ткани. Вокруг сосудов и между мышечными волокнами отмечается разрастание соединительной ткани.

При гистохимическом исследовании в волокнах миокарда выявляется большое количество липидов в форме капель диаметром от 0,1 до 3 мк, состоящих из триглицеридов. Активность лизосомных гидролитических ферментов часто повышена. Изучение окислительных ферментов миокарда показывает снижение активности гистохимических реакций сукцинилдегидрогеназы, цитохромоксидазы, лактатдегидрогеназы, изолимонной дегидрогеназы, НАД-диафоразы (V. Ferraris с соавт., 1965; М. Deparis с соавт., 1966, и др.).

Е. Williams и Ting-Kai Li (1978) придают большое значение снижению активности пируватдегидрогеназы, считая этот феномен чувствительным признаком раннего митохондриального повреждения миокарда алкоголем. По мнению L. Segel с соавторами (1975) и С. Alexander с соавторами (1977), накопление жиров в сердце обусловлено повреждением митохондриальных мембран и снижением активности окислительных ферментов. Биохимические отклонения в митохондриях коррелируют с ультраструктурной патологией, обнаруживаемой электронномикроскопически.

Электронномикроскопические исследования участков миокарда, полученных при биопсии или в опытах на экспериментальных животных, проводились параллельно гистохимическим исследованиям и выявили глубокое повреждение митохондрий — отечность, фрагментацию и исчезновение крист, появление резко осмофильных крист, образующих цепочки.

Часто были видны плотные интрамитохондриальные включения, образующиеся из скоплений фрагментов дегенерированных крист. Некоторые митохондриальные повреждения были сходны с обнаруженными при алкогольной жировой печени (D. Svoboda и R. Manning, 1964), другие напоминали изменения при аноксии (V. Ferrans, 1966). Следует отметить, что митохондриальные изменения были наиболее ранними признаками повреждения миокарда алкоголем: митохондрии, увеличиваясь в количестве и по величине, в конце концов сливались в гигантские формы (мегамитохондрии).
Содержание триглицеридов также нарастало уже в ранних стадиях, тогда как содержание гликогена оставалось прежним и даже уменьшалось.

В опытах на мышах к более поздним изменениям относилось растрескивание вставочных дисков, а еще позже — межуточный отек, скопление жидкости под сарколеммой и интерстициальный фиброз.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Изменения сердца и сосудов в пато- и морфогенезе алкогольной болезни

Цель. Раскрыть пато- и морфогенез поражения микроциркуляторного русла, изменений крови и сердца в динамике алкогольной болезни (АБ) и роль патологии сердечно-сосудистой системы в танатогенезе больных при хронической алкогольной интоксикации.

Материал и методы. Работа выполнена на материале вскрытий 1118 трупов больных, страдавших при жизни пьянством и алкоголизмом. В работе использованы гистологические, иммуногистохимические, электронномикроскопические и биохимические методы, а также морфометрические исследования со статистической обработкой результатов.

Результаты. При пьянстве у большинства больных развивалась алкогольная кардиомиопатия, гипертрофия сердца, жировая дистрофия миокарда, артериолосклероз и гиалиноз микрососудов, диффузный мелкоочаговый склероз, набухание митохондрий, фрагментация их крист в кардиомиоцитах (КМЦ). Доля поврежденных КМЦ составила 30,9±0,6%. Склероз затрагивал 20,1±0,9% стромы. При условии отказа от алкоголя или его употреблении в пределах базального метаболизма данные изменения имели обратимый характер. При алкоголизме алкогольная кардиомиопатия прогрессировала, нарастали артериосклероз и артериолосклероз. По сравнению со стадией пьянства достоверно увеличились доля поврежденных КМЦ (44,8±1,1%), площадь кардиосклероза (28,1±0,5%). Выявлялись тельца Мэллори (алкогольный гиалин), обладающие свойствами аутоантигена. Морфологические изменения приобретали необратимый характер.

Заключение. Полученные данные позволяют объективно подтвердить необходимость выделения АБ как самостоятельной нозологической единицы со стадийным патогенезом. В стадии пьянства компенсаторные и приспособительные возможности организма сохранены. При соответствующем лечении терапевтами эта стадия АБ излечима. В стадии алкоголизма изменения в органах и тканях необратимы и паллиативным лечением таких больных более целесообразно заниматься наркологам.

Ключевые слова

Об авторах

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)
Россия

Доктор медицинских наук, профессор, почетный заведующий кафедрой патологической анатомии им. А.М. Струкова

ФГБНУ Научно-исследовательский институт морфологии человека Министерства науки и высшего образования Российской Федерации; ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической морфологии НИИМЧ, профессор кафедры патологической анатомии и судебной медицины ТГМУ.

ФГБОУ ВО Тульский государственный университет Министерства науки и высшего образования Российской Федерации
Россия

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей патологии

ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия
Кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины

Список литературы

2. Naghavi M, Abajobir AA, Abbafati C, et al. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 19802016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1151-210. doi:10.1016/S0140-6736(17)32152-9.

3. Karriker-Jaffe KJ, Witbrodt J, Subbaraman MS, et al. What Happens After Treatment? Long-Term Effects of Continued Substance Use, Psychiatric Problems and Help-Seeking on Social Status of Alcohol-Dependent Individuals. Alcohol Alcohol. 2018;53(4):394-402. doi:10.1093/alcalc/agy025.

4. Huss M. Chronische Alkoholskrankheit oder Alcoholismus chronicus: ein Beitrag zur Kenntniss der Vergiftungs-Krankheiten, nach eigener und anderer Erfahrung von Magnus Huss; aus dem Schwedischen ubers. mit Aenderungen und Zusatsen des Verfassers von Gerhard van dem Busch. Stockholm: C. E. Fritze, 1852. p. 574.

5. Manthey J, Shield KD, Rylett M, et al. Global alcohol exposure between 1990 and 2017 and forecasts until 2030: a modelling study. Lancet. 2019;393(10190):2493-502. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32744-2.

6. Немцов А. В., Терехин А.Т. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России. Наркология. 2007;12:29-36.

10. Ерохин Ю.А., Пауков В. С., Кириллов Ю. А. Причины смерти больных при пьянстве и алкоголизме. Арх патол. 2012;74(3):33-6.

12. Завитаева И. Б., Беляева Н. Ю., Пауков В. С. Роль нарушений гистогематических барьеров в патогенезе алкогольного повреждения сердца. Арх патол. 1995;57(6):15-21.

15. Steiner JL, Lang CH. Etiology of alcoholic cardiomyopathy: Mitochondria, oxidative stress and apoptosis. Int J Biochem Cell Biol. 2017;89:125-35. doi:10.1016/j.biocel.201706.009.

16. French SW, Masouminia M, Samadzadeh S, et al. Role of Protein Quality Control Failure in Alcoholic Hepatitis Pathogenesis. Biomolecules. 2017;7(1):11. doi:10.3390/biom7010011.

Алкогольная
болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) — это комплекс патологических изменений в печени, развитие которых вызвано хроническим употреблением алкоголя в токсических дозах.

Около 30% всех диффузных поражений печеночной ткани связано именно с АБП 1 . Длительный прием алкогольных напитков негативно отражается на всех органах и системах, в том числе и печени. Дело в том, что этанол в клетках печени в процессе метаболизма превращается в ацетальдегид, который и оказывает токсическое действие на клетки. 9 Стоит отметить, что у женщин в среднем отмечена более низкая активность фермента, обеспечивающего образование ацетальдегида, в сравнении с мужчинами, чем объясняется более тяжелое течение АБП среди женщин и развитие алкогольного повреждения печени в более короткий период времени и при более низких дозах потребляемого алкоголя 1 (20 г/сутки для женщин в сравнении с 30 г/сутки для мужчин). 10

Цирроз печени в России

В большинстве развитых стран АБП является одним из самых распространенных заболеваний, которое диагностируют у 10-25% мужчин и немного реже среди женщин 2 . Исследования ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) показали, что цирроз печени в России занимает шестое место среди всех причин смертности 2 .

АБП можно было бы назвать алкогольной жировой болезнью печени, что связано с развитием жировой дистрофии печени на первой стадии заболевания при систематическом употреблении этанола в высоких дозах. 1 Такой феномен, накопление жира в клетках печени, происходит и при неалкогольной жировой болезни печени.

Причины, факторы риска

Основная причина развития АБП — злоупотребление алкоголем, однако прямой зависимости между дозами регулярно употребляемых спиртных напитков и возникновением болезни, степенью ее прогрессирования и прогнозом не установлено 1,3 . Основными факторами риска развития АБП являются:

Механизм развития АБП

Этанол в желудке и в печени окисляется до ацетальдегида, весьма реактогенного соединения, которое повреждает белки, нарушает их функции, что в свою препятствует нормальной функции клеток печени, стимулирует перекисное окисление липидов свободными радикалами.

При этом нарушается обмен жиров и отложение жировых капель в клетках печени. Токсическое действие ацетальдегида ведет также к повреждению мембран клеток и, в конечном счете, их гибели. 1

Стадии и их симптомы

Клинические проявления АБП зависят от стадии заболевания, которые перетекают из одной в другую:

Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия) — наиболее частая форма, ее диагностируют у 50-90% пациентов, которые злоупотребляют алкоголем 1 .
Протекает обычно бессимптомно или с неспецифическими симптомами, такими как слабость, снижение аппетита, тяжесть и дискомфорт в животе, правом подреберье. Может развиваться длительно или, наоборот, стремительно в течение нескольких недель 1 . При инициации терапии на данной стадии и прекращении потребления алкоголя можно добиться полной регрессии стеатоза 1,11 .
Алкогольный стеатогепатит — прогрессирующий воспалительно-дистрофический процесс в печени, связанный с повреждением печени алкоголем. Среди больных, госпитализированных с АБП, эта стадия заболевания диагностируется у 10-35% пациентов. К сожалению, алкогольный стеатогепатит может быть ассоциирован с высоким уровнем летальности в первый месяц заболевания (до 50%).
В таких случаях его называют «алкогольным гепатитом тяжелого течения», и при этом состоянии врачи могут применять глюкокортикоиды. 12
Алкогольный фиброз с переходом в цирроз печени 5 — формирование соединительной ткани на месте участков некроза (гибели гепатоцитов).
Состояние пациентов до некоторых пор может оставаться удовлетворительным, но при декомпенсации заболевания могут наблюдаться желтуха, печеночная энцефалопатия, склонность к кровотечениям и отеки.

При осмотре пациента с циррозом врач может обратить внимание на так называемый алкогольный габитус, или «facies alcoholica»: телеангиоэктазии, контрактура Дюпиетрена (характерно неразгибающиеся пальцы руки), атрофия мышц плечевого пояса, увеличение лимфоузлов и слюнных желез. 12 Кроме того, на данной стадии может параллельно развиваться алкогольная полинейропатия (чаще всего нарушения ощущения и движения в конечностях), воспаление поджелудочной железы (панкреатит), поражение сердца (кардиомиопатия).

Важно понимать, что алкоголь может напрямую (генотоксически)
или опосредованно (через цирроз) вызвать развитие опухолевого
новообразования в печени — гепатоцеллюлярной карциномы 6 .

Диагностика

Один из ключевых вопросов диагностики АБП — заподозрить алкоголь как причину патологии. Естественно, пациенты не всегда готовы признать, что злоупотребляют алкогольными напитками. Разработаны даже специальные опросники, которые помогают ненавязчиво прояснить отношения пациента с «зеленым змием» 6 .

Результаты лабораторных исследований также помогают подтвердить диагноз 8 :

Особенности клинического течения и фармакотерапии алкогольной болезни печени, сердца и головного мозга у больных с соматической патологией

Как известно, алкоголизм — это заболевание, характеризующееся совокупностью психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического злоупотребления этанолом в дозах, вызывающих алкогольное опьянение. Важнейшими проявлениями алкоголизма являются измененная выносливость к алкоголю, патологическое влечение к опьянению, возникновение после прекращения приема спиртных напитков абстиненции или синдрома «отмены». По данным Российской ассоциации общественного здоровья уровень потребления алкоголя в России является одним из самых высоких в мире. Соответственно, медико-социальные последствия острой и хронической алкоголизации в нашей стране выходят на одно из первых мест [1].

С демографической точки зрения проблема злоупотребления алкоголем все больше становится актуальной для молодых людей, возраст которых меньше 25 лет. Например, в США среди больных, госпитализированных с алкогольными эксцессами, превалируют холостые молодые люди негроидной расы, низкого социального статуса, курящие, часто — наркоманы, не имеющие медицинской страховки [2].

Не меньшее значение имеет и злоупотребление алкоголем пожилыми людьми, которые более тяжело переносят алкогольные эксцессы. Однако зачастую врачи вообще не уделяют алкоголизму пожилых должного внимания, а данная проблема практически не обсуждается в литературе. Между тем частота госпитализаций, обусловленных злоупотреблением спиртным, среди больных старше 60 лет составляет более 5% [3].

Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острое отравление этанолом (ООЭ), а длительное его злоупотребление, даже в субтоксических дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). С недавнего времени алкоголизм, ХАИ и алкогольные висцеропатии объединены в одну группу — «алкогольная болезнь», которая несколько предыдущих лет занимает шестое место среди причин смерти населения в Москве [4].

Важную медико-социальную проблему представляет категория больных алкоголизмом с тяжелым соматическим фоном. Прием алкоголя может спровоцировать приступ стенокардии, инфаркт миокарда, гипертонический криз, вызвать обострение панкреатита, гастрита [5].

Артериальная гипертензия — одна из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы у больных ХАИ. Прием большого количества алкоголя или абстинентный синдром часто сопровождаются повышением артериального давления, способным привести к поражению органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты) [6]. Данные неотложные состояния имеют место у 70% страдающих алкоголизмом мужчин и 30% женщин, находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях, а также у 15% мужчин и 5% женщин из кардиологических отделений [7].

Эти пациенты, как правило, обращаются за неотложной медицинской помощью не в специализированные наркологические учреждения, а в службу скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров. К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между ХАИ и указанными неотложными состояниями часто не замечается, а официальная статистика удельного веса такой «замаскированной» алкогольной патологии не проводится.

В то же время, при обслуживании данной категории больных терапевтами, алкогольный анамнез часто не учитывается, наряду с одновременной гипердиагностикой соматических заболеваний, особенно в период наличия у больных синдрома отмены алкоголя [8]. Однако эта проблема, а также вопросы адекватной фармакотерапии состояний, ассоциированных с приемом алкоголя, тем не менее, практически не обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе.

Злоупотребление этанолом приводит к полиорганной недостаточности или к так называемой алкогольной поливисцеропатии — комплексу соматических заболеваний, причиной которых является токсическое влияние алкоголя в условиях ХАИ. Способность алкоголя вызывать токсические изменения практически во всех органах и системах обусловлена его химическими свойствами и особенностями его биотрансформации [9].

Наиболее частой алкоголь-ассоциированной патологией внутренних органов являются заболевания печени. Ранняя профилактика заболеваний печени, адекватное и современное их лечение является инструментом, с помощью которого можно значительно улучшить прогноз для жизни этой категории пациентов [10].

Лечение алкогольной болезни печени и связанной с ней печеночной алкогольной энцефалопатии предусматривает полный отказ от алкоголя, полноценную диету с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов. Соблюдение всех этих условий в сочетании с терапией «эссенциальными» фосфолипидами может привести к практически полному обратному развитию патологических изменений в печени [11].

На протяжении нескольких последних десятилетий «эссенциальные» фосфолипиды являются ведущими препаратами в лечении алкогольной болезни печени и широко применяются в России. Препараты этой группы известны врачам и пациентам и вошли во все отечественные руководства по клинической фармакологии [12].

Основная роль фосфолипидов сводится к восстановлению структуры и функций поврежденных клеточных мембран. Предотвращая потерю клетками ферментов и других биологически активных веществ, фосфотидилхолин, составляющий основу в структуре фосфолипида, нормализует белковый и жировой обмены, восстанавливает детоксицирующую функцию печени, ингибирует процессы формирования соединительной ткани, тем самым снижая интенсивность развития фиброза и цирроза печени. Кроме того, доказано, что алкоголизм служит благоприятным условием для широкого распространения вирусных гепатитов, которые на его фоне имеют более тяжелое течение и неблагоприятные исходы [13].

Авторами было выявлено, что терапия Фосфогливом пациентов с «акогольной болезнью» сокращает сроки пребывания в реанимационном отделении стационара на 16%, а следовательно, уменьшает и затраты на лечение данной категории больных (рис. 1).

Также было доказано, что в результате курса лечения Фосфогливом уменьшилось среднее время продолжительности острого алкогольного психоза, по сравнению с длительностью психоза у пациентов контрольной группы, не получавших данный препарат (рис. 2).

Было выявлено, что смертность от нарастания отека головного мозга во время алкогольного делирия в группе пациентов, принимавших Фосфоглив, составила 16,7%, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 20%.

За время лечения также была отмечена положительная динамика ряда лабораторных показателей, отражающих состояние структуры и функции печени и поджелудочной железы (общий билирубин, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, альфа-амилаза крови) (Верткин А. Л., Тихоновская Е. Ю., 2008).

В то же время на основании данных Мосгорстата структура смертности населения от причин, связанных с употреблением алкоголя, представлена далеко не одним лишь поражением печени (рис. 3).

Однако длительное употребление алкоголя в больших количествах может вызвать также и поражение других органов. Основным вариантом алкогольного поражения сердечно-сосудистой системы является алкогольная кардиомиопатия [14]. В целом кардиомиопатия — это поражение миокарда некоронарогенной и невоспалительной природы. Кардиомиопатии подразделяются на первичные (идиопатические) без установленной причины и вторичные с известной этиологией.

К первичным кардиомиопатиям относятся дилятационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз), рестриктивная кардиомиопатия (эндомиокардиальный фиброз), аритмогенная дисплазия правого желудочка (болезнь Фонтана). Среди вторичных кардиомиопатий наиболее распространены алкогольная кардиомиопатия, тиреотоксическая кардиомиопатия и диабетическая кардиомиопатия. Актуальность этой проблемы подчеркивается высокой распространенностью алкогольной кардиомиопатии, которая по данным разных авторов выявляется от 2 до 36% случаев [15].

По данным патолого-анатомической службы одной из крупных многопрофильных клиник Москвы, за последние 5 лет среди больных, умерших в стационаре, алкогольная кардиомиопатия (АКМП) была посмертно диагностирована у 2,8% пациентов (рис. 4).

При этом диагностика данной патологии сердца при жизни была выполнена в единичных случаях (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2008).

В западных странах АКМП — самая частая из вторичных дилятационных кардиомиопатий. Отказ от алкоголя до появления тяжелой сердечной недостаточности может приостановить прогрессирование АКМП или даже вызвать обратное ее развитие, в то время как для идиопатической формы дилятационной кардиомиопатии характерно неуклонно прогрессирующее течение. Если же сердечная недостаточность уже есть и особенно если больной продолжает употреблять алкоголь, прогноз неблагоприятный: 75% больных умирают в течение 3 лет [16].

Патогенез АКМП связан в первую очередь с биологическими свойствами этанола — его прямым токсическим действием на кардиомиоциты, а также влиянием его метаболита — ацетальдегида. Безусловно также значение сосудистых нарушений и связанных с ними гипоксии, повреждающего действия на миокард катехоламинов. Однако этанол обычно оказывает токсическое действие не только на миокард, но и на скелетные мышцы, приводя к миопатии. Поэтому имеются и другие клинические варианты поражения сердца при алкоголизме — это предсердные и желудочковые аритмии. Они обычно возникают после более или менее продолжительного запоя. На первом месте по распространенности при алкоголизме стоит мерцательная аритмия, затем — трепетание предсердий и желудочковая экстрасистолия.

Значение АКМП как самостоятельного заболевания, известного более 150 лет, длительное время неоправданно затушевывалось гипотезами о роли авитаминоза В1 и высоком содержании в алкоголе мышьяка и кобальта.

Несмотря на то, что алкогольное поражение сердца четко описано и с 1996 года рассматривается ВОЗ в рамках вторичной токсической дилятационной кардиомиопатии, которая в МКБ-10 выделена в отдельную нозологическую форму (I 42.6), существуют определенные трудности в практической постановке данного диагноза.

Более того, в последние годы по данным морфологических исследований участились случаи сочетания АКМП с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сосудистой энцефалопатией [17], а также число больных, употребляющих суррогаты этанола. Так, проанализировав 5404 протокола патолого-анатомических вскрытий с 2003 по 2008 год, мы выявили, что ИБС привела к смерти 1132 человек. При этом у 62 (5,5%) из них имелась АКМП (рис. 5), утяжеляющая течение основной кардиоваскулярной патологии (Верткин А. Л., Скворцова А. А., 2008).

Диагностика АКМП сложна и должна включать в себя:

сбор алкогольного анамнеза (более 10 лет употребления около 100 мл алкоголя ежедневно в пересчете на этанол);

объективный осмотр (клинические маркеры избыточного потребления алкоголя, признаки сердечной недостаточности), лабораторные тесты (АСТ и АЛТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), IgA) и инструментальные методы (ЭКГ и ЭХО КГ) исследования;

в спорных случаях для дифференциальной диагностики алкогольной дилятационной кардиомиопатии возможно проведение биопсии миокарда с определением содержания ацетальдегида (более 5 мг/кг) в субэндокардиальной жировой ткани [18].

Терапия АКМП включает три наиболее важных направления:

Первое направление в силу очевидности не вызывает дискуссий, второе — преимущественно осуществляется по правилам ведения больных с миокардиальной слабостью в результате ИБС, третье — представляет тему постоянного обсуждения.

Стандартное лечение сердечной недостаточности при АКМП мало отличается от лечения недостаточности кровообращения другой этиологии. Коррекция метаболических нарушений является патогенетически обоснованным методом лечения АКМП как заболевания, развившегося именно вследствие патологических процессов в структуре кардиомиоцитов. Попытки коррекции этих нарушений ранее предпринимались неоднократно (витаминотерапия, преимущественно витамины группы В; Рибоксин; АТФ), но достоверных данных, подтверждающих эффективность данной терапии, не получено [20].

Однако следует знать, что существует две принципиально различные формы данной коррекции, а именно:

Хорошо известно, что ишемия миокарда приводит к активизации перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов, которые, в свою очередь, оказывают повреждающее действие на кардиомиоцит [21].

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний зачастую основывается на «трех китах» — нейрогуморальной блокаде, гемодинамической поддержке и коррекции метаболизма, которая относится к вспомогательной терапии. Именно в качестве вспомогательной (адъювантной) терапии при кардиомиопатиях наиболее часто используются Рибоксин, Кокарбоксилаза, АТФ, Панангин, Триметазидин и Милдронат.

Два последних препарата относятся к современной группе лекарственных средств, блокирующих парциальное окисление свободных жирных кислот (СЖК) — p-FOX-ингибиторы (partial fatty and oxidation inhibitors).

Эффективность применения Триметазидина и Милдроната в отношении перекисного окисления липидов, липидного состава крови, маркеров воспаления миокарда в настоящее время достаточно широко подтверждена рядом клинических исследований. Полученные исследователями данные говорят о том, что как Милдронат, так и Триметазидин достоверно снижают в крови продукты перекисного окисления липидов за счет активации защитных антиоксидантных ферментов [22]. Однако в чем же различия этих лекарственных средств? Дело в том, что все парциальные ингибиторы окисления жирных кислот ограничивают скорость окисления жирных кислот, но делают это по-разному.

p-FOX-ингибиторы 1 поколения, к которым относятся Карнитин, Ранолазин и Триметазидин, тормозят скорость окисления жирных кислот внутри митохондрий, а p-FOX-ингибиторы 2 поколения (Милдронат, Этомоксир) действуют более радикально, ограничивая транспорт жирных кислот через мембраны. Но, как и всему на свете, каждому из препаратов обоих поколений свойственны свои достоинства и недостатки.

Рассмотрим их на примере Триметазидина и Милдроната (табл.).

Теоретические предположения о действии Милдроната, экспериментальные данные о вазодилятаторных свойствах Милдроната и результаты немногих клинических исследований позволяют предполагать, что Милдронат может воздействовать на тонус периферических сосудов, в частности в рамках комплексной терапии ХСН [23]. У пациентов в комплексной терапии основной кардиоваскулярной патологии, принимающих Милдронат, по сравнению с пациентами, принимающими тот или иной метаболический препарат сравнения, отмечается более выраженный противовоспалительный эффект в сердечной мышце, а также положительная динамика показателей липидограммы (рис. 6).

Таким образом, полученные в проведенных клинических исследованиях результаты позволяют широко использовать препараты Фосфоглив и Милдронат в составе комбинированной терапии неотложных состояний, обусловленных приемом этанола, с целью лечения алкогольных поражений печени, сердца и головного мозга у больных с соматической патологией.

Литература

Кошкина Е. С., Киржанова В. В. Основные показатели, характеризующие состояние наркологической службы // Наркология, 2007,№ 9.

Smothers B. A., Yahr H. T., Sinclair M. D. Prevalence of current DSM-IV alcohol use disorders in short-stay, general hospital admissions, United States, 1994//Arch Intern Med., 2003, Mar 24; 163 (6): 713–719.

Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic // Geriatr Nurs. 2003, May-Jun; 24 (3): 152–154.

Зайратьянц О. В., Ковальский Г. Б., Рыбакова М. Г. Медико-демографические показатели: XX и начало XXI века, 2007.

Москвичев В. Г., Цыганков Б. Д., Верткин А. Л. Гендерспецифические аспекты алкоголь-обусловленных соматических заболеваний // Трудный пациент, 2006, № 9.

Вовк Е. И., Верткин А. Л., Зайратьянц О. В. Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечного кровотечения у больных с алкогольным циррозом печени // Терапевт, 2007, № 1, с. 33–36.

Верткин А. Л., Москвичев В. Г. Алкоголь-ассоциированные заболевания печени: клиника, лечение и прогноз для жизни // Доктор.Ру, 2005, № 5.

Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени // Consilium medicum, Экстравыпуск, 2001, с. 3–5.

Сергеева С. А., Озерова И. Н. Сравнительный анализ фосфолипидного состава гепатопротекторов // Фармация, 2001, № 3,с. 32–33.

Покровский В. И., Непомнящих Г. И., Толоконская Н. П. Хронический гепатит С: Современные представления о пато- и морфогенезе // Бюл. экспер. биол., 2003, № 4,с. 364–276.

Первова Ю. В. О механизмах действия алкоголя на организм человека // Вопросы питания, 2004, № 3, с. 43–46.

Драпкина О. М., Ашихмин Я..И., Ивашкин В. Т. Роль шаперонов в патогенезе сердечнососудистых заболеваний и кардиопротекции // Российские медицинские вести, 2008, том 13, № 1.

Ivashkin V. T. Specific Characteristics of the Clinical Course of Alcoholic Cardiomyopathy Differentiated from Idiopathic Dilated Cardiomyopathy // Russian American Medical association Journal, 2005.

Ланкин В. З., Тихадзе А. К., Беленков Ю. Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Кардиология, 2000, том 40, № 7, с. 48–61.

Гордеев И. Г., Бекчиу Е. А., Люсов В. А. Оценка влияния миокардиальных цитопротекторов на процессы перекисного окисления липидов у больных со стабильной стенокардией до и после хирургической реваскуляризации миокарда // Российский кардиологический журнал, 2005, № 3.

Карпов Р. С., Кошельская О. А., Врублевский А. В. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология, № 6, 2000, с. 69–74.

Дзерве В. Влияние милдроната на сократимость миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью // Украинский кардиологический журнал, 2005, № 6.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Тихоновская
А. А. Скворцова
А. С. Скотников МГМСУ, Москва

Читайте также: