Аномалии амниона. Сверхоплодотворение

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

Близнецы — общие сведения

Частота рождения близнецов — 0,4 — 1,6%.
Частота беременности двойней составляет 1×90, тройней — 1×902, четверней — 1×903 .
Замечено также, что среди рождающихся близнецов преобладают мальчики.
Точнее частоту рождения близнецов можно вычислить по формуле: на 87 родов приходится одна двойня, на 87 двоен — одна тройня и т.д. На 10 млн. родов — одни сиамские близнецы.

Факторы, способствующие многоплодной беременности

Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки (полиэмбриония).
К факторам, способствующим многоплодной беременности, ученые относят:

Увеличение возраста матери (старше 30-35 лет)
Большое число предшедствующих родов
Аномалии развития матки (раздвоение матки)
Наступление беременности сразу после прекращения использования противозачаточных средств
Наступление беременности вследствие употребления лекарств от бесплодия или искуственного оплодотворения
Наследственные факторы — близнецы часто рождаются в ряде поколений одной семьи. Причем «поколением» могут выступать одни и те же родители; после рождения первой пары близнецов отмечается склонность к повторению «близнецового» успеха. элемент списка 1

Так что, если вы попадаете в эту группу «риска» — то как можно раньше идите на УЗИ, а вдруг у вас близнецы?

Близнецов, образовавшихся из разных яйцеклеток, называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной — однояйцовыми.
Происхождение двуяйцовых двоен (многояйцовых близнецов).

Одновременная овуляция (в течение одного овариального цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника (ovulatio uniovarialis).
Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках (ovulatio biovarialis).
Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis).
Сверхоплодотворение (superfoecundatio) — оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин.
Существует предположение, что возможно оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности.

Происхождение однояйцовых близнецов.

Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток.
Разделение на две части концептуса в стадии дробления; из каждой части образуется зародыш

Происхождение тройни и четверни.

Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода.
Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом.

Можно выделить несколько основных типов развития:

Оплодотворённые яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой хорион, в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения раздельны.
Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от друга, края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона, имеет свою капсульную оболочку (decidua capsularis)
При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырёх оболочек: двух водных и двух ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития.

Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной.
На рисунке: 1 — каждый плод имеет свой собственный плодный пузырь и свою собственную плаценту; 2 — оба малыша делят между собой плаценту, но у каждого свой плодный пузырь; 3 — у обоих один общий плодный пузырь, но они разделены плодными оболочками, обе плаценты срослись; 4 — у обоих плодов один общий плодный пузырь и одна общая плацента.

Однояйцовые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и ворсистая оболочки у них общие, сосуды близнецов сообщаются многочисленными анастомозами. Как правило, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый из близнецов имеет собственную оболочку (биамниотическая двойня). Реже водная оболочка бывает общей (моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов (но не волнуйтесь, это происходит крайне редко!)

Диагностика многоплодной беременности

Как же можно определить, ждете вы одного или сразу несколько малышей? Вот несколько факторов, по которым можно заподозрить многоплодную беременность:

Увеличение матки происходит быстрее, и величина матки не соответствует сроку беременности.
Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объёмом матки.
Определение крупных частей плода в разных отделах живота.
Определение в матке трёх и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).
Два пункта отчётливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов.
И наконец, самое достоверное средство: УЗИ . Оно позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с самых ранних сроков беременности.

Непостоянные и недостаточно достоверные признаки:

если близнецы находятся в продольном положении, на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально;
матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).

Если женщина ожидает больше чем одного ребенка, то, по критериям современной медицины, ее беременность относится к числу рискованных. Не надо бояться этого злого слова, потому что в действительности число благополучных беременностей близнецами, по крайней мере, так же высоко, как число благополучных беременностей единственным ребенком.

Главный фактор риска для всех многоплодных беременностей — то, что дети появляются на свет раньше срока. Чем больше детей в чреве матери, тем раньше начинаются родовые схватки и тем больше риск для детей. Двойняшки родятся, как правило, на три-четыре недели раньше срока. Часто они бывают так сильны, что их не нужно помещать в термостат. Подругому обстоит дело в случае рождения трех или четырех близнецов: они родятся чаще всего на два или три месяца раньше срока и по меньшей мере несколько недель должны провести в термостате. Одно утешение: отставание в развитии двойняшки и тройняшки полностью преодолевают самое позднее через три года.

Женщины, которые ждут близнецов, не должны относиться к себе с излишней бережливостью, но должны избегать ненужного риска и придерживаться здорового образа жизни: очень много отдыхать, предпочитать диету, богатую витаминами и железом, и, что очень важно, часто проходить медицинские осмотры. Такие проблемы, как малокровие или токсикоз, — проявляются чаще при многоплодных беременностях, связанных с большими нагрузками. Мать, ожидающая троих или четверых близнецов, должна очень много лежать, иногда целыми днями.

Можно выделить несколько факторов риска при многоплодной беременности:

1. При многоплодной беременности нагрузка на организм женщины намного больше, чем при одноплодной.
2. При многоплодии у беременных раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.
3. При многоплодной беременности чаще возникают осложнения:
а. токсикоз;
б. расширение вен нижних конечностей;
в. многоводие одного из плодов;
г. преждевременное прерывание многоплодной беременности;
д. низкая масса тела новорождённых; разница в массе тела близнецов от 200-300 г до 1 кг и больше;
е. функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т.д.;
ж. внутриутробная гибель одного плода (синдром исчезновения двойни).

Хорошо помогают расслабление и мысленные картины

Хорошо, если Вы установите контакт со своими детьми сразу же, как только начнете их чувствовать. Это справедливо прежде всего по отношению к матерям, у которых так много детей во чреве, что они должны много лежать. В это время хорошо бы сделать такое полезное упражнение по созданию мысленных образов:

Удобно прилягте или сядьте так, чтобы живот не был сдавлен. Позаботьтесь, чтобы Вам никто не мешал. Закройте глаза.
Внимательно следите за своим дыханием и направьте его постепенно к животу. Постарайтесь представить себе своих детей. Хотя бы ненадолго представьте себе, что Вы направляете Ваше дыхание каждому ребенку по отдельности и что при этом Вы каждому ребенку таким образом даете силу и любовь.
Теперь направьте Ваше внимание и Ваше дыхание к матке. Постарайтесь представить себе внешний вид этого органа. Представьте себе, как через дыхание Вы посылаете туда силу. Чем нагляднее это происходит, тем лучше. Например, молекулы кислорода можно представить себе в виде маленьких духов-помощников, ко­торые усиливают все мышечные волокна матки.

После того как мысленные картины исчез­нут, верните Ваше внимание к действительности. Медленно откройте глаза.

Положение плодов в матке

Как же могут располагаться в матке ваши детки? Существуют несколько видов положения:

а. При продольном положении у близнецов может быть одинаковое предлежание: головное (рис.А) или ягодичное. Возможен и другой вариант: один плод предлежит головкой, а другой — тазовым концом (рис.Б).
б. Необходимо учитывать, что при продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него.
в. Разные положения (продольное положение одного плода при поперечном положении другого) встречаются значительно реже.
г. Реже всего диагностируют поперечное положение обоих близнецов (рис.В).
Роды. Особенности многоплодных родов

Перед родами выясняют, в каком порядке дети размещаются в животе. Близнецы, первый из которых располагается в головном предлежании, появляется на свет, чаще всего, без проблем, естественным путем. Фаза раскрытия происходит также, как при нормальном родоразрешении, но происходит две фазы изгнания. Вторая фаза изгнания протекает очень быстро, так как родовые пути уже раскрыты. В большинстве случаев второй близнец появляется на 12-20 минут позднее первого. Родовые схватки при рождении близнецов также не бывают более болезненными, а наоборот, часто даже более слабыми, потому что дети меньше. То, что примерно половина близнецов родится с помощью кесарева сечения, связано, во-первых, с «ленивым» протеканием схваток, так как матка очень сильно растянута. Во-вторых, и это главная причина, то, что врачи в клиниках часто бывают сверхосторожными и даже не пытаются предоста­вить близнецам возможность появиться на свет естественным путем. Об этом нужно своевременно поговорить с врачом и не предоставлять одному лишь персоналу клиники право принимать окончательное решение. Однако в случаях с тремя или четырьмя близнецами почти всегда делают кесарево сечение, так как для третьего или четвертого ребенка роды могут длиться слишком долго.

Аномалии амниона. Сверхоплодотворение

Аномалии амниона. Сверхоплодотворение

Недостаточный объем (менее 500 см3) называется олигогидрамнион (малоплодие). Малый объем амниотической жидкости в связи с опасностью появления спаек несомненно является более серьезным осложнением, нем ее избыток. Давно уже полагали, что спаявшиеся амниотические участки являются причиной внутриматочных ампутаций. Однако, как установил Стритер, эти повреждения обусловлены не только таким простым механическим фактором, как количество амниотической жидкости.

Возможно, что спайки являются следствием местных дегенеративных изменений в тканях плода. Согласно такому объяснению, спайки с амнионом должны образоваться там, где поврежден эпителий оболочки плода и где соединительная ткань плода и амниона вступит в непосредственный контакт.

Сверхоплодотворение

Обычно в течение беременности зачатия произойти не может. Оно невозможно, так как во время беременности прекращается овуляция, а канал шейки матки закрывается вязким слизистым веществом, продуцируемым железами шейки.

Они известны как примеры сверхоплодотворения (суперфетации). Слишком полагаться на эти случаи нельзя, так как в некоторых из них, возможно, были близнецы, один из которых отстал в росте от другого. Такой неодинаковый рост особей одного помета у животных хорошо известен животноводам, создавшим для детенышей, не получивших нормальных условий в ходе внутриутробной жизни и задержавшихся в своем развитии, выразительный термин «ублюдок».

сверхоплодотворение

Достоверные случаи сверхоплодотворения должны быть отнесены к разряду медицинских курьезов, при которых все механизмы, обычно предотвращающие это явление, по неизвестным причинам одновременно оказались нарушенными.

Хотя в известном смысле эмбрион преформирован в гаметах, из которых он образовался, его жизнь как нового индивидуума начинается после оплодотворения. Возраст после оплодотворения у эмбриона человека, поступившего в лабораторию для изучения, практически никогда не известен, если не считать самых приблизительных данных.

Даже в том случае, когда эмбрион снабжен наиболее полными клиническими данными, сведения обычно основаны только на попытках больной вспомнить обстоятельства своей интимной жизни в течение последних нескольких недель. Если предполагать, что сведения о начале последнего имевшего место менструального периода отмечены в календаре, остается все же неизвестным то время менструального цикла, когда у данной женщины произошла овуляция.

Если ради полноты аргументации мы примем, что время овуляции и того единственного совокупления, которое оказалось успешным, известны, то и тогда мы можем определить время оплодотворения с точностью от 12 до 24 часов. Если эмбрион с таким необычно обстоятельным анамнезом получен в результате спонтанного аборта, то все же останется неясным время его гибели. У нас не будет оснований для суждения о том, за сколько времени до рождения прекратился его рост и наступила смерть. Судя по степени резорбции тела эмбриона, который иногда виден в абортированных хориальных пузырьках, очевидно, что интервал между смертью эмбриона и абортом может быть значительным. Указанные интервалы слишком варьируют, для того чтобы можно было сделать достаточно точную оценку их продолжительности в каждом отдельном случае. Наиболее хорошо сохранившиеся эмбрионы получены при хирургических операциях. Когда нормально растущий эмбрион выделен при операции, мы с определенностью знаем по крайней мере время его гибели.

Все сказанное подчеркивает особую важность составления по возможности наиболее точного анамнеза в любом случае, где беременность было необходимо прервать хирургическим методом, а также указывает на важность получения этого анамнеза вместе с тщательно сохраненным эмбрионом для исследования в лаборатории, где эмбрион будет измерен, а затем изучен при помощи других способов, необходимых для определения степени его развития. Только при изучении всех этих данных мы можем повысить достоверность наших сведений о тех явлениях, которые имеют место в ходе внутриутробной жизни.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Глава 8

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.

Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в насто­ящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновре­менное созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в I % случаев многоплодных родов.

Перинатальная смертность при многоплодиой беременности в 3—4 раза выше, чем при одноплодной, Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %, Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизигот­ных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амнио­тической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Этиология и патогенез. В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беремен­ность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов, При этом большее значение имеет генотип матери,

В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года заму­жества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.

В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способст­вует созреванию нескольких яйцеклеток.

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух от­дельных яйцеклеток (рис. 8.1). Это двуяйцевые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %, Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio Hmovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могу! оыть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры,

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной ийие етки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с


Рис. 8.1. Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками,

возможностью развиваться в отдель­ную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).

Однояйцевые близнецы всегда од­нополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.

При большем числе плодов (трой­ня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизи-готными в различных сочетаниях.

Однозначной гипотезы, объясня­ющей формирование монозиготной двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оп­лодотворенной яйцеклетки в различ­ных ранних стадиях ее развития.

1. При разделении до формирова­ния внутреннего слоя клеток (в ста­дии морулы) и преобразования на­ружного слоя клеток бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона, В результате образу­ется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблю­даться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состо­ящая из двух, слившихся воедино.

4. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формиро­вания эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друта внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис 8.2). Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В действительности такое слияние плацент кажущееся, по­скольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный


а 6 в

Рис. 8.2. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а — две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, деа хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня),

мешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном рассто­янии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку. При лвуяйцевой двойне близ­нецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной,

Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разде­лении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями, Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальны-ми, они имеют общую плаценту. Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость — раз­вивается моноамниотическая двойня, Простым способом определить при­надлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 8.3).

В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной, Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты, Вследст­вие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развива­ется значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровооб-

Рис. 8.3. Послед при двуяйцевой двойне; четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями.

ращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осу­ществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в "бессердечного" урода (acardiakus). В других же случаях при этих же усло­виях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицирует­ся, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.

Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения коагуляци-онных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериове-нозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутроб­ной недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием — артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гидрамнион, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной не­достаточностью. Полицитемия может осложнить течение неонатального пе­риода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза пре­вышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть клас­сифицированы на; 1) встречающиеся только при многоплодной беремен­ности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен); 2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки серд­ца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).

Рис. 8.4. Типы сросшихся близнецов.

а —в — краниопаги; г—ж — торакопаги; з, и — пнгопаги.

К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (срашение гомологичными частями че­репа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов коп­чика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис, 8.4), Настороженность в отношении этой

патологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В $\ % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с еди­ничными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).

Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значи­тельный интервал времени, и разница в массе объясняется тем, что оплодотворение двух яйцектеток происходит в разные овуляцпоцные периоды. Описан случай сверх­зачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой Из маток развивалась беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-неделъная. Возможность оп­лодотворения двух яйцеклеток в различные овуляиионные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при послед­ней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же опуляционного перио­да, но оплодотворение при Двух половых сношениях. Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая жен­щина после половых связей с белым и черным мужчиной В течение короткого периода родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.

8.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по срав­нению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на по­вышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспус­кания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преж­девременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность

J 310

беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен 24/ Дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при много­плодной беременности достигает больших размеров не только за счет боль­шого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многонодия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного и'» однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающа­яся с миоговодием, может явиться причиной нарушения функции почек.

До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить много-плодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно уста­новить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но это! признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерско­го исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис. 8.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардиомониторов-

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диа­гноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 8.6). Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика миого-плодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.

Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхо|рафия во II и III триместрах позволяет установить характер развития, положение,


Рис. 8.5. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне.

предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотичес­ких полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков раз­вития и антенатальной гибели плодов. Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновре­менно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.

По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов:

Многоплодная беременность

2. Многоплодная беременность – беременность более чем одним плодом.

Типы близнецов
Двуяйцевые близнецы
Однояйцевые монозиготные
близнецы
(делением одной оплодотворенной
яйцеклетки на две части )
(оплодотворением двух
яйцеклеток. Яйцеклетки могут
выйти как из двух разных
граафовых фолликулов из одного
или обоих яичников, так и из
одного общего фолликула,
содержащего две яйцеклетки)

По хориальности
(плацентации)
Бихориальная –
биамниотическая
(0-72ч)
Монохориальная –
биамниотическая
(4-8 дней)
Монохориальнаямоноамниотическая
(9-13 дней)
Сиамские близнецы
(Более 13 дней)

6. Оплодотворение двух или больше ооцитов

• Одновременная овуляция с последующим
оплодотворением двух и более яйцеклеток,
созревших в разных фолликулах одного яичника
• Одновременная овуляция с последующим
оплодотворением двух и более яйцеклеток,
созревших в разных фолликулах в обоих яичниках
• Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток,
созревших в одном фолликуле
• Сверхоплодотворение – оплодотворение двух или
более одновременно овулировавших яйцеклеток
сперматозоидами разных мужчин
• Оплодотворениеяйцеклетки, овулировавшей на фоне
уже существующей беременности

Раннее деление одной
оплодотворенной яйцеклетки
Оплодотворение
несколькими
сперматозоидами
многоядерных
яйцеклеток
Разделение на две части
копцептуса в стадии
дробления (из каждой
части образуется
зародыш)

8. Зависимосит частоты возникновения двуяйцевых близнецов

• Раса
• Возраст беременной (после 40 лет
вероятность больше)
• Наличие родов в анамнезе
• Наследственность
• Лечение бесплодия
• При использовании стимуляторов овуляции
• При индуцировании овуляции с помощью
кломифена цитрата
• При использовании экзогенного
гонадотропина
• При экстракорпоральном оплодотворении,
когда несколько оплодотворенных яйцеклеток
помещается в полость матки

9. Интересные факты

Женщина за 11 беременностей
родила 32 ребенка:
• 3 раза – двойню
• 6 раз – тройню
• 2 раза – четверню.
• Отец сам был близнецом
(из двойни)
• Мать – одной из четверни.

Русского крестьянина Васильева, который,
будучи дважды женат, имел от обеих жен 87
детей.
• Первая 4 раза родила четверню
• 7 раз – тройню
• 16 раз – двойню.
• Вторая родила 2 раза тройню и 6 раз – двойню.
Русский крестьянин, Кириллов, был
представленным в 1753 г. императрице
Екатерине II как отец 64 детей.
Его первая жена 4 раза рождала четверню
7 раз – тройню
6 раз – двойню
вторая жена – 1 раз родила тройню и 6 раз –
двойню.

11. Диагностика многоплодной беременности

• Размеры матки значительно
превосходят размеры, характерные для
данного срока беременности
• Окружность живота быстро
увеличивается (после 30-й недели
достигает 100-110см и более)
• Движения плода ощущаются женщиной
и пальпируются по всей матке
• Несоответствие между большим
объемом живота и небольшой головкой
плода.
• Пальпируются две головки плода (две
крупные баллотирующие части).
• УЗИ

12. Дифференциальная диагностика

• Неправильно установленный срок
беременности
• Миома матки
• Опухоли
• Многоводие
• Пузырный занос (на ранних
стадиях беременности)

13. Течение беременности

• Уменьшение длительности беременности (с каждым
дополнительным плодом продолжительность беременности
уменьшаетсяна 4 недели )
• Увеличивается частота спонтанных абортов.
• Преждевременные роды происходят примерно в
1/3 всех случаев многоплодной беременности.
• Масса близнецов обычно меньше средней для своего срока
развития при одноплодной беременности.
• Часто встречается неправильное предлежание (в каждом
третьем случае – ягодичное)
• Почти все осложнения беременности (пиелонефрит
беременных и поздний гестоз) проявляются чаще.
• Увеличивается потребность в питательных веществах, железе,
кальции и витаминах (железодефицитная и мегалобластная
анемия).
• Суммарная масса тела обоих плодов обычно больше, чем
одного плода на том же сроке беременности.

• Матка увеличивается в большей
степени, чем при единственном плоде
(10-12 недели).
• Уменьшение ЖЕЛ (сдавление
диафрагмы)
• Затрудняется деятельность сердца
• Желудок поджимается маткой
• Мочевой пузырь перерастягивается
(частые позывы к мочеиспусканию)
• Отеки брюшной стенки и нижних
конечностей
• Варикозное расширение вен ног и
вульвы
• Геморрой
• Боли в спине (скелет беременной
испытывает повышенные нагрузки)

• Общий прирост массы тела.
• Деление, происходящее в более поздние
сроки, является неполным, в результате
образуются сцепленные двойни, которые
могут быть соединены любым из
множества способов, но чаще в области
грудной клетки и/или живота –
сцепленные (сиамские) близнецы.

В процессе дальнейшего развития плодов могут
образовываться сосудистые анастомозы между
плодами, что в свою очередь, может привести к
состоянию, известному как синдром фетофетальной трансфузии. Развитие данного
синдрома обусловлено наличием сосудистых
анастомозов, приводящих к шунтированию
крови от одного плода к другому. В итоге один
плод становится донором, другой –
реципиентом. Плод-донор начинает отставать в
развитии, у него наблюдается анемия,
маловодие и другие расстройства. У плодареципиента, напротив, развиваются многоводие,
гипертензия, полицитемия, застойная сердечная
недостаточность и кардиомегалия, неиммунная
водянка. Многоводие одного из плодов в
дальнейшем создает угрозу преждевременных
родов.

18. Фето-фетальный трансфузионный синдром

• Донор
• Реципиент
Хроническая потеря крови
Хроническое увеличение ОЦК
• Анемия
• Гиперволемия
• Гиповолемия
• Полицитемия
• Гипоксия
• Гипертензия
• Ограниченный рост
• Неиммунная водянка
• Снижение почечного кровотока
• Кардиомегалия
• Маловодие
• Полиурия
• Олигурия
• Многоводие
• Компрессия амниона

19. Течение родов

• Перинатальная смертность увеличивается
• Причина смертности - преждевременные роды
• Внутриутробное замедление роста
• Врожденные аномалии
Патология плаценты и пуповины.
• Раннее излитие околоплодных вод, что ведет к развитию аномалий
родовой деятельности, инфицированию плода, гипоксии
• Перерастяжение мускулатуры матки (развитие слабости родовых сил)
• Нарушение инволюции матки
• Развитие инфицирования родовых путей
• Массивные кровотечения
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
как первого, так и второго плода
• Возникновение неправильного (поперечного) положения второго
плода
• Сцепление (коллизия) головок плода, которое бывает при тазовом
предлежании первого плода и головном – второго. В этом случае
после рождения туловища плода при одновременном вступлении в
полость малого таза обоих головок может произойти сцепление их
подбородками.

20. Ведение беременности и родов

• Многоплодная беременность является фактором риска кровотечения в
последовом и раннем послеродовом периодах в связи с перерастяжением
матки и наличием двух плацентарных площадок, поэтому в родах
обязательно проведение мероприятий по профилактике кровотечения.
• Подходы к ведению родов при двойне различны в зависимости от срока
беременности, предлежания близнецов и опыта принимающего роды
врача.
• Период изгнания представляют естественному течению, корригируя
осложнения, если они возникают.
После рождения плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и
материнский конец пуповины, так как в этот момент еще невозможно
установить одно- или двуяйцевая двойня имеет место, а при однояйцевой
второй плод может погибнуть от кровотечения из пуповины из-за наличия
общей плаценты.
• Если вагинальные роды первого близнеца закончены, а второй также
находится в головном предлежании, роды второго плода обычно проходят
гладко.
• После рождения плода в родовой деятельности наступает пауза,
продолжающаяся от 15 минут до часа. В это время матка адаптируется к
новому размеру. Интервал между рождением двух плодов обычно
составляет 20-30 минут.
• Проводится обязательное мониторирование состояния второго плода. Если
в течение 30 мин не происходит рождения второго плода, вскрывают его
плодный пузырь и медленно, под контролем руки акушера, выпускают
околоплодные вода, после чего происходит рождение второго плода.
• При неправильном положении второго плода производят внутренний
поворот его на ножку с последующим извлечением, используя хорошую
подвижность плода в матке.

• если роды второго плода не могут закончиться
самопроизвольно (поперечное положение, возникшее
после излития околоплодных вод, выпадение петель
пуповины и др.), кесарево сечение производят даже
после рождения первого плода.
• В послеродовом периоде этих родильниц следует
относить к группе высокого риска инфицирования,
назначать сокращающие матку препараты, тщательно
следить за характером лохий и состоянием родильницы.
• Близнецы нуждаются в тщательном уходе и наблюдении.
• Пациентки с тремя и более плодами должны
родоразрешаться в таком стационаре, где есть все
условия для реанимации и интенсивной терапии
новорожденных.
• Беременность при двойне можно считать доношенной в
36-37 недель, так как к этому времени плоды становятся
достаточно зрелыми. При тройне плоды вполне
жизнеспособны к 34 неделям беременности, когда можно
проводить родоразрешение.
• Пролонгирование беременности до 39-40 недель нередко
приводит к перерастяжению матки и к таким серьезным
осложнениям, как отслойка нормально расположенной
плаценты, а после родов к гипо- и атоническому
кровотечению.

22. Показания к кесареву сечению при многоплодии

• Поперечное положение или ножное
предлежание одного из плодов
• Наличие трех и более плодов при
необходимости родоразрешения в
сроки гестации менее 32-33 недель
• Угроза жизни плоду - "донору" при его
жизнеспособности по массе и сроку
гестации
• Сочетание многоплодия с другими
акушерскими осложнениями,
являющимися показанием к
оперативному родоразрешению
• Тазовое предлежание первого плода и
головное – второго, так как в этой
ситуации во втором периоде родов
может произойти такое осложнение,
как коллизия головок близнецов.

Многоплодная беременность

Многоплодной считают беременность двумя или большим количеством плодов одновременно.

Какова же частота рождения близнецов?

Количество однояйцевых близнецов остается относительно стабильным – примерно 1 на 225 родов, независимо от расы и количества предшествующих родов у женщины.

Способность иметь разнояйцевых близнецов у женщин является наследственной. Французский биолог Д. Хеллин в 1895 году сформулировал закон о рождении близнецов, в соответствии с которым в популяции одни роды двойней встречаются на 85 одиночных родов, роды тройней — на 85 двоен, четверней — на 85 троен и т. д.


Следовательно, до широкого внедрения новых методов лечения бесплодия, одна тройня приходилась приблизительно на 7 000 родов, одна четверня — на 680 000, а одна шестерня — на 4 712 000 000 родов. Вероятность рождения разнояйцевых близнецов повышается с числом родов (после вторых родов – в два раза, после пятых - в пять раз) и возрастом женщины (старше 30-35 лет), их высоким ростом и избыточным весом. Кроме того, у матерей таких близнецов чаще всего АВ (IV) группа крови. Вероятность повторения многоплодной беременности увеличивается через поколение: если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки также высок риск возникновения многоплодной беременности.

Нельзя исключить факт существования и мужчин, вызывающих многоплодие у своих жен. В России известны, по крайней мере, два подобных случая. В 1755 году императрице Елизавете Алексеевне был представлен шестидесятилетний Яков Кириллов, крестьянин села Bведенского, женатый два раза. Первая жена за 21 беременность родила ему 57 живых детей, 4 раза по четыре, 7 раз по три и 10 раз по два. Вторая — за 7 беременностей родила I5 детей, 1 раз трех и 6 раз по два. Всего же от двух жен у Кириллова было 72 ребенка.

В феврале 1782 года в Москву была доставлена учетная ведомость из Никольского монастыря, расположенного в Шуйском уезде. В ней говорилось, что у крестьянина Федора Васильева, женатого два раза, имелось от обоих браков 87 детей. Первая жена за 27 родов родила 4 раза по четыре, 7 раз по три и 16 раз по два ребенка. Вторая жена родила 2 раза по три и 6 раз по два ребенка. Васильеву тогда исполнилось 75 лет, а из детей живых было 82.

В различных расах существенно варьируется количество близнецов от менее 1 на 100 родов в Японии, до 1 на 30 родов в Нигерии.

С началом развития современных методов лечения бесплодия количество разнояйцевых двоен выросло вдвое, а количество троен и более многоплодных беременностей выросло на 500%. Сегодня более 1% всех беременностей являются многоплодными.

Классификация

Многоплодную беременность можно подразделить по нескольким основаниям. Но классификации в большинстве своем имеют чисто медицинскую, диагностическую направленность, и мало понятны человеку без специального образования. Есть одно исключение.

Важный способ классифицировать многоплодную беременность — опереться на такой критерий как количество плодов. Чаще всего наблюдается беременность двойней и тройней. Но и двойни могут быть разными. Выделяют беременность двойняшками и близнецами.

Двойняшки и близнецы — разные понятия. Хотя и то, и другое — двойни.

  • Двойняшки появляются из разных яйцеклеток в ходе одной беременности двойней.
  • Близнецы развиваются из одной яйцеклетки.

Близнецы всегда однополые и почти неотличимы внешне.

Причины развития

Выделяют минимум 4 причины развития многоплодной беременности:

  • Наследственную предрасположенность.
  • Суперовуляцию. Ситуацию, когда созревает более 1 фолликула. Чаще всего подобное явление встречается при искусственной стимуляции, когда проводится ЭКО
  • Частые роды. Вероятность становится выше с каждой последующей беременностью.
  • Некоторые аномалии развития матки.

Диагностика

Определить развитие многоплодия на раннем сроке может быть сложно. Применяются лабораторные методы. Наиболее чувствительны анализы ХГЧ, АФП. По мере течения гестации информативным методом становится УЗИ. Применяется и физикальное исследование.

Узнать о двойне, тройне можно с раннего срока, с 5-й недели гестации.

Двойняшки или близнецы

Различают два типа двойни: двуяйцевую (гетерозиготную, «ложную») и однояйцевую (монозиготную, «истинную»). Дети, родившиеся от двуяйцевой двойни, называются «двойняшками», а дети от однояйцевой двойни – «близнецами». «Двойняшки» могут быть как однополые, так и разных полов, в то время как «близнецы» – только одного пола. Близнецы также могут быть зеркальными (один близнец – леворукий, а другой – праворукий, волосы на макушках закручены в разные стороны).

Гетерозиготные близнецы (70% среди двоен) развиваются из двух яйцеклеток при оплодотворении их в течение одного менструального цикла двумя различными сперматозоидами. При этом формируются два разных плодных яйца, которые имплантируются в матке рядом и в дальнейшем развиваются автономно. У каждого эмбриона/плода образуется собственная плацента, и каждый из них окружен собственными амниотической и хориальной оболочками, создавая межплодовую перегородку из четырех листков.

Подобную двойню называют бихориальной биамниотической. Между двумя эмбрионами/плодами нет никакой функциональной связи. Генетически же они связаны так же, как любые дети одних родителей; у них могут быть разные отцы, и они могут быть зачаты с разницей более недели. Известен классический случай, когда белая женщина с промежутком в 1 час родила белого ребенка, сына белого отца, и мулата, сына негра (так называемое «сверхоплодотворение»).

Однояйцевые, или монозиготные близнецы (30%) появляются, когда одна оплодотворенная яйцеклетка под влиянием пока неизвестных нам факторов делится на два яйца, каждое из которых будет далее самостоятельно развиваться. Оба плода, образовавшиеся из одного плодного яйца, разделившегося на две равные части, получают полностью идентичный набор хромосом и генов.

После рождения эти истинные близнецы станут двойниками, точной копией один другого с одинаковой группой крови, цветом глаз, волос, расположением и формой зубов, идентичностью отпечатков пальцев в 95% случаев или в соответствии со ставшей классической формулировкой «одним человеком в двух экземплярах». Это поразительное сходство не ограничивается только внешними данными, оно относится и к интеллекту, и к психике, и к предрасположенности к ряду заболеваний.

Число формирующихся при этом плацент будет зависеть от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.

Близнецы с отдельными амнионами и хорионами/плацентами появляются, когда разделение происходит в течение 3-х суток после оплодотворения. Перегородка между ними состоит из четырех листков, как и при двуяйцевой двойне. Такую двойню называют бихориальной биамниотической.

Если деление яйцеклетки происходит в период от 3 до 8 суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона и только один хорион/плацента. Перегородка между плодами при этом образована из двух листков амниона. Данный тип однояйцевой двойни называется монохориальной биамниотической.

Если разделение происходит позже 13 дня, формируются сросшиеся двойни (сиамские близнецы).


Самый лучший вариант – это наличие двух плацент и двух амниотических пузырей, поскольку в этом случае близнецы не зависят друг от друга. Если плацента одна на двоих, между детьми существует кровообмен, то есть иногда один может получать крови больше, чем другой (фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) или синдром «донора-реципиента»), первый плод страдает от избытка крови, а второй – от ее недостатка (дискордантность роста плодов). Вследствие избытка крови в первом случае возможна застойная сердечная недостаточность (сердцу необходимо выполнять непосильную работу, приводящую к увеличению его размеров).

Во втором случае возможна анемия или задержка роста (гипотрофия), вызванная недостаточным притоком крови. Вследствие этого женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача. Для выявления ранних признаков СФФГ беременным с двойней необходимо проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при одноплодной: осмотры после 20 недель - раз в две недели и после 30 недель – еженедельно.

Осложнения многоплодной беременности

Многоплодные беременности несут в себе риск как для матери, так и для детей, у таких беременностей чаще бывают осложнения. 54% двойняшек и 93% всех троен и более многоплодных беременностей рождаются раньше срока. При многоплодной беременности более часто и тяжелее протекают поздний токсикоз (гестоз), анемия матери, невынашивание (включая преждевременные роды).

Течение многоплодной беременности, как уже упоминалось, зачастую осложняется задержкой развития одного из плодов, уровень которой в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности.

Одним из наиболее распространенных осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды, вызванные перерастяжением матки из-за большого количества плодов и из-за часто встречающегося многоводия при данных беременностях. Длительность беременности напрямую зависит от числа плодов. Продолжительность одноплодной беременности, беременности двойней и тройней составляет в среднем 39, 36-37 и 34 недели соответственно. Однако, природа защищает новорожденных-близнецов: их способность к адаптации после родов в указанные сроки значительно выше, чем у родившегося при одноплодной беременности ребенка.

В целях профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуется ограничение физической нагрузки, увеличение продолжительности дневного отдыха до трех раз по 1-2 ч). Лежать нужно больше на боку, чтобы тяжеловесной маткой не сдавливать нижнюю полую вену. А уже после 20 недели беременности женщине рекомендуется прекратить заниматься активными видами спорта (кроме, может быть, плавания), интенсивную работу, половую жизнь. В нашей стране женщине, ожидающей сразу несколько детей, полагается более продолжительный декретный отпуск по беременности и родам: 84 дня до (с 28 недель беременности) и 110 дней после родов.

Для выявления угрозы преждевременных родов врач акушер-гинеколог раз в две—три недели оценивает с помощью УЗИ состояние шейки матки (включая ее длину). В случае укорочения ее до 23 недели, на шейку накладываются швы (серкляж). Также хороший эффект дает введение во влагалище акушерского поддерживающего пессария. Важно не пропустить время для проведения этих процедур. После 23 недель в целях ликвидации угрозы преждевременных родов возможно назначение препаратов, снижающих тонус матки. При угрозе преждевременных родов всем беременным проводят медикаментозную профилактику респираторных расстройств у новорожденных, появившихся на свет раньше срока.

Беременные с многоплодием со II триместра профилактически должны получать до 60 мг железа и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Кроме того, в рацион необходимо включать продукты, богатые железом: печень и другие субпродукты, говядину, каши, сардины, артишок, дыню, репу, запеченный в мундире картофель, шпинат, соевую фасоль.

Вес новорожденного ребенка при одноплодной беременности в среднем составляет 3360 граммов, двойняшек – 2400, а тройняшек – чуть больше 1700 граммов. Как правило, разница в массе тела между новорожденными близнецами бывает невелика, составляя около 200—300 г. Реже выявляется значительная разница массы их тел (диссоциированное развитие при ФФТС) – до 1 кг и более.

Чтобы свести к минимуму возможность рождения маловесных детей, беременная должна значительное внимание обращать на свое питание, особенно в I триместре. На каждого ребенка в сутки необходимо до 400 калорий.

Роды при многоплодии

В случае многоплодной беременности роды – более сложный процесс, особенно для второго близнеца; иногда кесарево сечение является наилучшим выбором, или врач заранее программирует именно операцию.

Показаниями к оперативному родоразрешению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); тяжелое течение позднего токсикоза (гестоза), являющееся противопоказанием к родам через естественные родовые пути; тазовое предлежание первого плода (у первородящих), влекущее за собой все проблемы, связанные с родами в ягодичном предлежании.

Вопрос о кесаревом сечении в родах при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: упорная слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, признаки острого кислородного голодания одного из плодов и другие.

Если абсолютных показаний нет, то предпочтительными являются роды через естественные родовые пути. При наличии же трех и более плодов, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить оперативное родоразрешение в 34-35 недель беременности.

Медицинская реабилитация

Реабилитация требуется после завершения беременности. Ее продолжительность зависит от способа разрешения родов. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление работы внутренних органов, гормонального фона, состояния репродуктивной системы, возвращение нормального менструального цикла.

Реабилитация занимает от 6 до 12 месяцев при естественных родах и порядка 2-3 лет после кесарева сечения.

Профилактика осложнений: рекомендации врача

Для снижения рисков осложнений показано сбалансированное питание, отдых в положении на боку. Большую роль играет грамотное ведение многоплодной беременности, своевременная постановка на учет. Эти меры позволят свести к минимуму опасности на раннем сроке, добиться предсказуемости сроков родов, рождения здоровых детей при многоплодной беременности.

Читайте также: