Антигены волосатоклеточного лейкоза - иммунодиагностика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бабушкина Галина Дмитриевна, Кирьянова Нина Викторовна, Голубева Марина Евгеньевна, Попова Надежда Ивановна, Бородина Елена Николаевна

Волосатоклеточный лейкоз может развиться на фоне первичного поражения селезенки (лимфобластная метаплазия селезенки) с лейкемизацией; спленэктомия и химиотерапия в сдерживающих дозах могут быть эффективными и способствовать длительной ремиссии.

HAIRY CELL LEUKEMIA. CLINICAL OBSERVATION

Hairy cell leukemia can develop against the background of primary damage of the spleen (splenic lymphoblastic metaplasia) with leukemization; splenectomy and chemotherapy in the suppressing doses can be effective and contribute to long remission.

Текст научной работы на тему «Волосатоклеточный лейкоз. Клиническое наблюдение»

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Г.Д. Бабушкина1, Н.В. Кирьянова1*, М.Е. Голубева2, Н.И. Попова1, Е.Н. Бородина1, Л.В. Михайловская1, А.А. Шутылев3, Г.В. Фирсова2, И.П. Шеина2

'Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, 2Клиническая медико-санитарная часть № 1, г. Пермь,

3Городская клиническая поликлиника № 5, Городской консультативно-диагностический гематологический центр, г. Пермь, Россия

HAIRY CELL LEUKEMIA. CLINICAL OBSERVATION

G.D. Babushkina1, N.V. Kiryanova1*, M.E. Golubeva2, N.I. Popova1, E.N. Borodina1, L.V. Mikhailovskaya1, A.A. Shutylev3, G.V. Firsova2, I.P. Sheina2

1Perm State Medical University named after E.A Wagner, 2 Clinical Hospital № 1, Perm,

3City Clinical Polyclinic № 5, City Advisory and Diagnostic Hematological Center, Perm, Russian Federation

Волосатоклеточный лейкоз может развиться на фоне первичного поражения селезенки (лимфобласт-ная метаплазия селезенки) с лейкемизацией; спленэктомия и химиотерапия в сдерживающих дозах могут быть эффективными и способствовать длительной ремиссии.

Ключевые слова. Волосатоклеточный лейкоз, лимфобластома селезенки с лейкемизацией, спленэктомия.

Key words. Hairy cell leukemia, splenic lymphoblastoma with leukemization, splenectomy.

[Бабушкина ГД. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Кирьянова Н.В. (контактное лицо) -кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины факультета дополнительного профессионального образования; Голубева М.Е. - заведующая отделением гематологии клинической медико-санитарной части № 1; Попова Н.И. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Бородина Е.Н. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Михайловская Л.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Шутылев А.А. - гематолог; Шеина И.П. - гематолог].

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) -редкий вариант хронического В-лимфопро-лиферативного заболевания, протекающего с поражением костного мозга, селезенки, панцитопенией периферической крови. Как нозологическая форма выделен в 1958 г. на основании морфологии опухолевых клеток, имеющих отростчатую цитоплазму. В дальнейшем был установлен также иммунофено-тип ВКЛ. Опухолевые клетки при ВКЛ имеют общие В-клеточные антигены (СБ 19, СБ20, СБ22, СБ79-а, но не СБ79-Р); для ВКЛ характерна сильная экспрессия антигенов СБ11с и СБ25, СБ24/+, ^М+, ЕМС7+, СБ103+, МС2+ (последний - активационный антиген, ассоциированный с ВКЛ) [1]. При ВКЛ экспрессия СБ10 и СБ23 отсутствует. Б.Г. Городецкий и соавт. [4] рекомендуют для диагностики иммунофенотипических маркеров ВКЛ метод проточной цитометрии. Авторы выявили этим методом у всех больных ВКЛ высокую экспрессию 1А/К-1 на опухолевых клетках В-лимфоцитов, а экспрессия СБ103, СБ11-а, СБ25 была вариабельной. Специфических цитогенетических изменений, свойственных ВКЛ, пока не найдено. Но в длинном плече 5-й пары хромосом часто находят неспецифические нарушения. ВКЛ относят к редким заболеваниям; среди всех вариантов лейкозов его частота составляет 2 %. Описаны случаи трансформации хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) в ВКЛ и случаи их сочетания.

Аль-Ради и соавт. [2] приводят собственное наблюдение: в начале заболевания диагностирован ХЛЛ по данным клинико-лабораторного и иммунофенотипического исследования; в дальнейшем выявлен имму-нофенотип ВКЛ и морфологические изменения лимфоцитов: ворсинчатая цитоплазма в клетках лимфоидного ряда периферической крови и костного мозга. Наблюдаются случаи заболевания ВКЛ у молодых людей. Так, Аль-Ради и соавт. [3] приводят собственные данные: у 26 % ВКЛ диагностирован

в возрасте от 17 до 46 лет, соотношение мужчины : женщины составило 2,2 : 1,0. Сплено-мегалия имела место у 98 %, увеличение лимфоузлов - у 30 %. Авторы считают, что у молодых людей, больных ВКЛ, повышен риск развития рецидивов после курсов лечения кладрибином, поэтому рекомендуют пролонгированные курсы ретуксимабом в дозе 375 мг/кг массы тела внутривенно, 4 введения. Лечение ВКЛ проводится согласно стандарту медицинской помощи больным ВКЛ [5]. Применяется интерферон-а, который дает полную ремиссию у 5-10 %, частичную -у 70 %, выживаемость при этом составляет 3-6 лет у 83 %, безрецидивное течение -у 28 %. Вторая группа препаратов - аналоги пуринов, среди них препаратом выбора считается кладрибин с 10-летней выживаемостью у 50 %, а общая продолжительность жизни становится сопоставимой с общей продолжительностью жизни в популяции.

При резистентной форме ВКЛ и его рецидивах применяется препарат вемурафе-ниб [6]. У молодых больных вКл эффективен кладрибин в 97 %, но длительность ремиссии - всего 1-2 года [3]. Первая линия лечения - спленэктомия + интерферон-а, вторая - аналоги пуринов. Лечение рецидивов ВКЛ: если первой линией была спленэкто-мия + интерферон-а, то на втором этапе -кладрибин; после лечения аналогами пуринов - ретуксимаб.

Под наблюдением врачей гематологического отделения КМСЧ № 1 г. Перми и Пермского городского консультативно-диагностического центра ГБУЗ ПК ГКП № 5 находятся 17 больных ВКЛ, их них 6 женщин, 11 мужчин (соотношение 1,8 : 1,0). Средний возраст мужчин - 52,2 года, женщин - 52,1 года. Общее количество больных разными формами лейкозов составляет 964, среди них ВКЛ - всего 1,7 %. Больных хроническим лимфолейкозом - 259 чел., среди них больных ВКЛ - 6,5%. Профвредности имели место у четырех больных ВКЛ: двое -

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 3

водители, у одной больной контакт с хлором, одна больная работает газоэлектро-сварщицей. Сопутствующие болезни: гепатит А - у одного больного, у четырех - гипертоническая болезнь, у одного больного - ци-томегаловирусная инфекция, не требующая лечения, у одного больного - сахарный диабет II типа, у одного больного - хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, требующая проведения гемодиализа. У одной больной в семейном анамнезе рак легкого у отца (заболела ВКЛ в возрасте 38 лет). У одной больной дед страдал лейкозом (ВКЛ диагностирован у нее в возрасте 28 лет). У одного больного 79 лет ВКЛ сочетается с раком левой почки и злокачественной опухолью простаты. В молодом возрасте (от 23 до 45 лет) ВКЛ диагностирован в 6 случаях (35,2 %): у трех женщин и трех мужчин (по 17,6 %).

Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной П., 1966 года рождения, находился на стационарном лечении в отделении гематологии городской клинической больницы № 2 г. Перми с диагнозом «лимфобластная лимфома селезенки с лей-кемизацией». Метастатическая анемия, тром-боцитопения средней степени тяжести без геморрагического синдрома. Язвенная болезнь желудка в стадии рубцевания. Из анамнеза: 20 декабря 1995 г. - желудочное кровотечение, с 1.01.1996 по 18.01.1996 г. проходил стационарное лечение в МСЧ № 4 с диагнозом: «язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением». При обследовании было выявлено увеличение размеров селезенки, в общем анализе крови - лимфо-цитоз 80 %. Кровотечение остановлено, больной переведен в гематологическое отделение ГКБ № 2. В миелограмме от 12.01.1996 г.: - лимфоцитов 45 %, в пунк-тате селезенки лимфоцитов 91,5 %, из них 31,5 % - лимфобласты. Установлен диагноз лимфобластомы селезенки с лейкемизацией.

Проведен курс сдерживающей терапии цик-лофосфаном в общей дозе 2 г, преднизоло-ном (60 мг/сут внутримышечно и внутривенно) на фоне солкосерила, циметидина, альмагеля внутрь. Лечение перенес хорошо, размеры селезенки уменьшились на 1 см. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение гематолога, рекомендовано через месяц курсовое лечение в гематологическом отделении. Повторная госпитализация - с 19.04.1996 по 4.04.1996 г., решено провести спленэктомию, так как сохранялись противопоказания для химиотерапии (язвенная болезнь). С 8.04.1996 по 8.05.1996 г. проходил лечение в хирургическом отделении: проведены спленэктомия с релапаро-томией, остановка кровотечения, ушивание раны. Гистологическое исследование селезенки от 16.04.1996 г. № 1525, заключение: диффузная лимфобластная инфильтрация селезенки. Миелограмма от 27.05.1996: лимфоцитов - 67,8 %, лимфобластов - 4,8 %. В июле 1996 г. - лечение амбулаторно хлор-бутином (по 28 мг каждые 4 дня) без пред-низолона.

Следующее лечение в отделении гематологии - с 7.07.1997 по 30.07.1997 г. Стер-нальная пункция проводилась 8.07.1997, результат: лимфоцитов - 74,5 %, выявлена ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов костного мозга и периферической крови. Предположен волосатоклеточный лейкоз. В 2001 г. в миелограмме от 24.05.2001 г. отмечено снижение клеточности костного мозга, на этом фоне лимфоидная гипераплазия 49 %, из них 48 % составили зрелые клетки, имело место ворсинчатое строение цитоплазмы. Расширен эритроидный росток со смешанным типом кроветворения. С учетом аналогичных изменений лимфоцитов в миелограмме 1997 г. диагноз был изменен: «хронический лимфолейкоз, воло-сатоклеточный вариант, субкомпенсация». Спленэктомия (1996). Вторичная анемия легкой степени с элементами дефицита ви-

тамина В12. Хронический цитотоксический гепатит с минимальной степенью активности. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический гастрит вне обострения. Биохимический анализ крови от 25.05.2001: общий белок -69,8 г/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, АСТ -16,4 ммоль/л, АЛТ - 10,5 ммоль/л, креати-нин - 57,5 ммоль/л, ЛДГ - 808 ммоль/л (при повторном исследовании через неде-

С 2007 до 2016 г. больной не обращался к гематологу несмотря на рекомендации регулярно посещать врача и контролировать показатели крови. 15.02.2016 г. был вызван к гематологу (по телефону) на осмотр. При явке жаловался на умеренную ночную потливость, боли в ногах при ходьбе на 100 метров. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски; признаков накожно-геморрагического синдрома нет. Перифери-

лю - 276 ммоль/л), тимоловая проба -3,5 ед., сулемовая проба - 93 %.

Диагноз ВКЛ установлен в 2001 г. на основании типичных для него морфологических изменений по типу отростчатой цитоплазмы лимфоцитов. Иммунофенотипиро-вание стало возможным с 2007 г. согласно стандартам обследования больного ВКЛ.

В таблице приведены данные общего анализа крови в динамике.

ческие лимфатические узлы (шейные и подмышечные) единичные, не более 1 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца: сохранена физиологическая акцентуация, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот безболезненный, печень выступает на 1 см по среднеключичной линии. Рубец после спленэктомии. Рекомендованы наблюдение без специфического лечения, консультация ангиохирурга (подозрение на патоло-

Изменения общего анализа крови больного П. в динамике

Год Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Тромбоциты, 1012/л Лейкоциты, 1012/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Лимфоциты, % Пролимфоциты, % Моноциты, % Лимфобласты СОЭ Изменения клеток крови

1996 120 3,6 85 11 - 2 18 71 7 - 2 45

1997 106 - 180 5 - 2 12 85 - - 1 21 **

1998 100 3,5 140 2,5 - 1 12 85 2 - - 60

1999 125 4,1 70 9,5 2 0 1 96 1 - - 23 ***

2000 135 4,3 175 3,0 2 5 32 59 2 - 3 14 ****

2001 120 4,1 150 2,0 1 7 62 28 1 - 1 38 *****

2002 115 4,08 190 4,8 1 2 75 21 1 - - 53

2003 140 4,4 170 7,0 - - 52 48 - - - 19

2004 156 5,0 185 5,9 1 6 57 36 - - - 33

2005 156 5,2 220 3,4 1 - 49 47 3 - - 31

2006 135 4,03 100 3,5 - 8 32 59 1 - - 14

2007 133 4,5 200 3,0 4 1 55 35 5 - - 42

2016 152 5,5 244 10,2 4 - 58 30 - - 8 5

Примечание: ** - ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов;

*** - тельца Жолли в эритроцитах, макроцитоз эритроцитов;

**** - тельца Жолли, оксифильные нормобласты - 20 на 100 лейкоцитов;

***** - ворсинчатая цитоплазма лимфоцитов.

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 3

гию сосудов нижних конечностей), осмотр гематологом через 6 месяцев.

Таким образом, у наблюдаемого больного заболевание системы крови было выявлено в возрасте 30 лет, когда обнаружена спленоме-галия, в пунктате селезенки - лимфобластная метаплазия. В общем анализе крови и миело-грамме - лимфоцитоз; на этом этапе заболевание было расценено как лимфобластная метаплазия селезенки с лейкемизацией. В 1996 г. -спленэктомия; в цитограмме селезенки выявлена диффузная лимфобластная инфильтрация. В 1997 г. в клетках лимфоидного ряда впервые обнаружена ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов, заподозрен ВКЛ. Диагноз был подтвержден в 2001 г. Химиотерапия проводилась по программе VAMP общим числом 15 курсов. Состояние больного до настоящего времени удовлетворительное. С момента установления заболевания лимфопролифератив-ного типа прошло 20 лет. Данный случай представляет интерес, потому что, во-первых, болезнь диагностирована у пациентов в молодом возрасте; во-вторых - заболевание началось с поражения селезенки (лимфобластная инфильтрация) с лейкемизацией; в-третьих, через год морфологически выявлена отрост-чатость цитоплазмы лимфоцитов, что в дальнейшем (2001 г.) подтвердилось и дало основание диагностировать ВКЛ; в-четвертых -продолжительность жизни от момента установления диагноза лимфопролиферативного заболевания составила 20 лет, анализы крови в настоящее время практически не отличаются от нормальных.

В приведенном случае мы наблюдаем благоприятное течение лимфобластомы се-

лезенки, трансформировавшейся в ВКЛ, у молодого человека на фоне спленэктомии и стандартной химиотерапии VAMP.

1. Аль-Ради Л.С. Волосатоклеточный лейкоз: руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. М. 2003; 2: 90-91.

2. Аль-Ради Л.С., Самойлова Р.С., Тихонова Л.Ю., Дягилева О.А., Обухова Т.Н., Ка-планская И.Б. Сочетание хронического лим-фолейкоза и волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив 2006; 78 (7): 84-86.

3. Аль-Ради Л.С., Самойлова Р.С., Тихонова Л.Ю., Дягилева О.А., Наумова И.Н., Ка-планская И.Б., Варламова Е.Ю. Волосаток-леточный лейкоз у больных молодого возраста. Терапевтический архив 2008; 80 (12): 53-58.

4. Городецкий Б.Г., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Аль-Ради Л.С., Наумова Е.В. Исследование иммунофенотипических маркеров волосатоклеточного лейкоза методом проточной цитометрии. Клиническая лабораторная диагностика 2015; 9: 106-107.

5. Стандарт медицинской помощи больным волосатоклеточным лейкозом. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2007; 4: 211-224.

6. Урнова ЕС., Аль-Ради Л.С., Кузьмина Л.А., Карякин АА, Ковригина А.М., Двир-нык В.Н., Якутик И.А., Сударикова А.Б., Па-ровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Успешное применение вемурафениба у больного с резистентной формой волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив 2013; 85 (7): 76-78.

Антигены волосатоклеточного лейкоза - иммунодиагностика

У большинства больных лейкемические клетки экспрессируют пан-В-клеточные антигены CD19, CD20 и CD22 и не экспрессируют антиген CD21, утрачиваемый В-лимфоцитами в поздней стадии их развития. Кроме того, при ВКЛ на лейкемических клетках обычно выявляется антиген РСА-1, который экспрессируется нормальными плазматическими клетками ранних стадий развития.

Экспрессия антигена CD22 при волосатоклеточном лейкозе очень высокая, во много раз выше, чем у нормальных В-лимфоцитов и лейкемических клеток при других лимфопролиферативных заболеваниях, при многих из которых лейкемические клетки также экспрессируют этот антиген. Почти так же часто, как CD22, на лейкемических клетках обнаруживается молекула FMC7, которая совместно с CD22 регулирует клеточную адгезию.

Обычна также сильная экспрессия CD11c (одна из цепей интегрина), которая обнаружена и при других лимфопролиферативных заболеваниях, однако со значительно менее выраженной экспрессией. Например, при хроническом лимфолейкозе уровень экспрессии CD11с в 30 раз меньше, чем при волосатоклеточном лейкозе.

Особенно характерна для волосатоклеточного лейкоза сильно выраженная экспрессия CD25 (а-цепь рецептора ИЛ-2). Волосатоклеточный лейкоз был первым из лимфопролиферативных заболеваний, при котором обнаружена экспрессия этого антигена. Позднее CD25 выявили на патологических клетках при других болезнях этой группы, но при других заболеваниях его экспрессия всегда выражена слабо. Обнаружены высокое содержание растворимого рецептора ИЛ-2 в плазме больных волосатоклеточным лейкозом и корреляция его уровня с активностью заболевания, массой опухолевых клеток и чувствительностью к терапии.

Эти факты пока не получили рационального объяснения, поскольку не показана роль ИЛ-2 в регуляции пролиферации патологических клеток при волосатоклеточном лейкозе.

Характерно отсутствие типичного для хронического лимфолейкоза антигена CD5, однако редко (не более чем в 4 % случаев) выявляется его слабая экспрессия на части клеток. Примерно у 25 % больных лейкемические клетки экспрессируют CD10-антиген.

Очень характерна для волосатоклеточного лейкоза экспрессия лейкемическими клетками антигена CD103, который в норме обнаруживается на Т-лимфоцитах эпителия слизистых оболочек и является частью молекулы интегрина. Специфичной для волосатоклеточного лейкоза является также экспрессия лейкемическими клетками антигена НС2, выявляемого в реакции с антителами, полученными группой исследователей при иммунизации животного клетками крови больного волосатоклеточным лейкозом.

На парафиновых срезах органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс при волосатоклеточном лейкозе, лейкемические клетки реагируют с антителами DBA44. Эта реакция не является специфичной для волосатоклеточного лейкоза, но может учитываться при дифференциальной диагностике с хроническим лимфолейкозом, при котором она всегда отрицательная.

Лейкемические клетки при волосатоклеточном лейкозе экспрессируют также антиген CD79a (а-цепь В-клеточного рецептора), в то время как по неизвестной причине антиген CD79b в большинстве случаев не обнаруживается.

Характерный иммунологический фенотип позволяет диагностировать волосатоклеточный лейкоз даже при малом количестве циркулирующих в крови патологических клеток.

Предложена система баллов, основанная на данных иммунофенотипирования. Эта система помогает дифференциальной диагностике волосатоклеточного лейкоза и других лимфопролиферативных заболеваний. Определяют 4 антигена: CD11c, CD25, CD103 и НС2. Экспрессия любого из этих антигенов расценивается в 1 балл.

На больших группах больных волосатоклеточным лейкозом и сходными заболеваниями показано, что при волосатоклеточном лейкозе у 98 % больных экспрессируется 4 или 3 антигена, в то время как при лимфоме селезенки с виллезными лимфоцитами, заболевании, морфологически и клинически нередко похожем на волосатоклеточном лейкозе, у 96 % пациентов экспрессируется не более одного из указанных антигенов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ)

Волосатоклеточный лейкоз (лейкемия) — редкое хроническое В-клеточное лимфопролиферативное заболевание из группы Неходжкинских лимфом. Оно характеризуется, в первую очередь, появлением «волосатых» B-лимфоцитов в мазке крови, что является наиболее частым случаем в рамках заболеваемости вышеупомянутой лимфомой. Пролиферирующие клетки являются классически позитивными в отношении поверхностных антигенов CD11c и CD25.

В Германии ежегодно диагностируют ВКЛ у 150-200 человек. У мужчин волосатоклеточный лейкоз встречается в четыре-пять раз чаще, чем у женщин. Дети, как правило, данным заболеванием не страдают. Возрастной диапазон пациентов очень широк. Средний возраст от 50 до 55 лет.

Симптомы ВКЛ

Волосатоклеточный лейкоз имеет нестабильную картину проявления симптомов. Они варьируются от незначительных до полностью отсутствующих, и, в то же время, могут быть сильно выражены. По мере прогрессирования заболевания, и тем самым мутации клеток костного мозга (образования фиброза), ВКЛ часто выражен панцитопенией (уменьшение уровня всех видов клеток периферической крови) и сопровождающими ее типичными клиническими симптомами:

анемия, слабость, бледность, стрессовая одышка;
лейкоцитопения с повышенной восприимчивостью к инфекциям;
тромбоцитопения с повышенной склонностью к кровотечению;
в некоторых случаях спленомегалия;
редко гепатомегалия;
фиброз костного мозга часто проявляется в так называемой punctio sicca.

Патогистология ВКЛ

Волосатоклеточный лейкоз обладает иммунным фенотипом зрелых В-клеток. Примерно у 60% пациентов дифференциальный анализ крови показывает так называемые «волосатые клетки» (hairy cells). Они берут свое название из длинных, беспокойно окрашенных цитоплазматических предгорий. Их клеточное ядро обычно имеет рыхлый, ретикулярно конденсированный хроматин.

Патофизиологическое различие проводится между классическим волосатоклеточным лейкозом и вариантами. Классическая лейкемия волосатых клеток характеризуется вариабельной перестройкой гена тяжелой цепи иммуноглобулина, активацией путей передачи сигнала рецептора B-клеток и мутацией BRAF V600E. Последнее выявляется почти у всех пациентов с классическим волосато-клеточным лейкозом, другие мутации в гене BRAF обнаруживаются редко. Мутация BRAF приводит к активации сигнального пути RAS-RAF-MAPK.

Дополнительным подтверждением заболевания являются:

моноцитопенией;
анизоцитозом;
низкими значениями ретикулоцитов.

Диагностика, лечение и прогноз при ВКЛ

Часто проходит много лет, прежде чем лейкоз волосковых клеток становится заметным с медицинской точки зрения. Пациенты обычно не имеют или имеют только несколько жалоб:

усталость;
низкая производительность;
быстрая утомляемость;
частые инфекции.

Таким образом, ВКЛ зачастую диагностируется случайно, в ходе рутинного обследования.

При волосатоклеточном лейкозе, до 80-х годов прошлого века, сложно было давать утешительные прогнозы для жизни пациента, так как в то время эффективного лечения данного заболевания не было. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляла около 4–5 лет. Сегодня современная медицина шагнула вперед и, за счет системной химиотерапии и/или иммунотерапии, шансы больных существенно возросли: во многих случаях сохраняется обычная продолжительность жизни, хотя сама лейкемия всё ещё до конца не излечима.

Основная цель лечения - подавление заболевания в долгосрочной перспективе (долгосрочная ремиссия). При волосатоклеточном лейкозе шансы на такой исход очень велики, если соблюдать все клинические рекомендации и, опираясь на промежуточные прогнозы, чётко следовать назначенному лечению.

Незамедлительное начало терапии показано при ярко выраженных клинических симптомах. У бессимптомных пациентов проводится регулярный мониторинг крови не реже одного раза в три месяца для оценки динамики заболевания.

Лечение волосатоклеточного лейкоза в клинике «Нордвест» в Германии может быть как моно- так и комбинированным. (см. Методы лечения волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ)). Под монотерапией подразумевается химиотерапия препаратами аналогов цитостатического пурина, таких как кладрибин (2-CdA) или пентостатин (DCF). Кладрибин является относительно хорошо переносимым химиотерапевтическим средством и во многих случаях предпочтительнее лечения интерфероном, которое должно проводиться в течение длительного периода времени. Аналоги пурина обычно необходимо вводить в одном цикле. Прогноз значительно улучшился с этими препаратами. Пациенты отвечают на данное лечение до 90%, и до 80% все еще находятся в стадии ремиссии через 5 лет.

При диагнозе лейкемия волосковых клеток возможно применение комбинированной терапии: химиотерапии + антитела (ритуксимаб) или (обинутузумаб, например, у пациентов с рефрактерной лейкемией волосатых клеток). Комбинация этих препаратов используется в качестве терапии второй линии (см. Методы лечения волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ)).

Сколько может стоить диагностика ВКЛ в Германии

Стоимость диагностики и лечения волосатоклеточного лейкоза рассчитывается предварительно по запросу пациента. Клиника «Нордвест» предоставляет все данные для того, чтобы вы могли ознакомиться с возможными затратами на прохождение актуальных обследований и получение терапии в случае обнаружения признаков заболевания.

Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз – это хронический B-клеточный лимфопролиферативный процесс, протекающий с преимущественным поражением костного мозга и селезенки. Клинически проявляется гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, лимфоцитозом с «волосатыми» лимфоцитами, панцитопенией. Диагноз устанавливается с учетом данных картины крови, иммунофенотипирования лимфоцитов, УЗИ/КТ органов брюшной полости, костномозговой пункции. Специфическое лечение включает применение ИФН-α, антагонистов пуринов, BRAF-ингибитора, моноклональных антител и др. Иногда эффективна спленэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Волосатоклеточный лейкоз (ВЛК) – онкогематологическое заболевание, характерными признаками которого являются дефицит всех клеточных элементов крови, наличие «ворсинчатых» лимфоцитов, увеличение селезенки, висцеральных и париетальных лимфоузлов. Во взрослой популяции на долю ВЛК приходится до 2% всех лейкемий или 8% от других хронических лимфолейкозов. Прирост новых случаев гемобластоза составляет 1:150 000 в год. Средний возраст манифестации ‒ 50-55 лет, хотя не исключается более ранний дебют заболевания. У мужчин волосатоклеточный лейкоз развивается в 2-4 раза чаще, чему у женщин.

Причины

Этиология волосатоклеточного лейкоза продолжает изучаться. На сегодняшний день достоверно известно, что более 95% случаев ВКЛ связаны с активирующей мутацией V600E ‒ заменой аминокислоты валина на глутамин (Val600Glu) в 600-м кодоне гена BRAF. Данная мутация также является доминирующей при меланоме, может встречаться при других злокачественных опухолях: колоректальном раке, НМРЛ (немелкоклеточном раке легкого), папиллярном раке щитовидной железы.

Точные факторы, запускающие пролиферацию лимфоидных клеток, не выяснены. Вероятными детерминантами считаются:

отягощенная семейная наследственность по лейкозам;
контакт с канцерогенами: радиацией, химикатами (в т. ч. проведение лучевой терапии, химиотерапии);
этническая принадлежность (волосатоклеточный лейкоз чаще диагностируется среди евреев-ашкенази).

Патогенез

Ген BRAF и продукт его экспрессии – белок серин-треониновая протеинкиназа – участвуют в функционировании сигнальных путей, отвечающих за клеточное деление и дифференцировку. Белок B-Raf присутствует в неактивном состоянии во многих типах клеток. Мутация V600E в гене BRAF способствует поддержанию киназы B-Raf в постоянно активном состоянии, что имеет критическое значение в формировании злокачественных опухолей различных тканей.

При волосатоклеточном лейкозе обнаруживается клон В-лимфоцитов на поздней стадии дифференцировки, имеющих тонкие ворсинчатые выросты («волосатые» лимфоциты), круглое или вытянутое ядро, окруженное бледно-голубой цитоплазмой. В наибольшей степени патологически измененные В-лимфоциты инфильтрируют костный мозг, красную пульпу селезенки, синусоиды печени, что обусловливает характерную клиническую триаду: панцитопению, спленомегалию, гепатомегалию.

Клон патологических лимфоцитов вырабатывает ряд факторов, способствующих их выживанию и дальнейшей пролиферации: фактор некроза опухоли, фактор роста фибробластов, интерлейкины 4 и 6. Панцитопения при ВЛК обусловлена несколькими механизмами: гиперспленизмом, инфильтрацией и фиброзом костного мозга, выработкой цитокинов лейкемическими клетками.

Классификация

На основании клинических проявлений в онкогематологии различают две формы волосатоклеточного лейкоза:

классическую (индолентную) – встречается у 80-90% пациентов; характеризуется спленомегалией и панцитопенией.
вариантную (лейкемическую, пролимфоцитарную) – на нее приходится 10-20% клинических наблюдений; характеризуется отсутствием лейкопении, агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.

Общепринятого деления ВЛК на стадии не разработано. На практике первично выявленные случаи стадируют по фазам течения: начальная и развернутая. По ответу на стандартную терапию выделяют частичную/полную ремиссию, резистентное течение, ранний/поздний рецидив.

Симптомы волосатоклеточного лейкоза

Классический ВЛК развивается исподволь, на протяжении многих лет. В 20% случаев заболевание обнаруживается случайно при обследовании, однако встречаются агрессивные, быстро прогрессирующие варианты волосатоклеточного лейкоза. Наиболее характерными клиническими маркерами выступают спленомегалия (72-86%), цитопения, присутствие в крови «волосатых» лимфоцитов (95%). Другие симптомы (гепатомегалия, лимфаденопатия) менее патогномоничны.

Увеличение селезенки может варьировать от незначительного до гигантского, вызывающего боли в левом подреберье. Реже встречаются варианты гемобластоза без спленомегалии. Примерно у 20% больных обнаруживается сопутствующая гепатомегалия. От 10% до 25% случаев волосатоклеточного лейкоза сопровождается увеличением абдоминальных, реже – внутригрудных, периферических лимфоузлов.

В крови отмечается уменьшение всех клеточных форм: лейкопения (моноцитопения, нейтропения, агранулоцитоз), анемия, тромбоцитопения. Следствием панцитопении становится утомляемость, одышка, головокружение, геморрагический синдром. Количество ворсинчатых лимфоцитов может быть различным (от 2% до 90%).

Иногда отмечается поражение костей скелета: позвоночника, крестца, костей таза, сопровождающееся болевым синдромом. Течение волосатоклеточного лейкоза нередко бывает ассоциировано с аутоиммунными заболеваниями (склеродермией, дерматомиозитом, узелковым периартериитом), а также болезнями крови (мастоцитозом, парапротеинемией). Крайне редко (1%) ВКЛ сочетается с хроническим лимфолейкозом.

Осложнения

Серьезную опасность при волосатоклеточном лейкозе представляют оппортунистические инфекции. У больных часто отмечаются микозы (аспергиллез, криптококкоз, пневмоцистоз), протозоозы (токсоплазмоз), бактериальные инфекции (микобактериозы, легионеллез, листериоз). Нередко встречаются межмышечные флегмоны и абсцессы, пневмонии. Инфекционные процессы склонны генерализации, могут осложняться сепсисом с летальным исходом.

Возможно возникновение спонтанных, трудно купируемых кровотечений. Волосатоклеточный лейкоз ассоциирован с повышенным риском развития злокачественных неоплазий различных локализаций. Нейролейкоз не характерен. Массивная спленомегалия может привести к разрыву селезенки.

Диагностика

Волосатоклеточный лейкоз диагностируется по совокупности клинических, инструментальных и лабораторных данных. Больным необходима консультация врача-гематолога. При осмотре за ВЛК свидетельствует увеличение границ печени и селезенки, иногда – пальпируемых лимфоузлов. На анемический синдром косвенно указывают жалобы на слабость, мелькание «мушек», одышку при нагрузке, головокружение. Возможны гипертермия, кровотечения, частые инфекции. Основные методы подтверждающей диагностики включают:

Клинический анализ крови. Развернутый ОАК с лейкоцитарной формулой выявляет агранулоцитоз, моноцитопению, тромбоцитопению, снижение гемоглобина. На этом фоне отмечается абсолютный лимфоцитоз с наличием «волосатых» клеток – такой вид им придают неровные, обрывчатые контуры цитоплазмы.
Биопсия костного мозга. Пунктат при волосатоклеточном лейкозе удается получить с трудом ввиду выраженного фиброза костного мозга (сухая пункция). В образце материала наблюдается угнетение ростков гемопоэза, феномен «пчелиных сот» (участки разрежения). Также обнаруживаются ворсинчатые лимфоциты, инфильтрация костного мозга лейкемическими клетками.
Иммунофенотипирование лимфоцитов. Проводится методом проточной цитометрии в образце крови или костного мозга. Характерно выявление следующих иммунофенотипических маркеров: CD19, CD20, CD22, CD79a, CD11c, CD25, CD103, FMC7, CD123, CD85. Отсутствует экспрессия антигенов CD5, CD10, CD23, CD43.
Генетическая диагностика. Направлена на поиск мутации BRAF V600E в лимфоидных клетках крови или костно-мозгового пунктата. Анализ выполняется методом ПЦР или ИГХ. Данный генный дефект обнаруживается более чем в 90% случаев волосатоклеточного лейкоза.
Другие тесты. Специфичным диагностическим критерием ВКЛ является обнаружение в цитоплазме патологических клеток тартрат-резистентной кислой фосфатазы (TRAP). Иммунохимическое исследование выявляет секрецию поли- или моноклональных иммуноглобулинов (чаще IgG3) в сыворотке крови, белок Бенс-Джонса в моче.
УЗИ и КТ. Эхоструктуру и размеры селезенки оценивают с помощью УЗИ ОБП. Для визуализации состояния висцеральных лимфоузлов показано КТ брюшной полости, КТ органов грудной клетки. С целью исключения поражения костной ткани выполняется КТ позвоночника и костей.

Дифференциальная диагностика

В ходе диагностики волосатоклеточного лейкоза исключаются другие гематологические, опухолевые и иные заболевания, протекающие со спленомегалией, панцитопенией, лимфоцитозом:

апластическую анемию;
миелофиброз;
миелодиспластический синдром;
лимфому селезенки;
Т-клеточную лимфому;
болезнь Гоше.

Лечение волосатоклеточного лейкоза

В начальной бессимптомной фазе осуществляется наблюдение, лечение назначается в развернутой стадии ВЛК. Показаниями к старту терапии служат нарастающая панцитопения, выраженная спленомегалия, инфекционные осложнения. Использование цитостатических препаратов и глюкокортикостероидов не дает эффекта. Для лечения волосатоклеточного лейкоза применяется:

Интерферонотерапия. Рекомендуется в качестве стартовой терапии пациентам с впервые диагностированным ВЛК. Эффективность лечения интерфероном альфа составляет 70-80%, однако полная ремиссия, как правило, не достигается.
Антагонисты пуринов. Являются основными препаратами для терапии ВЛК. Цитостатики данной группы показали эффективность как у впервые выявленных больных с волосатоклеточным лейкозом, так и у уже получавших другое лечение. Отсутствие рецидивов в течение 5 лет после прохождения курса лечения отмечается в 80% случаев.
Другие лекарственные средства. При рефрактерных к лечению формах волосатоклеточного лейкоза прибегают к назначению ингибитора BRAF-киназ (при доказанной мутации BRAFV600E). Также возможно включение в схему терапии алкилирующих препаратов в качестве монотерапии или в сочетании с моноклональными антителами.
Сопроводительная терапия. При развитии системных инфекционных осложнений назначаются противомикробные препараты. Пациентам с выраженной анемией рекомендован кратковременный курс эритропоэтина.
Спленэктомия. Удаление селезенки быстро нормализует картину крови. Однако у ряда пациентов ремиссия оказывается недолгой, что требует дальнейшего подключения медикаментозной терапии. Как первый этап лечения, операция показана, главным образом, при рецидивирующих кровотечениях и инфекциях.

Прогноз и профилактика

Волосатоклеточный лейкоз имеет тенденцию к рецидивирующему течению. В течение 5-летнего срока наблюдения рецидивы возникают у 35% пациентов, в течение 10 лет – у 50%. Без лечения продолжительность жизни больных ВЛК составляет менее 5 лет. Методы первичной профилактики волосатоклеточного лейкоза не разработаны. После завершения курсовой терапии все пациенты должны наблюдаться у онкогематолога с контролем ОАК дважды в год и УЗИ селезенки ежегодно. Своевременное противорецидивное лечение позволяет достичь частичной или полной ремиссии, увеличить продолжительность жизни.

2. Лечение волосатоклеточного лейкоза/ Зуховицкая Е.В., Фиясь А.Т., Пищик Е.Ф.// Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2013.

3. Особенности течения и современная тактика терапии волосатоклеточного лейкоза/ Аль-Ради Л.С., Пивник А.В.// Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2009.

4. Случай волосатоклеточного лейкоза в детском возрасте/ Лебедев В.В., Хлевная Н.В., Асекретова Т.В.// Кубанский научный медицинский вестник. – 2014.

ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Ключевые слова

Полный текст

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) - редкий вариант хронического В-лимфопролиферативного заболевания, протекающего с поражением костного мозга, селезенки, панцитопенией периферической крови. Как нозологическая форма выделен в 1958 г. на основании морфологии опухолевых клеток, имеющих отростчатую цитоплазму. В дальнейшем был установлен также иммунофенотип ВКЛ. Опухолевые клетки при ВКЛ имеют общие В-клеточные антигены (СD19, СD20, СD22, СD79-α, но не СD79-β); для ВКЛ характерна сильная экспрессия антигенов СD11с и СD25, СD24/+, IgM+, FMC7+, CD103+, MC2+ (последний - активационный антиген, ассоциированный с ВКЛ) [1]. При ВКЛ экспрессия СD10 и СD23 отсутствует. Б.Г. Городецкий и соавт. [4] рекомендуют для диагностики иммунофенотипических маркеров ВКЛ метод проточной цитометрии. Авторы выявили этим методом у всех больных ВКЛ высокую экспрессию LA/R-1 на опухолевых клетках В-лимфоцитов, а экспрессия СD103, СD11-α, СD25 была вариабельной. Специфических цитогенетических изменений, свойственных ВКЛ, пока не найдено. Но в длинном плече 5-й пары хромосом часто находят неспецифические нарушения. ВКЛ относят к редким заболеваниям; среди всех вариантов лейкозов его частота составляет 2 %. Описаны случаи трансформации хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) в ВКЛ и случаи их сочетания. Аль-Ради и соавт. [2] приводят собственное наблюдение: в начале заболевания диагностирован ХЛЛ по данным клинико-лабораторного и иммунофенотипического исследования; в дальнейшем выявлен иммунофенотип ВКЛ и морфологические изменения лимфоцитов: ворсинчатая цитоплазма в клетках лимфоидного ряда периферической крови и костного мозга. Наблюдаются случаи заболевания ВКЛ у молодых людей. Так, Аль-Ради и соавт. [3] приводят собственные данные: у 26 % ВКЛ диагностирован в возрасте от 17 до 46 лет, соотношение мужчины : женщины составило 2,2 : 1,0. Спленомегалия имела место у 98 %, увеличение лимфоузлов - у 30 %. Авторы считают, что у молодых людей, больных ВКЛ, повышен риск развития рецидивов после курсов лечения кладрибином, поэтому рекомендуют пролонгированные курсы ретуксимабом в дозе 375 мг/кг массы тела внутривенно, 4 введения. Лечение ВКЛ проводится согласно стандарту медицинской помощи больным ВКЛ [5]. Применяется интерферон-α, который дает полную ремиссию у 5-10 %, частичную - у 70 %, выживаемость при этом составляет 3-6 лет у 83 %, безрецидивное течение - у 28 %. Вторая группа препаратов - аналоги пуринов, среди них препаратом выбора считается кладрибин с 10-летней выживаемостью у 50 %, а общая продолжительность жизни становится сопоставимой с общей продолжительностью жизни в популяции. При резистентной форме ВКЛ и его рецидивах применяется препарат вемурафениб [6]. У молодых больных ВКЛ эффективен кладрибин в 97 %, но длительность ремиссии - всего 1-2 года [3]. Первая линия лечения - спленэктомия + интерферон-α, вторая - аналоги пуринов. Лечение рецидивов ВКЛ: если первой линией была спленэктомия + интерферон-α, то на втором этапе - кладрибин; после лечения аналогами пуринов - ретуксимаб. Под наблюдением врачей гематологического отделения КМСЧ № 1 г. Перми и Пермского городского консультативно-диагностического центра ГБУЗ ПК ГКП № 5 находятся 17 больных ВКЛ, их них 6 женщин, 11 мужчин (соотношение 1,8 : 1,0). Средний возраст мужчин - 52,2 года, женщин - 52,1 года. Общее количество больных разными формами лейкозов составляет 964, среди них ВКЛ - всего 1,7 %. Больных хроническим лимфолейкозом - 259 чел., среди них больных ВКЛ - 6,5%. Профвредности имели место у четырех больных ВКЛ: двое - водители, у одной больной контакт с хлором, одна больная работает газоэлектросварщицей. Сопутствующие болезни: гепатит А - у одного больного, у четырех - гипертоническая болезнь, у одного больного - цитомегаловирусная инфекция, не требующая лечения, у одного больного - сахарный диабет II типа, у одного больного - хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, требующая проведения гемодиализа. У одной больной в семейном анамнезе рак легкого у отца (заболела ВКЛ в возрасте 38 лет). У одной больной дед страдал лейкозом (ВКЛ диагностирован у нее в возрасте 28 лет). У одного больного 79 лет ВКЛ сочетается с раком левой почки и злокачественной опухолью простаты. В молодом возрасте (от 23 до 45 лет) ВКЛ диагностирован в 6 случаях (35,2 %): у трех женщин и трех мужчин (по 17,6 %). Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной П., 1966 года рождения, находился на стационарном лечении в отделении гематологии городской клинической больницы № 2 г. Перми с диагнозом «лимфобластная лимфома селезенки с лейкемизацией». Метастатическая анемия, тромбоцитопения средней степени тяжести без геморрагического синдрома. Язвенная болезнь желудка в стадии рубцевания. Из анамнеза: 20 декабря 1995 г. - желудочное кровотечение, с 1.01.1996 по 18.01.1996 г. проходил стационарное лечение в МСЧ № 4 с диагнозом: «язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением». При обследовании было выявлено увеличение размеров селезенки, в общем анализе крови - лимфоцитоз 80 %. Кровотечение остановлено, больной переведен в гематологическое отделение ГКБ № 2. В миелограмме от 12.01.1996 г.: - лимфоцитов 45 %, в пунктате селезенки лимфоцитов 91,5 %, из них 31,5 % - лимфобласты. Установлен диагноз лимфобластомы селезенки с лейкемизацией. Проведен курс сдерживающей терапии циклофосфаном в общей дозе 2 г, преднизолоном (60 мг/сут внутримышечно и внутривенно) на фоне солкосерила, циметидина, альмагеля внутрь. Лечение перенес хорошо, размеры селезенки уменьшились на 1 см. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение гематолога, рекомендовано через месяц курсовое лечение в гематологическом отделении. Повторная госпитализация - с 19.04.1996 по 4.04.1996 г., решено провести спленэктомию, так как сохранялись противопоказания для химиотерапии (язвенная болезнь). С 8.04.1996 по 8.05.1996 г. проходил лечение в хирургическом отделении: проведены спленэктомия с релапаротомией, остановка кровотечения, ушивание раны. Гистологическое исследование селезенки от 16.04.1996 г. № 1525, заключение: диффузная лимфобластная инфильтрация селезенки. Миелограмма от 27.05.1996: лимфоцитов - 67,8 %, лимфобластов - 4,8 %. В июле 1996 г. - лечение амбулаторно хлорбутином (по 28 мг каждые 4 дня) без преднизолона. Следующее лечение в отделении гематологии - с 7.07.1997 по 30.07.1997 г. Стернальная пункция проводилась 8.07.1997, результат: лимфоцитов - 74,5 %, выявлена ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов костного мозга и периферической крови. Предположен волосатоклеточный лейкоз. В 2001 г. в миелограмме от 24.05.2001 г. отмечено снижение клеточности костного мозга, на этом фоне лимфоидная гипераплазия 49 %, из них 48 % составили зрелые клетки, имело место ворсинчатое строение цитоплазмы. Расширен эритроидный росток со смешанным типом кроветворения. С учетом аналогичных изменений лимфоцитов в миелограмме 1997 г. диагноз был изменен: «хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный вариант, субкомпенсация». Спленэктомия (1996). Вторичная анемия легкой степени с элементами дефицита витамина В12. Хронический цитотоксический гепатит с минимальной степенью активности. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический гастрит вне обострения. Биохимический анализ крови от 25.05.2001: общий белок - 69,8 г/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, АСТ - 16,4 ммоль/л, АЛТ - 10,5 ммоль/л, креатинин - 57,5 ммоль/л, ЛДГ - 808 ммоль/л (при повторном исследовании через неделю - 276 ммоль/л), тимоловая проба - 3,5 ед., сулемовая проба - 93 %. Диагноз ВКЛ установлен в 2001 г. на основании типичных для него морфологических изменений по типу отростчатой цитоплазмы лимфоцитов. Иммунофенотипирование стало возможным с 2007 г. согласно стандартам обследования больного ВКЛ. В таблице приведены данные общего анализа крови в динамике. Изменения общего анализа крови больного П. в динамике Год Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Тромбоциты, 1012/л Лейкоциты, 1012/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Лимфоциты, % Пролимфоциты, % Моноциты, % Лимфобласты СОЭ Изменения клеток крови 1996 120 3,6 85 11 - 2 18 71 7 - 2 45 1997 106 - 180 5 - 2 12 85 - - 1 21 ** 1998 100 3,5 140 2,5 - 1 12 85 2 - - 60 1999 125 4,1 70 9,5 2 0 1 96 1 - - 23 *** 2000 135 4,3 175 3,0 2 5 32 59 2 - 3 14 **** 2001 120 4,1 150 2,0 1 7 62 28 1 - 1 38 ***** 2002 115 4,08 190 4,8 1 2 75 21 1 - - 53 2003 140 4,4 170 7,0 - - 52 48 - - - 19 2004 156 5,0 185 5,9 1 6 57 36 - - - 33 2005 156 5,2 220 3,4 1 - 49 47 3 - - 31 2006 135 4,03 100 3,5 - 8 32 59 1 - - 14 2007 133 4,5 200 3,0 4 1 55 35 5 - - 42 2016 152 5,5 244 10,2 4 - 58 30 - - 8 5 Примечание: ** - ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов; *** - тельца Жолли в эритроцитах, макроцитоз эритроцитов; **** - тельца Жолли, оксифильные нормобласты - 20 на 100 лейкоцитов; ***** - ворсинчатая цитоплазма лимфоцитов. С 2007 до 2016 г. больной не обращался к гематологу несмотря на рекомендации регулярно посещать врача и контролировать показатели крови. 15.02.2016 г. был вызван к гематологу (по телефону) на осмотр. При явке жаловался на умеренную ночную потливость, боли в ногах при ходьбе на 100 метров. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски; признаков накожно-геморрагического синдрома нет. Периферические лимфатические узлы (шейные и подмышечные) единичные, не более 1 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца: сохранена физиологическая акцентуация, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот безболезненный, печень выступает на 1 см по среднеключичной линии. Рубец после спленэктомии. Рекомендованы наблюдение без специфического лечения, консультация ангиохирурга (подозрение на патологию сосудов нижних конечностей), осмотр гематологом через 6 месяцев. Таким образом, у наблюдаемого больного заболевание системы крови было выявлено в возрасте 30 лет, когда обнаружена спленомегалия, в пунктате селезенки - лимфобластная метаплазия. В общем анализе крови и миелограмме - лимфоцитоз; на этом этапе заболевание было расценено как лимфобластная метаплазия селезенки с лейкемизацией. В 1996 г. - спленэктомия; в цитограмме селезенки выявлена диффузная лимфобластная инфильтрация. В 1997 г. в клетках лимфоидного ряда впервые обнаружена ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов, заподозрен ВКЛ. Диагноз был подтвержден в 2001 г. Химиотерапия проводилась по программе VAMP общим числом 15 курсов. Состояние больного до настоящего времени удовлетворительное. С момента установления заболевания лимфопролиферативного типа прошло 20 лет. Данный случай представляет интерес, потому что, во-первых, болезнь диагностирована у пациентов в молодом возрасте; во-вторых - заболевание началось с поражения селезенки (лимфобластная инфильтрация) с лейкемизацией; в-третьих, через год морфологически выявлена отростчатость цитоплазмы лимфоцитов, что в дальнейшем (2001 г.) подтвердилось и дало основание диагностировать ВКЛ; в-четвертых - продолжительность жизни от момента установления диагноза лимфопролиферативного заболевания составила 20 лет, анализы крови в настоящее время практически не отличаются от нормальных. Выводы В приведенном случае мы наблюдаем благоприятное течение лимфобластомы селезенки, трансформировавшейся в ВКЛ, у молодого человека на фоне спленэктомии и стандартной химиотерапии VAMP.

Об авторах

Галина Дмитриевна Бабушкина

кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования

Нина Викторовна Кирьянова

Марина Евгеньевна Голубева

заведующая отделением гематологии клинической медико-санитарной части № 1

Надежда Ивановна Попова

Елена Николаевна Бородина

Любовь Васильевна Михайловская

Антон Аркадьевич Шутылев

Городская клиническая поликлиника № 5, Городской консультативно-диагностический гематологический центр

Галина Викторовна Фирсова

Ирина Петровна Шеина

Список литературы

Аль-Ради Л.С. Волосатоклеточный лейкоз: руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. М. 2003; 2: 90-91.
Аль-Ради Л.С., Самойлова Р.С., Тихонова Л.Ю., Дягилева О.А., Обухова Т.Н., Капланская И.Б. Сочетание хронического лимфолейкоза и волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив 2006; 78 (7): 84-86.
Аль-Ради Л.С., Самойлова Р.С., Тихонова Л.Ю., Дягилева О.А., Наумова И.Н., Капланская И.Б., Варламова Е.Ю. Волосатоклеточный лейкоз у больных молодого возраста. Терапевтический архив 2008; 80 (12): 53-58.
Городецкий Б.Г., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Аль-Ради Л.С., Наумова Е.В. Исследование иммунофенотипических маркеров волосатоклеточного лейкоза методом проточной цитометрии. Клиническая лабораторная диагностика 2015; 9: 106-107.
Стандарт медицинской помощи больным волосатоклеточным лейкозом. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2007; 4: 211-224.
Урнова ЕС., Аль-Ради Л.С., Кузьмина Л.А., Карякин А.А., Ковригина А.М., Двирнык В.Н., Якутик И.А., Сударикова А.Б., Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Успешное применение вемурафениба у больного с резистентной формой волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив 2013; 85 (7): 76-78.

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

Читайте также: