Бронхоскопы. Бронхоскоп Брюнингса и Мезрина
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Основоположником бронхоскопии считают Killian, который в 1897 г. удалил инородное тело из правого главного бронха. Ученики Killian усовершенствовали аппаратуру для бронхоскопии, создав бронхоэзофагоскоп проксимальным освещением (Briinings). Большая роль в разработке клинического применения бронхоскопии принадлежит Jackson (1923), который является автором первой монографии на эту тему.
В развитии бронхоскопических методов диагностики и лечения в СССР большое значение имеют работы В. И. Воячека, А. Н. Вознесенского, В. Н. Виноградова, М. Я. Еловой, В. К. Трутнева, И. Г. Климкович, Г. И. Лукомского, Г. Л. Феофилова и др.
Новым этапом в расширении показаний к бронхоскопическому исследованию явилось внедрение в клиническую практику методики бронхоскопии под наркозом, что особенно важно в педиатрической практике. В бронхологическом отделении Научно-исследовательского института туберкулеза в Берлине Friedel создал в 1956 г. новую конструкцию бронхоскопа, в значительной степени отвечающую всем современным требованиям бронхоскопического исследования под наркозом. В Советском Союзе аналогичная модель дыхательного бронхоскопа сконструирована в 1960 г. И. Б. Криштулом и Г. И. Лукомским.
Последние достижения позволили значительно расширить показания к применению бронхоскопии у детей не только в лебечном, но и в диагностическом плане. Бронхоскопический метод вышел за пределы оториноларингологических и фтизиатрических детских отделений и стал применяться при острой, затяжной и хронической пневмонии, аномалиях и пороках развития легких, бронхиальной астме, при подготовке детей к операциям на легких и в послеоперационном периоде. Внедрению бронхоскопии в детскую хирургию и педиатрию способствовали работы И. Г. Климкович (1963) и Е. В. Климанской, которой опубликована монография «Основы детской бронхологии» (1972).
Аппаратура
Наибольшее распространение в последние годы при проведении бронхоскопии в детской хирургии и педиатрии получил бронхоскопический набор системы Фриделя. При отсутствии его можно проводить бронхоскопию бронхоскопами Брюнингса и Мезрина.
Наличие съемных бронхоскопических трубок разных размеров в бронхоскопе Фриделя делает возможным проведение бронхоскопии детям с периода новорожденности, включая недоношенных детей. Е. В. Климанской (1972) составлена таблица соответствия размера бронхоскопических трубок и возраста детей (табл. 27).
Таблица 27. Размер бронхоскопических трубок в зависимости от возраста больных детей (Е. В. Климанская, 1972)
Кроме деталей, входящих в бронхоскопический набор системы Фриделя, при проведении бронхоскопии необходимо иметь ларингоскоп, отсос, набор интубационных трубок и воздуховодов, наркозный аппарат, переходники для моментальной смеси маски наркозного аппарата на бронхоскоп и в случае необходимости бронхоскопа на интубационную трубку, набор дополнительных катетеров для отсасывания слизи и мокроты.
К каждой бронхоскопии следует относиться как к серьезному методу исследования, тщательно готовиться к ней. Необходимы набор шприцев, инъекционных игл, стаканчиков для растворения препаратов, дыхательные аналептики и сердечно-сосудистые средства, лейкопластырь и пр.
Особо следует подчеркнуть соблюдение строгой стерильности основной аппаратуры при бронхоскопии. Бронхоскопические трубки и катетеры моют теплой водой с мылом, стерилизуют кипячением и перед употреблением протирают и промывают спиртом. Стерильными должны быть пробирки и стаканчики для взятия мокроты на исследование.
Зарапее следует растворить антибиотики и ферменты. Антибиотики, которые вводят в трахео-бронхиальное дерево во время бронхоскопии, должны сочетаться с антибиотиками, применяемыми энтерально или парентерально у конкретного больного, и соответствовать определенной заранее чувствительности микрофлоры к-антибиотикам.
Обезболивание
При отсутствии соответствующих условий бронхоскопию можно проводить под местной анестезией.
При проведении бронхоскопии под местной анестезией последовательно смазывают 1,5—2,5 мл 1% раствора дикаина язык, заднюю стенку глотки, твердое и мягкое небо, надгортанник, грушевидный синус и подсвязочное пространство. Затем гортанным шприцем вводят в трахею 5—7 мл 10% раствора новокаина с добавлением 1 мл 1% дикаина. .До проведения местной анестезии показано парентеральное введение раствора атропина и промедола в возрастной дозировке. Большее распространение в последние годы получило общее обезболивание.
Общее обезболивание при бронхоскопии преследует следующие цели: создание неподвижности ребенка во время исследования, мышечную релаксацию, подавление защитных рефлексов с трахеи и бронхов. Таким образом, наркоз с искусственной вентиляцией легких у детей облегчает выполнение манипуляции и создает наиболее благоприятные условия для осмотра всех ветвей трахео-бронхиального дерева.
Основными моментами методики анестезиологического обеспечения трахеобронхоскопии являются следующие:
1. Бронхоскопия натощак.
2. Премедикация атропином и промедолом за 30—40 мин до наркоза.
3. Насыщение больного кислородом путем подачи его через маску аппарата ингаляционного наркоза в течение 3—5 мин.
4. Индукция внутривенным или ингаляционным способом.
5. По достижении стадии наркоза I—III—введение мышечного релаксанта.
6. Во время вводного наркоза и внутривенной инъекции релаксанта обязателен контроль за деятельностью сердца.
7. С наступлением апное — искусственная вентиляция легких чистым кислородом через маску, прямая ларингоскопия с последующей интубацией трахеи.
8. После введения тубуса бронхоскопа в трахею — искусственная вентиляция легких ручным или аппаратным способом.
9. При длительных диагностических и лечебных манипуляциях — поддержание наркоза смесью закиси азота с кислородом или фракционным добавлением основного анестетика.
10. Поддержание мышечной релаксации дробными инъекциями релаксанта деполяризующего типа.
11. Экстубация трахеи при восстановлении тонуса диафрагмы.
12. Проведение вспомогательного дыхания через маску до полного восстановления адекватного спонтанного дыхания.
Некоторые из перечисленных положений трактуются разными авторами по-разному. Одни авторы (Р. Б. Франтов, 1965; А. Г. Пугачев и др., 1970) считают премедикацию атропином (0,1 мг па 1 год жизни, но не более 0,6 мг) и промедолом (1 мг на 1 год жизни, но не более 10 мг) вполне достаточной. Другие исследователи (С. А. Богомолов и др., 1969) накануне бронхоскопии и в день манипуляции рекомендуют снотворные и антигистаминные препараты. По данным Л. С. Джаксопа с соавт. (1969), Г. С. Заброды с соавт. (1969), при проведении бронхоскопии в качестве премедикации можно ограничиться лишь атропином.
По мнению О. Д. Кузьминова (1970), на современном уровне развития анестезиологии необходимо индивидуализировать премедикацию. Подавляющему большинству детей перед бронхоскопией назначают лишь атропин. Легковозбудимым детям с неустойчивой психикой показаны транквилизаторы, антигистаминные препараты.
Если бронхоскопия проводится под однокомпонентным наркозом (фторотан), необходимо-комбинировать атропин с анальгетиками.
По данным В. X. Сосюры (1968), Р. А. Добровольской и О. Д. Кузьминова (1969), больным, которые принимали в прошлом кортикостероидные гормоны, в период премедикации необходимо назначать суточную дозу препарата, которую больной получал перед отменой. Р. А. Добровольская и О. Д. Кузьминов изучали особенности течения поднаркозной бронхоскопии в зависимости от сроков гормонального лечения: в первые две недели, в последующие 2—6 нед и в периоде его завершения (6—12-я неделя).
Исследования показали, что при проведении бронхоскопии в ранние сроки гормонального лечения довольно часто наблюдаются те или иные отклонения в течении наркоза и осложнения. Бронхоскопии, проводимые в последующие 2—4 нед гормонального лечения, протекают чаще нормально. Реакции и осложнения почти в 17г раза чаще встречались при проведении исследования в течение первых 2 мес после отмены гормонального лечения по сравнению с более поздним периодом.
По-видимому, большой процент реакций при проведении бронхоскопии в первые месяцы после отмены гормональных препаратов следует объяснять сохраняющейся недостаточностью коры надпочечников, особенно у детей раннего возраста. В таких случаях назначение преднизолопа до и после вмешательства в течение 2—3 дней является одним из путей снижения осложнений.
Трахеобронхоскопия: история и прогресс Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Овчинников Алексей Адрианович
Некоторые аспекты бронхологической диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей и бронхолитиаза
Текст научной работы на тему «Трахеобронхоскопия: история и прогресс»
Трахеобронхоскопия: история и прогресс
Трахеобронхоскопия (ТБС) в переводе с греческого означает осмотр трахеи и бронхов. Этот метод насчитывает более чем столетнюю историю и в настоящее время вышел далеко за рамки своего первоначального определения, так как современные возможности бронхоскопии (БС) значительно шире, чем просто осмотр слизистой оболочки бронхов. Целью начинаемой серии публикаций является освещение современных аспектов бронхоскопических методов диагностики и лечения заболеваний легких.
“Отцом” БС по праву следует считать профессора отоларингологической клиники Фрайбургского университета (Германия) Густава Киллиана (1860-1921). Именно он, проведя исследования на трупах, обосновал возможность введения полой трубки в дыхательные пути человека и в 1897 г выполнил первую в истории ТБС (рис. 1) под местной анестезией кокаином и извлек из трахеи больного аспириро-ванное инородное тело - мясную кость. Его ученик, немецкий отоларинголог W. Brunings, используя идеи своего учителя, создал первый бронхоскоп (1910), который применяли также для осмотра и манипуляций в пищеводе. Бронхоэзофагоскоп Брюнингса имел электрическую систему освещения (свет отражался от зеркальца на проксимальном конце прибора с прорезью для глаза) и набор сменных полых тубусов разного диаметра с удлиняющими их внутренними трубками. Этот прибор очень широко применялся в ЛОР-клиниках Европы на протя-
Алексей Адрианович Овчинников - профессор кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
жении почти полувека. Именно таким прибором выполняли первые ТБС и отечественные отоларингологи -М.Ф. Цытович, Н.А. Шнейдер, В.И. Во-ячек, А.С. Деленс. В советский период этот эндоскоп в небольшой модификации инженера Мезрина (рис. 2) много лет выпускался заводом “Красногвардеец”, им работали наши известнейшие специалисты.
В 1920-х годах С. Jackson (США) создал принципиально новый инструмент с дистальной системой освещения, расположив электрическую лампочку на конце вводимой в трахею или в пищевод трубки (рис. 3). Он организовал специальную бронхоэзофаголо-гическую клинику и создал целую школу специалистов новых направлений в медицине - бронхологии и бронхоэзо-фагологии. В США до сих пор существует известная во всем мире Ассоциация бронхоэзофагологов, объединяющая врачей различных специальностей - пульмонологов (бронхологов) и гастроэнтерологов (эзофагологов), которые когда-то использовали в работе один и тот же эндоскоп.
Основным показанием к ТБС в течение многих лет были инородные тела дыхательных путей. Их удаляли в основном отоларингологи, используя местную анестезию, в том числе и у детей. Однако уже в 1911 г. В.Д. Соколов опубликовал работу “О применении бронхоскопии в лечении легочных заболеваний”, в которой существенно расширил показания к БС за счет больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких. S. Yankauer (США, 1929) стал применять бронхоскоп для дренирования абсцессов легкого, а C. Jackson - для удаления мелких доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов, заложив тем самым основы эндотрахеоброн-хиальной хирургии. В диагностике и
лечении многих бронхолегочных заболеваний использовали БС отечественные врачи - А.И. Фельдман (1933), Я.С. Зобин (1939), В.Ф. Ундриц (1948), А.А. Лапина (1961), М.Я. Елова (1962). Большой вклад в развитие БС при хроническом бронхите и воспалительных легочных заболеваниях внесли французские, немецкие и венгерские бронхологи - J. Lemoine, A. Soulas, P. Mounier-Kuhn, A. Huzly, D. Kassay и др.
В начале 1930-х годов в Германии (Nissen, 1932) и в США (Graham, 1933) были выполнены первые успешные попытки оперативного лечения рака легкого. В связи с этим БС очень скоро
Рис. 1. Густав Киллиан проводит исследование на трупе (а) и в клинике у больного (б).
Рис. 2. Бронхоэзофагоскоп Брюнингса в модификации Мезрина производства завода “Красногвардеец” с проксимальной системой освещения.
Рис. 3. Бронхоскоп Джексона с дистальной системой освещения.
стала обязательным методом обследования больных с опухолями легких. В нашей стране торакальная хирургия, а вместе с ней и ТБС стали усиленно развиваться в первые послевоенные годы. Благодаря работам Т. И. Горды-шевского (1948, 1949), Д.М. Рутен-бурга (1949), Б.А. Рудявского (1957), ГК. Орджоникидзе (1959) и др. были разработаны методы визуальной диагностики и биопсии злокачественных опухолей трахеи и бронхов. Наряду с этим изучались и другие заболевания дыхательных путей, в первую очередь -туберкулезные поражения бронхов (Бонгард П.И., 1947; Вознесенский А.Н., 1948 и др.).
Методика БС за первую половину ХХ века практически не изменилась -ее по-прежнему выполняли под местной анестезией, причиняя больным довольно значительные неудобства и страдания. Особенно опасной и травматичной ТБС была у детей, у которых выдавленные жестким инструментом зубы и повреждения голосовых связок были обычными осложнениями БС при удалении инородных тел дыхательных путей. Узость гортани и ранимость ее слизистой у детей младшего возраста, наиболее часто аспирирующих инородные предметы, часто требовали предварительного наложения трахео-стомы и выполнения так называемой нижней трахеобронхоскопии. К концу 1950-х годов стало ясно, что старая методика ТБС, выполняемой под местной анестезией, уже не отвечает современным требованиям безопасности и ограничивает дальнейшее развитие метода.
Развитие анестезиологии с появлением достаточно безопасных анестетиков, миорелаксантов и методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используемых во время торакальных операций, привело к появлению поднаркозной БС (Loran, Roberts, 1947; Аничков М.Н., 1950; Климкович И.Г, 1958) и созданию совершенно нового типа дыхательных бронхоскопов (Friedel H., 1956; Луком-
ский Г.И., 1963). Внутривенный наркоз превратил ТБС в совершенно иную процедуру, отличающуюся значительно меньшей травматичностью и отсутствием тягостных для больных ощущений, что было особенно важно у детей. ИВЛ обеспечила значительно лучший контроль оксигенации и уменьшила число гиповентиляционных осложнений БС. Наряду с этими положительными сдвигами наркоз сделал БС более дорогостоящей и сложной процедурой, для безопасного выполнения которой потребовалось участие анестезиолога и анестезиологической сестры. Это оказалось в те годы реальным только в условиях легочного хирургического отделения, и БС прочно перешла из рук отоларингологов в руки торакальных хирургов.
Классическая вентиляция легких по Фриделю-Лукомскому во время ТБС выполнялась по полуоткрытому
контуру (вдох осуществлялся из кислородного баллона с помощью мешка наркозного аппарата, а выдыхаемый газ полностью выходил в атмосферу через клапан в дыхательном штуцере эндоскопа). При этом разгерметизация проксимального конца бронхоскопа при введении в него инструментов делала невозможным продолжение вентиляции легких, и все манипуляции в просвете дыхательных путей выполнялись на фоне апноэ. Это усложняло исследование и требовало от бронхолога очень быстрой работы, что, бесспорно, отражалось на ее качестве. “Вынимай кусачки, больной синеет, нужно вентилировать легкие”, -такие слова постоянно говорил анестезиолог врачу, выполнявшему БС, и последний был вынужден прекращать манипуляции, закрывать задвижку у зеркала эндоскопа и ждать, пока анестезиолог не “раздышит” пациента.
Рис. 4. Оптические телескопы и тубусы дыхательного бронхоскопа (Біогг, Германия) с инжекционными патрубками (а) и инжектор с переключателем воздушного потока (б).
В некоторых ситуациях, например при остановке кровотечения в бронхах, такие перерывы были очень опасны и нежелательны. Поэтому разработка инжекционной вентиляции легких во время БС (Sanders R., 1967; Луком-ский Г.И. и др., 1971; Биренберг Е.А., 1974; Вайсберг Л.А., 1982) явилась значительным шагом к прогрессу, и эта методика быстро распространилась по всему миру. Основоположник метода R. Sanders (США) поместил у открытого проксимального конца бронхоскопа иглу-инжектор, через которую ритмично вдувался кислород под давлением в 2-3 атмосферы по направлению к легким. Вырывающаяся из иглы струя кислорода увлекает за собой атмосферный воздух, и создаваемым при этом направленным воздушно-кислородным потоком раздуваются легкие. Выдох осуществляется через просвет бронхоскопа при
прекращении подачи кислорода за счет эластичности легких и грудной клетки. Отсутствие герметичности в эндоскопе позволяет избежать баротравмы легких, а постоянно открытое визирное окно дает возможность вводить инструменты и работать ими на фоне непрекращающейся легочной вентиляции. Анестезиолог и бронхо-скопист при этом методе вентиляции перестают “конкурировать за дыхательные пути”, и в результате существенно увеличивается эффективность и безопасность процедуры.
В настоящее время все современные бронхоскопы снабжены системами инжекционной вентиляции легких (рис. 4), которая стала общепринятой. Созданы механические системы, позволяющие проводить инжекционную вентиляцию автоматизированным способом с нужной частотой - от нормочастотного до высокочастотного
режима. Последний часто используется во время эндохирургических вмешательств на трахее и бронхах, так как создает эндохирургу оптимальные условия для работы, делая (при частоте дыхания 160-180 циклов в минуту) дыхательные пути практически неподвижными, не давая крови затекать в дистальные отделы бронхов (в связи с созданием в них повышенного давления газа) и обеспечивая при этом хорошую оксигенацию крови.
Инжекционная вентиляция позволила относительно безопасно выполнять БС даже у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью: после операции на легких или в астматическом статусе, когда возникает необходимость разблокировать закупоренные мокротой бронхи (Лукомский Г.И. и др., 1976, 1982; Шамборант Е.Г., 1978).
В 1960 годах в Японии были созданы и применены в клинике первые гибкие бронхофиброскопы на основе стекловолоконной оптики (Ikeda S., 1968). Эти эндоскопы расширили пределы осмотра бронхиального дерева и визуально контролируемой биопсии в бронхах. Кроме того, бронхофибро-скопия (БФС) благодаря сравнительно малой травматичности позволила вновь вернуться к местной анестезии, которая, бесспорно, является более простым и дешевым методом обезболивания. К этому времени появился новый местный анестетик - лидокаин (ксилокаин), значительно менее токсичный, чем ранее применявшийся дикаин. Простота, безопасность и высокая эффективность очень быстро сделали БФС методом выбора в диагностике и лечении заболеваний легких.
Эйфория от этого метода в 1970-е годы была столь велика, что на страницах журнала “Chest” развернулась оживленная дискуссия о том, можно ли выполнять БФС на дому у пациентов. К счастью, разумные доводы возобладали, и большинство специалистов пришли к выводу, что это исследование должно проводиться в медицинских учреждениях, хотя допускаются и амбулаторные условия. По мнению ра-
Наиболее частые осложнения БС
Группы осложнений Фактор, с которым связаны осложнения БФС под местной анестезией “Ригидная” БС под наркозом
Осложнения, связанные с анестезией Осложнения, связанные собственно с БС Извращенные реакции на компоненты анестезии Недостаточная анестезия ИВЛ Введение бронхоскопа Эндобронхиальные манипуляции Внутрибронхиальное введение лекарств Головокружение, тошнота, тахикардия Рвота, гипотония, обморок Психомоторное возбуждение Ларингоспазм, бронхоспазм Ларингоспазм, бронхоспазм Носовое кровотечение Острый ларингит Гипоксия Кровотечение после биопсии Перфорация легкого кусачками, пневмоторакс Бронхоспазм Пневмония Транзиторная гипертермия Аллергические реакции Нарушения сердечного ритма при введении миорелаксантов Длительное угнетение дыхания Аллергические реакции Гипотония во время наркоза Нарушения сердечного ритма при интубации и эндобронхиальных манипуляциях Ларингоспазм, бронхоспазм Гипоксия в связи с неадекватной вентиляцией легких Эмфизема средостения, подкожная эмфизема Пневмоторакс Острый ларингит Травма гортани Кровотечения после биопсии или катетеризации абсцесса Перфорация стенки бронха, эмфизема средостения Перфорация легкого кусачками, пневмоторакс Абсцедирование после окклюзии бронха Бронхоспазм Пневмония Транзиторная гипертермия Аллергические реакции
дикально настроенных энтузиастов нового метода, необходимость в жестком бронхоскопе полностью исчезла, и все виды бронхоскопической диагностики и лечения стало возможным выполнять с помощью гибкого бронхофиброскопа (Kovnat et al., 1974; Sackner M., 1975; Ocho K., 1976 и др.). Особенно возросли диагностические возможности “гибкой” БС после создания современных высокоразрешающих видеоэндо-скопических систем (Evis-160 Exera фирмы Olympus, ЕРК-1000 фирмы Pentax, ЕРХ-401 фирмы Fujinon), которые сделали возможным осмотр слизистой бронхов под значительным увеличением.
Жизнь тем не менее все расставляет по своим местам. Эндохирургические вмешательства на трахее и бронхах, ставшие возможными благодаря внедрению в клинику высокоэнергетических лазеров, плазменной электро-
коагуляции, эндотрахеальных стентов и других достижений техники, потребовали вновь вернуться к жестким трубчатым бронхоскопам и общему обезболиванию. Как показал опыт, ряд диагностических и лечебных бронхоскопических процедур (например, при которых имеется риск кровотечения) также безопаснее и легче проводить через жесткий бронхоскоп в условиях инжекционной вентиляции легких. Поэтому современный бронхоскопический кабинет хирургической клиники должен быть оснащен всеми видами эндоскопической техники и инструментария, а врач-бронхолог должен одинаково профессионально владеть как “гибкой”, так и “ригидной” БС.
Современную БС выполняют по весьма широким показаниям. Все БС можно разделить на диагностические
и лечебные, а среди последних следует выделить особую группу - эндохирургические вмешательства на трахее и бронхах.
Наиболее частыми показаниями к диагностической БС являются:
• подозрение на опухоли трахеи и бронхов;
• пороки развития дыхательной системы;
• легочное кровотечение и кровохарканье;
• кашель, резистентный к терапии;
• нарушения нормального дыхания;
• диффузные заболевания легких, требующие биопсии легочной ткани;
Диагностическое значение БС повышается при ее сочетании с функциональными и рентгеноконтрастными методами исследования легких, для которых бронхоскоп открывает прямой доступ в дыхательные пути больного.
Лечебный эффект БС может быть высоко оценен при аспирации инородных тел, у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, локальной и массивной бронхообструкцией.
Основными заболеваниями, требующими эндохирургического лечения, являются неоперабельные злокачественные опухоли трахеи и главных бронхов, доброкачественные новообразования дыхательных путей, рубцовые стенозы трахеи и трахеопищеводные свищи.
Более подробно диагностические и лечебные возможности современной ТБС будут рассмотрены в последующих публикациях.
Противопоказания к БС
Противопоказания к БС, как правило, являются относительными. К ним относятся выраженная дыхательная недостаточность, сердечные аритмии, склонность к бронхоспазму, нарушения свертываемости крови, тяжелые интоксикации. Речь в этих случаях идет, главным образом, о диагностической БС. Если БС выполняется с лечебной целью, то эти противопоказания нередко отходят на второй план, и по витальным показаниям БС может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия.
С увеличением числа и инвазивно-сти бронхоскопических методик и расширением показаний к ним увеличился и риск БС, которая, несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопровождается довольно серьезными осложнениями (таблица). Их профилактика и лечение представляют собой отдельную проблему, которую невозможно подробно осветить в рамках данного обзора.
Нами был проведен анализ осложнений БФС и “жесткой” (“ригидной”) БС в однородных группах больных (Шкотвку О. е1 а1., 1980). Показано, что диагностическая БФС в целом сопровождается достоверно меньшим числом тяжелых осложнений (в частности, вызванных диагностическими манипуляциями), ибо связана с меньшей травмой бронхов и объектов биопсии. Это позволяет говорить о сравнительно большей безопасности диагностической БФС под местной анестезией, что особенно важно в амбулаторной практике. Сравнивать безопасность лечебных манипуляций, проводимых с помощью жестких и гибких бронхоскопов, невозможно, так как показания к их применению и тяжесть состояния больных существенно различаются.
Следует лишь подчеркнуть, что БФС, равно как и “жесткую” БС, нельзя
считать абсолютно безопасным методом. Эта процедура требует от врача-эндоскописта не только умения выполнять ее разными способами и знания эндобронхиальной и легочной патологии, но и владения навыками реанимационного, терапевтического и хирургического профиля, готовности к развитию различных, подчас тяжелых, осложнений. Помещение, в котором выполняется БС, будь то специальный кабинет или палата интенсивной терапии, должно быть оборудовано для проведения успешной реанимации и немедленного лечения любого осложнения, потенциально возможного при введении бронхоскопа и эндобронхи-альных манипуляциях с его помощью.
Елова М.Я. Бронхоскопия в клинике внутренних болезней. М., 1962.
Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. М.,1972.
Лукомский Г.И. Бронхоскопия в хирургической клинике. М., 1963.
Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология. М., 1982.
Лукомский Г.И., Овчинников А.А. // Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. Савельева В.С. и др. М., 1985. С. 348.
Ikeda S. Atlas of Flexible Bronchofiberscopy.
Nakhosteen J. et al. Atlas und Lehrbuch der Bronchoskopie. Berlin, 1989.
Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. Tokyo, 1984. j
Книги издательства “АТМ
Патологическая анатомия легких: Атлас (авторы А.Л. Черняев,
М.В. Самсонова) /Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 112 с.
В первом отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения в трахее, бронхах и ткани легких при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики и методики цитологического исследования в пульмонологии. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ.
Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.
3.3.5. Трахеобронхоскопия
Осмотр трахеи и бронхов, а также эзофагоскопию проводят с диагностической и лечебной целью. Эти методы являются ведущими при исследовании трахеобронхиального дерева и пищевода. Для проведения исследований используются бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконная оптика. Аппараты системы Брюнингса и Мезрина приспособлены для выполнения исследования под местной анестезией (Рис. 23-15 а, б). Кроме того, в кабинете должен быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гистологического исследования.
В отоларингологии метод используют главным образом для удаления инородных тел из дыхательных путей, хирургического лечения склеромы, когда в подголосовом пространстве образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани, для удаления папиллом из трахеи и главных бронхов. Трахеобронхоскопия применяется для раннего распознавания заболеваний органов дыхательной системы и уточнения диагноза, в частности, для выявления опухолей нижних дыхательных путей, туберкулеза, бронхоэктазов, рубцовых стенозов трахеи. В терапевтической и хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из ведущих методов в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого и др.
В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней – через предварительно сформированную трахеостому. Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям до 3-летнего возраста и лицам, у которых уже имеется трахеостома.
Верхняя трахеобронхоскопия может быть выполнена в сидячем или лежачем положении больного (на спине, животе или на боку). Исследование как правило производят натощак во избежание рвоты с аспирацией рвотных масс. За 30 мин до исследования взрослому больному вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола. Съемные протезы должны быть удалены.
Среди методов обезболивания предпочтение отдается наркозу, особенно если на вооружении врача имеется дыхательный бронхоскоп (системы Фриделя). Введение в наркоз анестезиолог производит в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при раскрытом рте под контролем зрения тубус бронхоскопа через угол рта вводят в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго по средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручку трубки, её дистальный конец разворачивают на 45° и вводят в трахею через заднюю, более широкую часть голосовой щели во время вдоха больного, когда она наиболее расширена.
Трубку продвигают осторожно, стараясь не травмировать слизистую оболочку подголосового пространства. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифуркации. Просвет трахеи представляется в виде постепенно уменьшающихся колец, цвет слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсутствии патологических изменений бледно-розовый. На этом фоне хорошо видны контурирующие хрящевые белесоватые кольца. Киль трахеи имеет вид полукруга и вогнутой поверхностью, в норме он также бледно-розового цвета. При наличии патологических изменений цвет слизистой оболочки может изменяться, кольца трахеобронхиального дерева становятся неразличимы, киль трахеи становится гиперемированным и утолщенным. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные и долевые бронхи. Ввести бронхоскопическую трубку в левый бронх гораздо труднее, чем в правый, поскольку угол отклонения левого бронха от средней линии больше. Для этого необходимо отклонить туловище и голову больного вправо. Все манипуляции с бронхоскопическими трубками следует производить мягко, без насилия, под контролем зрения (рис. 3-16 а, б).
Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение материала для гистологического исследования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и развитие стеноза.
Трахеобронхоскопия легче выполняется у людей худощавых, с длинной шеей, чем у субъектов упитанных, с короткой шеей. Толстый язык, выступающие резцы затрудняют введение трубки. Маленькие дети при проведении исследования должны быть прочно фиксированы.
Нижняя трахеобронхоскопия – это осмотр нижних дыхательных путей при введении трубки через трахеостому. Предварительно проводится местная анестезия слизистой оболочки стенок трахеи 10% раствором лидокаина. Трахеотомическое отверстие обкладывается стерильными салфетками. Трубка бронхоэзофагоскопа вводится через трахеостому в трахею, осмотр осуществляется последовательно, начиная от стомы, слизистой оболочки стенок трахеи, киля до входа в главные бронхи. Для осмотра бронхов первого и второго порядков используют вкладыши – вставные трубки, позволяющие войти вначале в главный бронх, а затем продвинуться в более мелкие бронхи. Нижняя трахеобронхоскопия применяется как для диагностики, так и с лечебной целью – например, при фиксированных инородных телах в бронхах второго порядка или же для уточнения туберкулезного поражения бронхов.
Волоконный бронхоскоп (рис.2.39) имеет преимущества перед жесткими бронхоэзофагоскопами: гибкость, мощное освещение, возможность производить диагностические и лечебные манипуляции через биопсийный канал. Для бронхоскопии с помощью волоконного бронхоскопа более удобной является инжекционная система вентиляции легких. Специальная инжекционная приставка, соединенная с эндотрахеальной трубкой, позволяет вводить через эту трубку волоконный бронхоскоп. Трансназальное введение волоконного бронхоскопа осуществляется под местной анестезией в положении больного сидя. Волоконный бронхоскоп вводят в носовой ход и под визуальным контролем продвигают в гортань. Затем прибор продвигают в трахею и бронхи. Трансназальное введение волоконного бронхоскопа осуществляют при наличии противопоказаний к наркозу, а также в тех случаях, когда невозможно интубировать трахею.
Возможно введение фиброскопа через рот после аппликационной анестезии. В этом случае больной зажимает зубами специальный полый загубник, через который проводится фиброскоп. Последовательно осматривают глотку, гортань, трахею, при необходимости и бронхи.
Существует также ретроградная трахеоларингоскопия – в этом случае фиброскоп вводится в верхний отдел трахеи через трахеостому и осматриваются верхние отдела трахеи, подголосовое пространство, нижняя поверхность голосовых складок. Показанием для ретроградной трахеоларингоскопии является необходимость проведения дифференциального диагноза между стенозом, связанным с нарушением иннервации гортани или обусловленным рубцовым процессом с локализацией в подголосовом пространстве. Данное исследование позволяет детально оценить протяженность рубцового процесса, обнаружить новообразование в нижних отделах гортани и прилежащих отделах трахеи, решить вопрос о возможности декануляции после реконструктивных операций по восстановлению просвета гортани и верхнего отдела трахеи.
БРОНХОСКОПИЯ
Эндоскопическому обследованию трахеобронхиального дерева придается очень большое значение, так как с его помощью у большинства больных получают достоверную информацию о характере изменений в трахеобронхиальном дереве, что особенно важно в диагностике опухолевых заболеваний трахеи и бронхов.
Диагностические возможности бронхоскопии расширялись по мере совершенствования и создания новых моделей бронхоскопов. Бронхоскопы конструкции Брюнингса, Мезрина постепенно уступили место более удобной и безопасной модели бронхоскопа системы Фриделя.
Последний обеспечивает адекватную вентиляцию легких во время бронхоскопии. Бронхоскопы этой конструкции (так называемые «дыхательные») до настоящего времени широко используются в бронхологической, пульмонологической и хирургической практике.
Применение оптических приставок в сочетании с надежной, устойчивой вентиляцией легких, снабжение дыхательных бронхоскопов источниками «холодного» света во многом определили широкое применение жестких моделей бронхоскопов. Несомненным достоинством дыхательных бронхоскопов является возможность выполнения с их помощью не только диагностических, но и некоторых лечебных манипуляций на бронхах (удаление инородных тел и небольших доброкачественных опухолей при помощи набора щипцов, обработка слизистой оболочки лекарственными препаратами, в том числе лечение бронхиальных свищей). Дыхательные бронхоскопы жесткой конструкции позволяют выполнить длинной иглой пункционную трансбронхиальную биопсию бифуркационных и некоторых групп внутрилегочных лимфатических узлов. С помощью дыхательных бронхоскопов выполняют лечебные окклюзии бронхиального дерева при гнойно-деструктивных поражениях легких, пневмотораксе, а также осуществляют дренирование бронхов.
Вместе с тем диагностические возможности жестких моделей бронхоскопов ограничиваются пределами главных, долевых и начальными отделами сегментарных бронхов, т. е. центрально расположенными отделами дыхательных путей. Это обусловлено жесткостью конструкции и относительно крупными их размерами. Оптические приставки позволяют только осмотреть начальные отделы сегментарных бронхов и исключают возможность выполнения биопсии. Кроме того, повышенная травматичность исследования трахеобронхиального дерева с помощью жестких моделей бронхоскопов вынуждает прибегать при их применении к общему обезболиванию.
Дальнейшее развитие бронхоскопической диагностики проявилось в связи с созданием и использованием волоконно-оптических эндоскопов — фибробронхоскопов.
К числу наиболее важных достоинств фибробронхоскопов относятся высокая эластичность прибора, небольшие размеры диаметра диагностического тубуса (до 6 мм), надежная система мощного потока «холодного света». Диагностический канал фибробронхоскопа и набор биопсийных щипчиков и скарификаторов позволяют получать материал для морфологического исследования не только из отделов трахеобронхиального дерева, доступных визуальному контролю, но и из более дистальных. С помощью волоконно-оптических моделей фибробронхоскопа стали возможны детальный осмотр бронхиального дерева и получение материала для морфологического изучения вплоть до сегментарных, субсегментарных, а для отдельных долей (нижней, средней, части сегментов верхних долей) — и суб-субсегментарных бронхов.
Диагностическая ценность фибробронхоскопии заметно повышается при дополнении визуального исследования взятием материала для морфологического (гистологического и цитологического) изучения: щипцовой и скарификационной биопсией, направленной аспирацией промывных вод из участков предполагаемого поражения легкого.
Конструкция современных волоконно-оптических бронхоскопов позволяет широко проводить обследование трахеобронхиального дерева с использованием местного обезболивания.
Проведению бронхологических обследований способствует также появление новых терминальных анестетиков, обладающих широким диапазоном терапевтического действия и невысокой токсичностью (лидокаин, тримекаин). Они пришли на смену ранее использовавшимся для этих целей препаратам типа дикаина, нередко вызывавшим у обследуемых тяжелые общие расстройства.
Основным для использования фибробронхоскопа является местное обезболивание ингаляцией аэрозоля раствора лидокаина. Ингаляционную аэрозольную анестезию удобно выполнять при помощи аэрозольного ингалятора, который обеспечивает создание аэрозольного потока раствора. После анестезии раствор лидокаина распределяется на поверхности слизистых оболочек трахеи и бронхов. Как правило, к моменту завершения обезболивания появляются чувство «неловкости при глотании» и своеобразное ощущение «облегчения глубины вдоха».
Несмотря на достоинства фибробронхоскопии под местным обезболиванием, полностью отказаться от применения наркоза при этом исследовании не представляется возможным. У многих больных только под наркозом, в условиях полной релаксации, обеспечивается доступность визуальной диагностики изменений в трахеобронхиальном дереве. К числу таких больных относятся лица с неустойчивой, эмоционально-лабильной психикой, дети, а также больные с признаками аллергизации к препаратам, используемым для местного обезболивания. Кроме того, бронхологическое обследование целесообразно выполнять под наркозом в тех случаях, когда диагностика затруднительна: обследование продолжается длительное время или требуется совместный осмотр и обсуждение выявленных изменений несколькими специалистами.
Распознавание изменений в трахеобронхиальном дереве, определение и оценка признаков развития заболевания представляют весьма ответственную задачу и требуют применения специальных методических приемов. Это тем более важно, что информация, получаемая в процессе осмотра трахеобронхиального дерева, во многом определяет весь ход последующего бронхологического обследования, а иногда — и лечебную тактику. Поэтому при осмотре через фибробронхоскоп следует придерживаться единой системы, предусматривающей получение наиболее полных данных о состоянии и изменениях в трахеобронхиальном дереве.
В обязательном порядке оценивается состояние всех доступных осмотру отделов трахеобронхиального дерева. Особое внимание уделяется области тех изменений, которые отмечены при рентгенологическом обследовании.
После проведения тубуса фибробронхоскопа в гортань тщательно осматривают голосовые связки. При этом оценивают характер и степень их подвижности: ограничение подвижности (парез) голосовой складки может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс возвратной ветви блуждающего нерва.
В трахее детально осматривают ее стенки (передняя, задняя, боковые) на всем протяжении — от подскладочного пространства до бифуркации — места ее деления на правый и левый главные бронхи.
Информация, получаемая на этом этапе бронхоскопии, может быть несколько расширена за счет приема, позволяющего оценить подвижность отдельных участков трахеи и бронхов (стенок, гребешков). Если при проведении исследований жесткими моделями бронхоскопов смещение стенок и гребешков трахеи и бронхов тубусом эндоскопа выполняется без особого труда, то для эластичных эндоскопов с волоконной оптикой это трудновыполнимо.
Завершив осмотр трахеи, переходят к изучению киля ее бифуркации, начальных отделов главных бронхов. При этом, наряду с оценкой состояния слизистой оболочки бифуркации, специальное внимание уделяют ее конфигурации. Так, уплощение или «развертывание» киля бифуркации трахеи, отклонение его в сторону, ограничение или отсутствие подвижности чаще всего свидетельствуют о значительных изменениях в расположенных рядом группах лимфатических узлов средостения: их увеличении, формировании плотных малоподвижных конгломератов. Все это позволяет судить о распространенности патологических изменений в легких, органах средостения.
После обследования бифуркации трахеи переходят к осмотру бронхов. Методически правильно начать его с изучения просвета дыхательных путей легкого, в котором не предполагается патологических изменений. Такой подход позволяет сформировать общее представление о состоянии слизистой оболочки просвета дыхательных путей у данного конкретного больного (хронический бронхит, атрофический бронхит и т. п.). Тогда, зная эти «фоновые» изменения, при осмотре слизистой оболочки бронхов пораженного легкого легче обнаружить даже небольшие изменения, вызванные заболеванием (признаки воспаления, перестройки рельефа).
В пределах легкого осмотр главных бронхов, отходящих от него долевых и далее — сегментарных, субсегментарных и более мелких осуществляют по единой системе, с обязательной регистрацией состояния гребешков в зонах их деления, а также респираторных движений бронхов, степени сократительной способности их устьев. Осмотр бронхиального дерева в пределах каждого легкого производят сверху вниз: от верхнедолевых бронхов до бронхов базальной пирамиды.
При скоплении в просвете дыхательных путей патологического содержимого, препятствующего проведению осмотра, затрудняющего интерпретацию полученных данных, его удаляют с помощью электроотсоса. При необходимости бронхиальное дерево промывают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антисептика (фурацилин).
Уже на основании только осмотра при фибробронхоскопии имеется возможность получить точное представление о характере патологических изменений в легких более чем у 60 % больных. Так, при опухоли в просвете бронха определяется «плюс-ткань» в виде бугристых грибовидных, папилломатозных, гранулематозных, полиповидных разрастаний; при наличии инфильтратов стенки бронха видно плоское или бугристое с гладкой или шероховатой поверхностью выбухание, а также сужение просвета бронха с какой-либо стороны или концентрического характера. Как правило, в зоне изменений слизистая оболочка также изменена: рыхлая, легко кровоточащая, лишенная респираторной подвижности. Документировать результаты осмотра при фибробронхоскопии позволяет фотографирование выявленных изменений в трахеобронхиальном дереве.
Наряду с детальным осмотром и определением патологических изменений в трахеобронхиальном дереве эндоскопическое обследование больных с заболеваниями легких обеспечивает взятие материала для морфологической верификации заболевания. У большинства больных это позволяет успешно завершить этиологическую и топическую диагностику заболевания. Особенно важными становятся результаты морфологической диагностики при подозрении на рак легкого. Предпринятые в начальном периоде обследования больного, они дают возможность в короткое время установить правильный диагноз и определить показания к наиболее рациональному лечению.
Большое практическое значение результатов морфологических исследований материала, получаемого при бронхоскопии, определило разработку и усовершенствование специальных приспособлений для его получения. К ним относятся наборы биопсийных щипцов, кюретки, щеточки-скарификаторы, иглы для выполнения чрезбронхиальной биопсии, всевозможные аспираторы.
Бронхоскопы. Бронхоскоп Брюнингса и Мезрина
Бронхоскопы. Бронхоскоп Брюнингса и Мезрина
Еще со времени создания первых моделей в начале XX века различались две основные группы бронхоско-пов: с дистальным освещением (Jackson) и проксимальным (Brunings). Можно сказать, что практически все современные модели бронхоскопов используют конструктивные принципы этих инструментов.
В настоящее время известно много различных моделей бронхоскопов. Подробная характеристика многих из них представлена в монографии Г. И. Лукомского (1963). Поэтому остановимся на наиболее распространенных в нашей стране типах бронхоскопов.
В продолжение многих лет основным инструментом для оронхоскопии и эзофагоскопии в нашей стране был выпускавшийся заводом «Красногвардеец» бронхоскоп типа Брюнингса. Основными частями его являются рукоятка с осветительным устройством (электроскоп) и набор трахеобронхоскопических трубок. Проксимальное освещение в бронхоскопе Брюнингса достигается путем собирания в пучок лучей света лампочки с помощью линзы-конденсора и отражения их П-образным зеркалом, устанавливаемым под углом 45°. Направленность и интенсивность освещения обеспечиваются за счет фокусировки конденсора и изменения оси и угла наклона зеркала.
Осмотр трахеи и бронхов производится через прорезь в П-образном зеркале, а при эндобронхиальных манипуляциях зеркало откидывается назад.
Бронхоскопические трубки в бронхоскопе Брюнингса двух видов: основные (наружные) и дополнительные (внутренние). Через первые производят трахеоскопию, а для осмотра бронхов вводят тонкостенную внутреннюю трубку. Последняя снабжена припаянной к проксимальному концу эластической металлической пластинкой, облегчающей введение и удаление внутренней трубки, а также фиксацию ее в пазе основной трубки.
Наиболее существенными недостатками конструкции бронхоскопа являются сужение поля зрения щелью П-образного зеркала, невозможность выполнения эндобронхиальных манипуляций под визуальным контролем; наличие составных трубок также сужает поле зрения, плавное введение внутренней трубки иногда бывает затруднительным, а толчкообразное ее продвижение чревато травматизацией стенки бронха.
Указанные недостатки в значительной степени устранены в бронхоскопе конструкции М. П. Мезрина (1949), выпускаемом в настоящее время объединением «Красногвардеец» (модель 453). Детальное описание бронхоскопа приводится в прилагаемой к нему инструкции, поэтому остановимся на принципиальных особенностях инструмента.
Бронхоскоп Мезрина имеет осветитель (проксимальный), состоящий из лампы накаливания, конденсорной линзы и зеркала. Последнее расположено сбоку от проксимального отверстия трубки, которая здесь воронкообразно расширена, благодаря чему при правильной фокусировке световой пучок полностью попадает в просвет трубки и, отражаясь от ее полированной поверхности, освещает исследуемый объект. Подобное устройство осветителя обеспечивает достаточную освещенность и не сужает поля зрения.
Бронхоскоп снабжен специальным понижающим трансформатором, обеспечивающим напряжение на выходе 6 в, используемое при обычной эндоскопии, и 8 в, при котором лампочка горит с перекалом, используемое при фотобронхоскопии, и т. п.
В бронхоскопе имеются трубки двух типов: разъемные (составные), состоящие из наружной и внутренней, и постоянные (одинарные). В связи с указанными выше недостатками составных трубок мы, как правило, применяем только одинарную трубку (№ 2С).
В бронхоскопе имеется съемная рукоятка (двух видов), которая облегчает им пользоваться при исследовании сидящего больного. Проводя бронхоскопию только в положении больного лежа, мы не пользуемся рукояткой, которая в подобном случае только затрудняет исследование.
Недостатками конструкции бронхоскопа Мезрина являются отсутствие прозрачного щитка, предохраняющего исследователя от содержимого бронхов при кашле, промывании и т. п., и оптических телескопов в комплекте.
Бронхоскопы типа Брюнингса, Мезрина и им подобные не предназначены для проведения бронхоскопии с управляемым дыханием. Для выполнения последней М. П. Мезриным (1965) предложена специальная надставка.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: